COMPARISON OF EXECUTION TIME AND TISSUE DAMAGE BY USING FOUR READY-TO-USE PERCUTANEOUS EMERGENCY AIRWAY ACCESS DEVICES AVAILABLE IN POLAND

Karolina Burska, Katarzyna Starosta–Głowińska, Dariusz Timler

Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, ŁÓDŹ, POLSKA

STRESZCZENIE

Cel: Ocena czasu wykonania oraz uszkodzeń tkanek podczas uzyskiwania dostępu przezskórnego do dróg oddechowych za pomocą czterech gotowych zestawów do konikopunkcji lub konikotomii: Quicktrach I (Q1) i II (Q2), Portex Cricothyroidothomy Kit (PCK) oraz Surgicric I (SC).

Materiał i metody: Prospektywna próba laboratoryjna. Każdy z 54 uczestników przeprowadził po 1 nakłuciu na preparatach krtani świńskich dla każdego z 4 zestawów, co dało w sumie 216 prób. Skuteczność została zdefiniowana jako umieszczenie kaniuli w świetle tchawicy zapewniające możliwość odpowiedniej wentylacji. Bezpieczeństwo oceniono na podstawie wielkości i rodzaju uszkodzeń krtani oraz wystąpienia uszkodzeń dodatkowych, takich jak niewłaściwe umieszczenie kaniuli, perforacja przełyku oraz rozległe zniszczenie okolicznych tkanek.

Wyniki: Odsetek skutecznych zabiegów dla poszczególnych zestawów wyniósł: PCK – 94,4%; Q1 – 100,0%; Q2 – 96,3%; SC – 96,3%. Różnice te nie były istotne statystycznie. Wykazano istotne różnice w czasach wykonania zabiegu: PCK – 59,20 s (20,0–188,0 s; SD ±35,25), Q1 – 21,76 s (6,0–61,0 s; SD ±10,62), Q2 – 28,36 s (5,0–71,0 s; SD ±14,86), SC – 48,71 s (29,0–94,0 s; SD ±15,07). Wielkości uszkodzeń ściany przedniej jak i tylnej krtani i tchawicy różniły się istotnie. Średnie (SD) uszkodzenia ściany przedniej krtani dla poszczególnych zestawów wynosiły: PCK – 11,18 mm ± 5,11; Q1 – 6,59 mm ± 2,22; Q2 – 7,71 mm ± 1,87; SC – 19,85 mm ± 5,72, zaś dla ściany tylnej tchawicy: PCK – 8,29 mm ± 8,43; Q1 – 0,44 mm ± 1,22; Q2 – 0,92 mm ± 3,79; SC – 0,08 mm ± 0,27. Odsetek występowania uszkodzeń dodatkowych dla poszczególnych zestawów: PCK – 18,5%, Q1 – brak uszkodzeń; Q2 – 5,6% i SC – 3,7%.

Wnioski: Stwierdzono brak różnic w zakresie skuteczności poszczególnych zestawów do konikopunkcji lub konikotomii. Istotne różnice wykazano dla czasu wykonania i bezpieczeństwa ocenianych zestawów. Średnia czasu wykonania zabiegu, jak również wielkość uszkodzeń ściany tylnej i ilość uszkodzeń dodatkowych była największa dla zestawu PCK zaś najniższa dla Q1.

ABSTRACT

Objective: Assessment of execution time and tissue damage during providing percutaneous airway access using four ready-to-use sets: Quicktrach I (Q1) and II (Q2), Portex Cricothyroidothomy Kit (PCK) and Surgicric I (SC).

Material and methods: Prospective laboratory test. Each of 54 participants carried out 1 puncture on porcine larynx preparation for each of 4 sets, which resulted in a total of 216 trials. Efficacy was defined as placing a cannula in the tracheal lumen ensuring adequate ventilation. Safety was assessed based on the size and type of laryngeal damage, improper placement of the cannula, perforation of the esophagus and extensive destruction of surrounding tissues.

Results: The percentage of effective procedures for respective sets was: PCK – 94.4%; Q1 – 100.0%; Q2 – 96.3%; SC – 96.3%. Differences were not statistically significant. There were significant differences in duration of the procedure: PCK – 59.20 s (20.0-188.0 s, SD ± 35.25), Q1 – 21.76 s (6.0-61.0 s; SD ± 10.62), Q2 – 28.36 s (5.0-71.0 s, SD ± 14.86), SC – 48.71 s (29.0-9.0 s, SD ± 15.07). The size of the lesions of anterior and posterior walls of the larynx and trachea were significantly different. The mean (SD) lesions of the anterior laryngeal wall for respective sets were: PCK – 11.18 mm ± 5.11; Q1 – 6.59 mm ± 2.22; Q2 – 7.71 mm ± 1.87; SC – 19.85 mm ± 5.72, and for the posterior wall of the trachea: PCK – 8.29 ± ± 8.43; Q1 – 0.44 mm ± 1.22; Q2 – 0.92 mm ± 3.79; SC – 0.08 mm ± 0.27. Percentage of additional damages for respective sets: PCK – 18.5%, Q1 – no damages; Q2 – 5.6% and SC – 3.7%.

Conclusions: There were no differences in the efficacy of particular sets. Significant differences were demonstrated for the duration and safety of the procedure. The average time as well as the size of posterior wall damage and the amount of additional damage was the highest for PCK and the lowest in case of Q1.

