EFFECTIVENESS OF EARLY PHYSIOTHERAPY TREATMENT FOR ISCHAEMIC STROKE PATIENTS SUFFERING INTERCURRENTLY FROM POST-STROKE DEPRESSION AND/OR HEMISPATIAL NEGLECT SYNDROMES

Justyna Ćwieląg1, Marta Woldańska-Okońska2

1 SOSNOWIECKI SZPITAL MIEJSKI SP. Z O.O. ODDZIAŁ ORTOPEDII I TRAUMATOLOGII NARZĄDU RUCHU, SOSNOWIEC , POLSKA

2 KLINIKA REHABILITACJI I MEDYCYNY FIZYKALNEJ UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W ŁODZI, ŁÓDŹ, POLSKA

Streszczenie

Wstęp: Depresja poudarowa i zespół pomijania stronnego są jednymi z szeregu zaburzeń neurologicznych występujących jako konsekwencje incydentu udarowego. Oba zaburzenia uważa się za czynniki negatywnie wpływające na szybszy powrót pacjenta do zdrowia. Zadaniem wczesnej fizjoterapii po incydencie udarowym jest poprawa funkcji motorycznych oraz poprawa jakości życia pacjenta.

Materiał i metody: W badaniu wzięło udział 51 pacjentów zakwalifikowanych do wzięcia udziału w „Narodowym Programie Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na lata 2006−2008 POLCARD”. Wyniki badań pacjentów notowano w skali Barthel, NIH oraz Geriatrycznej Skali Oceny Depresji. Analiza statystyczna została wykonana w programie STATISTICA 6PL za pomocą testu Wilcoxona dla prób zależnych.

Wyniki: Analiza wyników wykazała, że osoby z zespołem zaniedbywania osiągnęły większy przyrost punktów w skali Barthel niż osoby bez zespołu pomijania stronnego (p≤0,05). Natomiast badanie osób z depresją poudarową wykazały większy przyrost punktów w skali Barthel niż pacjenci, u których depresja nie została stwierdzona.

Wnioski: Skuteczność wczesnej fizjoterapii zależy od ciężkości udaru, stopnia niepełnosprawności oraz czynników zaburzających, takich jak m.in. agnozja wzrokowo-przestrzenna lub depresja. Jednakże pacjenci ze współistniejącymi zespołami neurologicznymi poddani kompleksowej fizjoterapii we wczesnym okresie po udarze mózgu maja prawdopodobnie większą rezyliencję w zakresie motywacji, zdolności adaptacyjno-kompensacyjnych, czyli generalnie dotyczących plastyczności mózgu.

Abstract

Introduction: Post-stroke depression or hemispatial neglect syndromes are one of many neurological disorders being the consequence of an ictal event. Both are considered to be negative factors influencing the recovery rate of a stroke patient. The aim of the early stroke physiotherapy is to improve motor functions of a patient and the quality of his life.

Material and Methods: 51 patients qualified to the ‘National Programme of Prophylaxis and Treatment of Cardio-vascular System Diseases for the years 2006−2008 POLCARD’ took part in the research. The patients were examined on the basis of Barthel scale, NIH stroke scale and also Geriatric Depression Scale (GDS). The statistical analysis was performed using STATISTICA 6PL software with the Wilcoxon signed-rank test for paired group.

Results: The data analysis showed that people with hemispatial neglect syndrome achieved higher increase on Barthel scale compared with people without that syndrome (≤0.05). On the other hand the study of people suffering from stroke depression indicated higher increase on Barthel scale than in case of patients without depression diagnosed.

Conclusions: The effectiveness of early physiotherapy depends on stroke severity, level of disability and other disordering factors as visual-spatial agnosia or depression. However, patients with intercurrant nervous syndromes, who are undergoing complex physiotherapy treatment in the early period after the stroke incident are probably likely to be more resilient in motivational sphere and have better adaptive-compensative abilities generally associated with brain plasticity.

