PRACA ORYGINALNA / ORIGINAL ARTICLE

PREVENTION OF HYPOTONIC HEMORRHAGE IN HIGH RISK GROUP OF MATERNITY PATIENTS DURING PERIOPERATIVE AND POSTSURGICAL PERIODS

Вера А. Вуколова١,٢, Елена В. Енькова١, Надежда К. Полякова٢, Юрий С. Рыжиков٢

١ Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, Воронеж, Российская Федерация

٢ БУЗ ВО « Воронежский родильный дом №٣», Воронеж, Российская Федерация

Vera Vukolova1,2, Yelena Yenkova1, Nadezhda Polyakova2, Yurii Ryzhikov2

1 Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh, Russian Federation

2 Budgetary Institution of Health Care “Voronezh Birth Centre №3”, Voronezh, Russian Federation

РЕЗЮМЕ

Вступление: Главной проблемой акушерской службы в мире была и остается материнская смертность. Акушерские кровотечения по данным ВОЗ входят в тройку основных причин материнской летальности и составляют ٢٧٪ от всех материнских потерь. В России лидируют гипотонические кровотечения (٥٠٪), тогда как в развивающихся странах – на первое место выходят травматические причины. Поэтому актуальными на сегодняшний день являются такие методики как компрессионные гемостатические швы, управляемая баллонная тампонада, современные утеротонические препараты.

Цель работы: Улучшить исходы после повторного кесарева сечения у беременных с рубцом на матке и низким расположением плаценты.

Материалы и методы: В исследование включены 63 беременные женщины после предыдущего кесарева сечения, с низким расположением плаценты в области нижнего сегмента матки. Эти пациентки были распределены по трем группам, в зависимости от метода профилактики гипотонического кровотечения. В ходе исследования использованы общеклинические и специальные методы обследования: УЗ исследование при доношенной беременности и в послеоперационном периоде, допплерометрическое исследование маточных сосудов в послеоперационном периоде.

Результаты: Всем беременным во время операции кесарева сечения на область нижнего сегмента матки был наложен компрессионный гемостатический шов в модификации Радзинского, что улучшило течение послеоперационного периода и способствовало ранней выписке.

Выводы: Превентивное наложение компрессионного шва на матку улучшает не только клинические, но и медико – экономические показатели, которые выражаются в снижении длительности пребывания в родильном доме, уменьшение количества инфузионных сред, медикаментов, расходных материалов.

 

ABSTRACT

Introduction: Maternal mortality has always been the main problem in obstetrics worldwide. According to WHO, obstetric hemorrhage is one of the three major causes leading to mortality in 27% of all maternal losses. In Russia, hypotonic hemorrage is the leading cause of maternal mortality, whereas in the developing countries it is usually connected with traumas. However, today modern medicine rejects these ways as ineffective and time-wasting. Instead, doctors use other methods, such as compression hemostatic sutures, controlled balloon tamponade and modern uterotonic drugs.

The aimof research is to improve the effect of caesarean section used for pregnant patients already having a uterine scar and low insertion of placenta.

Materials and methods: The research included 63 pregnant patients who had experienced the caesarean section before and who had had a low placenta in the lower uterine segment. These patients were put into three groups based on prophylaxis method for preventing hypotonic hemorrhage. The research was based on employing common clinical and special examination techniques, namely: ultra sound tests for those with full-term pregnancy, including post-surgical period, Doppler tests for examination of uterine vessels during the postsurgical period.

Results: After a caesarean section, all the patients in the research group had compression hemostaic sutures put (the Radzinsky modification) in the area of the low utera segment, which reduced their recovery in the postsurgical period as well as their hospital stay.

Conclusions: Preventive use of the uterine scar improves not only the clinical, but also economic effect, such as the reduction of patients’ stay period in hospitals, the reduction of the amount of infusion media, medicines used, etc.

Key words:

Wiad Lek 2018, 71, 5, -965

 

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на значительные достижения в акушерской науке и практике послеродовые кровотечения оставляют за собой, по-прежнему, второе место в структуре причин материнской смертности, как в России, так и во всем мире [1]. В Российской Федерации этот показатель вот уже 10 лет остается на уровне 16% и не имеет тенденции к снижению. Среди всех причин акушерских кровотечений гипо – и атония матки составляют 70% [2].

