THREE-MONTH REHABILITATION OF A PATIENT WITH THE III, IV AND VI CRANIAL NERVE DAMAGE CAUSED BY A NEUROSURGERY OF THE LEFT INTERNAL CAROTID ARTERY ANEURYSM

Eliasz Mosiński1, Łukasz Kikowski2, Robert Irzmański1

1 KLINIKA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ, WYDZIAŁ WOJSKOWO-LEKARSKI, UNIWERSYTET MEDYCZNY W ŁODZI, ŁÓDŹ, POLSKA

2 Ośrodek Profilaktyki i Rehabilitacji CREATOR Sp. z o.o. w Łodzi, ŁÓDŹ, POLSKA

STRESZCZENIE

Wstęp: Zaburzenia występujące w rejonie gałki ocznej, które wpływają bezpośrednio na jej ruch mogą być spowodowane uszkodzeniem układu nerwowego. Trzeci, czwarty i szósty nerw czaszkowy unerwiają mięśnie, które umożliwiają ruch oka. Rehabilitacja po porażeniu trzeciego nerwu czaszkowego rzadko jest opisywana w dostępnym piśmiennictwie. Cały proces jest bardzo trudny, ale efekty fizjoterapii są bardzo korzystne dla pacjenta.

Cel pracy: Ocena wpływu rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych na stan pacjenta po trzech miesiącach terapii oraz zastosowaniu fizykoterapii.

Materiał i metody: Studium przypadku pacjenta w wieku 38 lat, po operacji dużego tętniaka lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA − internal carotid artery), który został zaklipsowany. Po zabiegu doszło do głębokiego uszkodzenia nerwu III lewego, IV i VI oraz afazji amnestycznej. Pacjent trafił na rehabilitację po miesiącu od incydentu. Do oceny procesu rehabilitacji zastosowano test własny oceny ruchomości czynnej gałki ocznej. Wprowadzono ćwiczenia czynne, bierne, terapię punkt Trigger Point, kinesiotaping oraz laser i elektrostymulację.

Wyniki: Wykazano istotną poprawę ruchomości gałki ocznej, którą kontrolowano tym samym testem własnym. Zabiegi fizjoterapeutyczne korzystnie wpłynęły na zaburzenia mowy o charakterze afazji amnestycznej, po miesiącu rehabilitacji została całkowicie zniesiona. Wykazany pozytywny wpływ rehabilitacji jest klinicznie istotny.

Wnioski: Uzyskane wyniki dotychczas nie są opisane w piśmiennictwie, dlatego warto rozszerzyć dalsze badania i podkreślić ważność rehabilitacji, która w tego rodzaju schorzeniach jest rzadko intensywnie wprowadzana.

Abstract

Introduction: Oculomotor nerve palsy is an eye condition resulting from damage to the third cranial nerve or a branch thereof. Third nerve damage weakens the muscles innervated by the nerve . Also adversely affect the fourth and sixth nerve , causing impairment of their activity. Rehabilitation third nerve palsy is rarely described in the available literature . The whole process is very difficult , but the effects of physiotherapy is very beneficial for the patient.

The aim: The assessment of the influence of the outpatient rehabilitation on the patient’s condition after a three-month treatment and the use of physical therapy.

Material and methods: Case studies of the 38-yerar-old patient after having operated a big aneurism of the left ICA, which was clipped. After the procedure, the III, IV and VI cranial nerves were deeply impaired and the amnesic aphasia occurred. The patient started the rehabilitation a month after the incident. To assess the process of rehabilitation, the own movement examination of the eyeball was implemented. Active and passive exercises, Tigger Point therapy, kinesiotaping, laser and electrostimulation were inserted.

Results: The significant improvement of the eyeball movement has been proved on the basis of the same own examination. A physiotherapy has had a positive influence on the speech disorder, namely amnesic aphasia, and after the month of the rehabilitation it has been completely removed. The positive influence of the rehabilitation, which has been pointed out, is clinically essential.

Conclusions: Obtained results have not been described in literature yet, that is why it is essential to widen further research and emphasise the importance of the rehabilitation, which is rarely implemented in an intense way in such medical conditions.

Wiad Lek 2017, 70, 6 cz. I, 1133-1136

WSTĘP

Zaburzenia występujące w rejonie gałki ocznej, które wpływają bezpośrednio na jej ruch mogą być spowodowane uszkodzeniem układu nerwowego. Przeprowadzenie możliwie pełnej diagnostyki może ułatwić rozpoznanie zaburzeń gałkoruchowych. Bardzo ważnym elementem w unerwieniu oka stanowią nerwy czaszkowe. Odpowiadają za odbiór różnorodnych bodźców zmysłowych,
pracę poszczególnych grup mięśniowych oraz funkcje wydzielnicze. Za ruch gałki odpowiadają między innymi trzeci, czwarty oraz szósty nerw czaszkowy. Rehabilitacja po pęknięciu tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA) z następczym leczeniem operacyjnym, które doprowadziło do porażenia wszystkich trzech wyżej wymienionych nerwów jest rzadko opisywana w piśmennictwie. Proces ten jest bardzo trudny, ale efekty fizjoterapii są korzystne dla pacjenta [1−3].