Wiad Lek 2017, 70, 5, 939-945

WSTĘP

Udar mózgu jest jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności wśród osób dorosłych na świecie, a stopień niepełnosprawności może występować od lekkiego do znacznego [1, 2]. Zgodnie z definicją zaproponowaną przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) „udar mózgu jest to zespół kliniczny, charakteryzujący się nagłym wystąpieniem ogniskowego lub też uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, którego objawy trwają dłużej niż 24 h (albo prowadzą do śmierci) i nie mają przyczyny innej niż naczyniowa” [3]. Owe zaburzenie czynności mózgu może nastąpić poprzez brak dopływu krwi do mózgu (udar niedokrwienny mózgu) na skutek niedrożności naczynia krwionośnego zaopatrującego dany obszar tkanki mózgowej [4]. Czynnikiem sprawczym niedrożności naczynia może być zator spowodowany czopem zatorowym, takim jak: skrzeplina, blaszka miażdżycowa, cząsteczka tłuszczu, jak również zakrzep, czyli struktura powstała w świetle naczynia, w wyniku wykrzepiania się krwi i osadzania na niej płytek krwi [2, 5]. Według doniesień epidemiologicznych zapadalność na udar mózgu zmalała w Europie w ciągu ostatnich 4 dekad w krajach wysoko rozwiniętych i rozwijających się [6, 7]. Związane jest to ze znacznym rozwojem medycyny, farmakologii oraz powstawaniem kampanii społecznych mających na celu uświadamianie, czym jest udar i jak można go uniknąć [7]. Jednak szacuje się, że liczebność osób po 65. roku życia w krajach Unii Europejskiej wzrośnie z 20% w 2000 roku do 35% w 2050, a co za tym idzie liczba udarów mózgu wzrośnie z 1,1mln w 2000 roku do 1,5 mln w 2025, przy założeniu że zapadalność nie ulegnie zmianie [6].

Konsekwencją udaru mózgu jest czasowa bądź trwała niepełnosprawność fizyczna objawiająca się wzmożonym napięciem mięśniowym (spastyczność), występowaniem odruchów patologicznych oraz wygórowanych odruchów głębokich i klonusów [8]. Wymienionym objawom uszkodzenia górnego neuronu ruchowego często towarzyszy szereg zespołów neurologicznych charakterystycznych dla miejsca na mapie mózgu, w którym wystąpiło niedokrwienie [8]. Do takich zespołów można zaliczyć: afazję [9, 10], dysfagię [8], dysartrię [11], depresję [12] czy też zespół zaniedbywania połowiczego [13, 14].

Depresja jest to „zaburzenie psychiczne charakteryzujące się smutkiem, utratą zainteresowań lub przyjemności, poczuciem winy lub niskiej wartości, niezdolnością do przeżywania przyjemności (anhedonia), obniżeniem napędu psychoruchowego (spowolnieniem), zaburzeniem rytmu dobowego (bezsennością lub nadmierną sennością) lub zmniejszeniem apetytu (rzadziej wzmożeniem apetytu), uczuciem zmęczenia oraz kłopotami z koncentracją” [15]. Zgodnie z doniesieniami statystycznymi podanymi przez Genischen i wsp. kobiety są bardziej narażone na wystąpienie depresji, a według danych epidemiologicznych u kobiet depresja jest diagnozowana dwa razy częściej niż u mężczyzn [16]. Depresja poudarowa występuje u 32,9−35,9% pacjentów po incydencie udarowym, co jest znacznie wyższym wynikiem niż w populacji ogólnej (10%) [17]. Może ona wystąpić w każdej z faz po incydencie udarowym. Szczyt zachorowań przypada na pierwsze 3 do 6 miesięcy po udarze i z każdym kwartałem liczba osób cierpiących na to zaburzenie maleje, mogąc się zupełnie wycofać [18]. Czynnikami wykazującymi podwyższone ryzyko wystąpienia depresji poudarowej są: stopień niepełnosprawności, obecność zaburzeń poznawczych, zmiany w strukturze mózgu po udarze, czynniki społeczne i/lub współistnienie innych chorób somatycznych [19, 20].

Zespół zaniedbywania połowiczego zwany również pomijaniem stronnym, nieuwagą bądź agnozją wzrokowo-przestrzenną jest to grupa objawów neuropsychologicznych, których cechą wspólną jest nieświadome ignorowanie jednej strony ciała i/lub przestrzeni otaczającej pacjenta [21, 22]. Zaburzenia objawiają się w sferze postrzegania wzrokowego, słuchowego bądź kinestetycznego lub w sferze ruchowej bądź we wszystkich wspomnianych sferach naraz [23]. Średnia częstość występowania zespołu zaniedbywania różni się w zależności od przeprowadzonych badań. Jednakże według autorów około 40% chorych po przebytym udarze cierpi na agnozję wzrokowo-przestrzenną w ostrej fazie po udarze [22, 24−27]. Z badań przeprowadzonych przez Appelros i wsp. wynika, iż pomijanie stronne najczęściej pojawia się w pierwszych 2−4 tygodniach po udarze i w znacznej części przypadków utrzymuje się do 6 miesięcy od incydentu udarowego [24].

Rehabilitacja poudarowa nadal stanowi wyzwanie nie tylko dla służb medycznych, ale ze względu na długość spodziewanej poprawy, jest zadaniem społecznym i personalnym dla rodzin chorych. Wszelkie informacje służące wyjaśnieniu dynamiki powrotu do zdrowia poprawiają ostateczny stan niepełnosprawnych i mogą przyczynić się do optymalizacji procesu terapii. Zadaniem fizjoterapii po udarze jest poprawa funkcji motorycznych oraz jakości życia pacjenta [28, 29], co w konsekwencji powoduje poprawę stanu zdrowia chorego [30]. Jednakże współistniejące zespoły neurologiczne, takie jak: zespół zaniedbywania czy depresja mogą powodować zmniejszenie efektywności działań fizjoterapeutycznych bądź przesunąć je w czasie do momentu złagodzenia czynników zaburzających proces zdrowienia.