Риск развития кровотечения в послеродовом периоде есть при любом родоразрешении, а при кесаревом сечении он на порядок выше. Это вызвано нарушением анатомической целостности органа – рассечением стенки матки во время оперативного вмешательства. Эта ситуация нарушает механизмы, которые обеспечивают внутриматочный гемостаз в послеродовом периоде. Сокращение маточной стенки – механизм ограничивающий кровопотерю. Просвет спиральных артерий, обнажающийся на дне плацентарного ложа, сразу после отделения плаценты, смыкается только лишь мышечными волокнами, которые окружают эти сосуды в слое миометрия. Собственных механизмов окклюзии у спиральных артерий не существует. Поэтому прекращение кровотечения из них происходит благодаря маточным сокращениям. Вследствие этого формируются условия для тромбообразования, происходит закупорка просвета спиральных артерий. Если же во время кесарева сечения гистеротомный разрез проходит через плацентарную площадку или в непосредственной близости от нее – то задача остановки кровотечения осложняется. Риск усугубляется при расположении плацентарной площадки в зоне нижнего сегмента матки. То есть там, где миометрий тоньше и его меньше – он не может справиться с возложенной на него задачей смыкания просвета спиральных артерий. Суть маточного кровотечения при атонии и гипотонии заключается в том, что потеря крови происходит из зияющих спиральных артерий плацентарной площадки. Более того ситуация усложняется при существовании в этой зоне « рубца на матке» после предшествующего кесарева сечения. При таком генезе кровотечения рассчитывать даже на современные утеротоники уже, к сожалению, не приходится.

Для лечения послеродовых кровотечений, вызванных атонией матки, в настоящее время применяют инъекции утеротоников, внутриматочную баллонную тампонаду, маточные компрессионные швы, удаление матки, деваскуляризацию матки путем перевязки магистральных артерий. Цель всех предлагаемых мероприятий – минимизировать кровопотерю, сохранить детородную функцию. Ранее широко применяемые ампутация и экстирпация матки, как основные методы хирургического гемостаза постепенно оттесняются на второй план внедрением в акушерскую практику органосохраняющих операций. Гистерэктомия при послеродовом кровотечении рассматривается как нежелательный и экстремальный метод, не только потому, что приводит к потере репродуктивной функции, но и в связи с техническими трудностями, увеличением кровопотери и усугублением состояния пациентки, с существующими рисками повреждения мочевого пузыря и мочеточника. В последние годы разрабатываются простые, менее инвазивные методики, с целью уйти от большого хирургического вмешательства и сохранить пациентке детородную функцию. Наиболее известным и часто применяемым способом лечения гипотонического кровотечения является наложение компрессионных швов на матку.

Существует множество швов предложенных разными авторами. Впервые компрессионный шов предложен B-Lynch в 1997 году, он заключается в наложении рюкзачных швов на матку.[3] Шов предложенный S. Matsubara и соавт. заключается в наложении двух продольных и двух поперечных швов через весь миометрий.[4] В 2014 г. группой авторов предложен шов по типу песочных часов, путем наложения двух восьмиобразных швов на расстоянии 4см от каждого латерального края.[5] Гемостатический шов по Hayman подразумевает наложение двух отдельных рюкзачковых швов. Матка отдельными нитями опоясывается продольно, на расстоянии 4 см от каждого латерального края, фиксируют швы в области дна матки.[6] Также в литературе описан множественный квадратный шов, предложенный J. Cho и соавт. игла проводится спереди назад через всю толщину миометрия, а затем из задней точки к передней. Таким образом, приближают переднюю стенку матки к задней, образуя квадрат. При атонии матки должны быть наложены 4 шва.[7] Все описанные выше швы имеют общие недостатки: в их просвет попадают значительные объемы мышечной ткани, приходится применять усилие при затягивании швов. Это может приводить избыточному сдавливанию и иногда повреждению мышцы матки, нарушению кровоснабжения органа, с переходом в частичный или полный некроз матки. Описываются такие осложнения как рубцово-ишемическая дегенерация миометрия, прорезывание швов сквозь толщу стенки матки, пиометра, внутриматочные синехии, которые нарушают отток менструальных выделений, наружные спаечные процессы в брюшной полости.

