Vaccination in chronic kidney disease – guidelines and evidence

Dorota Jaguś, Ewa Wojtaszek

KATEDRA I KLINIKA NEFROLOGII, DIALIZOTERAPII I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY, WARSZAWA, POLSKA

Streszczenie

Przewlekła choroba nerek (PChN) jest stanem obniżonej odporności. W miarę pogarszania funkcji nerek narasta defekt odpowiedzi komórkowej i humoralnej. Sprzyja to infekcjom, szczególnie o ciężkim przebiegu, powoduje też mniejszą skuteczność szczepień ochronnych. Dodatkowo częste hospitalizacje, leczenie immunosupresyjne oraz leczenie nerkozastępcze stanowią istotny czynnik ryzyka zakażeń. Niestety szczepienia są zbyt rzadko stosowanym sposobem zapobiegania infekcjom u pacjentów z PChN. W pracy przedstawiono zalecenia i dowody na skuteczność szczepień w różnych populacjach pacjentów z chorobą nerek.

Abstract

Patients with chronic kidney disease are immunocompromised and deterioration of kidney function builds up the defect of the cellular and humoral immunity. This makes the patients prone to severe life-threatening infections, and results in less effective vaccination. In addition, frequent hospitalizations, immunosuppressive therapy and renal replacement therapy are important risk factors for infection. The review presents recommendations and the evidence for the efficacy of vaccination in different populations of patients with kidney disease.

Wiad Lek 2017, 70, 6 cz. II, 1179-1184

WSTĘP

Pacjenci z PChN, zwłaszcza w okresie schyłkowej ich niewydolności, mają wysokie ryzyko powikłań infekcyjnych. Są one, po powikłaniach sercowo-naczyniowych, drugą przyczyną zgonów w tej populacji pacjentów. Ryzyko zgonu u chorych z niewydolnością nerek z powodu zapalenia płuc jest szesnaście, a z powodu posocznicy nawet trzysta razy większe niż w populacji ogólnej. Dodatkowo infekcje zwiększają w tej grupie chorych ryzyko niepomyślnych zdarzeń sercowo – naczyniowych [1].

Zwiększone ryzyko powikłań infekcyjnych przynajmniej częściowo wynika z upośledzenia odporności, zarówno wrodzonej jak i nabytej, która nasila się wraz z postępem choroby nerek. Z jednej strony dochodzi do akumulacji prozapalnych cytokin w wyniku upośledzonego ich usuwania i/lub zwiększonej produkcji w odpowiedzi na toksyny mocznicowe, stres oksydacyjny, przewodnienie czy błonę dializatora. Z drugiej strony niewydolność nerek jest stanem immunosupresji wynikającym z dysfunkcji w zasadzie wszystkich komórek uczestniczących w odpowiedzi immunologicznej. Wszystkie te zaburzenia prowadzą do zwiększonej podatności na infekcje i decydują o ich przebiegu, odpowiadają także za zmniejszoną odpowiedź na szczepienia [2]. Nie zmienia to faktu, że to właśnie szczepienia są prostą, ale zbyt rzadko stosowaną strategią zapobiegania zakażeniom w tej populacji chorych wysokiego ryzyka.

ZALECENIA

Zalecenia i zasady szczepień u pacjentów z PChN zostały zawarte w rekomendacjach dotyczących leczenia pacjentów z chorobą nerek − KDIGO (Kidney disease: Improving global outcomes) wydanych w 2012 r [3] oraz KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) [4], a także w aktualizowanych co roku wytycznych ACIP (Advisory Committee on Immunisation Practices) w ramach CDC (Centers for Disease Control and Prevention) [5]. W Polsce obowiązuje aktualizowany co roku Program Szczepień Ochronnych zawarty w komunikacie Głównego Inspektora Sanitarnego [6]. Wytyczne dotyczące szczepień dla dorosłych podsumowano w Tabeli I. Uwzględniono też wskazania dla osób w stanie immunosupresji, co często łączy się z leczeniem przyczynowym PChN oraz dla pracowników personelu medycznego. Ma to podwójne znaczenie – stanowi ochronę personelu medycznego oraz samych chorych, co nazywamy strategią kokonu.