OPIS PRZYPADKU

Pacjent 38 lat, po operacji dużego sączącego się tętniaka lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej, który podczas zabiegu operacyjnego przeprowadzonego tego samego dnia został zaklipsowany. Podczas zabiegu operacyjnego doszło do głębokiego uszkodzenia nerwów czaszkowych po lewej stronie, III, IV oraz VI, w dodatku wystąpiła afazja amnestyczna. Uszkodzenie nerwu okoruchowego (III) objawiło się porażeniem mięśnia dźwigacza powieki górnej oraz wszystkich mięśni zewnętrznych oka, z wyłączeniem mięśni prostego bocznego i skośnego górnego. Dodatkowo zaburzenie zwężenia źrenicy były spowodowane uszkodzeniem włókien współczulnych nerwu III. Nerw bloczkowy (IV) również ma charakter ruchowy, którego porażenie spowodowało brak funkcji mięśnia skośnego górnego. Nerw odwodzący (VI) odpowiada za unerwienie mięśnia prostego bocznego, które również zostało zaburzone, co doprowadziło u pacjenta do zeza zbieżnego. Afazja amnestyczna to zaburzenie mowy, charakteryzujące się niejasnym sposobem wyrażania myśli, brakiem precyzyjnych informacji oraz problemami z wyszukaniem wyrazów. W dniu objęcia pacjenta rehabilitacją ambulatoryjną objawy występowały w stopniu znacznym, a poprawa w wypowiadaniu słów widoczna była z dnia na dzień. Pacjent trafił do poradni fizjoterapeutycznej pięć dni po operacji. Jego stan fizyczny był dobry, nie uwzględniając deficytu wywołanego chorobą, zaś stan psychiczny był według niego oceniany na 3 w skali VAS. Podczas badania ruchów gałki ocznej ocenione zostały następujące ruchy: sakkadowe − brak szybkich ruchów gałki ocznej, wolne ruchy śledzenia – zaburzone, zakres ruchu znacząco ograniczony, ruchy wergencyjne − nie do oceny, odruch przedsionkowo-oczny – nieprawidłowy. Pole widzenia pacjenta ocenione zostało przy pomocy lustra, na którym zaznaczono pole, w dniu przyjęcia było to 5 cm x 5 cm. Odległość krzesła od lustra zaznaczono na podłodze. Terapia pacjenta trwała trzy miesiące od trzech do pięciu wizyt tygodniowo przez 45 minut dziennie. Zajęcia indywidualne z pacjentem polegały na skupianiu wzroku gałki lewej przy zakrytym lub częściowo zakrytym oku prawym, z zastosowaniem różnych odległości, położenia względem głowy czy też różnymi rodzajami przedmiotów. Stosowano również terapię punktów spustowych − Trigger Points, mającą na celu rozluźnienie układu mięśniowo-powięziowego w rejonie strony objętej uszkodzeniem oraz strony zdrowej, ponieważ doszło do zwiększenia napięcia mięśni w rejonie oka, całego policzka [9−13]. W skład w skład fizykoterapii wchodziła również elektrostymulacja w okolicy oka, którą wykonywano w serii 10, następnie 10 dni przerwy i kolejne 10 zabiegów. Do domu zakładano aplikację Kinesiotapingu wspomagającą domykanie oka, z którym pacjent miał problem, w szczególności w nocy. Rycina 1 przedstawia stan pacjenta po 5 dniach od dokonanego zabiegu, na tym etapie rehabilitacji wdrożony został autorski masaż twarzy bazujący na elementach punktów spustowych, pobudzenia osłabionych mięśni połowy twarzy objętej zmianami oraz rozluźnienie mięśni po stronie nieobjętej porażeniem (Ryc. 1). Zakres pola widzenia po 14 dniach od pierwszej wizyty zwiększył się do 35 cm x 35, w kolejnych tygodniach zakres regularnie się zwiększał. Ryciny 2 oraz 3 przedstawiają poprawę kliniczną pacjenta, powieka zaczęła się unosić do góry oraz zmniejszyła się rotacja gałki ocznej, podczas unoszenia gałki oka prawego do góry lewe centralizowało się z rotacją obrazu. W trakcie pierwszych dwóch miesięcy kontynuowano terapię, zaczęto wprowadzać ćwiczenia gałki ocznej, które polegały na szybkiej zmianie kierunku widzenia lewego oka w połączeniu z niestabilnym podłożem, staniem na jednej kończynie dolnej. Na zakończenie 3. miesiąca zakres ruchu oka pacjenta znacząco się poprawił, zmniejszyło się lub okresowo zanikało podwójne widzenie. Rotacja gałki ocznej zmniejszyła się do minimum tak, że lekarz okulista podjął decyzję o niestosowaniu botuliny ze względu na bardzo dobry zakres ruchu oraz bardzo rzadko występujące okresowo podwójne widzenie (Ryc. 4).
Pacjent po okresie rehabilitacji był zdolny do samodzielnego poruszania się bez ograniczonego zakresu widzenia, potykania się
o niewidziane przedmioty itp.

