Metabolic syndrome – a new look at a known problem

Sylwia Płaczkowska1, Lilla Pawlik-Sobecka2, Izabela Kokot2, Agnieszka Piwowar3

1 DIAGNOSTYCZNE LABORATORIUM NAUKOWO-DYDAKTYCZNE, WYDZIAŁ FARMACEUTYCZNY Z ODDZIAŁEM ANALITYKI MEDYCZNEJ, UNIWERSYTET MEDYCZNY WE WROCŁAWIU, WROCŁAW, POLSKA

2 ZAKŁAD PRAKTYCZNEJ NAUKI ZAWODU ANALITYKA, WYDZIAŁ FARMACEUTYCZNY Z ODDZIAŁEM ANALITYKI MEDYCZNEJ, UNIWERSYTET MEDYCZNY WE WROCŁAWIU, WROCŁAW, POLSKA

3 KATEDRA I ZAKŁAD TOKSYKOLOGII, WYDZIAŁ FARMACEUTYCZNY Z ODDZIAŁEM ANALITYKI MEDYCZNEJ, UNIWERSYTET MEDYCZNY WE WROCŁAWIU, WROCŁAW, POLSKA

Streszczenie

Zmiany cywilizacyjne zachodzące w okresie ostatnich dekad są przyczyną wzrostu częstości występowania różnorodnych zaburzeń metabolicznych, zwłaszcza w zakresie gospodarki węglowodanowo-lipidowej, które nie zawsze związane są z otyłością. Rozpoznawanie zespołu metabolicznego, mimo zmieniających się kryteriów, jest uznanym w praktyce klinicznej czynnikiem ryzyka chorób cywilizacyjnych. Natomiast zwraca uwagę coraz częstsze występowanie złożonych zaburzeń metabolicznych u osób nieotyłych, co w piśmiennictwie określane jest jako otyłość metaboliczna z prawidłową masą ciała. Zarówno nadmiar tkanki tłuszczowej trzewnej, jak i insulinooporność są wspólnymi elementami rozpoznania tych zespołów, a ich występowanie związane jest ze zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 oraz chorób sercowo-naczyniowych. Niektórzy badacze wskazują również na możliwość występowania tzw. metabolicznie zdrowej otyłości, jednak brak jednoznacznych kryteriów diagnostycznych sprawia trudności w identyfikowaniu osób z taką konstelacją zaburzeń. Znajdowane w piśmiennictwie naukowym dane na temat epidemiologii tych zespołów są niejednoznaczne i uniemożliwiają rzetelną ocenę skali tego zjawiska. Obserwowany wzrastający trend rozpoznawania zespołu metabolicznego oraz otyłości metabolicznej z prawidłową masą ciała w populacji ogólnej, zwraca uwagę na ważkość tego problemu, zwłaszcza dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Programy profilaktyczne dedykowane są głównie osobom z grup ryzyka oraz w starszym wieku i nakierowane na wykrywanie zaburzeń związanych z zespołem metabolicznym. Natomiast nie uwzględniają one osób młodych, potencjalnie zdrowych, które nie podlegają badaniom w ramach programów profilaktycznych, a wśród których częstość takich zaburzeń jak metaboliczna otyłość z prawidłową masą ciała jest bardzo wysoka.

Abstract

Civilization changes over the past decades have been associated with an increase in the incidence of various metabolic disorders, especially in the carbohydrate-lipid metabolism, which are not always associated with obesity. Metabolic syndrome, despite changing criteria of recognition, is a clinically established risk factor for civilization diseases development.

On the other side, the incidence of complex metabolic disorders in non-obese people is increasing, which is referred to in the literature as metabolic obesity with normal body mass.

Both, excess visceral fatty tissue and insulin resistance are common components in the diagnosis of these syndromes and their occurrence is associated with an increased risk of developing type 2 diabetes and cardiovascular disease. Some researchers also point out the possibility of occurrence of so-called metabolically healthy obesity. Identify people with such a constellation of disorders is still difficult in clinical practice because of different and changing diagnostic criteria. Data from the literature about epidemiology of these disorders are inconclusive and do not allow for a reliable assessment of such disorders prevalence in population. The increasing rate of the metabolic syndrome and metabolic obesity with normal body weight occurrence in the general population pays attention to the importance of this problem, especially in primary health care. Preventive programs are primarily aimed at older people with high risk of cardiovascular diseases development and focused on detecting metabolic syndrome traits. Nevertheless, very often, young, potentially healthy individuals, are not subject to screening programs, even though incidence of metabolic obesity with normal body weight in this population is very high nowadays.