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY
TYPU B (WZW B)

U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, szczególnie w okresie leczenia nerkozastępczego, występuje znacznie większe ryzyko zakażenia wirusami hepatotropowymi. Szczepienie przeciwko WZW B zmniejsza ryzyko infekcji o 70% [7], ale odpowiedź na szczepienie mierzona mianem przeciwciał poszczepiennych jest istotnie gorsza niż w populacji ogólnej (około 60%) i pogarsza się wraz z postępem niewydolności nerek [8]. Istotnie krótszy u chorych z PChN jest też czas trwania seroprotekcji. Po trzech latach poziom przeciwciał jest niewykrywalny u 41% chorych, ale jeśli pierwotna odpowiedź jest słaba, to już po roku ochronne miano ma tylko 44% pacjentów [9]. Oprócz upośledzonej odpowiedzi immunologicznej wynikającej z choroby nerek, czynnikami ryzyka u tych chorych są: wyniszczenie, niedobór wit D, jednoczesne zakażenie WZW C, cukrzyca, płeć męska czy starszy wiek pacjenta [1].

Biorąc po uwagę gorszą reakcję na szczepienia, wprowadza się działania mające poprawić szansę na serokonwersję i dłuższe utrzymanie ochronnego miana przeciwciał. CDC zaleca, aby wykonać szczepienia już we wczesnych stadiach PChN. Większość zaleceń w zaawansowanych stadiach (eGFR <30 ml) rekomenduje podwojenie dawki (do 40 µg) i/lub zwiększenie liczby szczepień [3, 4, 6]. Jednak w ostatnio opublikowanej metaanalizie wykazano, że ta strategia nie gwarantuje ani większego odsetka serkonwersji, ani dłuższej seroprotekcji [10]. Dlatego ważna jest ocena efektu szczepienia i w razie potrzeby jego powtórzenie. Zgodnie z polskim kalendarzem szczepień zaleca się ocenę miana przeciwciał poszczepiennych co 6 − 12 miesięcy i podanie 1 − 3 dawek jeśli jest ono niższe niż 10 jm/l. Immunogenność szczepionki może zwiększyć jej śródskórne podanie [11]. Obiecujące wyniki przynoszą także badania oceniające efektywność szczepionek zawierających adiuwanty, np. TLR (Toll Like Receptors) czy lipidy błon bakteryjnych, z nawet trzy razy większą częstością serokonwersji [12, 13]. W Europie zarejestrowane są dwa preparaty zawierające adiuwant: AS04C, tj. monofosforylolipid A, przeznaczony dla osób z PChN, w tym leczonych nerkozastępczo oraz HBVaxPro-40 (dostępny w Polsce), oparty na amorficznym hydroksyfosforanosiarczanie glinu.

Skuteczne szczepienie przeciwko WZW B okazuje się mieć znaczenie nie tylko w zmniejszaniu częstości zakażeń wirusem i odległych jego skutków (w tym raka wątrobowokomórkowego), ale także śmiertelności związanej z infekcjami oraz z przyczyn sercowo – naczyniowych [14].

GRYPA

Pacjenci z PChN mają większe ryzyko zgonu z powodu grypy, dlatego powszechnie zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie szczepionką inaktywowaną lub rekombinowaną [3−5]. Również w Polsce jest ono zalecane między innymi dla chorych z PChN, z zespołem nerczycowym i w stanie immunosupresji [6].

Częstość serokonwersji mierzona mianem przeciwciał poszczepiennych jest u chorych z PChN prawdopodobnie niższa niż w populacji ogólnej. Można ją zwiększyć podając jednorazowo większą lub dodatkową dawkę, ale nie jest to powszechnie zalecane postępowanie [1]. Skuteczność szczepionki u chorych z PChN nie była w zasadzie oceniana, ale przez analogię do innych populacji wysokiego ryzyka można oczekiwać, że jej skuteczność w zapobieganiu potwierdzonej wirusologicznie grypie wynosi około 60%, a w zapobieganiu śmiertelności z powodu grypy około 40% [15]. Co jednak niezwykle istotne, szczepienie przeciwko grypie zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, hospitalizacji i śmiertelności z tym związanej a także demencji u pacjentów z PChN, a efekt był tym wyraźniejszy, im więcej corocznych szczepień podawano [16−18].

