[:pl]Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Monika Wieliczko 

Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa

Streszczenie

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe (NNN) jest jedną z częstszych postaci wtórnego nadciśnienia. W około 90% przypadków jest ono spowodowane przez miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej, któremu  zwykle towarzyszy choroba innych naczyń, przyczyniająca się istotnie do złego rokowania. U pozostałych 10% chorych (przeważnie młode kobiety) przyczyną zwężenia tętnicy nerkowej jest dysplazja włóknisto-mięśniowa. Obecność NNN należy podejrzewać u chorych z ciężkim, opornym  na leczenie nadciśnieniem tętniczym, przy nagłym jego początku lub pogorszeniu jego kontroli, szybkiej progresji niewydolności nerek, i osób z napadowymi obrzękami płuc czy rozwojem ostrego uszkodzenia nerek pod wpływem inhibitorów RAAS. U chorych tych należy wykonać badanie usg metodą Dopplera, a następnie angiografię za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. W większości przypadków NNN może być leczone farmakologicznie lekami hamującymi RAAS z dodatkiem antagonistów aldosteronu i/lub antagonistów wapnia oraz statynami i lekami przeciwpłytkowymi. Jednakże u wybranych chorych konieczna może być rewaskularyzacja nerkowa.

Abstract

Renovascular hypertension (RVH) is one of  the most common causes of secondary hypertension. In about  90% of cases it is due to atherosclerotic renal artery stenosis, often accompanied by severe occlusive disease in the other vessels, and as such carries a bad prognosis. In the remaining 10% patients (usually young women) the underlying vascular lesion is fibromuscular dysplasia.  A presence of RVH should be suspected in patients with severe or resistant hypertension, sudden decline of renal function, sudden development or worsening of hypertension, flash pulmonary edema, impairment of renal function after treatment with renal-angiotensin-aldosterone system (RAAS)  antagonists. Those patients should be screened with Doppler ultrasound, followed by computer tomography or magnetic resonance angiography.  In most cases  intensive and well-controlled medical treatment with RAAS blockers, aldosterone and/or calcium antagonists, with an addition of statins and platelet-inhibiting drugs is succesful. However in a selected cases renal revascularization may be necessary.

Key words: hypertension, renal artery stenosis, atherosclerosis, fibromuscular dystrophy, revascularization

Wiad Lek 2015, 68 (4 cz. II), 623-625

WSTĘP

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe (NNN) jest spowodowane zwężeniem tętnicy nerkowej, najczęściej na tle miażdżycowym (~90% przypadków), rzadziej (głównie u młodych kobiet) przyczyną jego może być tzw. dysplazja włóknisto-mięśniowa (~10% przypadków) [1]. Wyjątkowo (<1−2%) rozwija się ono w przebiegu zapalenia tętnic lub ostrej niedrożności tętnicy nerkowej. Uważa się je za istotne hemodynamicznie, jeśli obejmuje przynajmniej 70% światła tętnicy lub 50−70%, pod warunkiem, że tzw. gradient szczytowy wynosi >20 mmHg lub średni gradient  >10 mmHg [2]. Obecne dane sugerują, że NNN stanowi 1–6% wszystkich przypadków nadciśnienia tętniczego [3]. Jednakże starzenie się populacji sprawia, że częstość jego występowania stale rośnie.

Niedostatecznie i nieodpowiednio leczone NNN prowadzi do rozwoju nefropatii niedokrwiennej, a przy długotrwałym przebiegu do schyłkowej niewydolności nerek, wymagającej leczenia nerkozastępczego. Jednakże, zwłaszcza w przypadku miażdżycowego tła zwężenia tętnicy nerkowej, większość chorych nie dożywa tego etapu, ginąc wcześniej z powodu zdarzeń sercowo-naczyniowych; roczna śmiertelność sięga 16% [4].  Badania wykazują, że NNN zwłaszcza na tle miażdżycowym, stanowi istotny czynnik ryzyka rozwoju zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu, a ryzyko to koreluje ze stopniem zwężenia tętnicy nerkowej [5−7].

Miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej

Miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej, obejmujące ponad 60% światła tętnicy, najczęściej jej proksymalnego odcinka, opisuje się u około 7% osób >65 rż [7]. Występuje zwykle u pacjentów z nasiloną miażdżycą innych tętnic: wieńcowych, szyjnych i obwodowych i często „nakłada się” na istniejące już od lat nadciśnienie samoistne  [8].

Dysplazja włóknisto-mięśniowa

Jest nie-miażdżycową chorobą naczyń, występującą głównie u młodych kobiet (15−50 rż). Dotyczy przeważnie tętnic nerkowych (zwykle środkowej i dystalnej ich części) oraz mózgowych i szyjnych, jednakże może występować też w innych naczyniach. W tych rzadkich przypadkach, NNN mogą towarzyszyć objawy z innych obszarów naczyniowych, jak udary czy chromanie brzuszne. U większości chorych zmiany umiejscowione są w błonie środkowej naczynia. Patogeneza choroby jest niejasna, sugeruje się udział czynników immunologicznych, hormonalnych, metabolicznych i genetycznych [9]. Dysplazja włóknisto-mięśniowa, zwłaszcza ta z rzadziej obserwowaną hiperplazją błony wewnętrznej, może prowadzić do niedokrwienia i atrofii nerki.

PATOGENEZA NADCIŚNIENIA
NACZYNIOWO-NERKOWEGO

Zwężenie tętnicy nerkowej powoduje spadek przepływu krwi przez nerkę, ze wzrostem aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) i obkurczeniem  naczyń. Ponadto, angiotensyna II za pośrednictwem  receptora AT1 uruchamia inne procesy, wywierające niekorzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy, m. in. takie jak: stres oksydacyjny, stan zapalny, aktywacja układu adrenergicznego, wzrost stężenia endoteliny, uszkodzenie śródbłonka naczyniowego z apoptozą komórek [2, 10]. Ważnym czynnikiem patogenetycznym jest aldosteron, który również indukuje uszkodzenie śródbłonka naczyniowego i naczyń oraz prowadzi do włóknienia mięśnia serca.

Nefropatia niedokrwienna

W miarę pogłębiania się hipoperfuzji nerki, dochodzi do niedotlenienia jej kory z uszkodzeniem mikrokrążenia, z przebudową i zanikaniem tętniczek przedwłośniczkowych, a także
z  aktywacją czynników profibrotycznych, akumulacją macierzy zewnątrzkomórkowej,  i postępującym procesem włóknienia [2].

Obraz kliniczny i rozpoznanie

NNN należy podejrzewać w dwóch sytuacjach klinicznych: w każdym przypadku  nadciśnienia u osób młodych, zwłaszcza kobiet, oraz w  grupie osób starszych, z chorobą innych naczyń, przy nagłym początku  lub nagłym załamaniu się dotychczas zadowalającej kontroli ciśnienia tętniczego krwi, z szybką progresją niewydolności nerek, białkomoczem, rozwojem nadciśnienia złośliwego, nawracającymi epizodami lewokomorowej niewydolności serca (napadowe obrzęki płuc, czyli tzw. zespół Pickeringa) [11]. Nadciśnienie jest często oporne na złożone leczenie hipotensyjne i towarzyszą mu zaawansowane zmiany na dnie oczu.  Czasem, zwłaszcza u osób z rozległą miażdżycą, na możliwość naczyniowo-nerkowego tła nadciśnienia tętniczego może wskazywać nagłe pojawienie się ostrego uszkodzenia nerek (AKI – acute kidney injury) po podaniu lub zwiększeniu dawek inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) lub antagonistów receptorów angiotensyny II.

U części chorych udaje się wysłuchać szmer naczyniowy w nadbrzuszu lub okolicy lędźwiowej, wymaga to jednak doświadczenia. U ponad 50% chorych w badaniu USG widoczna jest asymetria rozmiarów nerek (>1,5 cm różnicy zawsze powinno budzić podejrzenie NNN).

