Right hemicolectomy under spinal anesthesia due to cancer of ascending large bowel – case report

Gniewomir Ćwiertnia, Michał Dyaczyński

ODDZIAŁ CHIRURGII OGÓLNEJ, SZPITAL MIEJSKI W SIEMIANOWICACH ŚLĄSKICH, SIEMIANOWICE ŚLĄSKIE, POLSKA

Streszczenie:

Operacje chirurgiczne jamy brzusznej przeprowadzane są zwykle w znieczuleniu ogólnym. Problem wystepuje u chorych obciążnych niewydolnością układu krążenia, układu oddechowego. Pacjenci z tej grupy są operowani ze wskazań pilnych lub życiowych. Znieczulenie regionalne może byc alternatywą dla znieczulenia ogólnego, umożliwiając leczenie chirurgiczne tych chorych w trybie planowym. Opisany przypadek 79-letniego pacjenta z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc po lobektomii górnej płuca prawego, nadciśnieniem tętniczym, operowanego w trybie planowym z powodu raka wstępnicy w znieczuleniu podpajęczynówkowym.

Abstract

Surgery procedures of the abdomen cavity are commonly performed in general anaesthesia. Patients from high risk group with circulatory insufficiency, respiratory failure pose a problem. They undergo surgical procedures for life indications and emergency cases. Regional anaesthesia can be an alternative for general anaesthesia, and makes planned surgical treatment possible for this group of patients. The study presents the case of 79-year-old male with chronic obstructive pulmonary disease, after left lung upper lobectomy, arterial hypertension, who underwent operation due to ascending large bowel cancer under spinal anaesthesia as planned.

Wiad Lek 2017, 70, 5, 1013-1015

WSTĘP

Zabiegi operacyjne jamy brzusznej rutynowo wykonywane są w znieczuleniu ogólnym. W pismiennictwie można spotkać opisy przeprowadzenia tego rodzaju procedur w znieczuleniu przewodowym, w specyficznych przypadkach, jak np. pacjenci z ciężkimi , przewlekłymi chorobami dróg oddechowych oraz schorzeniami innych układów, u których zastosowanie leków znieczulenia ogólnego związane jest z dużym ryzykiem wystąpienia powikłań. Dlatego decyzje o leczeniu operacyjnych u tych chorych podejmowane jest najczęściej ze wskazań pilnych lub życiowych.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

Pacjent R.K., 79 lat (180 cm, 72 kg) leczony z powodu POChP od 16l at, obturacyjnego bezdechu sennego, nadciśnienia tętniczego, po wykonanej w 2000 roku lobektomii górnej płuca prawego z powodu ca planoepitheliale (Hist pat: ca non diferentiatum partim plano, partim adenoca). Stan po mediastinoscopii 2002 r. Ponadto niedokrwistość wtórna. Zwłóknienie płuc

W styczniu 2016 roku pacjent hospitalizowany z powodu osłabienia, zawrotów głowy, pogorszenia tolerancji wysiłku w przebiegu wtórnej niedokrwistości, także trwającymi od miesiąca zaburzeniami wypróżniania (biegunki na przemian zaparciami). W wykonanej kolonoskopii zdiagnozowano we wstępnicy guz nekrotyczny egzo- i endofityczny zwężający o połowę światło jelita. W dolnej części esicy polip Pobrane wycinki i przesłano do badania Hist pat (adenoma tubulare HG (w esicy) Foci adenocarcinomatosis (wstępnica). Markery nowotworowe (CA 19-9 6,2 U/ml [<35], CEA 2,5 ng/ml [dla niepalących ≤3,8 ng/ml, ≤5,5ng/ml dla palących]). Chorego skierowano do leczenia operacyjnego.

Przy przyjęciu na Oddział Chirurgii Ogólnej w badaniach kontrolnych stwierdzono znaczną niedokrwistość po konsultacji anestezjologicznej przed planowaną operacją. Przetoczono 4j.KKCz i 2j.FFP zgodnych z grupą krwi pacjenta bez powikłań poprzetoczeniowych. Wyniki morfologii w czasie przed operacją i po niej przedstawiono w tabeli I.

W EKG rytm miarowy zatokowy o częstotliwości około75/min z niepełnym blokiem prawej odnogi pęczka Hissa.

Po przewiezieniu chorego na blok operacyjny zamonitorowano pacjenta celem ciągłej kontroli EKG, RR, oraz SpO2. Następnie za pomocą jednorazowego wkłucia gotowym zestawem do łączonego znieczulenia zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego Uniever® podano 4 ml 0,5% roztworu bupiwakainy (Markaine Spinal) do przestrzeni podpajęczej na poziomie L3-L4 przy pomocy igły typu pencilpoint 27 G igłą z ostrzem huberpoint 18 G wprowadzono cewnik do przestrzeni ZO. Następnie pacjenta ułożono w pozycji Trendelenburga na okres 3 min. Po uzyskaniu znieczulenia na poziomie Th6/7 pacjenta ułożono w pozycji wyjściowej. Poziom blokady czuciowej określono na podstawie ukłucia skóry igłą oraz badania odczuwania zimna poprzez dotyk fiolką z lodem obustronnie w linii środkowo obojczykowej. Śródoperacyjnie prowadzono sedację frakcjonowanymi dawkami propofolu (30/20 mg). Dodatkowo podano do cewnika ZO 0,5% roztwór bupiwakainy na początku i pod koniec trwania zabiegu (∑16 ml).