DYSKUSJA

Celem pracy była ocena wpływu rehabilitacji ambulatoryjnej u pacjenta po pękniętym tętniaku tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej, przy porażeniu nerwu czaszkowego III, IV oraz VI. Niezbędna do ustalenia kierunku idealnego rodzaju leczenia jest diagnostyka, która dzięki zaawansowanym technologiom bardzo dokładnie i szybko pokazuje miejsce objęte procesem chorobowym [1, 2, 6, 7]. Tak szybkie działanie umożliwia współpracę z pozostałymi członkami zespołu, np. fizjoterapeutami, mającymi za zadanie indywidualnie ustalić przebieg procesu usprawniania pacjenta. Rehabilitacja tej, tak rzadkiej jednostki nie jest w dostępnych mi źródłach upubliczniona, jednak możemy znaleźć wiele podobieństwa w rehabilitacji po udarze czy porażeniu nerwu twarzowego. W całym procesie kładzie się nacisk na szybką i intensywną pracę z pacjentem, ponieważ czym szybciej wprowadzimy odpowiednie wzorce ruchowe, czyli próbę pobudzenia uszkodzonej części układu, tym szybciej nastąpi reorganizacja uszkodzonych struktur. Dlatego na podstawie tych badań winno się analizować korzystne dla pacjenta efekty oraz wdrażać procedury, które doprowadzą do przyśpieszenia i udoskonalenia procesu rehabilitacji [16−19]. Ważne by bazować na elementach fizjoterapii, tj. ciągłość, wczesność i kompleksowość, ponieważ w rehabilitacji uszkodzeń neurologicznych wszystkie te wyżej wymienione składowe są niezwyle ważne. Każdy pacjent po tak rozległym uszkodzeniu jest w stanie bardzo szybko uzyskać efekty w zakresie ruchu, poprawy jakości życia oraz aktywności zawodowej. Największy problem chory miał z niedomykającą się powieką w trakcie snu oraz podwójnym widzeniem, które doprowadzało do zaburzeń równowagi. Dzięki intensywnie wykonywanej rehabilitacji i samozaangażowaniu pacjenta szybko uzyskaliśmy efekt domykania powieki, początkowo funkcję wspomagającą pełnił Kinesiotaping, stopniowo chory opisywał zmniejszone zaburzenie poczucia równowagi.

WNIOSKI

Rehabilitacja po uszkodzeniu nerwu okoruchowego, bloczkowego oraz odwodzącego przynosi w toku usprawniania korzystny efekt dla pacjenta. Jest jednak mało badań pokazujących efekty terapii w tym konkretnie przypadku. Intensywnie i szybko wprowadzone odpowiednie metody rehabilitacji neurologicznej doprowadziły do poprawy stanu zdrowia pacjenta, tj. zmniejszenia zaburzeń równowagi, domykania się powieki oraz chęci do ponownego podjęcia aktywności zawodowej. Pacjenta najbardziej satysfakcjonowało zwiększenie pola widzenia oraz zmniejszenie podwójnego widzenia, dzięki czemu mógł swobodnie poruszać się bez osób trzecich. Rehabilitacja na przykład po udarze mózgu, która w obecnej chwili jest dużo częściej stosowana, może pomóc we wprowadzaniu nowego rodzaju terapii, co najprawdopodobniej wpłynie na jakość procesu rekonwalescencji. To studium przypadku ma zachęcić czytelnika do analizowania własnych przypadków „dnia codziennego”, ponieważ dobór odpowiedniej rehabilitacji ma bardzo duże znaczenie dla otrzymanego efektu. Metody wprowadzone u pacjenta po tętniaku ICA w przedstawiomym przypadku przyniosły bardzo korzystny dla niego rezultat. Należy również wspomnieć o tym, że czas, w jakim zaobserwowano poprawę ma nie tylko wpływ na sam narząd ruchu, ale również na sferę psychiczną chorego. Uzyskany efekt w rehabilitacji tego chorego był możliwy tylko dzięki współpracy całego zespołu biorącego udział w leczeniu pacjenta.

