Patient with the intervention of an implantable cardioverter-defibrillator in a hospital emergency department

Dariusz Jagielski1, Dorota Zyśko2, Krystian Josiak1,3, Piotr Niewiński1,3, Waldemar Banasiak1, Piotr Ponikowski1,3

1KLINIKA KARDIOLOGII, OŚRODEK CHORÓB SERCA, 4 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY, WROCŁAW, POLSKA

2KATEDRA I KLINIKA MEDYCYNY RATUNKOWEJ, UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH, WROCŁAW, POLSKA

3KATEDRA I KLINIKA CHORÓB SERCA, UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH, WROCŁAW, POLSKA

 

Streszczenie

Wstęp: Wszczepialne kardiowertery-defibrylatory (ICD) poprawiają rokowanie u chorych z groźnymi komorowymi zaburzeniami rytmu serca. Chorzy z ICD są częstymi pacjentami Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych (SOR) z różnych powodów.

Cel pracy: Przedstawienie przyczyn wizyt na SOR pacjentów, którzy mieli wszczepiony ICD i wystąpiły u nich wyładowania wysokoenergetyczne, terapia antytachyarytmiczna lub przyczyną zgłoszenia był częstoskurcz komorowy nieleczony przez urządzenie, jak również podawane były interwencje ICD, które nie zostały potwierdzone podczas kontroli urządzenia np. wyładowania fantomowe.

Materiał i metody: Analizowano dokumentację medyczną SOR w latach 2014−2017 w dwóch medycznych ośrodkach obejmujących swoją opieką łącznie ok. 400 tys. mieszkańców w celu wyodrębnienia przyjęć pacjentów z powodu podawanej lub stwierdzonej na SOR interwencji ICD.

Wyniki: Grupa badana składała się ze 126 pacjentów w wieku 63,0±١٢,0 lat, w tym 108 (86%) mężczyzn i 18 (14%) kobiet. Spośród 171 zgłoszeń na SOR 6 było związanych z terapią antytachyarytmiczną, 149 z terapią wysokoenergetyczną, 10 z częstoskurczem z szerokimi zespołami QRS bez interwencji ICD, 5 z wyładowaniami fantomowymi, u 1 pacjenta okazało się, że nie miał wszczepionego ICD tylko stymulator serca. Liczba elektrowstrząsów wynosiła od 1 do 108. Wyładowania nieadekwatne stwierdzono w 26 (17,4%) przypadkach.

Wnioski: 1. Liczba zgłoszeń pacjentów z ICD do SOR z powodu wystąpienia terapii wysokoenergetycznej lub antytachyarytmicznej w ostatnich latach stale wzrasta.

2. W większości przypadków przyczyną zgłoszenia są adekwatne terapie wysokoenergetyczne, czyli wyładowania z ICD przerywające arytmię potencjalnie zagrażającą życiu.

3. Dokładne zebranie wywiadu, możliwość oceny rytmu serca zapisanego w pamięci ICD podczas jego interwencji stanowią podstawę dla ustalenia planu postępowania u pacjentów z ICD.

Abstract

Introduction: Implantable cardioverter-defibrillators (ICD) improve prognosis in patients with malignant ventricular arrhythmias. Patients with ICD represent a significant proportion of all Emergency Department (ED) admissions. The number of these visits due to the high-energy therapy or antitachycardia pacing (ATP) delivered by the implanted cardioverter-defibrillator is constantly increasing.

The aim: To present the prevalence and type of therapeutic interventions of an ICD in patients admitted to ED in 2014−2017 at two medical centers covering approx. 400 000 residents.

Materials and methods: The patients’ documentation was analyzed to find patients admitted to emergency department because of the suspicion of the ventricular arrhythmias’ therapy delivered by ICD.

Results: In most cases adequate high-energy therapies due to life-threatening ventricular arrhythmias were the reason for hospitalization. We identified 126 patients aged 63.0±12.0 years, 108 (86%) of male and 18 (14%) of female. Among 171 ED admissions 6 were associated with ATP and 149 with high-energy therapy, 10 cases presented with VT without therapies, 5 with fantom shocks and in one case the patient had only a pacemaker but not ICD. The number of ICD shocks ranged from 1 to 108. Inadequate ICD discharges were found in 26 (17.4%) of high energy therapies.