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Choroby wywołane przez pneumokoki są przyczyną istotnej chorobowości i śmiertelności u pacjentów z PChN. Śmiertelność z powodu zapalenia płuc jest nawet szesnaście razy wyższa niż w populacji ogólnej, a co więcej zapalenie płuc pięciokrotnie zwiększa ryzyko zgonu w ciągu kolejnych 6 miesięcy [1]. Pewne wątpliwości budzi fakt, że mnogość serotypów Streptococcus pneumoniae i brak szczepionki przeciw wielu z nich może powodować relatywnie niską skuteczność szczepienia. Może to wynikać z tzw. zastępowania serotypów. Istnieją natomiast dowody, że wprowadzenie szczepień spowodowało zmniejszenie zachorowalności na inwazyjną chorobę pneumokokową, co dotyczy zarówno osób szczepionych, jak i nie szczepionych (odporność populacyjna) [19].

Serologiczną odpowiedź na szczepienie przeciw pneumokokom uzyskuje się u około 50% chorych z PChN, ale ochronne miano obniża się zdecydowanie szybciej niż w populacji ogólnej − w ciągu 6 miesięcy do 5 lat [1]. Przekłada się to na efekt kliniczny − w pierwszym roku po szczepieniu skuteczność w zapobieganiu infekcji dróg oddechowych wynosi około 20%, ale po 5 latach ten efekt nie jest już widoczny [20]. Dlatego KDIGO, KDOQI i polski kalendarz szczepień zalecają u chorych z eGFR <30 ml/min, z zespołem nerczycowym i leczonych immunosupresyjnie szczepienie poliwalentną szczepionką przeciw pneumokokom (PPSV23) i powtarzanie go w ciągu 5 lat [3, 4, 6]. CDC zaleca, aby u osób z niedoborami odporności (w tym pacjentów z PChN), które nie były dotychczas szczepione podać szczepionkę skoniugowaną (PCV13) i w ciągu 8 tygodni PPSV23, a następnie powtarzać szczepienia PPSV23 co 5 lat. Ma to zwiększać immunogenność szczepienia, choć dowody potwierdzające skuteczność takiego postępowania pochodzą jedynie z badań retrospektywnych [5, 19].

PÓŁPASIEC

Zapadalność na półpasiec wśród osób z PChN jest niemal dwukrotnie wyższa niż w populacji ogólnej, a współistniejąca cukrzyca przyczynia się do jeszcze większej częstości zachorowań [1]. Skuteczność szczepionki w zapobieganiu zachorowaniom jest podobna jak w populacji ogólnej i wynosi około 50% [21]. CDC zaleca szczepienie u osób po 60. roku życia, w tym chorych z PChN, ale jest ono przeciwwskazane u osób w trakcie leczenia immunosupresyjnego [5]. KDIGO i KDOQI nie wydały tu własnych szczegółowych zaleceń.

WIRUS BRODAWCZAKA LUDZKIEGO (HPV)

Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) jest odpowiedzialny za rozwój łagodnych zmian skórnych, ale również raka szyjki macicy i pochwy oraz raka prącia. W ostatnim czasie ukazały się prace na temat szczepienia przeciwko HPV u osób z zaawansowaną chorobą nerek i leczonych nerkozastępczo, potwierdzające bezpieczeństwo i skuteczność w zakresie odpowiedzi serologicznej. Szczepienie jest zalecane dla kobiet poniżej 26. i mężczyzn poniżej 21. roku życia – podobnie jak w populacji ogólnej [22].

SZCZEPIENIA U BIORCÓW PRZESZCZEPU NERKI

Biorcy przeszczepów narządów mają istotnie wyższe ryzyko infekcji o ciężkim przebiegu, gorsza jest też skuteczność leczenia przeciwdrobnoustrojowego, a co więcej, infekcje mogą zwiększać ryzyko ostrego odrzucania przeszczepionego narządu [1]. Szczepienia mogą ograniczyć negatywny wpływ infekcji, stąd należy starannie zaplanować je jeszcze przed transplantacją, aby do chwili rozpoczęcia leczenia immunosupresyjnego ujawnił się ich efekt. Jeśli nie opóźnia to transplantacji, szczepienia powinno się zakończyć 4 tygodnie przed przeszczepieniem. Inaktywowane szczepionki można podawać 2−6 miesięcy po transplantacji, wyjątkiem jest szczepienie przeciwko grypie, które w okresie epidemii można wykonać nawet bezpośrednio po zabiegu przeszczepienia narządu [23].