Celem pracy jest ocena wpływu agnozji wzrokowo-przestrzennej lub/i depresji na efektywność wczesnej fizjoterapii w pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu.

MATERIAŁ I METODY

W badaniu uczestniczyli pacjenci poddani procesowi rehabilitacji we wczesnym okresie po udarze mózgu, którzy wzięli udział w „Narodowym Programie Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na lata 2006-2008 POLCARD”.

Zgodnie ze światowymi wytycznymi rehabilitację poudarową należy rozpocząć już w 24-48 h od wystąpienia incydentu udarowego. Jest to terapia mająca na celu zapobieganie powstawaniu odleżyn, zapaleniu płuc itp. Następnie, gdy stan pacjenta jest ustabilizowany i parametry życiowe są w normie, pacjent jest wypisywany z oddziału udarowego i rozpoczyna się etap wczesnej rehabilitacji [46]. Innymi słowy, wczesna rehabilitacja rozpoczyna się w momencie przekazania chorego z oddziału udarowego na oddział rehabilitacji neurologicznej. Jeżeli nie jest możliwe bezpośrednie przekazania (np. z przyczyn organizacyjnych), pacjent jest wypisywany do domu i oczekuje na miejsce na oddziale (z reguły nie dłużej niż 4 tygodnie). W przypadku pacjentów biorących udział w badaniu średni czas od wystąpienia udaru do rozpoczęcia rehabilitacji u mężczyzn wyniósł 27,16 dnia, a u kobiet 33,95 dnia.

Wobec pacjentów zostało wdrożone postępowanie fizjoterapeutyczne z zakresu kinezyterapii indywidualnej, kinezyterapii grupowej, fizykoterapii, rehabilitacji mowy, rehabilitacji innych zaburzeń poznawczych oraz terapia zajęciowa. Wszyscy pacjenci byli objęci programem kompleksowej rehabilitacji, którego elementy omówiono poniżej.

Kinezyterapia indywidualna to indywidualnie, do każdego pacjenta dobrany program kinezyterapii skupiający się na najbardziej zaburzonej funkcji. W zależności od wskazań lekarskich i potrzeb pacjentów, po wspólnym uzgodnieniu z lekarzem prowadzącym i fizjoterapeutą, kinezyterapia indywidualna obejmowała przede wszystkim ćwiczenia neurofizjologiczne metodą Bobath i PNF (Prorioceptive Neuromuscular Facilitation), dalej ćwiczenia ręki (praca nad ruchami precyzyjnymi) i reedukację chodu. Indywidualizacja dotyczyła nie rodzaju, lecz natężenia ćwiczeń zastosowanych indywidualnie dla każdego pacjenta.

Kinezyterapia grupowa to zestaw ćwiczeń prowadzonych przez fizjoterapeutę, mający na celu poprawę ogólnej kondycji i sprawności chorych. W jej skład wchodziły: ćwiczenia kardio-, ćwiczenia zwiększające zakres ruchomości w stawach kończyn górnych, dolnych oraz ćwiczenia równoważne. Ćwiczenia wykonywane były w pozycjach niskich (leżenie), pośrednich (siad) oraz wysokich (stanie).

W przypadku fizykoterapii pacjenci byli poddawani zabiegom magnetostymulacji (indukcja do 100 µT i częstotliwość do 3000 Hz) w pozycji leżącej oraz prądom interferencyjnym 1-100 Hz (intensywność dobrana indywidualnie do odczuć pacjenta). Prądy były aplikowane na kończyny celem zmniejszenia patologicznego napięcia oraz poprawę trofiki.

Rehabilitacja mowy obejmowała zajęcia z neurologopedą dobrane indywidualnie do potrzeb i stanu chorego.

Rehabilitacja innych zaburzeń poznawczych były to zajęcia prowadzone zarówno przez psychologa, pedagoga, jak i fizjoterapeutę. Prowadzono też zajęcia edukacyjne, mające na celu uświadomienie pacjentom, czym jest udar, z jakimi przeciwnościami będą musieli się mierzyć, gdzie mogą się zgłosić po pomoc (do jakich instytucji), motywowanie chorego do dalszej rehabilitacji i powrotu do zdrowia.

Terapia zajęciowa obejmowała zajęcia prowadzone przez wykwalifikowanego terapeutę, w skład których wchodziła terapia z wykorzystaniem muzyki, plastyki, szycia i innych czynności życia codziennego.

Pacjenci udzielali odpowiedzi na zadawane pytania o charakterze personalnym, a terapeuci określali stan pacjentów na podstawie skal: NIH, skali Barthel oraz Geriatrycznej Skali Oceny Depresji. Kwestionariusz badania był oparty o zestaw pytań i skal zawartych w „Narodowym Programie Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na lata 2006−2008 POLCARD”, który był zalecany dla jednostek prowadzących badanie.

