VON MEYENBURG COMPLEXES. CASE REPORT

Olga Wajtryt1, Ewa Tomczak2, Tadeusz M Zielonka1,3, Tomasz Rusinowicz1,3, Aleksandra Kaszyńska1, Katarzyna Życińska1,3

1 KLINIKA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I METABOLICZNYCH, SZPITAL CZERNIAKOWSKI, WARSZAWA, POLSKA

2 ZAKŁAD RADIOLOGII, SZPITAL CZERNIAKOWSKI, WARSZAWA, POLSKA

3 KATEDRA I ZAKŁAD MEDYCYNY RODZINNEJ, WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY, WARSZAWA, POLSKA

Streszczenie

Kompleksy von Meyenburga należą do torbielowatych schorzeń wątroby o charakterze hamartoma. Pochodzą one z dróg żółciowych, ale nie komunikują się z nimi. Bezobjawowe występowanie kompleksów powoduje, że zmiany te wykrywane są przypadkowo w toku diagnostyki prowadzonej z różnych przyczyn. Nie jest możliwe ustalenie rozpoznania kompleksów na podstawie oceny ultrasonograficznej, gdyż mogą one imitować rozsiane zmiany o charakterze przerzutów, mikroropni lub ognisk niejednorodnego stłuszczenia. Z powodu niewielkich ich rozmiarów (0,5−15 mm), często niekonkluzywna jest również ocena w tomografii komputerowej (TK). Badanie rezonansem magnetycznym (MRI) lub cholangiografia-MRI umożliwiają postawienie pewnego rozpoznania. Biopsja wątroby jest konieczna w przypadku podejrzenia procesu rozrostowego. Kompleksy nie wymagają leczenia, ale wskazana jest długotrwała obserwacja, gdyż u osób z kompleksami von Meyenburga stwierdzono skłonność do częstszego występowania cholangiocarcinoma.
W pracy przedstawiono prawdopodobnie pierwszy w Polsce opis przypadku kompleksów von Meyenburga.

Abstract

Von Meyenburg complexes is one of the polycystic liver diseases, characterized by bile duct hamartoma. These cysts come from the biliary tract but the cysts do not communicate with them. Because of asymptomatic course of the lesions usually are diagnosed in the course of diagnostic for another reason. It is not possible to define the entire diagnosis based upon ultrasonography imaging, as cyst could mimic metastasis, micro-abscesses and multiple focal nodular lesions. Because of the small size of the lesion (0.5-15 mm) usually inconclusive is also computed tomography. On the basis of magnetic resonance imaging (MRI) and cholangio-MRI we can determine the diagnosis of the complexes. Liver biopsy is obligatory in case of suspicion of neoplastic process. These complexes do not require treatment, but long-term follow-up is indicated because of the possibility to more frequent cholangiocarcinoma in patient with von Meyenburg complexes. It is probably the first case report of the von Meyenburg complexes described in Poland.

Wiad Lek 2017, 71, 6 cz. I, 1137-1141

WSTĘP

Kompleksy von Meyenburga są anomalią dróg żółciowych powstałą w okresie zarodkowym, która charakteryzuje się występowaniem mnogich hamartoma z dróg żółciowych [1]. W obrazie histopatologicznym widoczne są liczne torbiele wyścielone dwuwarstwowym nabłonkiem kostkowym, otoczonym torebką zrębu [2]. Zmiany wywodzą się z dróg żółciowych, ale nie posiadają kontaktu z wewnątrz- i zewnątrzwątrobowymi drogami żółciowymi. Po raz pierwszy opisane zostały przez Hansa von Meyenburga w 1918 roku [3]. Częstość występowania kompleksów na podstawie badań sekcyjnych szacuje się na 0,9% u dzieci i 5,6% u dorosłych [4]. U kobiet występują one 3 razy częściej niż u mężczyzn [5]. Występowanie kompleksów jest zwykle bezobjawowe i często wykrywane są one przypadkowo w trakcie badań obrazowych. Pomimo charakterystycznego obrazu radiologicznego, bardzo rzadko są rozpoznawane [6]. Prawdopodobnie słaba znajomość tego zagadnienia wśród klinicystów i radiologów powoduje, że niewiele jest publikacji na ten temat w języku polskim. W dostępnych bazach danych nie znaleziono polskiego opisu przypadku pacjenta ani grup pacjentów. W pracy przedstawiono chorą z kompleksami von Meyenburga i krótki przegląd piśmiennictwa dotyczący patogenezy, objawów klinicznych, metod diagnostycznych oraz występujących powikłań.