PIŚMIENNICTWO

1. Jadanowski K, Budrewicz S, Koziorowska-Gawron E. Zaburzenia gałkoruchowe w chorobach ośrodkowego układu nerwowego. Pol Przegl Neurol. 2010;6(4):200-211;

2. Koziorowska-Gawron E, Budrewicz S, Jadanowski K. Patofizjologia zaburzeń gałkoruchowych w niektórych schorzeniach ośrodkowego układu nerwowego. Pol. Przegl. Neurol. 2009;5:117-122;

3. Stankiewicz K. Aneurysm of the common carotid artery – a case report of rare neck mass. Pol Przegl Otorynolaryngol. 2013;2(1):30-33;

4. Stępień M, Siudzińska N. Afazja: klasyfikacje i językowe objawy w świetle współczesnej wiedzy o strukturze języka. Warszawa: Dom Wydawniczy ELIPSA, 2012, 33-51.

5. Bochenek A, Reicher M. Anatomia człowieka. vol. 1. Anatomia ogólna, kości, stawy i więzadła, mięśnie. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006,. 634-664;

6. Wong AMF. Eye movement disorders. New York: Oxford University Press, 2008.

7. Krauzlis RJ. Eye movements. In: Squire LR (eds). Fundamental neuroscience. 3 edn. Amsterdam: Elsevier, 2008, 775-792.

8. Hacein-Bey L, Connolly ES Jr, Duong H et al. Treatment of Inoperable Carotid Aneurysms with Endovascular Carotid Occlusion after Extracranial-intracranial Bypass Surgery. Neurosurgery 1997;41(6):1225-1234.

9. Imamamura ST, Fischer AA, Imamura M et al. Pain management using myofascial approach when other treatment failed. Phys Med Rehabil Clin North Am. 1997;8:179–96.

10. Cole TM, Edgerton VR. Musculoskeletal disorders. In: Cole TM, Edgerton VR (eds). Report of the Task Force on Medical Rehabilitation Research: June 28–29, 1990, Hunt Valley Inn, Hunt Valley, Md. Bethesda: National Institutes of Health, 1990:61–70.

11. Hong CZ, Hsueh TC. Difference in pain relief after trigger point injections in myofascial pain patients with and without fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77:1161–6;

12. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. 2d edn. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999:5.

13. 13]. Han SC, Harrison P. Myofascial pain syndrome and trigger-point management. Reg Anesth. 1997;22:89–101.

14. Walker HK, Hall WD, Hurst JW (eds). Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edn. Boston: Butterworths; 1990. chap. 60, Cranial Nerves III, IV, and VI: The Oculomotor, Trochlear, and Abducens Nerves.

15. Ciuffreda KJ, Kapoor N, Rutner D, Suchoff IB, Han ME, Craig S. Occurrence of oculomotor dysfunctions in acquired brain injury: A retrospective analysis. Optometry. 2007;78(4):155-161.

16. Członkowska A, Sarzyńska-Długosz I, Krawczyk M. Ocena dostępności wczesnej kompleksowej rehabilitacji poudarowej w Polsce. Neurol Neurochir Pol. 2006;40(1):10-15;

17. Członkowska A, Sarzyńska-Długosz I, Krawczyk M. Ocena potrzeb w dziedzinie wczesnej rehabilitacji poudarowej w Polsce. Neurol Neurochir Pol. 2006;40(6):471-477;

18. Duncan PW, Zorowitz R, Bates B et al. Management of adult stroke rehabilitation care. A clinical practice guideline. Stroke 2005;36:e100-e143;

19. Niewada M, Skowroñska M, Ryglewicz D et al. w imieniu Grupy Roboczej Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. Acute ischemic stroke care and outcome in centers participating in The Polish National Stroke Prevention and Treatment Registry. Stroke 2006;37:1837-1843;

Adres do korespondencji

Eliasz Mosiński

ul. Św. Jadwigi Królowej 2/43, 97-500 Radomsko

tel.: 668-446-451

e-mail: eliasz.mosinski@gmail.com

Nadesłano: 8.11.2017

Zaakceptowano: 4.12.2017

Ryc. 1. Pięć dni po operacji (materiał własny).

Ryc. 2. Jeden miesiąc po operacji (materiał własny).

Ryc. 3. Dwa miesiące po operacji (materiał własny).

Ryc. 4. Trzy miesiące po operacji (materiał własny).