Wiad Lek 2017, 71, 6 cz. I, 1088-1095

WSTĘP

Przezskórny ratunkowy dostęp do dróg oddechowych (PEAA − percutaneous emergency airway access; w nomenklaturze polskiej konikopunkcja lub konikotomia) jest to zabieg ratujący życie, wykonywany w przypadku braku innej możliwości zapewnienia dostępu do dróg oddechowych [1]. W praktyce sytuacje, kiedy istnieje konieczność wykonania tej procedury są zbyt rzadkie, aby nabyć wystarczającej biegłości w warunkach klinicznych. Skuteczny dostęp chirurgiczny do dróg oddechowych uzależniony jest od szeregu czynników, tak technicznych (dostępność odpowiedniego sprzętu i umiejętność jego użycia), jak i ludzkich (decyzyjność, odporność na stres). Skutkiem tego, procedura ta jest często wdrażana po wielokrotnych próbach uzyskania dostępu poprzez intubację lub urządzenia nagłośniowe [2].
Zalecenia
Difficult Airway Society (DAS) przewidują wykonanie przezskórnego dostępu do dróg oddechowych, gdy wszystkie inne sposoby udrożnienia oraz utrzymania prawidłowej oksygenacji pacjenta zawiodą i dochodzi do narastania hipoksemii[1].

Dzięki rozwojowi technik uzyskiwania definitywnych dróg oddechowych, takich jak wideolaryngoskopy i urządzenia nadgłośniowe drugiej generacji, zabiegi PEAA są wykonywane coraz rzadziej [3]. W przeglądzie systematycznym Langvad i wsp. 2011, w którym przeanalizowano 2 894 404 przyrządowe zabezpieczenia dróg oddechowych z 16 badań (1977–2009), odsetek wykonanych zabiegów PEAA zawierał się w przedziale 0–18,5% [4]. Brak jest wystarczających danych statystycznych z rzeczywistej praktyki klinicznej w Polsce odnośnie liczby i częstości wykonywania ratunkowych zabiegów PEAA. Mało jest także informacji na temat wyposażenia placówek zdrowotnych w sprzęt do przeprowadzania tych procedur [5].

Ze względu na charakter zabiegowi towarzyszą liczne powikłania. Do wczesnych należą: hipoksja z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (OUN), krwotok, niewłaściwe umieszczenie kaniuli, przedłużający się czas wykonania procedury, odma podskórna lub śródpiersia, odma opłucnowa, niedrożność dolnych dróg oddechowych, perforacja przełyku, uszkodzenie strun głosowych, rozerwanie chrząstek krtani, aspiracja [6]. Odległe powikłania to: zwężenie okolicy głośniowej i podgłośniowej, zaburzenia połykania, zamknięcie światła kaniuli, dysfagia, przetoka przełykowo-tchawicza, zaburzenia głosu, infekcja, późne krwawienie, przetrwała stomia, wiotkość tchawicy [7]. Istnieje także grupa powikłań charakterystycznych dla metod igłowych: niewystarczająca wentylacja, hipoksja, aspiracja krwi, przedziurawienie przełyku, perforacja tylnej ściany tchawicy, odma podskórna, uszkodzenie tarczycy, hiperkapnia [8]. Częstość powikłań w dostępnym piśmiennictwie zawiera się w zakresie 14–50%, w zależności od techniki, warunków klinicznych i doświadczenia operatora [6].

CEL PRACY

Celem niniejszego badania był pomiar i porównanie czasu wykonania oraz ocena częstości, wielkości i rodzaju uszkodzeń tkanek w wyniku zabiegu PEAA na modelu świńskim przy zastosowaniu 4 gotowych zestawów dostępnych w Polsce. Mierzono czas przeprowadzenia procedury od otwarcia zestawu do umieszczenia kaniuli w świetle tchawicy. Oceniano wielkość uszkodzeń krtani wraz z otaczającymi ją strukturami oraz tkanek przedniej i tylnej ściany tchawicy. Ocenie poddano także obecność uszkodzeń dodatkowych, takich jak niewłaściwe umieszczenie kaniuli, perforacja przełyku oraz rozległe zniszczenie okolicznych tkanek.

MATERIAŁY I METODY

Badane zestawy

Praca miała charakter prospektywnej próby laboratoryjnej. Oceniano popularne i dostępne w Polsce gotowe zestawy: Quicktrach I (Q1) i II (Q2) [9], Portex Cricothyroidothomy Kit (PCK) [4, 9, 10] oraz Surgicric I (SC) [11, 12]. Q1 i Q2 oparte są na metodzie igłowej konikopunkcji, SC to zestaw do konikotomii chirurgicznej zaś PCK jest hybrydą obu metod.

Model świński i metody oceny uszkodzeń

Próby wykonano na preparatach krtani świńskich. Materiał pochodził z martwych zwierząt z ubojni. Preparaty miały długość 25–30 cm i zawierały krtań od kości gnykowej i nagłośni do tchawicy, łącznie z przyległym do tylnej ściany tchawicy przełykiem. Na początku każdy preparat był dokładnie oceniany, aby wykluczyć możliwe uszkodzenia. Łącznie przeprowadzono 216 nakłuć, po 54 badania na każdy zestaw. Po zakończeniu badania każdy preparat oceniono pod względem uszkodzeń tkanek krtani, przedniej i tylnej ściany tchawicy oraz tkanek otaczających. Preparaty przecięto wzdłuż lewej ściany bocznej. Do oceny obecności i wielkości ubytków błony śluzowej posłużył tusz drukarski, który trwale wybarwiał uszkodzone miejsca. Następnie uszkodzenia poddano ocenie makroskopowej i zmierzono średnicę wybarwionych ubytków (Ryc. 1). Do kwalifikacji wielkości uszkodzeń ściany tylnej tchawicy zastosowano skalę z następującymi stopniami: 0–brak uszkodzenia; 1–uszkodzenie o wielkości 0–5 mm, 2–uszkodzenie powyżej 5 mm (za Murphy i wsp. 2010) [14].