Analiza statystyczna została przeprowadzona przy użyciu programu STATISTICA 6PL za pomocą testu Wilcoxona dla prób zależnych. Za istotne uznano różnice na poziomie p≤0,05. Z badań została wykluczona dokumentacja medyczna osób poddanych procesowi rehabilitacji w późnym okresie po udarze mózgu oraz dokumentacja pacjentów z udarem mózgu innym niż niedokrwienny.

W badaniu wzięło udział 51 pacjentów (30 mężczyzn
i 21 kobiet). Wiek mężczyzn mieścił się w granicach od 44 do 82 lat, a średnia wyniosła 65,97 roku. Wiek kobiet poddanych procesowi fizjoterapeutycznemu mieścił się w granicach od 36 do 86 lat a średnia wieku wyniosła 63,58 roku.

Wszystkim pacjentom − 100% (51 osób) − została zaordynowana kinezyterapia indywidualna, 19 pacjentom (37,3%) przydzielono ponadto zajęcia z kinezyterapii grupowej. 48 pacjentów (94,1%) korzystało z zabiegów fizykoterapii (magnetostymulacji i prądów interferencyjnych średniej częstotliwości), 11 osób (21,6%) z rehabilitacji mowy, 22 chorych (43,1%) uczęszczało na zajęcia rehabilitacji innych funkcji poznawczych, a 25 osób (49,0%) uczestniczyło w zajęciach
terapii grupowej (Ryc. 1). Nie stosowano intensywnych ćwiczeń (ćwiczenia grupowe)
i zbiegów z zakresu fizykoterapii, jeżeli istniały przeciwwskazania do wykonywania tych zabiegów.

Na badania uzyskano zgodę komisji bioetycznej z roku 20112 nr RNN/771/12/KB.

WYNIKI

Efektywność fizjoterapii u pacjentów cierpiących na ZESPÓŁ zaniedbywania

Na podstawie ankiet stwierdzono, iż 20 osób (39,2%) nie wykazywało cech zespołu zaniedbywania, u 16 pacjentów (31,8%) stwierdzono częściowy zespól zaniedbywania, a u 10 chorych (19,6%) obserwowano całkowity zespól zaniedbywania. Ogółem zespół zaniedbywania stronnego stwierdzono u 51,5% chorych. U 5 pacjentów (9,8%) nie było możliwe przeprowadzenie testu.

Analiza wyników ankiet wykazała, iż u pacjentów, u których nie stwierdzono zespołu pomijania stronnego (20 osób) średnia liczba punktów w skali Barthel przed wystąpieniem incydentu udarowego wyniosła 19,65 punktu, po incydencie udarowy liczba punktów zmniejszyła się do 15,55, a po 3 tygodniach rehabilitacji średni wynik wzrósł do 17,60 punktu.

U osób z częściową agnozja wzrokowo-przestrzenna (16 pacjentów) średnia liczba punktów w skali Barthel przed udarem mózgu wyniosła 19,36. Przy przyjęciu na oddział rehabilitacji średni wynik to 8,63, natomiast przy wypisie średni wynik w skali Barthel wyniósł 14,69.

Analiza pacjentów z całkowitym zespołem zaniedbywania (10 osób) wykazała, iż średnia liczba punktów uzyskana przez pacjentów przed udarem mózgu wyniosła 19,9, przy przyjęciu na oddział rehabilitacji 2,5 punktu, a przy wypisie średnia ta wzrosła do 7,2 punktu (Tab. I., Ryc. 2)

Tabela II. przedstawia przyrost punktów w skali Barthel uzyskanych między przyjęciem na oddział rehabilitacji a wypisem ze szpitala u osób z zespołem zaniedbywania, co jednocześnie obrazuje, jak stan pacjentów korzystających z zabiegów fizjoterapeutycznych ulegał poprawie.

Efektywność wczesnej fizjoterapii
u pacjentów z zespołem depresji

Analiza wyników uzyskanych na podstawie Geriatrycznej Skali Oceny Depresji wykazała, iż 9 pacjentów (17,6%) cierpiało na głęboką depresje, 23 osoby (45,1%) cierpiały na łagodną postać depresji, a u 14 osób (27,5%) nie stwierdzono zespołu depresji w ogóle. Ogółem depresję stwierdzono u 62,7% osób. U 5 pacjentów (9,8%) przeprowadzenie ankiety było niemożliwe.

Analiza wyników ankiet wykazała, iż średnia liczba punktów w skali Barthel uzyskana przez osoby bez zespołu depresji (14 pacjentów) przed wystąpieniem udaru wyniosła 19,92, przy przyjęciu na oddział rehabilitacji 14,29, a przy wypisie ze szpitala wyniosła 17,43.