OPIS PRZYPADKU

Czterdziestodwuletnia chora została przyjęta do kliniki z powodu narastającego od kilku miesięcy osłabienia, niespecyficznych dolegliwości bólowych brzucha o charakterze rozpierającym, promieniujących wzdłuż łuków żebrowych. Chora negowała nudności i wymioty, zaburzenia rytmu wypróżnień oraz świąd skóry. Nie występowały objawy alarmowe, tj. utrata masy ciała, stany gorączkowe lub poty nocne. W USG jamy brzusznej wykonanym ambulatoryjnie przed hospitalizacją uwidoczniono liczne drobne hiperechogeniczne zmiany ogniskowe w obu płatach wątroby o średnicy około 5 mm oraz kilka torbieli wątroby wielkości do 23×15 mm. W wykonanym rok wcześniej badaniu opisano kilka torbieli <10 mm w obu płatach wątroby i kilka o średnicy <20 mm. W wywiadach stwierdzono ponadto niedoczynność tarczycy leczoną substytucyjnie, obustronną mastopatię oraz epizod niedokrwistości i małopłytkowość w okresie połogu, dwa lata przed hospitalizacją. Chora jedynie przez kilka miesięcy stosowała antykoncepcję hormonalną, ale zaprzestała jej 5 lat wcześniej z powodu złej tolerancji. Dwa razy rodziła siłami natury. Jej ojciec zmarł w wieku 63 lat z powodu raka żołądka, a u babci rozpoznano raka piersi. Chora negowała uczulenia, przebyte operacje, nadużywanie alkoholu i nikotynizm. Przy przyjęciu do kliniki była w dobrym stanie ogólnym, z BMI 20,8 kg/m2, miarową czynnością serca o częstości 88/min, z ciśnieniem tętniczym 130/80 mm Hg, nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy był prawidłowy, a brzuch był miękki, z obustronną tkliwością w okolicy obu łuków żebrowych, bez objawów otrzewnowych.

W podstawowych badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. Odnotowano niewielki wzrost stężenia bilirubiny (1,45 mg/dL), przy prawidłowej aktywności aminotransferazy asparginianowej (AST − 18 U/L), alaninowej (ALT − 15 U/L), fosfatazy alkalicznej (ALP − 63 U/L) i gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP − 9 U/L). Nie wykryto antygenu HBs ani przeciwciał przeciw HCV, mięśniom gładkim (ASMA), mitochondriom (AMA), proteinazie 3 (c-ANCA) i mieloperoksydazie (p-ANCA). Aktywność markerów nowotworowych (CA 19-9 i CA 125, CA 15-3) oraz stężenie antygenu karcinoembrionalnego (CEA) i alfa-fetoproteiny (AFP) nie były zwiększone. Wykryto przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) w mianie 1:160, z plamistym typem świecenia. W badaniu endoskopowym przewodu pokarmowego stwierdzono polipy hiperplastyczne i zapalenie błony śluzowej żołądka. Zastosowano leczenie inhibitorem pompy protonowej. W kolejnym badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej uwidoczniono wątrobę z rozsianymi w obu płatach drobnymi hiperechogenicznymi zmianami ogniskowymi o średnicy 6×4 mm oraz torbielami wielkości do 23×15 mm. Drogi żółciowe były nieposzerzone, pęcherzyk żółciowy cienkościenny, bez złogów, trzustka, nerki i pęcherz moczowy bez zmian patologicznych, nie stwierdzono cech wolnego płynu w jamie otrzewnej. W TK obserwowano w obrębie wątroby liczne ogniska torbielowate, niewykazujące wzmocnienia kontrastowego (Ryc. 1). Ponadto w lewej nerce uwidoczniono kilka drobnych torbieli do 7 mm oraz podejrzenie złogu o średnicy do 2 mm. W badaniu MRI opisano kilkadziesiąt zmian ogniskowych o charakterze torbieli o średnicy 3−25 mm (Ryc. 2−3), a w badaniu cholangiografii-MRI (Ryc. 4), uwidoczniono liczne „rozrzucone jak gwiazdy na niebie” torbiele niewykazujące kontaktu z drogami żółciowymi, charakterystyczne dla kompleksów von Meyenburga. Ze względu na jednoznaczny wynik badań obrazowych, w porozumieniu z chorą, odstąpiono od weryfikacji histopatologicznej postawionego rozpoznania. Zalecono regularną kontrolę obserwowanych zmian. Oceny przeprowadzone po 6 miesiącach (cholangio-MRI) i po roku (USG) stwierdziły stabilny obraz choroby, niewymagający dodatkowej diagnostyki lub leczenia. Chora została również skierowana do poradni referencyjnej Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej.