W przypadkach nieskutecznej konikopunkcji wynikającej z niewłaściwego umieszczenia kaniuli (brak uszkodzenia ściany przedniej tchawicy świadczącego o wejściu do jej światła), w celu uwidocznienia zniszczeń okolicznych tkanek krtani użyto sondy zbliżonej wymiarami do właściwego zestawu. Badanie uzyskało pozytywną opinię Komisji Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi na mocy uchwały numer RNN/720/12/KB z dnia 16.10.2012 r.

Uczestnicy i przebieg badania

W badaniu wzięły udział 54 osoby. Byli to lekarze specjaliści (anestezjologii i intensywnej terapii lub medycyny ratunkowej), lekarze w trakcie specjalizacji (z anestezjologii i intensywnej terapii lub medycyny ratunkowej), a także ratownicy medyczni i pielęgniarki ratunkowe. Uczestnictwo w badaniu było całkowicie dobrowolne. Nie wykorzystano żadnych danych personalnych, które umożliwiłyby identyfikację uczestników. Przed badaniem uczestnicy przeszli krótkie szkolenie zawierające przypomnienie anatomii krtani oraz jej okolicy ze szczególnym naciskiem na umiejętność szybkiej i pewnej lokalizacji więzadła pierścienno-tarczowego. Omówiono budowę oraz zasadę działania poszczególnych zestawów oraz zaprezentowano, jak należy prawidłowo wykonać za ich pomocą zabiegi. Następnie każdemu z uczestników umożliwiono samodzielny trening na rurkach imitujących tchawicę (rurka piankowa – izolacja termiczna rur typu ClimaFlex 15×9 mm). Liczba powtórzeń na rurkach wykonanych przez uczestnika była nieograniczona. Dopiero po zadeklarowaniu nabytych umiejętności jako wystarczających uczestnik przystępował do ocenianych zabiegów na preparatach zwierzęcych. Otrzymywał on preparat krtani świńskiej, na którym lokalizował więzadło pierścienno-tarczowe, a następnie otrzymywał zestaw. Czas wykonania zabiegu przez uczestnika mierzono od rozpakowania zestawu do umieszczenia kaniuli w tchawicy. Następnie fakt ten był potwierdzany makroskopowo przez badacza i uznawany za skuteczny, jeśli w świetle tchawicy zlokalizowano kaniulę. Każdy z uczestników wykonywał 1 próbę na każdy z ocenianych zestawów. Uczestnicy nie zostali poinformowani przez badaczy, że oprócz czasu wykonania zabiegu ocenie będą poddawane także rodzaj i wielkość uszkodzeń ściany przedniej i tylnej krtani i tchawicy oraz uszkodzenia dodatkowe.

Metody oceny statystycznej

Wykorzystano statystyki opisowe do przedstawienia następujących zmiennych: liczby obserwacji, czasu wykonania zabiegu oraz wielkości uszkodzeń ściany przedniej i tylnej krtani i tchawicy za pomocą średniej arytmetycznej, mediany i odchylenia standardowego (SD). Wszystkie badane zmienne różniły się istotnie od rozkładu normalnego, dlatego do dalszych analiz wytypowano następujące testy nieparametryczne: Kruskala–Wallisa i χ2. Ze względu na rozkład niezbliżony do normalnego oraz wykorzystanie testów nieparametrycznych dokonano rangowania obserwacji, aby zniwelować znaczne dysproporcje (a przede wszystkim nierówne dysproporcje) pomiędzy kolejnymi wynikami. Istotność różnic czasu wykonania zabiegu PEAA oraz uszkodzeń ściany przedniej i tylnej krtani i tchawicy poszczególnymi metodami oceniano za pomocą testu Kruskala-Wallisa. Do obliczeń wykorzystano pakiet statystyczny IBM SPSS Statistics 21.

WYNIKI

W badaniu wzięło udział 54 uczestników, z których każdy wykonywał zabieg wszystkimi 4 metodami (PCK, Q1, Q2 i SC), co dało w sumie 216 prób opisanych w tabeli I.

Pomiar czasu wykonania zabiegu PEAA

Czas wykonania zabiegu mierzono od rozpakowania zestawu do wprowadzenia kaniuli do tchawicy. Z tej analizy wyłączono próby nieskuteczne spowodowane niewłaściwym umieszczeniem kaniuli (N=7). Wyniki pomiarów zebrano w tabeli I. Analiza z użyciem testu Kruskala-Wallisa wykazała występowanie istotnych statystycznie różnic w średnich rangach czasu wykonania zabiegu (χ2=97,99; df=3; p<0,001). Średnie czasu wykonania zabiegu w sekundach dla poszczególnych zestawów wynosiły: PCK – 56,2 s (±35,3); Q1 – 21,8 s (±10,6); Q2 – 28,4 s (±14,9); SC–48,7 s (±15,1).