Wiad Lek 2017, 70, 5, 970-976

WSTĘP

Zmiany cywilizacyjne zachodzące w okresie ostatnich dekad są przyczyną wzrostu częstości występowania różnorodnych zaburzeń metabolicznych, zwłaszcza w zakresie gospodarki węglowodanowo-lipidowej, które nie zawsze związane są z otyłością. Skutkiem tych zaburzeń jest zwiększona zapadalność na choroby cywilizacyjne, takie jak: cukrzyca, miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, zawał serca czy udar mózgu. Niepokojąco wzrasta także liczba osób, u których rozpoznaje się zespół metaboliczny (ZM). Opieka medyczna nad takimi osobami obejmuje szeroki zakres działań medycznych, dietetycznych, psychologicznych i edukacyjnych, w które zaangażowana jest duża grupa specjalistów oraz znaczne nakłady finansowe. W skali globalnej generuje to ogromne koszty związane z zachowaniem jak najlepszej jakości życia chorych, a wydłużanie się średniego czasu przeżycia oraz coraz wcześniejszy wiek pojawiania się nowych zachorowań powodują konieczność ciągłego zwiększania przeznaczanych na ten cel środków [1]. Eksperci WHO w 2010 r. przedstawili stanowisko, w którym podkreślili edukacyjną wartość rozpoznania zespołu metabolicznego oraz jego ograniczoną użyteczność kliniczną, jako narzędzia diagnostycznego oraz wskazali na trudności w interpretacji wyników badań epidemiologicznych, ze względu na stosowanie różnorodnych definicji. Zwrócono uwagę na konieczność prowadzenia dalszych badań nad wyjaśnieniem wspólnych szlaków metabolicznych łączących rozwój cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych oraz wczesne wykrywanie ich metabolicznych czynników ryzyka, jako potencjalnych „miejsc” docelowych dla prowadzenia działań prewencyjnych [2]. Jednak określenie występowania poszczególnych zaburzeń metabolicznych oraz ich „kombinacji” jest istotne dla indywidualnego pacjenta, gdyż przez odpowiednio wczesne wprowadzenie działań prewencyjnych można opóźnić i ograniczyć pojawienie się chorób cywilizacyjnych.

Wciąż niedocenianym problemem jest jednak występowanie zaburzeń metabolicznych u osób młodych, u których identyfikuje się tzw. zespół MONW (Metabolically Obese Normal Weight), czyli otyłość metaboliczną z prawidłową masą ciała. Jest to o tyle istotne, iż populacja osób młodych, uznawana za relatywnie zdrową, nie podlega okresowym badaniom lekarskim i laboratoryjnym zalecanym dla populacji ogólnej czy grup ryzyka. Zaburzenia metaboliczne w takiej grupie wiekowej identyfikowane są najczęściej przypadkowo, przy okazji innych badań [3]. Obecnie jedynym skutecznym sposobem opóźnienia wystąpienia chorób cywilizacyjnych i związanych z nimi zaburzeń metabolicznych jest nie tylko jak najwcześniejsze ich wykrycie i wdrożenie odpowiedniego leczenia choroby podstawowej, ale przede wszystkim wprowadzenie działań prewencyjnych w okresie przedobjawowym. Jest to szczególnie ważne np. u osób z genetycznymi i środowiskowymi predyspozycjami do rozwoju cukrzycy typu 2, ponieważ w momencie pojawienia się jawnych objawów zaburzeń węglowodanowych występuje znaczne, nawet 80% obniżenie funkcji wydzielniczej komórek β-trzustki [4].

Stwierdzenie zaburzeń metabolizmu węglowodanów i/lub insulinooporności umożliwia odpowiednio wczesne wprowadzenie zmian stylu życia lub nawet postępowania farmakologicznego, które mogą przynieść ogromne korzyści zdrowotne, społeczne i ekonomiczne. Na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci w Polsce zostało przeprowadzonych kilka badań epidemiologicznych oceniających częstość występowania nadciśnienia tętniczego, zaburzeń gospodarki węglowodanowej, nadwagi i otyłości oraz zespołu metabolicznego. Były one zróżnicowane pod względem zasięgu terytorialnego, struktury wieku i płci badanych osób oraz zastosowanych kryteriów rozpoznawania zaburzeń metabolicznych i zespołu metabolicznego [5]. Stosunkowo mniej jest jednak danych dotyczących częstości zespołu metabolicznego wśród osób młodych, a nieliczne odnoszą się do otyłości metabolicznej z prawidłową masą ciała.

W niniejszej pracy chcemy zwrócić uwagę na problem epidemiologiczny występowania zespołu metabolicznego oraz złożonych zaburzeń metabolicznych w populacji polskiej, również u osób nieotyłych, w aspekcie trudności w definiowaniu i identyfikowania tych stanów. Będzie to stanowiło pomoc w opiece nad pacjentem dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej we właściwym identyfikowaniu osób zagrożonych chorobami cywilizacyjnymi w populacji ogólnej.

HISTORIA NATURALNA
ZESPOŁU METABOLICZNEGO

Pierwszym badaniem, w którym wskazano na zaburzenia metaboliczne, jako czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych było rozpoczęte w 1948 roku w Stanach Zjednoczonych badanie The Framingham Study. Było ono wznawiane dwukrotnie w latach 1994 oraz 2002 wśród dwóch kolejnych pokoleń mieszkańców Framingham. Zasadniczym efektem tego badania było określenie głównych czynników związanych z rozwojem miażdżycy tętnic wieńcowych, takich jak: podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego i jego frakcji LDL, niskie stężenie cholesterolu frakcji HDL oraz triglicerydów, nadciśnienie tętnicze, otyłość, mała aktywność fizyczna, palenie tytoniu, płeć męska, wiek i predyspozycje genetyczne [6]. Prowadzone w kolejnych latach na całym świecie liczne badania w tym obszarze pozwoliły również na określenie innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, które uzyskiwały mniejsze lub większe znaczenie kliniczne. Aktualnie, według zaleceń europejskich i amerykańskich towarzystw kardiologicznych, czynniki te zostały podzielone na trzy grupy, tj.: styl życia (dieta, palenie tytoniu, mała aktywność fizyczna), cechy modyfikowalne (dyslipidemia, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, otyłość, zespół metaboliczny, czynniki prozakrzepowe, homocysteina, markery procesu zapalnego) oraz cechy niemodyfikowalne (wiek, płeć, rodzinne przedwczesne występowanie chorób sercowo-naczyniowych, obecność choroby sercowo-naczyniowej lub innej o etiologii miażdżycowej, predyspozycje genetyczne) [7]. Natomiast w międzynarodowym badaniu INTERHEART opublikowanym w 2004 roku, wskazano na 9 konwencjonalnych, potencjalnie modyfikowalnych czynników ryzyka, takich jak: palenie tytoniu, dyslipidemia, nadciśnienie, cukrzyca, otyłość trzewna, czynniki psychospołeczne, dieta, spożycie alkoholu oraz aktywność fizyczna. Wykazano również, iż czynniki te odpowiadają za 90% ryzyka chorób sercowo-naczyniowych [8].