Zalecenia dla biorców przeszczepów narządów unaczynionych wydało w 2013 r. Amerykańskie Towarzystwo Transplantologiczne (American Society of Transplantation, ATS) (24) oraz Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (Infectious Diseases Society of America, IDSA) [25]. Podsumowanie tych zaleceń przedstawiono w tabeli 2.

Warto zwrócić uwagę, że niektóre szczepienia przeciwwskazane u osób z upośledzoną odpornością są zalecane dla współmieszkańców i pracowników ochrony zdrowia mających kontakt z pacjentem (strategia kokonu), ale nie powinny to być żywe szczepionki. Warto przy tym wiedzieć, że pacjent po transplantacji musi unikać kontaktu z zaszczepioną osobą, jeśli po szczepieniu przeciw ospie lub półpaścowi wystąpią zmiany skórne czy zmieniania pieluszek niemowlęcia do 4 tygodni po szczepieniu przeciw rotawirusom [23, 25].

BEZPIECZEŃSTWO SZCZEPIEŃ

Pomimo wielu dowodów na korzyści wynikające z wykonywania szczepień, należy podkreślić, że w niektórych sytuacjach klinicznych podanie szczepionki może wiązać się z ryzykiem ciężkich działań niepożądanych. Na przykład przeciwwskazaniem do podawania żywych szczepionek są ciąża i ciężkie upośledzenie odporności (chemioterapia, leczenie immunosupresyjne, sterydoterapia (prednizon
≥20 mg/d przez 2 tygodnie), wrodzone niedobory odporności czy zakażenie HIV, jeśli liczba limfocytów T <200/mm
3).
Dlatego ACIP wydał dokładne zalecenia dotyczące przeciwwskazań
i środków ostrożności z uwzględnieniem poszczególnych preparatów i stanów chorobowych [25]. Wybrane rekomendacje przedstawiono w tabeli 3.

PODSUMOWANIE

Mimo potwierdzonego bezpieczeństwa i potencjalnych korzyści z immunizacji, zbyt mała liczba chorych z PChN wykonuje szczepienia zgodnie z zaleceniami
(tab. II
i III). Dodatkowo, coraz częściej do głosu dochodzą nie poparte dowodami naukowymi opinie tzw. ruchów antyszczepionkowych o szkodliwości szczepień. Wydaje się, że może być to szczególnie szkodliwe dla osób z upośledzoną odpornością, w tym pacjentów z PChN. Dlatego niezwykle ważna jest edukacja mogąca zmniejszyć obawy i uprzedzenia chorych [26, 27]. Niezależnie od tego zasadne jest przeprowadzenie dobrze zaprojektowanych, prospektywnych badań umożliwiających weryfikację potencjalnych różnic w skuteczności szczepień (preparatów i schematów immunizacji) u osób z PChN, w tym leczonych immunosupresyjnie, poddawanych dializom i po przeszczepieniu nerki.

Piśmiennictwo

1. Soni R, Horowitz B, Unruh M. Immunization in end-stage renal diesease: opportunity to improve outcomes. Semin Dial. 2013;26(4):416-426.

2. Kato S, Chmielewski M, Honda H et al. Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:1526-1533.

3. Levin A, Stevens PE, Bilous R et al. Kidney disease: Improving global outcomes (KDIGO) CKD work group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 3(1):1-150.

4. Inker LA, Astor BC, Fox CH et al. KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Am J Kidney Dis. 2012;63(5):713-735.

5. Recommended Adult Immunization Schedule for Adults Aged 19 Years or Older, United States, 2017. https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/syndicate.html.

6. Program Szczepień Ochronnych na rok 2017. Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 4 stycznia 2017 r. (poz. 1) w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2017. https://gis.gov.pl/zdrowie/szczepienia-ochronne.

7. Miller ER, Alter MJ, Tokars JI. Protective effect of hepatitis B vaccine in chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 1999;33:356.

8. Dalrymple LS, Go AS. Epidemiology of Acute Infections among Patients with Chronic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:1487-1493.

9. Chaves SS, Daniels D, Cooper BW et al. Immunogenicity of hepatitis B vaccine among hemodialysis patients: effect of revaccination of non-responders and duration of protection. Vaccine 2011;29:9618-9623.