Ocena wielkości i częstości uszkodzeń ściany przedniej (anterior) i tylnej
(
posterior) krtani i tchawicy

Oceny uszkodzenia dokonano przez pomiar jego wielkości (mm) po wybarwieniu tuszem drukarskim. Podobnie jak w przypadku analizy czasu, wyłączono próby nieskuteczne. Analiza przy użyciu testu Kruskala-Wallisa wykazała występowanie istotnych statystycznie różnic w średnich rangach wielkości uszkodzenia ściany przedniej (χ2=138,5; df=3; p<0,001) i ściany tylnej tchawicy (χ2=64,7; df=3; p<0,001). Średnie uszkodzenia ściany przedniej krtani w milimetrach (SD) dla poszczególnych zestawów wynosiły: PCK – 11,2 mm (±5,1); Q1 – 6,6 mm (± 2,2); Q2 – 7,7 mm (±1,9); S.C. – 19,8 mm (±5,7). Średnie uszkodzenia ściany tylnej tchawicy w milimetrach (SD) wynosiły: PCK – 8,3 mm (±8,4); Q1 – 0,4 mm (±1,2); Q2 – 0,9 mm (±3,8); SC–0,1 mm (±0,3) (Ryc. 2).

Ocena uszkodzeń dodatkowych

Do uszkodzeń dodatkowych zaliczono 3 rodzaje sytuacji: spowodowane umieszczeniem kaniuli poza światłem tchawicy, perforację przełyku i rozległe uszkodzenie tkanek otaczających krtań i tchawicę z umieszczeniem kaniuli w świetle tchawicy. Analizy przy użyciu testu χ2 wykazała występowanie istotnych różnic w liczebnościach grup wyróżnionych ze względu na rodzaj zestawu i występowanie uszkodzeń dodatkowych (χ2=16,26; df=3; p<0,001). Należy zauważyć, że nie zostały spełnione wymagania testu dotyczące minimalnej liczebności grup (w 3 zestawach odnotowano liczebności <5). 15 z 216 przeprowadzonych prób (6,9%) skutkowało uszkodzeniami dodatkowymi: w grupie PCK – 10 prób; Q2 – 3 próby i S.C. – 2 próby. W grupie Q1 nie stwierdzono uszkodzeń dodatkowych. Odsetek występowania uszkodzeń dodatkowych dla poszczególnych rodzajów zestawów przedstawiał się następująco: PCK – 18,5%, Q1 – brak uszkodzeń; Q2 – 5,6% i SC – 3,7%. Najczęściej dochodziło do uszkodzeń wywołanych przez niewłaściwe umieszczenie kaniuli (7 przypadków, 3,2%) i rozległych uszkodzeń tkanek otaczających krtani i tchawicy z umieszczeniem kaniuli w świetle tchawicy (7 przypadków, 3,2%), przy czym tego rodzaju rozległe uszkodzenia tkanek występowały wyłącznie w przypadku zestawu PCK. Perforacja przełyku wystąpiła dwukrotnie (0,9%). W pierwszym przypadku w zestawie PCK towarzyszyła ona rozległym uszkodzeniom tkanek otaczających, w drugim dotyczyła zestawu Q2.

DYSKUSJA

Nasze badanie wykazało istotne różnice w czasie wykonania zabiegu pomiędzy poszczególnymi zestawami. Czas wykonania zabiegu w kolejności od najdłuższego do najkrótszego kształtował się następująco: PCK – średnia 56,2 s ±35,3; mediana 45 s; S.C – średnia 48,7 s ±15,1; mediana 44 s; Q2 – średnia 28,4 s ±14,9; mediana 22,5 s; Q1 – średnia 21,8 s ±10,6; mediana 20 s. W dyskusji oparto się na pracach, w których porównywane były przynajmniej 2 z 4 zestawów ocenianych w niniejszym badaniu. W pracy Helmstaedter i wsp. 2012 porównali metody Q1, Q2 oraz PCK. Najwyższa mediana czasu wykonania procedury dotyczyła także zestawu PCK (26,9 s; 15,9 – 49,1). Mediana czasu dla Q1 i Q2 wynosiła odpowiednio: 13,3 s (5,5–34,2) i 16,9 s (10,5–36,2). Względnie krótkie czasy wykonania zabiegów są prawdopodobnie związane z tym, że uczestnikami badania byli wyłącznie lekarze specjaliści i w trakcie specjalizacji z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii z uprawnieniami do pracy w jednostkach systemu ratownictwa medycznego w Niemczech [13]. W 2011 r. Murphy i wsp. opublikowali badanie porównujące zestawy PCK i Q2 [14]. Mediana czasu dla PCK wynosiła 185,5 s (71–300), zaś dla Q2 52 s (38–77 ). Jedyne odnalezione porównanie SC z innym z badanych zestawów (Q2) pochodzi z badania King, Patel 2012. Średni czas wykonania zabiegu za pomocą zestawu SC wynosił 53 s (±13) w porównaniu z 42 s (±13) dla zestawu Q2 [15]. Należy zauważyć, że w części prac oceniających zestawy PEAA wprowadzano limit czasu, po przekroczeniu którego zabieg był uznawany za nieskuteczny. Benkhadra i wsp. 2008 oraz Murphy i wsp. 2011 za limit czasowy przyjęli 300 s.[14, 16] W innych badaniach limit wynosił od 180–240 s [17, 18]. Wyjątkiem jest praca Salah i wsp., w której limit czasu ustalono na 40 s, co może w trudnych warunkach bardziej odzwierciedlać rzeczywistą potrzebę kliniczną [19]. W niniejszym badaniu tylko 1 z 216 prób trwała >180 s. (188 s
dla zestawu PCK). Jeśliby przyjąć najbardziej restrykcyjną granicę czasową 40 s, za nieskuteczne
w naszym badaniu należy uznać 38 prób dla PCK, 13 dla Q1, 1 dla Q2 i 33 dla SC. Jednak ani zalecenia kliniczne ani podręczniki nie precyzują dokładnie górnej granicy czasu wykonania zabiegu PEAA, podkreślając jedynie konieczność maksymalnego jego skrócenia. Helmstaedter i wsp. 2012 zwracają uwagę, że procedura wykonana przy pomocy urządzeń bez mankietu (Q1) wymaga krótszego czasu i jest łatwiejsza ze względu na mniejszą średnicę zewnętrzną kaniuli niż w urządzeniach z mankietem (Q2 i PCK). Jednakże ten krótszy czas w praktyce nie przewyższa korzyści, które zapewnia obecność mankietu [13].