Na przestrzeni lat zespół metaboliczny określany był różnymi nazwami, a jego rozpoznanie opierano na odmiennych kryteriach, w których preferencyjnie traktowano otyłość trzewną lub insulinooporność. Szczegółowe kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego również ulegały zmianom, gdyż starano się dostosować je do zmieniających się trendów zaburzeń obserwowanych w populacjach różnych krajów i społeczeństw [9, 10]. Wiadomym jest, iż zespół metaboliczny nie jest samodzielną jednostką chorobową, lecz konstelacją cech, których wspólne występowanie jest uznanym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób cywilizacyjnych, a zwłaszcza zwiększonej śmiertelności w przebiegu chorób sercowo-naczyniowych [11].

Wspólnym mianownikiem łączącym cukrzycę i choroby sercowo-naczyniowe jest insulinooporność, a patomechanizm ten został zaproponowany w 1988 roku przez Reavena, uznanego za twórcę koncepcji zespołu metabolicznego [12]. Wprowadzenie pojęcia zespołu metabolicznego miało na celu podkreślenie, że te same czynniki ryzyka są związane z rozwojem zarówno cukrzycy, jak i chorób sercowo-naczyniowych. Jednak nadal trwają badania nad wyjaśnieniem, czy są one różnymi punktami końcowymi tych chorób, a ich rozwój następuje równolegle, czy też łączy je mechanizm przyczynowo-skutkowy. Jednakże na przestrzeni lat wielokrotnie negowano zasadność rozpoznawania ZM, sugerując, iż nie wnosi on lepszej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego niż wartości oszacowane na podstawie pojedynczych czynników, czy też skal ogólnego ryzyka. W ostatnich latach zwraca się jednak uwagę, iż identyfikacja ZM pozwala na ocenę ryzyka długoterminowego, szczególnie u osób młodych, z niskim ryzykiem krótkoterminowym ocenianym na podstawie skal SCORE lub Framingham [11].

Aktualnie w dostępnym piśmiennictwie ZM rozpoznawany jest najczęściej na podstawie kryteriów opracowanych przez WHO (World Health Organization), NCEP-ATP III 2005 (National Cholesterol Education Program − Adult Treatment Panel III) i IDF 2009
(
International Diabetes Federation). Szczegółowe kryteria przedstawione są w tabeli I.

W badaniach europejskich zespół metaboliczny rozpoznawany jest najczęściej zgodnie z opublikowanym w 2009 r. wspólnym stanowiskiem kilku wiodących europejskich i amerykańskich towarzystw naukowych, m.in. IDF i AHA/NHLB (American Heart Association/ National Heart, Lung, and Blood Institute). Podkreśla się, że identyfikacja ZM pozwala na wprowadzenie odpowiednich działań zapobiegających lub co najmniej opóźniających wystąpienie chorób, u podłoża których leżą zaburzenia metaboliczne [10].

EPIDEMIOLOGIA ZESPOŁU METABOLICZNEGO

W populacji polskiej zaburzenia metaboliczne, takie jak: hiperglikemia, dyslipidemie, nadciśnienie tętnicze oraz nieprawidłowa masa ciała występują z różną częstością. W prospektywnym badaniu Pol-MONICA przeprowadzonym w latach 1983−1994 i Pol-MONICA Bis (2001 r.) wśród mieszkańców Warszawy zespół metaboliczny rozpoznawano według definicji WHO [9]. Częstość występowania ZM w badaniu Pol-MONICA Bis z 2001 roku wynosiła 20% dla mężczyzn i 19 % dla kobiet, a odsetek ten był dwukrotnie wyższy dla mężczyzn i trzykrotnie wyższy dla kobiet w stosunku do wyników pochodzących z 1988 roku [13]. Wskazuje to na znaczny wzrost częstości występowania ZM w stosunkowo krótkim przedziale czasowym, co najprawdopodobniej ma związek ze zmianami socjoekonomicznymi i zmianą stylu życia Polaków w tym okresie. W kolejnych latach zostały przeprowadzone badania NATPOL PLUS [14] oraz WOBASZ [15], w których zespół metaboliczny rozpoznawano na postawie kryteriów opracowanych przez NCEP-ATP III z 2001 r. [9]. W badaniu NATPOL PLUS (2002 r.) na tej podstawie zespół metaboliczny rozpoznano u 20% wszystkich badanych i występował on nieco częściej u kobiet (22,6 %) niż u mężczyzn (18,0%) [14]. Natomiast w grupie osób młodych (18-30 lat) zespół metaboliczny zidentyfikowano jedynie u 7,5% uczestników, w tym u 6,4% kobiet i 8,7% mężczyzn. W przeprowadzonym dwa lata później badaniu WOBASZ zespół metaboliczny występował u 19,5% kobiet i 18,6% mężczyzn we wszystkich grupach wiekowych łącznie. W badaniu tym, oceniono również częstość występowania zespołu metabolicznego na podstawie zmodyfikowanych w 2005 r. kryteriów NCEP-ATP III. Stosując te kryteria ZM zaobserwowano u 20,0% kobiet i 22,8% mężczyzn, a w grupie wiekowej: 20−39 lat u 4,0% kobiet i 9,7% mężczyzn [16]. W obydwu tych badaniach zauważono wzrost odsetka osób z zespołem metabolicznym wraz ze wzrostem wieku badanych oraz, co należy podkreślić, zróżnicowanie według płci. Wyniki obu tych badań świadczą o wyższej częstości ZM u młodych mężczyzn [13], a podobną tendencję zaobserwowaliśmy również w badaniach własnych, u młodych osób (20−25 lat) [17]. Warto zauważyć, iż w badaniu WOBASZ w grupie wiekowej 20−59 lat zespół metaboliczny występował rzadziej u kobiet niż u mężczyzn, natomiast w najstarszej grupie wiekowej (60−74 lat) tendencja ta była odwrócona. Badanie to wykazało również zróżnicowanie w występowaniu zespołu metabolicznego w poszczególnych regionach Polski − najrzadziej był on rozpoznawany w południowo-wschodnim regionie (16−17% wśród całej populacji tego regionu), a najczęściej w północno-zachodnim (26−33% całej populacji tego regionu) [16].