Rozpoznanie

U każdego chorego z podejrzeniem NNN należy wykonać badanie ultrasonograficzne metodą dopplerowską, a następnie angiografię za pomocą tomografii komputerowej (angioCT) lub rezonansu magnetycznego (angioNMR). Do nowszych technik, stosowanych w wybranych ośrodkach, należy ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS), która pozwala na znacznie bardziej precyzyjną ocenę stopnia zwężenia, a także jego natury (dysplazja – miażdżyca), co jest szczególnie przydatne u pacjentów ze zwężeniami obejmującymi odejście tętnicy nerkowej od aorty, oraz tych, u których planowana jest  implantacja stentu. W ostatnich latach pojawiły się techniki, które po raz pierwszy umożliwiają ocenę mikrokrążenia i czynności miąższu nerki, takie jak:

1. wielowarstwowa CT, pozwalająca na ocenę przesączania kłębuszkowego (GFR) oraz przepływu krwi przez rdzeń i korę nerki,

2. funkcjonalny NMR BOLD (Blood Oxygen Level Dependent), w którym źródłem sygnału są krążące we krwi z hemoglobiną atomy tlenu, co powoduje, że intensywność sygnału MR zależy od stopnia utlenowania krwi oraz

3. badania elastograficzne za pomocą NMR, w których bada się stopień sprężystości tkanek pod wpływem drgań mechanicznych  [2, 9, 12].

Metody te określające stopień żywotności tkanek nerki, mogą być szczególnie pomocne w identyfikacji pacjentów, u których  rewaskularyzacja mogłaby przynieść wymierne korzyści.

Postępowanie

Podstawą jest leczenie farmakologiczne, z jednoczesną zmianą trybu życia na bardziej aktywny, utrzymywaniem optymalnej masy ciała, eliminacją czynników ryzyka i regularną kontrolą efektów postępowania. Lekami z wyboru są inhibitory ACE lub antagoniści receptora dla angiotensyny II, które łączy się z innymi preparatami [13]. Za wartościowe uważa się tu leki z grupy antagonistów wapnia i leki hamujące receptor dla mineralokortykoidu (antagoniści aldosteronu: eplerenon i spironolakton),  jednakże podawanie tych ostatnich  wiąże się z istotnym  ryzykiem  hiperpotasemii i wymaga starannej kontroli stężenia potasu [14]. W przypadku stosowania leków z tej grupy konieczne jest odstawienie soli potasu  i często ograniczenie jego spożycia w diecie.

Wielu chorych może być skutecznie leczonych farmakologicznie bez pogarszania się czynności nerek. Obecne wytyczne zalecają utrzymywanie wartości ciśnienia tętniczego poniżej 140/90 mmHg, także u tych z chorobą niedokrwienną serca, przebytym zawałem serca lub udarem mózgu [14]. Wyjątkiem są tu chorzy z cukrzycą, u których ciśnienie rozkurczowe powinno być nieco niższe (

U osób z opornością na prawidłowo prowadzone wielolekowe leczenie farmakologiczne, z nadciśnieniem złośliwym, szybką progresją niewydolności nerek, napadowymi obrzękami płuc, z epizodami AKI − zwłaszcza wywoływanymi przez leki hamujące RAAS − należy rozważyć leczenie rewaskularyzacyjne (poszerzanie tętnicy i implantacja stentu) w doświadczonym pod tym względem ośrodku [15, 16].

PIŚMIENNICTWO

1. Januszewicz A, Witkowski A. Nadciśnienie tętnicze wywołane zwężeniem tętnicy nerkowej (nadciśnienie naczynio-nerkowe). In: Więcek A, Januszewicz A, Szczepańska-Sadowska E,
Prejbisz A eds. Hipertensjologia. Medycyna Praktyczna, Kraków 2011.

2. Textor SC, Lerman LO. Paradigm shifts in atherosclerotic renovascular disease: Where are we now? J Am Soc Nephrol. 2015;26:2074−2080.