10. Mulley WR, Le ST, Ives KE et al. Primary seroresponses to double-dose compared with standard-dose hepatitis B vaccination in patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant. 2017;1;32(1):136-143.

11. Fabrizi F, Dixit V, Messa P et al. Intradermal vs intramuscular vaccine against hepatitis B infection in dialysis patients: a metaanalysis of randomized trials. J Viral Hepat. 2011;18:730-737.

12. Grzegorzewska AE. Prophylactic vaccinations in chronic kidney disease: Current status. Hum Vaccin Immunother. 2015;11(11):2599-2605.

13. Vilajeliu A, Sequera VG, Garcıa-Basteiro AS et al. Immunogenicity and immunization costs of adjuvanted versus non-adjuvanted hepatitis B vaccine in chronic kidney disease patients. Human Vaccines
& Immunotherapeutics. 2016;12(9):2317-2321.

14. Zitt E, Hafner-Giessauf H, Wimmer B et al. Response to active hepatitis B vaccination and mortality in incident dialysis patients. Vaccine. 2017;35(5):814-820.

15. Simpson CRLone NKavanagh K et al. Seasonal Influenza Vaccine Effectiveness (SIVE): an observational retrospective cohort study – exploitation of a unique community-based national-linked database to determine the effectiveness of the seasonal trivalent influenza vaccine. Southampton (UK): NIHR Journals Library; 2013 Nov. (Health Services and Delivery Research, No. 1.10.) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK263263/doi: 10.3310/hsdr01100.

16. Fang YAChen CILiu JC et al. Influenza Vaccination Reduces Hospitalization for Heart Failure in Elderly Patients with Chronic Kidney Disease: A Population-Based Cohort Study. Acta Cardiol Sin. 2016;32(3):290-298.

17. Chen CIKao PFWu MY et al. Influenza Vaccination is Associated with Lower Risk of Acute Coronary Syndrome in Elderly Patients with Chronic Kidney Disease. Medicine (Baltimore). 2016;95(5):e2588.

18. Liu JCHsu YP, Kao PF et al. Influenza Vaccination Reduces Dementia Risk in Chronic Kidney Disease Patients: A Population-Based Cohort Study. Medicine (Baltimore). 2016;95(9):e2868.

19. Vandecasteele SJ, Ombelet S, Blumental S et al. The ABC of pneumococcal infections and vaccination in patients with chronic kidney disease. Clin Kid J. 2015;8(3):318-324.

20. McDonald HI, Thomas SL, Millett ERC et al. Do influenza and pneumococcal vaccines prevent community-acquired respiratory infections among older people with diabetes and does this vary by chronic kidney disease? A cohort study using electronic health records. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017;3;5(1):e000332.

21. Langan SM, Thomas SLSmeeth L et al. Zoster vaccination is associated with a reduction of zoster in elderly patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(12):2095-2098.

22. Praditpornsilpa KKingwatanakul PDeekajorndej T et al. Immunogenicity and safety of quadrivalent human papillomavirus types 6/11/16/18 recombinant vaccine in chronic kidney disease stage IV, V and VD. Nephrol Dial Transplant. 2017;32(1):132-136.

23. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis. 2014;58:e44-100.

24. Danziger-Isakov L, Kumar D. AST Infectious Diseases Community of Practice. Vaccination in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013;13(Suppl 4):311-317.

25. Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. Best Practice Guidelines of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) for Immunization: Contraindications and Precautions. https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/index.html.

26. Mendu ML, Schneider LI, Aizer AA et al. Implementation of a CKD Checklist for Primary Care Providers. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9. ePress. Published on August 18, 2014.

27. Adams A, Hall M, Fulghum J. Utilizing the health belief model to assess vaccine acceptance of patients on hemodialysis. Nephrol Nurs J. 2014;41(4):393-406.

Adres do korespondencji:

Dorota Jaguś

Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych

Warszawski Uniwersytet Medyczny

ul. Banacha 1a, 02 097 Warszawa

tel. +22 599-26-58;

faks:+22 599-16-58

e-mail: dorota943@wp.pl; nefrologia@wum.edu.pl

Nadesłano: 08.11.2017

Zaakceptowano: 20.12.2017

Tabela I. Zalecenia dotyczące szczepień w wybranych grupach chorych wg CDC [5].