Jedynym, dużym badaniem przeprowadzonym w Polsce, w którym zastosowano kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego zaproponowane przez IDF w 2009 roku jest badanie PONS (The Polish Norwegian Study). Projekt ten obejmował losowo wybrane osoby w wieku 45−64 lat pochodzące z terenów wielkomiejskich oraz wiejskich. W wynikach opublikowanych w 2011 roku wśród 3862 przebadanych osób zespół metaboliczny stwierdzono u 39,5% uczestników, w tym u 34,3% kobiet i 49,9 % mężczyzn, wyraźnie zaznaczył się także wzrost częstości ZM w kolejnych grupach wiekowych. Najniższy odsetek był notowany w najmłodszej poddanej badaniu grupie, tj. osób w wieku 45−49 lat i wynosił 27% dla obu płci łącznie [18]. Obserwowana w tym badaniu dysproporcja częstości rozpoznania ZM u obu płci jest tłumaczona nieproporcjonalnie wysoką zachorowalnością na schorzenia układu krążenia i przedwczesną śmiertelność z tego powodu wśród mężczyzn w Polsce w starszych grupach wiekowych [19]. Wyniki pochodzące z badania przeprowadzonego przez Stankiewicz-Olczyk i wsp. [20] w grupie 402 mężczyzn w wieku 30−60 lat, pracowników rejonu zagłębia miedziowego, z zastosowaniem ww. kryterium rozpoznania zespołu metabolicznego pokazały nieco niższy, ale porównywalny z wynikami badania PONS, odsetek mężczyzn ze zdiagnozowanych ZM, który wynosił 44,8%.

Modyfikacja kryteriów rozpoznawania zespołu metabolicznego uzgodniona przez europejskie i amerykańskie towarzystwa naukowe w 2009 roku znacznie zwiększyła częstość jego rozpoznawania w porównaniu z dotychczas stosowanymi kryteriami NCEP-ATP III. Obniżenie wartości obwodu pasa, będącego miarą otyłości brzusznej w rozpoznawaniu zespołu metabolicznego spowodowało, że właśnie to kryterium jest najczęściej spełniane. W badaniu WOBASZ (kryteria NCEP-ATP III 2001) głównym identyfikowanym zaburzeniem było nadciśnienie tętnicze u obu płci, nieco rzadziej stwierdzana była otyłość brzuszna, ale tylko u kobiet, oraz hipertriglicerydemia u mężczyzn [16]. W badaniu PONS opartym na kryteriach IDF z 2009 r., gdzie oceniano częstość poszczególnych czynników determinujących zespół metaboliczny bez podziału na płcie, najczęściej spotykaną cechą była otyłość brzuszna oraz podwyższone ciśnienie krwi, zaś w dalszej kolejności hiperglikemia i hipertriglicerydemia, a najrzadziej niskie stężenie cholesterolu frakcji HDL [18]. W naszych badaniach wstępnych w grupie młodych, potencjalnie zdrowych osób, wykazaliśmy znaczną częstość występowania cech zespołu metabolicznego, wśród których najczęściej występował nieprawidłowy obwód pasa (26,7%), a najrzadziej hipocholesterolemia HDL (11,1%) i hipertriglicerydemia (11,1%) [17].

EPIDEMIOLOGIA OTYŁOŚCI METABOLICZNEJ U OSÓB Z PRAWIDŁOWĄ MASĄ CIAŁA

Zaburzenia metaboliczne, stanowiące czynnik ryzyka rozwoju cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych, choć niewątpliwie związane z otyłością, są identyfikowane również u osób z prawidłową masą ciała, i co zaskakujące odsetek takich osób jest znaczny w populacji ogólnej. Wskazuje się, iż nadmierny depozyt tkanki tłuszczowej w obrębie jamy brzusznej, przy jednoczesnej prawidłowej masie ciała, powoduje występowanie zaburzeń metabolicznych podobnych do obserwowanych u osób otyłych. Dla określenia tego zjawiska w 1981 roku Rudermann wprowadził pojęcie otyłości metabolicznej z prawidłową masą ciała (MONW) [21]. Głównymi założeniami rozpoznania MONW jest występowanie insulinooporności u osób z wartościami BMI odpowiadającymi prawidłowej masie ciała, czyli w zakresie od 18,5 do 24,9 kg/m2. W piśmiennictwie brak jest jednoznacznych wartości odcięcia zarówno dla wskaźnika masy ciała, jak i parametrów określających insulinooporność w celu rozpoznania MONW. Stosowane w piśmiennictwie dla stwierdzenia prawidłowej masy ciała wartości odcięcia BMI wynoszą: <25,0 kg/m2 [22−25] lub <27,0 kg/m2 [26, 27]. W dostępnych danych z piśmiennictwa dotyczących MONW, insulinooporość definiowana jest m. in.: wskaźnikiem insulinooporności HOMA1-IR >1,69 [22] lub jego wartością w zakresie górnego kwartyla w badanej populacji [23], stężeniem insuliny >84 pmol/l na czczo [26] lub występowaniem zaburzonej tolerancji glukozy [24]. Inne stosowane kryteria, niezwiązane bezpośrednio z pomiarem insulinooporności to rozpoznanie zespołu metabolicznego [23, 27] lub zwiększenie odsetka masy tłuszczowej organizmu >30% [25].