3. Rosenfield K, Jaff MR. An 82-year-old woman with worsening hypertension: review of renal artery stenosis. JAMA 2008;300:2036−2044.

4. Guo H, Kalra PA, Gilbertson DT, Liu J, Chen SC, et al. Atherosclerotic renovascular disease in older US patients starting dialysis, 1996-2001. Circulation. 2007;115:50−58.

5. Conlon PJ, Little MA, Pieper Kl. Severity of renal vascular disease predicts mortality in patients undergoing coronary angiography. Kidney Int. 2001;60(4):1490–1497.

6. De Mast Q, Beulter JB. The prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in risk groups: a systematic literature review. J Hypertens. 2009;27(7):1333–1340.

7. Baumgartner I, Lerman LO. Renovascular hypertension: screening and modern management. Eur Heart J, 2011;32(13):1590–1598.

8. Imori Y, Akasaka T, Ochoai T, et al. Co-existence of carotid artery disease, renal artery stenosis, and lower extremity peripheral arterial disease in patients with coronary artery Disease. Am J Cardiol. 2014;113 (1):30−35.

9. Sperati CJ, Aggarwal N, Arepally A, Atta MG. Fibromuscular dysplasia. Kidney Int. 2009;75(3):333–336.

10. Kwon SH, Lerman LO. Atherosclerotic renal artery stenosis: current status. Adv Chronic Kidney Dis. 2015;22(3):224−231.

11. Messerli FH, Bangalore S, Makani H, et al. Flash pulmonary oedema and bilateral renal artery stenosis: the Pickering Syndrome. Eur Heart J. 2011;32(18):2231–2235.

12. Takahashi T, Wang F, Quarles CC. Current MRI techniques for the assessment of renal disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2015;24(3):217−223.

13. Tykarski A, Narkiewicz K, Gaciong Z, Januszewicz A, Litwin M, Kostka-Jeziorny K. 2015 Guidelines for the Management of Hypertension. Recommendations of the Polish Society of Hypertension. Arterial Hypertens. 2015;19(2):53–83.

14. Shibata T, Tsutsumi J, Hasegawa J, Sato N, Murashima E, et al. Effects of add-on therapy consisting of a selective mineralocorticoid receptor blocker on arterial stiffness in patients with uncontrolled hypertension. Intern Med. 2015;54(13):1583−1589.

15. Ritchie J, Green D, Chrysochou C, Chalmers N, Foley RN, et al. High-risk clinical presentations in atherosclerotic renovascular disease: prognosis and response to renal artery revascularization. Am J Kidney Dis. 2014;63(2):186–197.

16. Parikh SA, Shishehbor MH, Gray BH, White CJ, Jaff MR. SCAI expert consensus statement for renal artery stenting appropriate use. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;84(7):1163−1171.

Adres do korespondencji: 

Joanna Matuszkiewicz-Rowińska 

Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych

Warszawski Uniwersytet Medyczny

ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa;

tel. (22) 599 26 58;

fax. (22) 599 16 58

e-mail: jrowinska@gmail.com, nefrologia@wum.edu.pl

Nadesłano: 09 11. 2015

Zaakceptowano: 15.12.2015[:en]Abstract

Renovascular hypertension (RVH) is one of  the most common causes of secondary hypertension. In about  90% of cases it is due to atherosclerotic renal artery stenosis, often accompanied by severe occlusive disease in the other vessels, and as such carries a bad prognosis. In the remaining 10% patients (usually young women) the underlying vascular lesion is fibromuscular dysplasia.  A presence of RVH should be suspected in patients with severe or resistant hypertension, sudden decline of renal function, sudden development or worsening of hypertension, flash pulmonary edema, impairment of renal function after treatment with renal-angiotensin-aldosterone system (RAAS)  antagonists. Those patients should be screened with Doppler ultrasound, followed by computer tomography or magnetic resonance angiography.  In most cases  intensive and well-controlled medical treatment with RAAS blockers, aldosterone and/or calcium antagonists, with an addition of statins and platelet-inhibiting drugs is succesful. However in a selected cases renal revascularization may be necessary.[:]