Таким образом, актуальность исследования определяется увеличением количества беременных с рубцом на матке в сочетание с низким расположением плаценты и отсутствием единого мнения о необходимости и способе профилактике гипотонического кровотечения в данной акушерской ситуации.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью работы явилось, разработать дифференцированный подход к хирургической тактике во время повторной операции кесарева сечения при низком расположении плаценты с целью снижения интраоперационной кровопотери. В соответствии с поставленными задачами и целями были сформированы клинические группы (все женщины оперированы повторно, имели низко расположенную плаценту в нижнем сегменте матки).

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 63 беременные женщины после предыдущего кесарева сечения, с низким расположением плаценты в области нижнего сегмента матки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в БУЗ ВО «ВРД №3» г. Воронеж. Всем профилактика гипотонического кровотечения проводилась путем наложения компрессионного гемостатического шва на область нижнего сегмента матки, с целью остановки маточного кровотечения из плацентарной площадки и профилактики гипотонии нижнего маточного сегмента в послеродовом периоде.

В нашем исследовании использовался гемостатический шов, предложенный Радзинским и соавторами. Суть методики состоит в следующем: в области нижнего сегмента матки через бессосудистые зоны брыжеек широких связок матки не травмируя ткань, проводятся 2 лигатуры. Для выполнения этого шва используются нити из рассасывающегося синтетического материала, размером 2 (USP) , заряжая их в колющую иглу. Сначала затягивают 1 нить, через 5 минут другую, создавая этим дополнительную компрессию матки. После этого матка сокращается в размерах, пальпаторно определяется тонус. В послеоперационном периоде швы провисают, восстанавливается интрамуральный кровоток, лигатуры рассасываются согласно срокам деструкции полимера. При данном способе отсутствует массивное, избыточное компрессионное воздействие на ткани миометрия и внутриорганную сосудистую систему матки. [8]

Беременные были разделены по группам в зависимости от способа профилактики гипотонического кровотечения.

I группа – 21 женщина, оперированная повторно, в связи с наличием рубца на матке, с низким расположением плаценты, профилактика гипотонического кровотечения проводилась карбетоцином.

II группа – 21 женщина, оперированная повторно, в связи с наличием рубца на матке, с низким расположением плаценты, профилактика гипотонического кровотечения проводилась с помощью управляемой баллонной тампонады.

III группа – 21 женщина, оперированная повторно, в связи с наличием рубца на матке, с низким расположением плаценты, профилактика гипотонического кровотечения проводилась при помощи наложения компрессионных гемостатических швов.

Критериями включения в группу являлись срок беременности 36-40 нед. отсутствие тяжелых соматических заболеваний. Критерием исключения явились: эндокринная патология, тяжелая экстрагенитальная патология, аномалии развития внутренних половых органов, а также доброкачественные опухоли женской репродуктивной системы и женщины с кровотечением по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