Średnia liczba punktów w skali Barthel uzyskana przez pacjentów, u których stwierdzono łagodną depresję (23 osoby) przed wystąpieniem incydentu udarowego wyniosła 19,65, przy przyjęciu na oddział rehabilitacji zmniejszyła się do 11,3, a przy wypisie wyniosła 15,4 punktu.

Wyniki przeprowadzonych ankiet wśród osób z głęboką depresją (9 osób) wykazały, iż średnia liczba punktów w skali Barthel przed udarem wyniosła 19,11, przy przyjęciu na oddział rehabilitacji 8,67, a przy wypisie 12,89 Tab. III, Ryc 3).

Tabela IV. przedstawia przyrost punktów w skali Barthel uzyskanych miedzy przyjęciem na oddział rehabilitacji a wypisem ze szpitala u osób z zespołem depresji, co jednocześnie obrazuje, w jakim stopniu stan pacjentów korzystających z zabiegów fizjoterapeutycznych ulegał poprawie.

DYSKUSJA

Próby oceny efektywności fizjoterapii u pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu podejmowane są przez wielu naukowców, jednakże jak do tej pory optymalny model rehabilitacji w tym schorzeniu nadal podlega ewolucji. Kwakkel i wsp. dokonali przeglądu badań, stwierdzając, iż następuje znaczny spadek śmiertelności oraz poprawa stanu funkcjonalnego pacjentów po zastosowaniu rehabilitacji [31]. Inni autorzy zauważają ponadto, iż wczesna fizjoterapia jest ważnym aspektem w opiece nad pacjentem po incydencie udarowym [32−35].

Analiza grupy pacjentów z zespołem zaniedbywania pozwoliła stwierdzić, że im cięższy był stan pacjenta, w dniu przyjęcia na oddział rehabilitacji, tym średni wynik uzyskany w skali Barthel przy wypisie był wyższy. Pacjenci z częściowym zespołem zaniedbywania podczas wypisu ze szpitala osiągnęli średni wynik o 4,1 punktu lepszy niż osoby bez zespołu zaniedbywania. Podobna sytuacja miała miejsce w grupie pacjentów z całkowitą agnozją wzrokowo-przestrzenną, gdyż oni osiągnęli wynik lepszy o 2,7 punktu niż pacjenci, u których nie stwierdzono zespołu zaniedbywania.

W ostatniej dekadzie zostały przeprowadzone badania naukowe dotyczące wpływu zespołu zaniedbywania stronnego na efektywność wczesnej fizjoterapii. Ich wyniki i wnioski znacznie się różnią. Gillen i wsp. w swojej pracy stwierdza, iż pacjenci z zespołem zaniedbywania osiągają lepsze wyniki rehabilitacji niż pacjenci bez tego zespołu [25]. Wyżej wymienieni autorzy jednak podkreślają, iż osoby z zespołem pomijania stronnego wymagają dłuższego okresu rehabilitacji niż osoby bez zespołu zaniedbywania, aby uzyskać podobny stopień sprawności funkcjonalnej. Z badań przeprowadzonych przez Cummng i wsp. oraz Appelros i wsp. wynika, iż zespół zaniedbywania nie wykazuje negatywnej korelacji w stosunku do osiągniętych rezultatów w procesie rehabilitacji w takich sferach, jak: mobilizacja pacjenta, jego niezależność czy wykonywanie czynności życia codziennego [23, 24]. Natomiast inni autorzy jednoznacznie wykazują, że zespół zaniedbywania negatywnie wpływa na skuteczność prowadzonej rehabilitacji [23, 26, 36], powodując równocześnie przedłużenie hospitalizacji u tych pacjentów w porównaniu z osobami bez agnozji wzrokowo-przestrzennej [23, 25, 26].

Ostir G.V. i wsp. stwierdzili na postawie przeprowadzonych badań, iż obecność depresji wpływa na stan pacjentów i jest bardzo ważnym czynnikiem przy powrocie do sprawności. Wyniki przeprowadzonych przez autorów badań wykazują, iż depresja jest zmienną jednostką chorobową mającą swoje największe nasilenie we wczesnym okresie po udarze mózgu [37].

Przeprowadzając analizę badań stwierdzono, że pomimo niższych wyników w skali Barthel przy przyjęciu na oddział, odnoszących się do dwóch grup (osoby z łagodną i głęboką depresją), nastąpił większy przyrost punktów u tych pacjentów niż u chorych bez depresji. Jak już wcześniej stwierdzono, na obecność zespołu depresji oraz jego nasilenie mają wpływ takie czynniki, jak: płeć, wiek, ciężkość udaru i zmiany w strukturze mózgu czy stopień niepełnosprawności [38, 40]. Obecność zespołu depresyjnego negatywnie wpływa na efektywność fizjoterapii [41, 43]. Jednakże, jak wynika z przeprowadzonego badania, pacjenci z tym zespołem (łagodnym bądź głębokim) uzyskali większy przyrost punktów w skali Barthel niż pacjenci bez depresji. Według autorów [1, 44] poprawa stanu funkcjonalnego pozytywnie wpływa na zmniejszenie objawów depresji, co przyczynia się również do osiągnięcia coraz lepszych wyników rehabilitacji kompleksowej. Wydaje się także, że, jak zauważają inni autorzy, całościowa, wielodyscyplinarna opieka nad pacjentem po udarze mózgu z depresją może w jeszcze większym stopniu mieć wpływ na zmniejszenie ciężkości tego zespołu [45].