Częstość występowania zespołu MONW w populacji światowej, a także polskiej jest określana na bardzo różnych poziomach. Wynika to głównie z wspomnianego braku jednoznacznych kryteriów diagnostycznych oraz populacyjnego zróżnicowania częstości występowania insulinooporności. Dane pochodzące z piśmiennictwa światowego są niejednorodne i wskazują, że odsetek osób z MONW, identyfikowanych na podstawie różnych kryteriów, waha się od 5 do 45% [17, 28]. Duże trudności nastręcza zarówno niespójna definicja i kryteria rozpoznania MONW, a zwłaszcza różne przedziały referencyjne dla rozpoznania insulinooprności oraz różnice metodyczne oznaczeń insuliny (np. metody radioimmunologiczne vs. immunoenzymatyczne). W badaniu Bednarek-Tupikowskiej i wsp. [3], dotyczącym częstości występowania MONW wśród młodych osób (20−40 lat) pochodzących z trzech dużych polskich miast (Szczecin, Kraków, Wrocław), z BMI <25 kg/m2 i zastosowaniem wartość HOMA1-IR >1,69, jako kryterium rozpoznania insulinooporności, zespół MONW był stwierdzony u 21,76% kobiet i 31,42% mężczyzn. Przyjęta przez autorów wartość HOMA1-IR >1,69 wydaje się być zbyt rygorystyczna i odbiegająca od wartości tego wskaźnika uzyskiwanych w populacji polskiej przez innych badaczy − HOMA1-IR >2,1 [29], a także od powszechnie przyjętej w piśmiennictwie wartości określającej insulinooporność (HOMA1-IR >2,5) [30]. W naszych badaniach wstępnych insulinooporność była identyfikowana u niepokojąco wysokiego odsetka osób młodych (18−31 lat) i wynosiła od 16,1% dla insulinooprności identyfikowanej wskaźnikiem IRI/G (Fasting Insulin/Glucose Index) >0,3, do 30,4% dla wskaźnika HOMA1-IR>3,28 (wartość odcięcia przyjęta jako górny kwartyl w badanej populacji) [31]. Dane z piśmiennictwa wskazują również na możliwość identyfikowania MONW u osób z prawidłową masą ciała i zespołem metabolicznym według kryteriów NCEP-ATP III 2001r. [32]. Identyfikacja ZM, niezależnie od wielkości masy ciała (ocenianej wartością BMI), jest bezpośrednim wskazaniem do dalszej diagnostyki i wdrożenia postępowania prewencyjnego, ze względu na znane powiązanie zespołu metabolicznego ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Najbardziej celowa wydaje się więc identyfikacja MONW wśród osób bez zespołu metabolicznego i przyjęcie, jako kryterium rozpoznania, obok BMI, także nadmiernego depozytu tkanki tłuszczowej trzewnej lub występowania insulinooporności. Niektórzy autorzy sugerują, aby wskazaniem do rozpoznania MONW u nieotyłych osób było współistnienie przynajmniej dwóch czynników ryzyka zespołu metabolicznego, takich jak: nadciśnienie tętnicze (lub przyjmowanie leków hipotensyjnych), hiperglikemia na czczo (lub przyjmowanie leków przeciwcukrzycowych), insulinooporność (HOMA-IR >90 percentyla), hipertriglicerydemia lub hipocholesterolemia HDL [33].

W ostatnich latach zainteresowanie problemem występowania zespołu MONW w populacji ogólnej stale wzrasta, o czym świadczy zwiększająca się wciąż liczba doniesień naukowych dotycząca różnych aspektów tego zagadnienia. Pojawiają się także nowe definicje zaburzeń metabolicznych związanych z prawidłową masą ciała. W 2006 roku De Lorenzo i wsp. [34] przedstawili koncepcję otyłości metabolicznej u osób z normalną masą ciała (NWO − Normal-Weight Obesity), którą zdefiniowali jako jednoczesne zwiększenie ilość tkanki tłuszczowej i zmniejszenie beztłuszczowej masy ciała u osób, z prawidłowym BMI. Wskazuje to na coraz większe znaczenie diagnostyczne i prognostyczne badań składu masy ciała, w których pomocne mogą okazać się metody bezinwazyjne, takie jak metoda bioimpedancji elektrycznej. Jej przydatność do oceny związku BMI i składu ciała z insulinoopornością wykazano również w badaniach własnych [35]. W ostatnim okresie zwrócono także uwagę na znaczenie rozkładu masy ciała w zespole MONW, gdzie,oprócz zwiększonej całkowitej masy tkanki tłuszczowej, istotnym wydaje się ocena nadmiaru trzewnej tkanki tłuszczowej. Z drugiej strony zwraca się uwagę na niską całkowitą zawartość tkanki tłuszczowej (lipodystrofia) u osób z prawidłową masą ciała [33]. Wskazuje się, iż występowanie MONW i NWO wiążą się ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, przy czym mechanizmy leżące u podłoża rozwoju tych zespołów nie są jeszcze dobrze poznane. Wiąże się możliwość wystąpienia różnych kompilacji zaburzeń metabolicznych w tych zespołach i trudności w identyfikacji osób zagrożonych [36].