Na wielkość oraz rodzaj uszkodzeń tkanek tchawicy i krtani mają wpływ czynniki, takie jak: siła użyta do wprowadzenia kaniuli, jej średnica, sztywność i krzywizna rozszerzadła znajdującego się w zestawie [20]. W badaniu wykazano istotne różnice pomiędzy zestawami, zarówno jeśli chodzi o wielkość uszkodzeń ściany przedniej jak i tylnej. Największe średnie uszkodzenia ściany przedniej odnotowano dla zestawu SC (19,8 mm ±5,7). Uszkodzenia ściany przedniej miały charakter poprzecznego liniowego nacięcia o równych brzegach, przez całą grubość stożka sprężystego. Taki charakter uszkodzeń wyjaśnia zastosowana metoda RFST (rapid four-step technique), na której opiera się zasada działania zestawu S.C. [21]. Należy podkreślić, że z kolei uszkodzenia ściany tylnej przy użyciu SC były najmniejsze. Dotyczyły 8% prób, a stopień uszkodzenia ściany tylnej zawierał się w przedziale 0–5 mm. W badaniu King i wsp. z 2015 roku traumatyzacja ściany tylnej przy użyciu SC była znacznie większa – średni stopień uszkodzenia ściany tylnej przekraczał 5 mm [15]. Jednakże 84% uczestników badania King i wsp. nie miało wcześniej kontaktu z zestawem SC, podczas gdy w naszym badaniu każdy uczestnik miał możliwość przećwiczenia użycia zestawu na rurkach z pianki izolacyjnej. Drugim pod względem średniej wielkości uszkodzenia ściany przedniej tchawicy był zestaw PCK (11,2 mm ±5,1). Średnie uszkodzenie ściany tylnej natomiast spowodowane tym zestawem było największe wśród wszystkich użytych metod (8,3 mm ±8,4). W badaniu Murphy i wsp. 2011 oceniano tylko ubytki w tylnej ścianie według skali: 0=brak uszkodzenia, 1=rana niepełnościenna błony śluzowej o średnicy <5 mm, 2= rana niepełnościenna błony śluzowej o średnicy >5 mm, 3=perforacja ściany tylnej. Przeciętne uszkodzenie zakwalifikowano na stopień 2 [14]. W badaniu Nakstad i wsp. użyto identycznej skali, a przeciętne uszkodzenie było ocenione na stopień 2. przed szkoleniem uczestników i następnie na stopień 1. po szkoleniu [24]. Wielkość uszkodzeń ściany tylnej przy użyciu PCK stoi w sprzeczności z założeniem konstrukcyjnym zestawu, który wyposażono w igłę Veressa ze specjalnym wskaźnikiem, co miało służyć rozpoznaniu kontaktu urządzenia z tylną ścianą tchawicy. Znaczne uszkodzenia tylnej ściany w piśmiennictwie tłumaczy się 2 czynnikami: koniecznością użycia dużej siły w celu wprowadzenia urządzenia do światła tchawicy oraz zbyt późnym wysunięciem sztywnej i prostej prowadnicy z umieszczonej na niej kaniuli z mankietem [22]. Nie tylko wielkość, ale i częstość uszkodzeń ściany tylnej tchawicy była największa dla PCK. 67% prób skutkowało uszkodzeniami ściany tylnej. Podobne częstości odnotowano w pracach Murphy i wsp. (70%) [14] Helm i wsp. (53%) [23] Nakstad i wsp. (60% przed szkoleniem uczestników oraz 30% po szkoleniu) [24] Mariappa i wsp. (55%) [22] i Benkhadra i wsp. (40%) [16]. Badanie Nakstad i wsp. ponownie potwierdza, że w związku ze złożoną i nietypową budową zestawu PCK jego prawidłowe użycie wymaga regularnych ćwiczeń praktycznych. Jednakże odsetek 30% prób z uszkodzeniem ściany tylnej tchawicy po przeprowadzeniu szkolenia nadal należy uznać za niepokojący. Średnie wielkości uszkodzeń ściany przedniej krtani dla Q1 i Q2 wyniosły odpowiednio: 6,6 mm (±2,2) i 7,7 mm (±1,9). Dla ściany tylnej tchawicy było to 0,4 mm (±1,2) i 0,9 mm (±3,8). Q1 i Q2 są wyposażone w plastikowe ograniczniki, których zadaniem jest zabezpieczenie przed wprowadzeniem igły z kaniulą zbyt głęboko. Jak wskazują wyniki badania, ogranicznik nie zabezpieczył przed uszkodzeniem we wszystkich przypadkach. W jednej z prób dla zestawu Q2 na tylnej ścianie powstał ubytek o wymiarze 27 mm. Odsetek uszkodzeń tylnej ściany dla Q1 wyniósł 20% a dla Q2 29%. Należy pamiętać o wyposażeniu Q2 w mankiet wymagający większej siły do przejścia przez stożek sprężysty krtani, co może zwiększać ryzyko uszkodzenia tkanek. W badaniu Fikkers i wsp. [18] nie odnotowano uszkodzeń ściany tylnej dla zestawu Q1, u Vadodaria i wsp. [25] było ich 20%, a w pracy Schober i wsp. 35% [26]. W badaniu Murphy i wsp. [14] odsetek uszkodzeń ściany tylnej dla metody Q2 wynosił 15%, a Metterlein i wsp. 63% [17]. Zwraca uwagę wysoki odsetek uszkodzeń w badaniu Schober i wsp., a szczególnie Metterlein i wsp. Stoi to w sprzeczności z postrzeganiem metod Q1 i Q2 jako prostych i intuicyjnych, nawet dla niedoświadczonych operatorów [27]. Warto jednak zauważyć małe liczebności prób w obu wymienionych pracach (Metterlein i wsp. N=17, Schober i wsp. N=8). Ponadto w pracy Schober i wsp. operatorami były osoby bez żadnego doświadczenia klinicznego z zakresu przyrządowego zaopatrywania dróg oddechowych – studenci V roku wydziału lekarskiego.