В своих действиях мы руководствовались порядком мероприятий во время кесарева сечения и оказания помощи при акушерских кровотечениях, изложенных в клинических рекомендациях. Все беременные были родоразрешены при доношенной беременности в плановом или экстренном порядке. У беременных первой и третьей групп, доля плановых вмешательств составила 76,2%, доля экстренных родоразрешений – 23,8% соответственно. Среди беременных третьей группы в плановом порядке родоразрешены 71,4% женщин, в экстренном- 28,6%. Показания к оперативному вмешательству существенно не отличались в исследуемых группах. В основном это было сочетание рубца на матке с тем или иным относительным показанием. Наиболее часто встречалось сочетание рубца на матке с преэклампсией (4,8%) , деформацией костного кольца малого таза (5,7%), осложненной миопией высокой степени(4,8%), декомпенсированной формой плацентарной недостаточности(3,8%), незрелые родовые пути при доношенной беременности(60%), неправильные положения плода (тазовое-11,4% или поперечное – 3,8%) и острой гипоксией плода (5,7%).Все операции были проведены под проводниковой анестезией. Ход оперативного вмешательства существенно не отличался в исследуемых группах. Разрез на коже поперечный надлобковый, разрез на матке в нижнем сегменте, который продлялся тупым путем по методике Гусакова. Экстериоризация матки производилась во всех случаях. Плацента отделялась тракциями за пуповину. Восстановление матки производилось однорядным непрерывным швом с обязательной перитонизацией пузырно – маточной складкой, синтетической нитью. Послойное ушивание тканей непрерывными швами, на кожу накладывался внутрикожный шов. В первой группе в качестве утеротоника применялся карбетоцин, который вводился сразу после извлечения ребенка в дозе 1,0 мл (100мкг), во второй и третьей группе вводили раствор метилэргометрина сразу после извлечения плода в мышцу матки. Во время операции применялась адекватная инфузионная – трансфузионная терапия. В ходе операции изучались следующие параметры: время оперативного вмешательства, время, затраченное на зашивание матки, время, затраченное на наложение шва, средняя кровопотеря, особенности матки (пальпаторно определялся тонус). Послеоперационный период вели по общепринятой методике – сразу после пережатия пуповины вводили антибиотик широкого спектра действия в /в капельно. В нашем исследовании использовали цефтриаксон. В дальнейшем антибактериальная терапия не применялась. На следующий день после родоразрешения контролировались общий анализ крови, коагулограмма, производилось биохимическое исследование крови. УЗ исследование производилось на третьи сутки послеоперационного периода. У родильниц третьей группы помимо обычного эхографического исследования производился допплерометрический контроль кровотока в маточных артериях. В сравниваемых группах оценивали – потребность в дополнительном назначении утеротоников, разницу в до – и послеоперационном уровне гемоглобина, интраоперационную кровопотерю, оцененную гравиметрическим методом. Полученные данные обработаны при помощи стандартных статистических методик.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По таким параметрам как паритет родов, росто – весовые показатели, менструальная функция, гинекологические заболевания получены сходные данные. Многоплодная беременность является важным фактором развития гипотонии матки – таких женщин было 2 в группе, где применялись гемостатические швы. Другие причины риска гипотонического кровотечения – многоводие, крупный плод, ожирение, преэклампсия встречались с одинаковой частотой во всех группах. Среди осложнений настоящей беременности чаще других встречалась анемия, показатель значимый в послеоперационном периоде, так как снижает устойчивость к кровопотере. В первой и третьей группе анемия осложнила 43 % беременностей, во второй группе – 38 %. Во всех случаях методы профилактики гипотонического кровотечения носили превентивный характер.

У всех исследуемых беременных плацента располагалась не выше 5,0 см от внутреннего зева в области нижнего сегмента матки. При интраоперационной оценке нижний сегмент матки был толщиной от 2 до 4 мм, причем у 70 % (44) был представлен соединительной тканью, не способной к растяжению. В тканях отсутствовала васкуляризация. При отделении плаценты возникала гипотония нижнего сегмента матки, проявляющаяся дряблостью мышечной стенки.

В I группе, сразу после извлечения ребенка вводили карбетоцин в дозе 1,0 мл в/в – при этом через 1-2 мин развивалось сильное сокращение матки. Матка приобретала «мраморный» вид – обусловленный сосудистым спазмом. Затем миометрий восстанавливал свой цвет, но тонус матки (определялся пальпаторно) сохранялся.

Во II группе баллонный катетер вводили трансабдоминально, через гистеротомный разрез в полость матки, а катетер выводился через цервикальный канал во влагалище, затем ушивали матку. Затем проводили заполнение баллона теплым раствором (40С) в объеме 250-350 мл. Обеспечивалось соприкосновение стенок баллона со стенками матки. Затем производили послойное зашивание передней брюшной стенки. Силиконовый баллон выдерживали в полости матки до 2-3 ч, чем обеспечивали надежный гемостаз. Далее баллон опорожняли от раствора и в отсутствие кровотечения выводили из полости матки. Ведение послеоперационного периода ничем не отличалось от общепринятой методики.

В III группе во время операции кесарево сечение производилось наложение компрессионных гемостатических швов в модификации Радзинского на область нижнего сегмента матки. После этого матка сокращается в размерах, пальпаторно определяется тонус. В послеоперационном периоде швы провисают, восстанавливается интрамуральный кровоток, лигатуры рассасываются согласно срокам деструкции полимера.

В первые сутки послеоперационного периода в группе, где применялся карбетоцин, возникла необходимость в дополнительном введении утеротоников у 3 рожениц. Показания формулировали как недостаточное сокращение матки или повышенное количество кровянистых выделений при наружном массаже матки. С этой целью применялась инфузия окситоцина 5 ЕД в 400 мл физиологического раствора. У 2(9,5%) рожениц введение карбетоцина оказалось неэффективным – матка не сократилась, что потребовало наложение компрессионного шва на матку в модификации Радзинского. Это привело к хорошему сокращению матки – пальпаторно определялся тонус.