Powiązanie nadmiaru tkanki tłuszczowej z zaburzeniami metabolicznymi nie jest jednoznaczne, na co wskazuje pojawienie się w piśmiennictwie naukowym wprowadzonego w 2001 r. przez Simsa [37] określenia „metabolicznie zdrowej otyłości” (MHO − Metabollically Healthy Obese). Jest ona definiowana jako otyłość, której w zależności od zastosowanego kryterium nie towarzyszy insulinoooporność lub występuje kardioprotekcyjny profil metaboliczny (brak zaburzeń gospodarki węglowodanowej, lipidowej czy nadciśnienia tętniczego) lub prawidłowe wartości wykładników stanu zapalnego [37, 38]. Sugeruje się, że pomimo podobnego BMI i procentowej zawartości tłuszczu u osób otyłych, korzystniejszy profil metaboliczny osób z MHO, wynika z mniejszego depozytu tkanki tłuszczowej w obrębie narządów wewnętrznych, mniejszej objętości adipocytów trzewnych oraz mniejszej ilości tłuszczu w obrębie wątroby. Podobnie jak dla wcześniej omówionego MONW, również dla MHO nie jest dostępna jednoznaczna definicja rozpoznania, a publikowane wyniki badań są często niejednoznaczne. W szeroko zakrojonych badaniach Healthy Obese Project mieszkańców Europy średnią częstość występowania tego zespołu, według kryterium, którym było wykluczenie ZM według kryteriów NCEP-ATP III, szacowano na 12%, wskazując na duże zróżnicowanie populacyjne (od 11,6 do 26,3%) [39]. Dostępne dane wskazują, że osoby z MHO mają niższe ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2, ale takie samo ryzyko chorób sercowo-naczyniowych w porównaniu do osób otyłych z zaburzeniami metabolicznymi. Jednak określenie otyłości jako bezpiecznej w kontekście chorób cywilizacyjnych jest dość odważnym stwierdzeniem, szczególnie w świetle danych o zwiększonej śmiertelności ogólnej w populacji osób otyłych [23, 40].

Powyżej przedstawione fakty wskazują, że sam nadmiar tkanki tłuszczowej nie może być jednoznacznie identyfikowany z insulinoopornością. Natomiast z drugiej strony stwierdzenie insulinooporności stanowi jawny dowód na występowanie zaburzeń homeostazy metabolicznej organizmu, nawet pomimo braku nadwagi czy otyłości. Z całą pewnością problem MONW i jego „wariantów” wymaga przede wszystkim ujednolicenia kryteriów rozpoznania, gdyż dopiero wtedy możliwe będzie przeprowadzenie populacyjnych, porównywalnych i prognostycznych badań w tym zakresie.

PODSUMOWANIE

Obserwowany wzrastający trend rozpoznawania zespołu metabolicznego w populacji ogólnej oraz otyłości metabolicznej z prawidłową masą ciała, zwraca uwagę na ważność tego problemu, zwłaszcza dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Zaburzenia metaboliczne związane z występowaniem ZM i MONW oraz jego „wariantów” są istotnymi czynnikami ryzyka rozwoju cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych. Znajomość aktualnej sytuacji epidemiologicznej dotyczącej złożonych zaburzeń metabolicznych jest niezwykle ważna ze względu na planowanie strategii i programów profilaktycznych, odpowiednią dystrybucję dostępnych środków finansowych, w sytuacji, w której wielkość środków przeznaczanych na późniejsze leczenie powikłań chorób cywilizacyjnych jest niewspółmiernie wysoka w stosunku do kwot przeznaczanych na ich wczesne zdiagnozowanie i prewencję. Daje to również możliwość monitorowania skuteczności podjętych działań prewencyjnych.

Przedstawione w niniejszej pracy dane z piśmiennictwa dowodzą, iż w populacji współczesnych społeczeństw obecne są liczne, złożone zaburzenia metaboliczne. Brak jednoznacznych kryteriów diagnostycznych sprawia trudności w identyfikowaniu osób ze zwiększonym ryzykiem cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych. Wskazuje to na konieczność podjęcia działań prewencyjnych w postaci okresowych badań przesiewowych, zwłaszcza u ludzi młodych, z włączeniem nieoznaczanych rutynowo parametrów laboratoryjnych, jak np. ocena insulinooporności. Współwystępowanie zwiększonej masy ciała z chorobami sercowo-naczyniowymi i zaburzeniami węglowodanowymi jest naukowo dowiedzionym faktem, dlatego osoby z prawidłową masą ciała mogą być a priori kwalifikowane do grupy mniejszego ryzyka rozwoju tych chorób. Stwarza to sytuację, w której osoby z MONW pozostają poza zasięgiem zalecanych działań diagnostycznych i prewencyjnych w tym zakresie, co zwiększa ryzyko wystąpienia u nich chorób sercowo-naczyniowych i cukrzycy typu 2 w przyszłości. Jest to szczególnie istotne w aspekcie jak najwcześniejszego wykrywania zespołu MONW i jego „wariantów” u osób młodych, potencjalnie zdrowych, które mają subiektywne poczucie dobrego stanu zdrowia.