Wczesne podjęcie działań fizjoterapeutycznych wpływa na ograniczenie stopnia niepełnosprawności po incydencie udarowym. Pacjenci z dodatkowym czynnikiem obciążającym już w momencie rozpoczęcia kinezyterapii na oddziale rehabilitacji prezentowali istotnie gorszy stan ogólny, w związku z czym osiągnęli gorsze rezultaty rehabilitacji niż pacjenci bez czynników obciążających. Jednak przyrost punktów w skali Barthel u tych osób był większy niż u osób bez depresji czy zespołu pomijania stronnego. W świetle powyższych badań można stwierdzić, że współistnienie czynników zaburzających, takich jak: depresja czy zespól zaniedbywania wpływa istotnie na przebieg rehabilitacji, niekiedy pogarszając jej skuteczność. Skłania to jednak zarówno personel, jak i pacjentów do zintensyfikowania wysiłków, przez co udaje się osiągnąć zadowalający efekt końcowy. Natomiast wpływ agnozji wzrokowo-przestrzennej na efektywność wczesnej fizjoterapii nie jest jeszcze do końca poznany i wymaga przeprowadzenia dalszych badań. Wpływ zespołu depresyjnego na efektywność wczesnej fizjoterapii jest poznany lepiej. Jednocześnie należy zaznaczyć, że kompleksowa opieka nad pacjentem znacznie zmniejsza nasilenie ich depresji, co z kolei przyczynia się do osiągania lepszych wyników rehabilitacji.

WNIOSKI

Skuteczność wczesnej fizjoterapii zależy od ciężkości udaru, stopnia niepełnosprawności oraz czynników zaburzających, takich jak m.in. agnozja wzrokowo-przestrzenna lub depresja. Pacjenci ze współistniejącymi zespołami neurologicznymi poddani kompleksowej fizjoterapii we wczesnym okresie po udarze mózgu przejawiają większą rezyliencję w zakresie zdolności adaptacyjno-kompensacyjnych, czyli czynników dotyczących możliwości plastyczności mózgu oraz, co na obecnym poziomie wiedzy jest trudno wytłumaczyć, przyczynami li tylko fizycznymi. Uzyskana u pacjentów silna motywacja miała istotny wpływ na wielkość obserwowanej poprawy funkcjonalnej.

Skuteczność wczesnej fizjoterapii zależy od ciężkości udaru, stopnia niepełnosprawności oraz czynników zaburzających, takich jak m.in. agnozja wzrokowo-przestrzenna lub depresja. Przeprowadzone badanie pozwala na wniosek, że im był cięższy stan chorego przy przyjęciu, tym nastąpiła większa poprawa stanu pacjenta przy wypisie dzięki zastosowaniu wczesnej, kompleksowej fizjoterapii, ze względu na uruchomienie Ze względu na niewielką liczebność grupy wskazane jest prowadzenie dalszych badań, aby potwierdzić otrzymane wyniki.

Piśmiennictwo

1. Aidar FJ, Garrido ND, Silva AJ, et al. Effects of aquatic exercises on depression and anxiety in ischemic stroke subjects. Health. 2013; 5(2): 222-228.

2. Davis S, Lees K, Donnan G. Treating the acute stroke patients as an emergency: current practices and future opportunities. Clinical Practice. 2006; 60(4):399-407.

3. Truelsen T, Begg S, Mathers C. The global burden of cerebrovascular disease. GBD (online) 2000 [download: 20.11.2012]. http://www.who.int/healthinfo/statistics/bod_cerebrovasculardiseasestroke.pdf

4. Dryja P, Drożdż J. Udary mózgu- patogeneza i czynniki ryzyka. Forum Kardiol. 2005; 10(2): 72-75.

5. National Health Service: National Stroke Strategy (online) 2007 Dec [download 12.10.2014]; http://clahrc-gm.nihr.ac.uk/cms/wp-content/uploads/DoH-National-Stroke-Strategy-2007.pdf

6. Grabowska-Fundala B, Jaracz K, Górna K. Stroke incidence, case fatality and mortality- current trends and future prognosis. Prz Epidemiol. 2010; 64:439-442.

7. Stępień A. Od eksperymentu do praktyki klinicznej w leczeniu udaru niedokrwiennego mózgu. [download: 10.05.2015].

http://www.wim.mil.pl/images/Inauguracja_RA/Inauguracja_RA_2014/wykad_inaugiracyjny_prof__Stpie.pdf.