Conclusions:1. The number of patients with ICD admitted to Emergency Department due to the initiation of high-energy or anti-tachyarrhythmic therapy has been steadily increasing in recent years.

2. In most cases, the reason for the admissions are adequate high-energy therapies, i.e. ICD discharges that disrupt the potentially life threatening arrhythmia.

3. Accurate medical history, the possibility of assessing the heart rate stored in the ICD memory during its intervention form the basis for establishing a plan of action in patients with ICD.

Wiad Lek 2018, 71, 9, 1685-1689

WSTĘP

Wszczepialne kardiowertery-defibrylatory (ICD – implantable cardioverterdefibrillator) są używane w celu leczenia zagrażających życiu komorowych zaburzeń rytmu serca [1]. Częstoskurcz komorowy (VT – ventricular tachycardia) oraz migotanie komór (VF – ventricular fibrillation) są to arytmie, które jedynie sporadycznie mogą ustąpić samoistnie. Jednakże szczególnie w przypadku ich wystąpienia u pacjenta z niewydolnością serca w przebiegu kardiomiopatii niedokrwiennej i nieniedokrwiennej, z kardiomiopatią przerostową, arytmogenną dysplazją prawej komory, zespołem Brugadów czy zespołem długiego QT mogą prowadzić do nagłego zatrzymania krążenia i zgonu chorego. Niezwłoczne podjęcie czynności resuscytacyjnych i wczesna defibrylacja są kluczowymi ogniwami łańcucha przeżycia. W przypadku pacjentów o znanym dużym ryzyku nagłego zgonu sercowego (SCD – sudden cardiac death) taką szansę na wczesną defibrylację dają ICD. Możemy spotkać kilka ich rodzajów: jedno-, dwu-, trójjamowe (CRT-D – cardiac resychronization therapy) oraz podskórne (S-ICD – subcutaneous ICD). ICD mogą uratować życie, ale również mogą stanowić zagrożenie dla pacjentów w przypadku nieprawidłowej lub nieadekwatnej aktywności bądź infekcji, która może rozwinąć się w różnym czasie po ich implantacji. Pacjenci kwalifikowani do wszczepienia ICD powinni być poinformowani o zasadach jego działania: szybkiej stymulacji antytachyarytmicznej (ATP – antytachycardia pacing) lub elektrowstrząsach. Źródłem wiedzy mogą być również inni pacjenci leczeni już wcześniej tą metodą lub posiadający implantowany stymulator serca. Chorzy ze wszczepionym ICD są częstymi pacjentami Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych (SOR) z różnych powodów. Wizyty na tym oddziale mogą być związane z chorobą podstawową, chorobami towarzyszącymi i ich zaostrzeniami, powikłaniami związanymi z obecnością implantowanych urządzeń czy ujawnieniem się ich adekwatnych lub nieadekwatnych aktywności [2].

W Polsce liczba wszczepianych ICD wynosi około 10 000 rocznie i stale wzrasta − z czego około 30−40% stanowią wymiany z powodu wyczerpania baterii urządzenia lub innych przyczyn [3]. Ponadto rocznie kilka procent pacjentów umiera, pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego i inwazyjnego. Z tych względów trudno jest szczegółowo obliczyć całkowitą liczbę wszystkich pacjentów ze wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem.

Dostarczone przez ICD terapie zaburzeń rytmu serca z szybką czynnością komór mogą mieć charakter terapii wysokoenergetycznych (wewnętrzna kardiowersja lub defibrylacja) oraz szybkiej stymulacji komorowej – ATP [1]. Dodatkowo ICD chroni pacjenta przed bradykardią dzięki stymulacji przy zwalnianiu częstotliwości komór poniżej wcześniej zaprogramowanej wartości progowej.

CEL PRACY

Celem badania było przedstawienie przyczyn zgłoszeń do SOR pacjentów ze wszczepionym ICD, u których wystąpiły wyładowania wysokoenergetyczne, terapia antytachyarytmiczna lub przyczyną zgłoszenia był VT nieleczony przez urządzenie bądź podawane były interwencje ICD, które nie zostały potwierdzone podczas jego kontroli.

MATERIAŁ I METODY

Grupę badaną stanowiło 126 pacjentów w wieku 63±12 lat przyjętych w latach 2014−2017 do 2 szpitalnych oddziałów ratunkowych ośrodków medycznych, które obejmowały swoją opieką około 400 000 ludzi. Posiadały one również oddziały kardiologiczne, w których wszczepiano kardiowertery-defibrylatory. Pacjenci z wyładowaniami z ICD kierowani byli do tych szpitali − również jeśli nie był to ich najbliższy szpital − w celu udzielenia specjalistycznego leczenia.