Piśmiennictwo

1. Scuteri A, Laurent S, Cucca F et al. Metabolic syndrome across Europe: different clusters of risk factors. Eur J Prev Cardiol. 2015;22(4):486–491. doi: 10.1177/2047487314525529.

2. Simmons RK, Alberti KG, Gale EA et al. The metabolic syndrome: useful concept or clinical tool? Report of a WHO Expert Consultation. Diabetologia. 2010;53(4):600–605. doi: 10.1007/s00125-009-1620-4.

3. Bednarek-Tupikowska G, Stachowska B, Miazgowski T et al. Evaluation of the prevalence of metabolic obesity and normal weight among the Polish population. Endokrynol Pol. 2012;63(6):447–455.

4. Giannini C, Weiss R, Cali A et al. Evidence for early defects in insulin sensitivity and secretion before the onset of glucose dysregulation in obese youths: a longitudinal study. Diabetes. 2012;61(3):606–614. doi: 10.2337/db11-1111.

5. Podolec P, Karch I, Pajak A et al. Review of epidemiologic studies in cardiology in Poland. Kardiol Pol. 2006;64(9):1031–1037.

6. O’Donnell CJ, Elosua R. Cardiovascular risk factors. Insights from Framingham Heart Study. Rev Esp Cardiol. 2008;61(3):299–310.

7. Perk J, De Backer G, Gohlke H et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012;33(13):1635–1701. doi: 10.1093/eurheartj/ehs092.

8. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364(9438):937–952. doi: 10.1016/S0140-6736(04)17018-9.

9. Pacholczyk M, Ferenc T, Kowalski J. Zespół metaboliczny. Część I: Definicje i kryteria rozpoznawania zespołu metabolicznego. Epidemiologia oraz związek z ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych i cukrzycy typu 2. Postepy Hig Med Dosw. 2008;62:530–542.

10. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009;120(16):1640–1645. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192644.

11. Gami AS, Witt BJ, Howard DE et al. Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. J Am Coll Cardiol. 2007;49(4):403–414. doi: 10.1016/j.jacc.2006.09.032

12. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37(12):1595–1607.

13. Broda G, Szcześniewska D, Rywik S. Częstość występowania zespołu metabolicznego w populacji osób dorosłych Warszawy. Med Metab. 2003;7:225–229.

14. Zdrojewski T, Bandosz P, Szpakowski P et al. Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce. Kardiol Pol. 2004;Suppl IV:IV1–IV26.

15. Rywik S, Kupść W, Piotrowski W et al. Wieloośrodkowe ogólnopolskie badanie stanu zdrowia ludności – projekt WOBASZ. Założenia metodyczne oraz logistyka. Kardiol Pol. 2005;63(6),Suppl 4:S605–S613.

16. Wyrzykowski B, Zdrojewski T, Sygnowska E et al. Epidemiologia zespołu metabolicznego w Polsce. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol Pol. 2005;63(6),Suppl 4:S641–S644.

17. Płaczkowska S, Pawlik-Sobecka L, Kokot I et al. Częstość występowania złożonych zaburzeń metabolicznych wśród osób młodych – badanie wstępne. Pol Merkur Lek. 2014;37(221):269–273.

18. Janszky I, Vatten L, Romundstad P et al. Metabolic syndrome in Poland – the PONS Study. Ann Agric Environ Med. 2011;18(2):270–272.

19. Zatonski WA, Bhala N. Changing trends of diseases in Eastern Europe: closing the gap. Public Health. 2012;126(3):248–252. doi: 10.1016/j.puhe.2011.11.017.

20. Stankiewicz-Olczyk J, Bolanowski M, Milewicz A et al. Częstość występowania zespołu metabolicznego u czynnych zawodowo mężczyzn. Endokrynol Otył Zab Przem Mat. 2012;8(2):59–64.

21. Ruderman NB, Schneider SH, Berchtold P. The “metabolically-obese,” normal-weight individual. Am J Clin Nutr. 1981;34(8):1617–1621.

22. Conus F, Allison DB, Rabasa-Lhoret R et al. Metabolic and behavioral characteristics of metabolically obese but normal-weight women. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(10):5013–5020. doi: 10.1210/jc.2004-0265.

23. Meigs JB, Wilson PW, Fox CS et al. Body mass index, metabolic syndrome, and risk of type 2 diabetes or cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(8):2906–2912. doi: 10.1210/jc.2006-0594.

24. Goodpaster BH, Krishnaswami S, Resnick H et al. Association between regional adipose tissue distribution and both type 2 diabetes and impaired glucose tolerance in elderly men and women. Diabetes Care. 2003;26(2):372–379.

25. De Lorenzo A, Martinoli R, Vaia F et al. Normal weight obese (NWO) women: an evaluation of a candidate new syndrome. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2006;16(8):513–523. doi: 10.1016/j.numecd.2005.10.010.

26. Molero-Conejo E, Morales LM, Fernandez V et al. Lean adolescents with increased risk for metabolic syndrome. Arch Latinoam Nutr. 2003;53(1):39–46.

27. St-Onge MP, Janssen I, Heymsfield SB. Metabolic syndrome in normal-weight Americans: new definition of the metabolically obese, normal-weight individual. Diabetes Care. 2004;27(9):2222–2228.

28. Conus F, Rabasa-Lhoret R, Peronnet F. Characteristics of metabolically obese normal-weight (MONW) subjects. Appl Physiol Nutr Metab. 2007;32(1):4–12. Appl Physiol Nutr Metab. 2007;32(1):4–12. doi: 10.1139/H07-926.

29. Szurkowska M, Szafraniec K, Gilis-Januszewska A et al. Wskaźniki insulinooporności w badaniu populacyjnym i ich wartość predykcyjna w określeniu zespołu metabolicznego. Przegl Epidemiol. 2005;59(3):743–751.