Zaobserwowano różnice pomiędzy zestawami dotyczące liczby występujących uszkodzeń dodatkowych. Jednak ze względu na ich małą ilość należy ostrożnie podchodzić do wyników analiz. Najczęstszym uszkodzeniem dodatkowym było niewłaściwe umieszczenie kaniuli (3,2%) i rozległe uszkodzenie tkanek (3,2%). Perforacja przełyku wystąpiła w 2 próbach (0,9%). Niewłaściwe umieszczenie kaniuli może wywołać odmę podskórną, śródpiersia, opłucnową, a także krwawienia i zakażenia. Najpoważniejszym zagrożeniem jest brak skutecznej wentylacji. Rozległe uszkodzenie tkanek otaczających krtań i tchawicę, mimo iż kaniula znajduje się w świetle tchawicy może wiązać się ze złamaniem chrząstek tarczowatej i pierścieniowatej, uszkodzeniem tarczycy oraz okolicznych naczyń i nerwów, a nawet strun głosowych lub zwężeniem okolic podgłośniowej lub głośniowej. 18,5% prób w grupie PCK doprowadziło do uszkodzeń dodatkowych – najwięcej spośród badanych zestawów. Odnotowano 3 przypadki (5,55%) niewłaściwego umieszczenia kaniuli i 7 (12,95%) rozległych uszkodzeń tkanek, w tym jeden z perforacją przełyku. Podobnie w badaniu Assmann i wsp. 2007 najczęstszym uszkodzeniem dodatkowym było niewłaściwe umieszczenie kaniuli (4,1%) [28]. Mariappa i wsp. opisują większy odsetek uszkodzeń – 15% (3/20) przypadków niewłaściwego umieszczenia kaniuli, zaś aż w 55% przypadków (11/20) doszło do perforacji tylnej ściany tchawicy [22]. Największy odsetek uszkodzeń dodatkowych (60%), odnotowali Helm i wsp.: 4 perforacje przełyku i 5 uszkodzeń chrząstek tarczowatej lub pierścieniowatej [23]. Pomimo odmienności metodologii i różnego profilu uczestników tych badań, ich wyniki, łącznie z danymi na temat wysokiej częstości i wielkości uszkodzeń ściany tylnej tchawicy, nasuwają poważne obawy co do bezpieczeństwa stosowania PCK. W naszym badaniu nie stwierdzono uszkodzeń dodatkowych przy zastosowaniu metody Q1. Fikkers i wsp. opisali 1 niewłaściwe umieszczenie kaniuli (5%) a Vadodaria i wsp. 1 uszkodzenie tkanek otaczających krtań i tchawicę (10%) [18, 27]. U Frei i wsp. uszkodzenia dodatkowe stanowiły 18% i były to złamania chrząstek tarczowatej lub pierścieniowatej a nawet 1 uszkodzenie chrząstki tchawicy. W 9% prób stwierdzono też uszkodzenie tkanek miękkich otaczających krtań i tchawicę [29]. Schober i wsp. opisują 4 złamania chrząstki tarczowatej, 3 złamania chrząstki pierścieniowatej oraz 1 poważne uszkodzenie naczyń [26]. Wysokie odsetki uszkodzeń w pracach Frei i wsp. oraz Schober i wsp. stoją w sprzeczności z niniejszą pracą, w której nie stwierdzono dodatkowych uszkodzeń w grupie Q1. Badanie Frei i wsp. zostało wykonane w roku 1990, kiedy zestaw Q1 został dopiero wprowadzony na rynek i doświadczenia z jego użyciem były ograniczone. Obecnie metoda Q1 jest dobrze znana i powszechnie dostępna. W grupie Q2 doszło do 3 uszkodzeń dodatkowych (5,6%) – stwierdzono 2 niewłaściwe umieszczenia kaniuli i 1 perforację przełyku. Metterlein i wsp. opisali 1 przypadek (12,5%) niewłaściwego umieszczenia kaniuli [17]. To odsetek 2 razy większy niż w naszym badaniu, jednak liczebność próby wynosi zaledwie 8. Autorzy innych prac oceniających Q2 nie podają występowania uszkodzeń dodatkowych.[14, 15] 3,7% prób w grupie SC skutkowało wystąpieniem uszkodzeń dodatkowych (były to niewłaściwe umieszczenia kaniuli). W badaniu King i wsp. 2015, w którym także oceniano SC opisano 3 perforacje tylnej ściany tchawicy (12%). Jak wcześniej wspomniano uczestnicy tego badania w 84% nie mieli wcześniej okazji zapoznania się ani wypróbowania zestawu S.C [30].