Szczepienie

PChN w okresie przeddializacyjnym

PChN w czasie leczenia nerkozastępczego

Leczenie immunosupresyjne

Pracownicy ochrony zdrowia

Grypa

co roku

Td/Tdap

szczepienie podstawowe i przypominające co 10 lat

MMR

Ospa wietrzna

Półpasiec

po 60. rż

Pneumokoki

PCV13, po 8 tyg PPSV23, druga dawka PPSV po 5 latach

min 2 tyg przed rozpoczęciem immunosupresji

WZWB

Recombivax HB: 20 μg
wg schematu
0,1, 6 mies.

Engerix B: 20 μg wg schematu 0,1,6 mies.

W PChN G4 i 5 jak w lecz nerkozastępczym

Recombivax HB:
40 μg wg schematu
0,1, 6 mies.

Engerix B 40 μg 0,1,2, 6 mies.

WZWA

Meningokoki

Hemifilus  influenzae

HPV

do 26 rż u kobiet i 21 rż u mężczyzn

do 26 rż

szczepienie zalecane, szczepienie zalecane przy indywidualnych wskazaniach, szczepienie przeciwwskazane.

Skróty: Td – tężec i toksoid błonicy, Tdap – tężec i toksoid błonicy z ze zmniejszoną zawartością bezkomórkowego komponentu krztuścowego, MMR – odra, świnka, różyczka, PCV13 – skoniugowana 13-walentna przeciw pneumokokom, PPSV23
– polisacharydowa 23-walentna przeciw pneumokokom, WZW – wirusowe zapalenie wątroby, HPV – wirus brodawczaka ludzkiego

Tabela II. Zalecenia dotyczące szczepień w transplantacji narządów unaczynionych [23, 24].

Szczepienie

Przed transplantacją

Po transplantacji

Pracownicy ochrony zdrowia, współmieszkańcy

Grypa

co roku

Td/Tdap

jeśli nie wykonano przed Tx

MMR

min 4 tyg przed Tx

Ospa wietrzna

min 4 tyg przed Tx

Półpasiec

po 50 rż, min 4 tyg przed Tx

Pneumokoki

jeśli nie podano przed Tx

WZWB

jeśli nie podano przed Tx

WZWA

Meningokoki

Hemifilus  influenzae

HPV

do 26 rż

szczepienie zalecane, szczepienie zalecane przy indywidualnych wskazaniach, szczepienie przeciwwskazane.

Skróty: Td – tężec i toksoid błonicy, Tdap – tężec i toksoid błonicy z ze zmniejszoną zawartością bezkomórkowego komponentu krztuścowego, MMR – odra, świnka, różyczka, PCV13 – skoniugowana 13-walentna przeciw pneumokokom, PPSV23 – polisacharydowa 23-walentna przeciw pneumokokom, WZW – wirusowe zapalenie wątroby, HPV – wirus brodawczaka ludzkiego, Tx – transplantacja

Tabela III. Przeciwwskazania i środki ostrożności przy wykonywaniu szczepień [25].

Szczepienie

Przeciwwskazania

Środki ostrożności 

Wszystkie

szczepionki

Reakcja anafilaktyczna po poprzedniej dawce danej szczepionki lub jej składniku

Umiarkowana lub ciężka infekcja z gorączką lub bez

Grypa

Zesp Guillain-Barre 6 tyg od poprzedniej dawki;

Szczep inaktywowana: alergia na białka jaja – można podać  z zapleczem umożliwiającym leczenie reakcji alergicznej

MMR

Ciąża;

Ciężkie upośledzenie odporności także w wywiadzie rodzinnym

Wywiad małopłytkowości;

Leczenie preparatami immunoglobulin w ciągu 11-tu mies;

Próba tuberkulinowa lub test z interferonem gamma 1 dz przed i 4 tyg po szczepieniu

Ospa wietrzna,

półpasiec

Leczenie immunosupresyjne

Leczenie acyklowirem, famcyklowirem,  walgancyklowirem  w ciągu 24 godz przed i 14 dni po szczepieniu

WZW B

Nadwrażliwość na drożdże

HPV

ciąża

Skróty: MMR – odra, świnka, różyczka, WZW – wirusowe zapalenie wątroby, HPV – wirus brodawczaka ludzkiego