8. Handley A, Medcalf P, Hellier K et al. Movement disorders after stroke. Age Ageing. 2009;38:260-266.

9. Young A, Gomersmall T, Bowen A. Trial participants’ experience of early enhanced speech and language therapy after stroke compared with employ visitor support: a qualitative study nested within a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2012;27(2):174-182.

10. Menke R , Meinzer M , Kugel H et al. Imaging short- and long-term training success in chronic aphasia. BMC Neurosci. 2009; 10: 118-131.

11. Brady MC, Clark AM, Dickson S et al. Dysarthria following stroke- the patient’s perspective of management and rehabilitation. Clin Rehabil. 2011;1-18.

12. Provinciali L, Coccia M. Post-stroke and vascular depression: a critical review. Ital J Neurol Sci. 2002;22:417-428.

13. Plummer P, Morris ME, Hurworth RE et al. Physiotherapy assessment of unilateral neglect: insight into procedures and clinical reasoning. Physiother. 2006;92: 103-109.

14. Desrosiers J, Bourbonnais D, Corriveau H et al. Effectiveness of unilateral and symmetrical bilateral task training for arm during the subacute phase after stroke: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2005;19:581-593.

15. World Health Organization.: Health Topics Depression (online) 2012 Jan [download: 17.03.2014]; http://www.who.int/topics/depression/en/

16. Genischen J, Guethlin C, Sarmand N et al. Patients’ perspective on depression case management in general practice- A qualitative study. Pat Edu Couns. 2012;86:114-119.

17. Kim DS, Park YG, Choi JH et al. Effect of Music Therapy on Mood in Stroke Patients. Yonsei Med. 2011;52(6):977-981.

18. Wichowicz H. Depresja poudarowa- zaburzenie biologiczne czy psychopochodne?. Udar mózgu. 2008;10(1):40-47.

19. Ryglewicz D. Depresja poudarowa. Pol Prz Neurol. 2005;1(1):44-47.

20. Paolucci S. Epidemiology and Treatment of post-stroke depression. Neuropsych Dis Treat. 2008;4(1):145-154.

21. Jodzio K, Gąsecki D, Nyka W et al. Mózgowy przepływ krwi u chorych ze zróżnicowanymi objawami pomijania stronnego po udarze niedokrwiennym mózgu. Neurol Neuroch Pol, 2004;38(5):381-387.

22. Fortis P, Ronchi R, Senna I et al. Rehabilitating Patients with Left Spatial Neglect by Prism Exposure During a Visuomotor Activity. Neuropsych. 2010;24(6):681-697.

23. Cumming TB., Plummer-D’Amato P, Linden T et al. Hemispatial Neglect and Rehabilitation in Acute Stroke. Arch Phys Med Rehab. 2009;90:1931-1936.

24. Appelros P, Nydevik I, Karlsson GM et al. Recovery from unilateral neglect after right-hemisphere stroke. Disabil Rehabil. 2004;26(8):471-477.

25. Gillen R, Tennen H, McKee T. Unilateral Spatial Neglect: Relation to Rehabilitation Outcomes in Patients with Right Hemisphere Stroke. Arch Phys Med Rehab. 2005;86:763-767.

26. Paolucci S, Antonucci G, Grasso MG et al. The Role of Unilateral Spatial Neglect in Rehabilitation of Right Brain-Damage Ischemic Stroke Patients: A Matched Comparison. Arch Phys Med Rehab. 2001;82:743-749.

27. Petzold A, Korner-Bitensky N, Salbach NM et al. Increasing knowledge of best practice for occupational therapists treating post-stroke unilateral spatial neglect: results of the knowledge-translation intervention study. J Rehabil Med. 2012;44:118-124.

28. Stretton C, Mudge S, Kayes NM t al. Activity coaching to improve walking is liked by rehabilitation patients but physiotherapists have concerns: a qualitative study. J Physio. 2013;59:199-206.

29. Giroux ML, Farris S. Treating Parkinson’s disease: The Impact of Different Care Models on Quality of Life. Top Geriatr Rehabil. 2008; 24(1): 83-89.

30. Bentley J. A Physiotherapy Perspective on the Dilemmas of Outcome Measurement in Severe and Complex Brain Injury Rehabilitation: Can TELER help to match the Government’s Expectations. Physiother. 2001; 87(11):539-599.

31. Kwakkel G, Wagennar RC, Koelman TW et at. Effects of Intensity of Rehabilitation After Stroke. Stroke. 1997;28:1550-1556.

32. Cavlan O, Dash P, Drouin J et al. Using care pathways to improve health system. Health Int. 2011;11:6-17.

33. Kwan J. Care pathways for acute stroke and stroke rehabilitation: From theory to evidence. J Clin Neurosci. 2007;14:189-200.