Na podstawie retrospektywnej analizy dokumentacji medycznej wybrano pacjentów, u których występowała interwencja terapeutyczna ICD lub byli przywożeni do SOR z powodu utrwalonej arytmii komorowej bez interwencji urządzenia. Dodatkowo do badania zakwalifikowano pacjentów, którzy mieli w dokumentacji medycznej SOR odnotowaną możliwość interwencji wysokoenergetycznej przed przyjęciem do szpitala i zasłabnięcie/utratę przytomności o niejasnej przyczynie. Na podstawie dostępnej dokumentacji SOR oraz dokumentacji oddziału szpitalnego, na który kierowani byli pacjenci ustalano: płeć i wiek pacjentów, datę oraz rodzaj zdarzenia definiowany jako wyładowanie, terapia antyarytmiczna bądź elektrowstrząs fantomowy.

Wyładowanie zdefiniowano jako terapię wysokoenergetyczną, czyli wykonanie kardiowersji lub defibrylacji wewnętrznej z ICD. Jako terapię antytachyarytmiczną określono stymulację serca wiązką impulsów o stałej lub stopniowo wzrastającej częstotliwości (Ryc. 1). Wyładowanie fantomowe definiowano jako subiektywnie odczuwane przez pacjenta wyładowania bez obiektywnego potwierdzenia wydarzenia w pamięci ICD przy pomocy programatora. W przypadku zgłoszeń wielokrotnych do ogólnej analizy wieku pacjentów przyjęto wiek w czasie pierwszego zgłoszenia.

Analiza statystyczna

Wyniki badania przedstawiono jako średnie i odchylenia standardowe dla zmiennych ciągłych o rozkładzie normalnym lub medianę i rozstęp międzykwartylowy (IQR) dla zmiennych nie posiadających rozkładu normalnego oraz liczby i odsetki dla zmiennych dyskretnych i porównywano odpowiednio testem t Studenta, testem U Mann Whitney’a i testem chi2. Za istotne statystycznie przyjęto p <0,05.

WYNIKI BADANIA

Dane demograficzne

W grupie badanej było 126 pacjentów w wieku 63,0±12,0 lat. Mężczyźni stanowili istotnie wyższy odsetek ogółu pacjentów niż kobiety (86% vs. 14%). Liczba zgłoszeń jednego pacjenta w badanym okresie wynosiła od 1 do 5 z medianą 1 zgłoszenia (IQR 1-1), 102 pacjentów (81%) zgłosiło się na SOR tylko raz. Liczba zgłoszeń pacjentów zakwalifikowanych do badania wynosiła 18 w 2014, 15 w 2015 roku, 40 w 2016 roku i 98 w 2017 roku (Ryc 2.).

Przyczyny zgłoszeń

Spośród 171 zgłoszeń pacjentów 6 zgłoszeń było związanych z terapią antytachyarytmiczną, a 149 zgłoszenia z wystąpieniem terapii wysokoenergetycznej i ewentualnie dodatkowo równie z ATP. Liczba elektrowstrząsów wynosiła od 1 do 108. W 60 przypadkach zgłoszeń pacjenci mieli tylko 1 elektrowstrząs.

W 10 przypadkach przyczyną zgłoszenia był częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS bez interwencji ICD, a w 5 z wyładowaniami fantomowymi. Dodatkowo stwierdzono, że u 1 pacjenta, który nie miał wszczepionego ICD (a jedynie stymulator serca) odnotowane zostało w dokumentacji medycznej wystąpienie elektrowstrząsu. W 1 przypadku u pacjenta po nagłym szpitalnym zatrzymaniu krążenia po odczytaniu zapisów z ICD stwierdzono migotanie komór z nieskuteczną defibrylacją z ICD.

Wyładowania nieadekwatne stanowiły 26 przypadków wyładowań wysokoenergetycznych, czyli 17,4% tych zdarzeń. Wyładowania fantomowe wystąpiły u 5 pacjentów (po 1 zdarzeniu u każdego pacjenta).