Во второй группе – применение управляемой баллонной тампонады введение в качестве утеротоника окситоцина применялось всегда( необходимо время для заполнения баллона жидкостью). В послеоперационном периоде только одной роженице ( родоразрешенной по поводу тяжелой преэклампсии и рубца на матке) понадобилось дополнительное введение утеротоника, через 2 часа после операции – повышенное количество кровянистых выделений при массаже матки). Вводился окситоцин в дозе 5 ЕД на 400 мл физиологического раствора.

В группе, где в качестве профилактики применялся компрессионный гемостатический шов необходимости в дополнительном введении утеротоников, не было. Не возникло потребности в утеротониках и в послеоперационном периоде. Более того – в этой группе были 2 беременные с многоплодной беременностью, рубцом на матке, после предшествующего кесарева сечения и низким расположением плаценты по передней стенке матки, не выше 5, 0 см от внутреннего зева. Плоды при извлечении имели вес 3000,0 51,0 см и 2950,0 50 см у одной роженицы, и 3030,0 51 см и 2970,0 50 см у другой. Первая многоплодная беременность была дихориальной, диамниотической, вторая- монохориальной, моноамниотической. Сразу после извлечения плодов и отделения и выделения последов, матка ушивалась однорядным непрерывным швом полигликолидовой нитью в один ряд, проводилась перитонизация пузырно – маточной складкой и накладывался гемостатический шов на область нижнего сегмента. Сразу после завязывания первой нити матка сокращалась (пальпаторно определялся тонус), приобретала бледно- розовый цвет, несколько уменьшалась в размере. Завязыванием второй нити, создавали дополнительную компрессию матки. Дополнительного введения утеротоников этим женщинам не понадобилось и в послеоперационном периоде.

В послеродовом периоде оценивали температурную реакцию, длительность пребывания в послеродовом отделении, темпы инволюции матки, а также артериально – венозную гемодинамику в маточных артериях с обеих сторон. Анализ температурных кривых выявил недостоверные различия в группах. У всех пациенток имело место снижение температуры тела до нормальных величин. Некоторые подъемы температуры у родильниц из первой и второй группы не выходили за пределы физиологических значений, и это можно было объяснить особенностями инволюции матки после кесарева сечения. В четвертой группе ни у одной родильницы не было повышения температуры выше 37,0С в первые сутки послеоперационного периода.

У всех пациенток имело место повышение лейкоцитов в крови на следующие сутки послеоперационного периода. Однако к 3 суткам эти показатели достигали нормальных значений, без антибактериальной терапии. Послеродовый период у всех женщин протекал без осложнений. Инволюция матки у всех женщин имела сходную, динамику, но в абсолютных числах высота стояния дна матки имела некоторые различия, которые, однако, укладывались в пределы физиологической нормы. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате с использованием трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков, позволяющих проводить дуплексное сканирование в режиме ЦДК. Маточные сосуды сканировали в саггитальной плоскости, с оценкой индексов сопротивления: индекс резистентности и пульсационный индекс. Во всех случаях сосуды адекватно визуализировались путем трансабдоминального сканирования. Трансвагинальный трансдьюссер не применялся. Характер кровотока в МА соответствовал спектру, наблюдающемуся вне беременности. Отличий в гемодинамике правых и левых отделах матки (как в артериях, так и в венах) не было. Это согласуется с данными других авторов. [9] Инволюция матки оценивалась при эхографии по традиционной методике. При ультразвуковой оценке размеры матки на 3 сутки соответствовали нормам послеродового периода. Ни у одной женщины из третьей группы, в послеоперационном периоде не было таких нозологических форм как субинволюция или лохиометра.

Дискуссия Можно сделать вывод, что наложение компрессионного гемостатического шва на матку не влияют на темпы инволюции матки. Тогда как в группах, где применялись другие методы профилактики гипотонического кровотечения в послеродовом периоде, встречались и субинволюция и лохиометра. Эти осложнения потребовали дополнительного назначения утеротоников и антибактериальных препаратов, ни у одной из родильниц не было произведено выскабливания полости матки. Ни у одной родильницы из третьей группы, не потребовалось дополнительного введения антибактериальных препаратов, кроме интраоперационной антибиотикопрофилактики.