Na rodzaj i częstość uszkodzeń w poszczególnych badaniach wpływ może mieć nie tylko rodzaj użytych zestawów, lecz również to, czy badania przeprowadzono na modelach zwierzęcych, manekinach czy zwłokach ludzkich. W tym ostatnim przypadku zmiany pośmiertne i konserwacja zwłok powodują większą sztywność i kruchość chrząstek, co zwiększa ich podatność na uszkodzenia w trakcie zabiegu [26].

Ograniczenia

Ograniczenia niniejszego badania można podzielić na te, które wynikają z metodologii oraz ograniczenia samego modelu, na którym przeprowadzano zabiegi. W warunkach sali ćwiczeniowej trudno jest odtworzyć realną sytuację kliniczną, której towarzyszy stres, presja czasu oraz problemy organizacyjne. Nie przeprowadzono randomizacji w zakresie sekwencji wykonywania prób przez kolejnych uczestników badania, co mogłoby mieć wpływ na zakłócenie wyników poprzez nabywanie przez nich umiejętności w trakcie kolejnych prób. Jednak wpływ tego czynnika został zminimalizowany poprzez zorganizowanie na wstępie części szkoleniowej dla wszystkich uczestników. Elementem tej części była możliwość wykonania przez nich dowolnej liczbie prób każdego badanego zestawu na rurkach z pianki izolacyjnej, do momentu zgłoszenia przez nich gotowości przystąpienia do właściwej próby na modelu świńskim. Zastosowany model świński jest zbliżony pod względem anatomicznym do krtani ludzkiej, dzięki czemu przewyższa manekiny i symulatory [27, 28]. Ważnym elementem jest też powszechna dostępność tego modelu. Wśród ograniczeń należy wymienić brak krwawienia, które w warunkach klinicznych mogłoby utrudnić wykonanie zabiegu. Model świński nie jest w stanie oddać wszystkich sytuacji, które mogą wystąpić w realnej praktyce, np.: pacjent otyły, rozległy uraz twarzoczaszki i szyi, choroba nowotworowa lub obrzęk tej okolicy.

WNIOSKI

• Pomimo braku różnic odnośnie skuteczności poszczególnych zestawów do PEAA wykazano istotne różnice dla czasu jego wykonania.

• Wykazano istotne różnice w zakresie bezpieczeństwa ocenianych zestawów w zakresie liczby
i wielkości uszkodzeń ściany tylnej krtani i tchawicy oraz uszkodzeń dodatkowych.

• Najmniej korzystnie w zakresie większości badanych parametrów prezentuje się zestaw PCK. Najbardziej korzystnie w zakresie szybkości i bezpieczeństwa wykonania zabiegu wypada zestaw Q1. Jednak ze względu na małą średnicę wewnętrzną kaniuli jest on rozwiązaniem tymczasowym i może być preferowany w warunkach przedszpitalnych.

• Wybór odpowiedniego zestawu powinien zależeć przede wszystkim od okoliczności, w jakich ma być użyty, dostępności oraz stopnia przeszkolenia i umiejętności operatora.

PIŚMIENNICTWO

1. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF et al. Difficult Airway Society 2015 Guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015;115(6):827-48

2. 4th National Audit Project of The Royal College of Anaesthetists and The Difficult Airway Society. Major complications of airway management in the United Kingdom, Report and Findings. London: Royal College of Anaesthetists, 2011.

3. Peters J, Bruijstens L, van der Ploeg M et al. Indications and results of emergency surgical airways performed by a physician–staffed helicopter emergency service. Injury. 2015;46(5):787-790

4. Langvad S, Hyldmo PK, Nakstad AR et al. Emergency cricothyrotomy–a systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013;21(1):43

5. Gaszyński T, Perendyk A, Jakubiak J et al. Wyposażenie łódzkich szpitali w sprzęt do postępowania w przypadku wystąpienia trudności intubacyjnych. Anestez Rat. 2010;4:29-34.

6. Hagberg CA. Benumof and Hagberg’s airway management. Elsevier Health Sciences. 2012

7. Roberts JR. Procedury kliniczne w medycynie ratunkowej. Wrocław: Elsevier Urban & Partner. 2012.

8. Markowitz JE. Surgical Airway Techniques. Medscape Reference, 2013

9. www.vbm-medical.com/products/airway-management/percutaneous-cricothyrotomy-quicktrach/

10. www.akme.com.pl/PCK.pdf.

11. Surgicric I. VBM Medizintechnik GmBH. Instrukcja stosownania dołączona do zestawu

12. www.vbm-medical.com/products/airway-management/surgical-cricothyrotomy-surgicric/.

13. Helmstaedter V, Wetsch WA, Bottiger BW et al. Comparison of ready–to–use devices for emergency cricothyrotomy: randomized and controlled feasibility study on a mannequin. Anaesthesist. 2012;61(4):310-319.