W trakcie znieczulenia stosowano tlenoterape bierną przy pmocy maski tlenowej z przepływem 5l/min. Poziom wysycenia hemoglobiny tlenem (pomiary metoda pulsoksymetryczną) (SpO2) oraz wartości ciśnienia tętniczego krwi (RR) i częstości akcji serca (HR) zestawiono w tabeli II.

Zaobserwowanym powikłaniem w czasie zabiegu był spadek RR w początkowym etapie operacji, co zostało unormowane ephedryną w dawce frakcjonowanej 3×5 mg.

Operacja trwajaca 1 h i 40 min, polegała na wykonaniu laparotomii, resekcji wstępnicy z guzem oraz odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego poprzez zespolenie „bok do boku”. Drenaż jamy otrzewnowej.

Na oddziale prowadzono analgezję regionalną przez 18 h podając 15 ml 0,5% roztworem bupiwakainy z 2 mg fentanylu przez cewnik ZO we wlewie ciągłym w strzykawce 50 ml przepływem 10−12 ml/h

Drenaż jamy otrzewnowej zmniejszał się od 500 ml treści krwistej w pierwszej dobie do 150 ml w 4 dobie. Usunięto dren w 5. dobie po zabiegu. Chory w trakcie pobytu na oddziale stopniowo uruchamiany. Pacjent został wypisany do domu w szóstej dobie po zabiegu.

OMÓWIENIE

W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono licznych prac dotyczących znieczulenia podpajęczynówkowego do laparotomii w obrębie górnego piętra jamy brzusznej, natomiast szeroko podejmowany jest temat analgezji pooperacyjnej [1−3].

Przedstawiony przypadek pokazuje, że zastosowane znieczulenie regionalne u pacjentów z niewydolnością oddechową stwarza dobre warunki do rozległych operacji w obrębie jamy brzusznej. Wysokie znieczulenie podpajeczynówkowe pozwala nie tylko zmniejszyć śmiertelność, ale równeż ograniczyć liczbę takich powikłań, jak: zakrzepica żył głębokich, zatorowości tętniczej, depresji oddechowej, niedokrwienia mieśnia sercwego lub niewydolności nerek [1, 4].

Groeben i wsp. wykazali, że znieczulenie regionalne może być bezpiecznie stosowane u pacjentów z nadreaktywnością oskrzeli, w przeciwieństwie do leków stosowanych w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym [5]. Podobnie Savas i wsp. przedstawili przypadki 8 chorych z poważnymi uszkodzeniami płuc, którzy wymagali operacji z zakresu jamy brzusznej [1, 6].

Tran i wsp. Przedstawili opis 31-letniego chorego z saliodozą typu II, któremu w znieczuleniu podpajęczynówkowym założono mikrojejunostomię odżywczą [1, 7].

Imbelloni i wsp. opisali przypadek 71-letniego pacjenta z POChP poddanego zabiegowi prawostronnej hemikolektomii z powodu guza. Zabieg przeprowadzono w znieczuleniu mieszanym po podaniu w przestrzeni Th4-Th5 podpajęczynówkowo 8 mg 0,5% rozworu izobarycznej bupiwakainy i 50 µg morfiny. Założono cewnik znieczulenia zewnątrzoponowego podając w sumie 25 mg 0,5% roztworu bupiwakainy przez dwie godziny od znieczulenia PP. Zabieg trwał 3godziny, po czym pacjent został przekazany na OIOM [8].

Stamenković i wsp. Przedstawili przypadek zastosowania znieczulenia regionalnego celem przeprowadzenia operacji sp. Hartmana z powodu ostrej niedrożności jelita grubego [9].

Ross i wsp. Wykazali, że znieczulenie regionalne u pacjentów poddanych cholecystectomii metoda LESS powoduje zmniejszone dolegliwości bólowe pooperacyjne oraz zmniejszony odsetek zatrzymania moczu [10].

Kapala i wsp. przedstawili przypadek 63-letniego pacjenta z POChP i obturacyjnym bezdechem sennym, u którego przeprowadzono sigmoidektomię z powodu choroby uchyłkowej. Zastosowano znieczulenie podpajęczynówkowe, a następnie analgezję regionalną za pomocą cewnika zewnątrzoponowego przez 3 dni, uzyskując dobre warunki do uruchomienia pacjenta, którego wypisano w 5 dobie po zabiegu [11].

Przypadek pacjenta opisany w tej pracy, podobnie jak obserwacje innych autorówdowodzi, że znieczulenie regionalne może z powodzeniem być zastosowane jako alternatywa dla znieczulenia ogólnego dotchawiczego u pacjentów z zaawansowaną POChP poddanych zabiegom chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej.