DYSKUSJA

Wyniki przeprowadzonego badania wskazują jednoznacznie na stale rosnącą liczbę pacjentów zgłaszających się do Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych z powodu aktywności ICD. Po drugie − oceniając formy aktywności implantowanego urządzenia stwierdzono, że w populacji pacjentów z ICD, którzy zgłaszają się do SOR samodzielnie lub są przywożeni przez Zespoły Ratownictwa Medycznego przeważają terapie wysokoenergetyczne występujące w zdecydowanie większym odsetku przypadków niż inne formy terapii, tj. ATP oraz wyładowania fantomowe. Powszechnym zjawiskiem jest zwiększanie się liczby pacjentów z interwencjami ICD w innych krajach. Powyższe stało się podstawą do przeprowadzenia badania mającego na celu ocenę możliwości wykonania takiej kontroli po interwencjach ICD przez personel SOR [4].

Jedynie u niewielkiego odsetka chorych występują wyłącznie terapie przy pomocy szybkiej stymulacji − ATP. Niejednokrotnie pacjenci oceniają te terapie jako wyładowania bądź referują (związane z arytmią komorową) krótkotrwałe zasłabnięcia/utratę przytomności, które ustępują po jej przerwaniu. Wczytanie danych z ICD przy wykorzystaniu programatora i ich prawidłowa interpretacja są niezbędne do prawidłowej oceny, które terapie rzeczywiście wystąpiły u danego pacjenta.

Również sporadycznie stwierdzano terapie fantomowe, co oznacza, że pacjenci podają występowanie wyładowania, mimo braku terapii wysokoenergetycznej czy też terapii ATP, w trakcie podawanej interwencji urządzenia. W tych przypadkach nie jest jasne, jakie powinno być dalsze postępowanie. Występowanie wyładowań fantomowych może świadczyć o zwiększonym poziomie lęku u pacjentów oraz o konieczności objęcia tych chorych opieką psychologiczną [5].

U jednego pacjenta ze stymulatorem serca przy przyjęciu do SOR zaznaczano wystąpienie wyładowania z ICD. Na podstawie posiadanych danych nie można jednoznacznie stwierdzić czy sam pacjent tak opisał swoje dolegliwości, czy też tak zostały one zinterpretowane przez osobę przyjmującą pacjenta do szpitala. W tym przypadku nie stwierdzono zaburzeń funkcji układu stymulującego, które mogłyby objawiać się stymulacją mięśni klatki piersiowej i w ten sposób zasugerować terapię dostarczaną przez ICD.

Pacjent z ICD, u którego występuje utrata przytomności powinien mieć skontrolowane urządzenie przy pomocy programatora [6]. W jednym przypadku pacjentka, u której w czasie wcześniejszych pobytów potwierdzono wyładowania ICD nie została skierowana na badanie urządzenia, gdyż w dokumentacji medycznej zapisano, że ma stymulator serca, co nie było zgodne ze stanem faktycznym. Pacjent z ICD lub stymulatorem serca powinien zawsze nosić ze sobą paszport zawierający szczegółowe dane dotyczące jego urządzenia, elektrod i ośrodka implantującego. W prezentowanym przypadku nieprawidłowa kwalifikacja pacjenta mogła być związana z brakiem takiego paszportu lub niedokładnym odczytaniem przez personel SOR znajdujących się w nim danych. Przedstawiona sytuacja zwraca uwagę na konieczność wnikliwej analizy dokumentacji medycznej. Zbieranie wyłącznie danych ustnych może prowadzić do poważnych konsekwencji klinicznych.

Pojedynczy elektrowstrząs u chorego bez dodatkowych istotnych czynników nie stanowi wskazania do przyjęcia na oddział szpitalny. Konieczne jest pogłębienie wywiadu w kierunku występowania bólów dławicowych, duszności, infekcji, biegunki oraz stosowania leków ze szczególnym uwzględnieniem systematyczności ich przyjmowania. Istotne dane kliniczne to również okoliczności, w jakich wstąpiła terapia. Dodatkowo pacjent powinien mieć wykonane badania laboratoryjne potwierdzające lub wykluczające występowanie usuwalnych przyczyn arytmii (np. zaburzenia elektrolitowe) oraz wykonane 12 odprowadzeniowe EKG.