34. Kwakkel G. Impact of intensity of practice after stroke: Issues of consideration. Disabil Rehabil. 2006;28(13-14):823-830.

35. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet. 2011;377(9778):1693-1702.

36. Di Monaco M, Schintu S, Dotta M et al. Severity of Unilateral Spatial Neglect Is an Independent Predictor of Functional Outcome After Acute Inpatient Rehabilitation in Individuals with Right Hemisphere Stroke. Arch Phys Med Rehab. 2011;92:1250-1256.

37. Ostir GV, Berges IM, Ottenbacher A. Patterns of Changes in Depression Post Stroke. J Am Geriatr Soc (online) 2012 Feb [download: 18.10.2012]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3104725/.

38. Barker-Collo SL. Depression and anxiety 3 months post stroke: Prevalence and correlates. Arch Clin Neuropsych. 2007;22:519-531.

39. Bartoli F, Lillia N, Lax A et al. Depression after Stroke and Risk of Mortality: A systematic Review and Meta-analysis. Stroke Res Treat. 2013;1-11.

40. Hackett M, Kohler S, O’Brien JT et al. Neuropsychiatric outcomes of stroke. Lancet (online) 2014 March [download: 16.04.2014] http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70016-X

41. Brewer L, Horgan F, Hickey A et al. Stroke rehabilitation: recent advances and future therapies. Int Med J. 2013;106:11-25.

42. Graven C, Brock K, Hill K et al. From rehabilitation to recovery: protocol for randomized controlled trail evaluating a goal-based intervention to reduce depression and facilitate participation post-stroke. BMC Neurol. 2011;11:73-83.

43. Joubert J, Reid C, Joubert L et al. Risk factor management and depression post-stroke: The value of an integrated model of care. J Clin Neurosci. 2006; 13: 84-90.

44. Ch’ng AM, French D, McLean N. Coping with the challenges of recovery from stroke. J Health Psych. 2008;13(8):1136-1146.

45. Mann JJ. The Medical Management of Depression. New Engl J Med. 2005;353:1819-1834.

46. Department of Health, Western Australia. Model of Stroke Care 2012. Perth: Heath Networks Branch, Department of Health, Western Australia (online) 2012 [download: 18.12.2012] http://www.healthnetworks.health.wa.gov.au/modelsofcare/docs/Stroke_Model_of_Care.pdf.

ADRES DO KORESPONDENCJI

Justyna Ćwieląg

ul. Mikołaja Kopernika 15/1

41-205 Sosnowiec

tel. 601-099-337

e-mail: justynacwielag@gmail.com

Nadesłano: 04.02.2017

Zaakceptowano: 06.11.2017

Wiadomości Lekarskie 2017, tom LXX, nr 5

Ryc. 1. Procentowy podział pacjentów ze względu na zastosowane zabiegi.

Tabela I. Różnice średniej liczb punktów w skali Barthel w zależności od czasu i zespołu zaniedbywania.

Bez zespołu

Częściowy zespół

Całkowity zespół

Przed – przyjęcie

Wypis – Przyjęcie

Przed – przyjęcie

Wypis – przyjęcie

Przed – przyjęcie

Wypis – przyjęcie

Różnica punktów

-4,1

2,0

-10,8

6,1

-17,4

4,7

Tabela II. Przyrost punktów w skali Barthel uzyskanych między przyjęciem na oddział rehabilitacji a wypisem ze szpitala u osób z zespołem zaniedbywania.

Bez zespołu

Częściowy zespół

Całkowity zespół

Przyrost punktów

2,0

6,1

4,7

Tabela III. Różnice średniej liczby punktów w skali Barthel uzyskanych między przyjęciem a wypisem z oddziału rehabilitacji u osób z depresją.

Bez depresji

Łagodna depresji

Głęboka depresja

Przed – przyjęcie

Wypis – Przyjęcie

Przed – przyjęcie

Wypis – przyjęcie

Przed – przyjęcie

Wypis – przyjęcie

Różnica punktów

-5,7

3,2

-8,4

4,1

-10,4

4,2

Tabela IV. Przyrost punktów w skali Barthel uzyskanych między przyjęciem na oddział rehabilitacji a wypisem ze szpitala u osób z zespołem depresji.

Bez depresji

Łagodna depresja

Głęboka depresja

Przyrost punktów

3,2

4,1

4,2

*p≤ 0,05

Ryc. 2. Zestawienie wyników
w skali Barthel uzyskanych przez pacjentów (46 osób)
– bez zespołu zaniedbywania, z częściowym zespołem zaniedbywania i z całkowitym zespołem pomijania stronnego
w zależności od czasu,
w którym ankieta była zebrana.

*p≤ 0,05

Ryc. 3. Zestawienie wyników w skali Barthel uzyskanych przez pacjentów (46 osób) – bez depresji, z łagodną oraz z głęboką depresją w zależności od czasu, w którym ankieta była zebrana.