При анализе сроков пребывания в родильном доме были отмечены достоверные различия между пациентками разных групп. У пациенток с гемостатическим швом на матку выписка была осуществлена на 4 сутки (100%). Это объясняется неосложненным течением послеоперационного периода. В первой и второй группе выписка осуществлена на 4-5 сутки. Приходилось назначать антибактериальную терапию в послеоперационном периоде, утеротоники, повторное УЗ исследование, чаще, чем в третьей группе назначались препараты железа, для коррекции антианемических расстройств.

ВЫВОДЫ

1. Современные утеротоники (карбетоцин), не всегда обладают достаточной эффективностью в ситуации рубцово-измененного нижнего сегмента матки в сочетании с низким расположением плаценты в этой области.

2. При применении УБТ с превентивной целью интраоперационно теряется время на технические параметры проведения данного вмешательства, нельзя умолчать и об экономической составляющей подобной процедуры.

3. Анализ группы беременных, у которых с превентивной целью применялся гемостатический шов на матку, в области нижнего сегмента показал меньший объем кровопотери, по сравнению с остальными группами, быстроту его выполнения, что не сказывается на длительности оперативного вмешательства, отсутствие осложнений в послеоперационном периоде. Тем самым улучшает не только клинические, но и медико – экономические показатели, которые выражаются в снижении длительности пребывания в родильном доме, уменьшение количества инфузионных сред, медикаментов, расходных материалов.

References

1. Radsinsky, V.Ye., Galina, T.V., Kirbasova, N.P., Markaryan, N.M. Reserves for blood conservation during abdominal birth. The results of random research. Obstetrics and Gynaecology. 2015;6:40-45.

2. Higgins, L., Mechery, J., Tomlinson, A.J. Does carbetocin used for prevention of postpartum hemorrhage during a caesarean section provide clinical or financial benefit compared with oxytocin? J Obstet Gynaecol. 2011;31:8:732-739. doi: 10.3109/01443615.2011.595982.

3. B-Lynch, C., Coker, A., Lawal, A.H., Abu, J., Cowen, M.J. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage: an alternative to hysterectomy. Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:372-375. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11471.x.

4. Matsubara, S., Kuwata, T., Yoshiba, T., Usui, R., Ohkuchi, A. Uterine compression suture for caesarean hysterectomy: possible applications to conditions other than atonic bleeding. J Clin Case Rep. 2014;4:5. doi: 10.4172/2165-7920.s1-002/

5. Debjyoti Santra, Sumanta Kumar Mondal, Debmalya Maity, Debasis Das, Utpal Ghosh. Hour Glass Compression Suture in the Management of Primary PPH. IOSR J Dental Med Sci.2014;13:5:35-40.doi: 10.9790/0853-13513540.

6. Majumdar, A., Mallick, K., Vasava, B., Desai, K.T., Dalal, M. A descriptive study on Hayman suture technique to control postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol. 2012;34:79-83.doi: 10.4038/sljog.v34i3.4880.

7. Cho, J.H., Ju, H.S., Lee, C.N. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during caesarean delivery. Obstet Gynecol. 2000;96:129-131. doi: 10.1097/00006250-200007000-00026.

8. Krasnikova, A.N., Rymasyevsky, A.N., Potapova, M.V., Nechayuk, V.I., Zhuikova, N.I. The use of compression suture as an organ-preserving technique for arrest of hypotonic hemorrhage. Tauric Medicine and Biology Bulletin. 2011 volume 14, №3 part 1, pp. 134-136.

9. Volkov, A.Ye. А.Е. Uterine hemodynamics after surgical haemostasis during obstetric hemorrhage. SonoAce Ultrasound №26 2015. pp. 1-7.

 

Данная работа выполнена в рамках НИР- «Репродуктивное здоровье» 2014-2018г.

Вклад авторов:

В порядке очерёдности авторства.

Конфликт интересов:

Автора не заявляют о конфликте интересов.

АВТОР ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Вера А. Вуколова

Кафедра акушерства и гинекологии

Воронежского государственного медицинского

Университета им. Н.Н.Бурденко, г. Воронеж,

ул. Ломоносова 114/24-60, Воронеж, Российская Федирация

тел: +791024130 59

e-mail: vuk-vera@yandex.ru

Прислана: 04.03.2018

Утверждена: 15.06.2018