WNIOSKI

1. Znieczulenie podpajęczynówkowe pozwala na uzyskanie korzystnych warunków do przeprowdzenia planowego rozległego zabiegu w obrębie jamy brzusznej u chorych obciążonych chorobowo ze strony układu oddechowego

2. Analgezja pooperacyjna regionalna stwarza dobre warunki do szybszego uruchamiania pacjentów i skraca pobyt na oddziale.

3. W wyborze rodzaju również istotną rolę odgrywają koszty. Przy znieczuleniu rdzeniowym śrdeni koszt sprzętu i leków nie przekracza 100 PLN, natomiast w przypadku najczęściej stosowanych metod anestezji ogólnej kształtuje się w granicach 300 PLN.

PIŚMIENNICTWO

1. Dyaczyński M, Chanek I., Jałowiecki P. Spinal anaesthesia for surgery upper part of abdomen cavity – case report. Pol Przegl Chir. 2008;80(11):1142-1146.

2. Malenković V, Baricević I, Jones DR, Nedić O, Bilanović D. Enhanced suppression of hormonal and metabolic responses to stress by application of combined spinal-epidural and general anaesthesia compared with combined spinal general anaesthesia during colorectal surgery. Chirurgia. 2008;103(2):205-210.

3. Stamenkovic D, Geric V, Djordjevic M, Raskovic J, Slavkovic Z, Randjelovic T, Karanikolas M. Subarachnoid morphine, bupivacaine and fentanyl as part of combined spinal-epidural analgesia for low anterior resection. A prospective, randomised, double-blind clinical trial. Anaesth Intensive Care. 2009;37(4):552-560.

4. Rodgers A, Walker N, Schug S et al.: Reduction of postoperative morbidity and mortality with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomized trials. Br Med J 2000;321:1493-1508

5. Groeben H, Schäfer B, Pavlakovic G et al. Lung function under high thoracic segmental epidural anesthesia with ropivacaine or bupivacaine in patients with severe obstructive pulmonary disease undergoing breast surgery. Anesthesiology. 2002;93:536-541.

6. Savas JF, Litwack R, Davis K et al. Regional anesthesia as an alternative to general anesthesia for abdominal surgery in patients with severe pulmonary impairment. Am J Surg. 2004;188:603-605

7. Tran QHD, Kaufman I, Schricker T. Spinal anesthesia for patient with type I sialidosis undergoing abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45:919-921.

8. Imbelloni LE, Fornasari M, Fialho JC. Combined spinal epidural anesthesia during colon surgery in a high-risk patient. Case report. Rev Bras Anesetesiol. 2009;59(6):741-745.

9. Stamenković D, Masirević R, Janković Z, Bursać R, Slavković Z, Ranković V. Combined spinal-epidural anaesthesia for urgent Hartmann’s procedure.Acta Chir Iugosl. 2005;52(3):107-109.

10. Ross SB, Mangar D, Karlnoski R et al. Laparo-endoscopic single-site (LESS) cholecystectomy with epidural vs. general anesthesia. Surg Endosc. 2013;27(5):1810-9. doi: 10.1007/s00464-012-2667-8.

11. Kapala M, Meterissian S, Schricker T. Neuraxial anesthesia and intraoperative bilevel positive airway pressure in a patient with severe chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea undergoing elective sigmoid resection. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:69-71.

Adres do korespondencji:

Gniewomir Ćwiertnia

ul. Rolna 17/12, 40-555 Katowice

tel.: 602 455 146

e-mail: gniewomir.c.88@gmail.com

Nadesłano: 18.02.2017

Zaakceptowano: 31.10.2017

Tabela I. Wartości morfologii w czasie przed- i pooperacyjnym.

Morfologia

23.02.2016

(przy przyjęciu)

25.02.2016

(przed zabiegiem)

25.02.2016

(po zabiegu)

26.02.2016

(I doba po zabiegu)

Normy

WBC [K/µL]

10,4

13,6

14,4

13,9

4,0−10,0

RBC [M/µL]

2,6

3,7

4,3

4,6

4,1−6,2

HGB [g/dL]

5,8

8,6

10,1

11,2

14,0−18,0

HCT [%]

19,7

28,2

32,6

35,2

40,0−54,0

MCV[fL]

76,4

77,0

76,7

76,9

80,0−97,0

MCH [pg]

22,5

23,5

23,8

24,5

27,0−34,0

MCHC [g/dL]

29,4

30,5

31,0

31,8

32,0−36,0

PLT [K/µL]

817

699

656

656

150,0−450,0

Tabela II. Parametry RR, HR, SpO2 w czasie operacji.

W trakcie znieczulania

W chwili rozpoczęcia zabiegu

15 minuta zabiegu

Koniec zabiegu

RR [mmHg]

165/80

130/75

100/65

130/80

HR [/min]

85

75

70

60

SpO2 [%]

91

95

90

95