30. Tatoń J, Czech A, Bernas M. Otyłość brzuszna i zespół metaboliczny jako przyczyny zaburzeń metabolicznych. In Tatoń J, Czech A, Bernas M. Otyłość, zespół metaboliczny. Warszawa: PZWL 2007, p.191–200.

31. Płaczkowska S, Pawlik-Sobecka L, Kokot I. et al. Analiza częstości występowania insulinooporności u osób młodych w oparciu o wybrane kryteria diagnostyczne – badanie wstępne. Hygeia Public Health 2014;49(4):851–856.

32. Milewicz A, Kubicka E. Otyłość metaboliczna z prawidłowa masą ciała – implikacje terapeutyczne. Przew Lek. 2011;1(14):69–71.

33. Dinga C, Chana Z, Magkos F. Lean, but not healthy: the ‘metabolically obese, normal-weight’ phenotype. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2016;19(6):408–417. doi: 10.1097/MCO.0000000000000317

34. De Lorenzo A, Martinoli R, Vaia F et al. Normal weight obese (NWO) women: an evaluation of a candidate new syndrome. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2006;16(8):513–523. doi: 10.1016/j.numecd.2005.10.010

35. Kokot I, Pawlik-Sobecka L, Płaczkowska S. et al. The relationship between total body fat and distribution of body fat mass and markers of insulin resistance in young women with normal weight – a pilot study. Clin Diabetol. 2016;5(2):41–48.

36. Drzewoski J. Paradoks otyłości. Diabetol Dypl. 2013;10(3):15–17.

37. Sims EA. Are there persons who are obese, but metabolically healthy. Metabolism. 2001;50(12):1499–1504. doi: 10.1053/meta.2001.27213.

38. Philips CM, Perry IJ. Does inflammation determine metabolic health status in obese and nonobese adults. JCEM. 2013;98(10):1610–1619. doi: 10.1210/jc.2013-2038.

39. van Vliet-Ostaptchouk JV, Nuotio ML, Slagter SN et al. The prevalence of metabolic syndrome and metabolically healthy obesity in Europe: a collaborative analysis of ten large cohort studies. BMC Endocr Disord. 2014;14(9). doi: 10.1186/1472-6823-14-9.

40. Nowak M, Grzywa M. Metaboliczna otyłość z prawidłową masą ciała i otyłość z prawidłowymi wskaźnikami metabolicznymi a ryzyko metaboliczno-naczyniowe. Prz Med Uniw Rzesz Inst Leków. 2015;13(3):270–278.

Autor do korespondencji:

Sylwia Płaczkowska

Diagnostyczne Laboratorium Naukowo-Dydaktyczne

Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Analityki Medycznej,

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

ul. Borowska 211A, 50-355 Wroclaw

tel. +48 71 784 01 67

tel/faks: +48 71 784 01 54

e-mail: sylwia.placzkowska@umed.wroc.pl

Nadesłano: 16.05.2017

Zaakceptowano: 27.09.2017

Tabela I. Kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego wg WHO [9], NCEP [9], IDF 2009 [10].

Lp.

Rodzaj zaburzenia

Kryteria szczegółowe

WHO 1999

NCEP-ATPIII 2001

NCEP-ATPIII 2005

IDF 2009

I.

Zaburzenia węglowodanowe

Rozpoznana cukrzyca typu 2

+

+

+

Stosowanie leków hipoglikemizujących

+

IGT 140-199 mg/dl 2 godz. DTTG

+

IFG

110-126 mg/dl

+

≥110 mg/dl

+

≥100 mg/dl

+

+

Insulinooporność*

+

II.

Otyłość centralna

WHR > 0,9 M; > 0,85 K i/lub BMI >30 kg/m2

+

Obwód talii [cm]

>102 M; >88 K

+

+

> 94 M; >80 K

+

III.

Cholesterol HDL [mg/dl]

<35 M; <39 K

+

<40 M; <50 K

+

+

+

Leczenie obniżonego stężenia HDL

+

IV.

Triglicerydy [mg/dl]

≥150

+

+

+

+

Leczenie podwyższonego stężenia triglicerydów

+

V.

Ciśnienie tętnicze [mmHg]

SBP

≥140

+

≥130

+

+

+

DBP

≥90

+

≥85

+

≥80

+

+

Leczone nadciśnienie

+

+

+

VI.

Albuminuria

≥20 µg/min. lub ACR ≥ 30 mg/g

+

Warunki rozpoznania zespołu metabolicznego

Co najmniej
1 zaburzenie z punktu I
i co najmniej 2 zaburzenia z punktów II-VI

Co najmniej 3 zaburzenia z punktów I-V

Co najmniej 3 zaburzenia z punktów I-V

Co najmniej 3 zaburzenia punktów I-V

* zużycie glukozy poniżej najniższego kwartyla właściwego dla populacji badanej w warunkach klamry euglikemiczno-hiperinsulinowej

IFG − nieprawidłowa glikemia na czczo (Impaired Fasting Glucose)

IGT − nieprawidlowa tolerancja glukozy (Impaired Glucose Tolerance)

WHR − wskaźnik talia-biodra (Waist to Hip Ratio)

BMI − wskaźnik masy ciała (Body Mass Index)

M − mężczyźni; K – kobiety

DTTG – Doustny Test Tolerancji Glukozy

SBP – skurczowe ciśnienie krwi tętniczej

DBP – rozkurczowe ciśnienie krwi tętniczej

ACR – wskaźnik kreatynina/albumina