Odczytanie zapisów z ICD u jednego pacjenta z nagłym zatrzymaniem krążenia, jakie wystąpiło na korytarzu szpitala, pozwoliło na wykazanie przebycia migotania komór z nieskuteczną defibrylacją przez ICD. Pacjent ten miał planowaną kolonoskopię i w celu przygotowania do badania przyjmował środki przeczyszczające, które doprowadziły do głębokich zaburzeń elektrolitowych.

Zebranie szczegółowego wywiadu odnośnie okoliczności wystąpienia terapii jest istotne dla ustalenia możliwych czynników związanych z prowokacją arytmii oraz ostrzeżenia pacjenta przed tymi czynnikami. Przykładami zachowań pacjentów, jakie mogą prowadzić do wystąpienia terapii wysokoenergetycznej, zarówno adekwatnej, jak i nieadekwatnej, są duży wysiłek fizyczny, np. związane z grą w siatkówkę, czy wnoszeniem węgla na IV piętro lub obciążenia psychiczne związane z rywalizacją, jak np. podczas zawodów w łowieniu ryb czy też oglądaniem meczu reprezentacji piłkarskiej. Do wyładowań urządzenia może doprowadzić złamanie zakazu używania urządzeń wytwarzających wibracje np. młotów pneumatycznych, które mogą dawać zakłócenia nieprawidłowo odczytywane jako arytmie serca.

W ostatnich latach ogólna populacja pacjentów z ICD systematycznie wzrasta, gdyż rośnie liczba implantacji oraz przeżywalność chorych. Wobec tego priorytetem staje się stworzenie skutecznych algorytmów diagnostyczno-terapeutycznych u pacjentów z ICD przyjmowanych do Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych. Uproszczony schemat proponujemy poniżej (Ryc. 2). W proces ten będą coraz szerzej angażowane pielęgniarki i ratownicy medyczni SOR.

WNIOSKI

1. W ostatnich latach liczba zgłoszeń pacjentów z ICD do SOR z powodu wstąpienia terapii wysokoenergentycznej lub antytachyarytmicznej stale wzrasta.

2. W większości przypadków przyczyną zgłoszenia są adekwatne terapie wysokoenergetyczne, czyli wyładowania z ICD przerywające arytmię potencjalnie zagrażającą życiu.

3. Dokładne zebranie wywiadu, możliwość oceny rytmu serca zapisanego w pamięci ICD podczas jego interwencji stanowią podstawę do ustalenia planu postępowania u pacjentów z ICD.

Piśmiennictwo

1. Iftikhar S, Mattu A, Brady W. ED evaluation and management of implantable cardiac defibrillator electrical shocks. Am J Emerg Med. 2016;34(6):1140-1147.

2. Allison MG, Mallemat HA. Emergency Care of Patients with Pacemakers and Defibrillators. Emerg Med Clin North Am. 2015;33(3):653-667.

3. https://bip.stat.gov.pl/files/gfx/bip/pl/zamowieniapubliczne/426/248/1/81_gp_rrl_2015_monografia_kardiologiczna.pdf.

4. Neuenschwander JF, Peacock WF, Migeed M et al. Safety and efficiency of emergency department interrogation of cardiac devices. Clin Exp Emerg Med. 2016;3(4):239-244.

5. Jacob S, Panaich SS, Zalawadiya SK et al. Phantom shocks unmasked: clinical data and proposed mechanism of memory reactitvation of past traumatic shocks in patients with implantable cardioverter defibrillators. J Interv Card Electrophysiol. 2012;34(2):205-213.

6. Brignole M, Moya A, de Lange FJ et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-1948.

Konflikt interesów:

Wszyscy autorzy deklarują brak konfliktu interesów

Autor korespondujący

Dariusz Jagielski,

Klinika Kardiologii, Ośrodek Chorób Serca,

4 Wojskowy Szpital Kliniczny

ul. Weigla 5, 50–981 Wrocław.

tel: +48 261 660 237

tel. kom.: +48 601 760 799.

e-mail: dariuszjagielski@gmail.com

Nadesłano: 20.11.2018

zaakceptowano: 05.12.2018

Ryc. 1. Częstoskurcz komorowy i terapia antytachyarytmiczna (ATP) z implantowanego kardiowertera-defibrylatora (ICD).

Ryc. 2. Algorytm postępowania u chorego przywiezionego do SOR z podejrzeniem interwencji ze strony ICD.

Ryc 3. Liczba zgłoszeń pacjentów z interwencjami kardiowertera-defibrylatora do Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych (SOR) w kolejnych latach.