14. Murphy C, Rooney SJ, Maharaj CH et al. Comparison of three cuffed emergency percutaneous cricothyroidotomy devices to conventional surgical cricothyroidotomy in a porcine model. Br J Anaesth. 2011;06(1):57-64

15. King W, Patel B. Pilot study of Surgicric I, a new device for emergency tracheal access. Dane prezentowane podczas Annual Meeting of the Difficult Airway Society w Cardiff, UK. Anaesthesia. 2012;68:655–661 doi:10.1111/anae.12174

16. Benkhadra M, Lenfant F, Nemetz W et al. A comparison of two emergency cricothyroidotomy kits in human cadavers. Anesth Analg. 2008;106(1):182–185

17. Metterlein T, Frommer M, Ginzkey C et al. A randomized trial comparing two cuffed emergency cricothyrotomy devices using a wire–guided and a catheter–over–needle technique. J Emerg Med. 2011;41(3):326-332.

18. Fikkers BG, van Vugt S, van der Hoeven JG et al. Emergency cricothyrotomy: a randomised crossover trial comparing the wire–guided and catheter–over–needle techniques. Anaesthesia. 2004;59(10):1008-1011

19. Salah N, Mhuircheartaigh RN, Hayes N et al. A comparison of four techniques of emergency transcricoid oxygenation in a manikin. Anesth Analg. 2010;110(4):1083-1085

20. Abbrecht PH et al. Insertion forces and risk of complications during cricothyroid cannulation. J Emerg Med. 1992;10:417-426.

21. Brofeldt BT, Panacek EA, Richards JR. An easy cricothyrotomy approach: The Rapid Four–Step Technique. Acad Emerg Med. 1996;3:1060.

22. Mariappa V, Stachowski E, Balik M et al. Cricothyroidotomy: comparison of three different techniques on a porcine airway. Anaesth Intensive Care. 2009;37(6):961-967

23. Helm M, Hossfeld B, Jost C et al. Emergency cricothyroidotomy performed by inexperienced clinicians—surgical technique versus indicator–guided puncture technique. Emerg Med J. 2013;30(8):646-649

24. Nakstad AR, Bredmose, PP, Sandberg M. Comparison of a percutaneous device and the bougie–assisted surgical technique for emergency cricothyrotomy: an experimental study on a porcine model performed by air ambulance anaesthesiologists. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013;21.1:59.

25. Vadodaria BS, Gandhi SD, McIndoe AK. Comparison of four different emergency airway access equipment sets on a human patient simulator. Anaesthesia. 2004;59(1):73-79

26. Schober P, Hegemann M, Schwarte L et al. Emergency cricothyrotomy–A comparative study of different techniques in human cadavers. Resuscitation. 2009;80(2):204–209

27. Dimitriadis JC, Paoloni R. Emergency cricothyroidotomy: a randomized crossover study of four methods. Anaesthesia. 2008;63(11):1204-1208.

28. Assmann NM, Wong DT, Morales E. A comparison of a new indicator–guided with a conventional wire–guided percutaneous cricothyroidotomy device in mannequins. Anesth Analg. 2007;105(1):148–154

29. Frei FJ, Meier PYR, Lang FJW et al. Krikothyreotomie mit dem „Quicktrach”-Koniotomiebesteck. AINS-Anästhesiologie· Intensivmedizin· Notfallmedizin· Schmerztherapie. 1990;25(S1):44–49

30. King W, Teare J, Vandrevala T et al. Evaluation of a novel Surgicric® cricothyroidotomy device for emergency tracheal access in a porcine model. Anaesthesia. 2016;71:177-184.

Dostęp do stron internetowych producentów zestawów w dniu 8.12.2017 r.

Adres do korespondencji:

Karolina Burska

Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii,

Uniwersytet Medyczny w Łodzi,

ul. Pomorska 251,

tel.: 608 625 001,

e-mail: karolina.burska@umed.lodz.pl

Nadesłano: 01.12.2017

Zaakceptowano: 18.01.2017

Ryc. 1. Ocena makroskopowa uszkodzeń krtani i tchawicy.

Tabela I. Statystyki opisowe czasu wykonania zabiegu PEAA i wielkości uszkodzeń ściany przedniej i tylnej krtani i tchawicy.

Rodzaj zestawu

Parametr

N*

Średnia

Mediana

SD

PCK

Czas (s)

51

56,2

45,0

35,3

Uszkodzenie śc. przedniej (mm)

51

11,2

10,0

5,1

Uszkodzenie śc. tylnej (mm)

51

8,3

7,0

8,4

Q1

Czas (s)

54

21,8

20,0

10,6

Uszkodzenie śc. przedniej (mm)

54

6,6

6,0

2,2

uszkodzenie śc. tylnej (mm)

54

0,4

0,0

1,2

Q2

Czas (s)

52

28,4

22,5

14,9

Uszkodzenie śc. przedniej (mm)

52

7,7

7,0

1,9

uszkodzenie śc. tylnej (mm)

52

0,9

0,0

3,8

SC

Czas (s)

52

48,7

44,0

15,1

Uszkodzenie śc. przedniej (mm)

52

19,8

21,0

5,7

Uszkodzenie śc. tylnej (mm)

52

0,1

0,0

0,3

*próby skuteczne, śc. − ściana

Ryc 2. Średnie wielkości uszkodzeń ściany przedniej i tylnej krtani i tchawicy z zakresem 1 odchylenia standardowego.

Tabela II. Liczba i stopień uszkodzeń ściany tylnej tchawicy dla poszczególnych zestawów.

Rodzaj zestawu

PCK

Q1

Q2

SC

Wielkość uszkodzenia (mm)

Liczba [N]

Odsetek [%]

Liczba [N]

Odsetek [%]

Liczba [N]

Odsetek [%]

N

Odsetek [%]

0

17

33

43

80

37

71

48

92

>0 i <5

4

8

9

17

14

27

4

8

>5

30

59

2

4

1

2

0

0

Ogółem

51

54

52

52