DYSKUSJA

Kompleksy von Meyenburga należą do kręgu torbielowatych schorzeń wątroby [6]. Z uwagi na zwykle bezobjawowy przebieg, i stosunkowo rzadkie występowanie istotnych powikłań, często rozpoznawane są dopiero podczas sekcji bądź w trakcie diagnostyki obrazowej prowadzonej z różnych przyczyn [7, 8]. Najczęściej zgłaszanymi objawami powodującymi diagnostykę są, podobnie jak u opisanej chorej, niespecyficzne dolegliwości bólowe w nadbrzuszu [8]. Znane są jednak przypadki współistniejącej żółtaczki lub gorączki w przebiegu zapalenia dróg żółciowych [9] i powikłań infekcyjnych (np. mikroropnie lub posocznica) [8]. Potwierdzono związek choroby z cholangiocarcinoma [10] oraz z rakiem wątrobowokomórkowym [11].

Na podstawie powszechnie dostępnych metod diagnostycznych, takich jak USG i TK, zwykle nie jest możliwe ustalenie pewnego rozpoznania i konieczne jest wykonanie MRI lub cholangio-MRI wątroby, które umożliwiają postawienie rozpoznania na podstawie badań obrazowych [7]. Bardzo charakterystyczne zmiany widoczne są w badaniu mikroskopowym, ale nie każdy pacjent ma wskazania do wykonania biopsji wątroby [12]. W badaniu USG sondą typu Convex obserwuje się mnogie, małe, hiper- lub hipoechogeniczne zmiany na tle zwykle niejednorodnej echogeniczności wątroby [7, 12]. Podkreśla się wartość diagnostyczną istotnego hiperechogenicznego artefaktu, pojawiającego się za zmianami ogniskowymi objawu „ogona komety” (comet-tail echoes) [13]. Jednak objaw ten nie występuje u wszystkich chorych i obserwowany jest również w innych chorobach. Widoczne w badaniu USG torbiele są trudne do interpretacji, ponieważ imitują zmiany przerzutowe, mikroropnie, ogniska niejednorodnego stłuszczenia, cechy włóknienia, a także aerobilię lub drobne złogi [7, 12, 14]. Badanie USG ze środkiem kontrastowym ma znaczenie przy różnicowaniu zmian przerzutowych, ponieważ zmiany o charakterze meta ulegają wzmocnieniu po podaniu środka kontrastowego [15]. Problemem jest jednak ograniczona dostępność tego badania. W badaniu TK uwidaczniają się zwykle liczne, małe, hipodensyjne ogniska, okrągłe lub o nieregularnym kształcie i wymiarze 5−30 mm w obu płatach wątroby, niewzmacniające się po podaniu środków kontrastowych (Ryc. 1). Torbiele o średnicy poniżej 5 mm zwykle nie są widoczne przy użyciu tej techniki. Charakterystyczne i dobrze widoczne jest znacznie częstsze podtorebkowe umiejscowienie zmian [6, 12]. Rzadziej obserwowano zmiany w okolicy dużych naczyń wrotnych mogące powodować nadciśnienie wrotne [16]. Torbiele o średnicy poniżej 5 mm zwykle nie są widoczne przy użyciu tej techniki. W obrazie MRI uzyskuje się charakterystyczny obraz torbieli − mnogie ogniska hipointensywne w obrazowaniu T1 i hiperintensywne w obrazowaniu T2 (Ryc. 3, Ryc. 5), niewykazujące wzmocnienia po podaniu gadolinu (Ryc. 2) [7, 14, 17], choć widoczne może być wzmocnienie o charakterze obręczy, związane z obserwowanym w sekwencjach T2 – zależnych wzmocnieniem torbieli na tle miąższu wątroby [7]. To właśnie obraz torbieli niekomunikujących się z drogami żółciowymi widoczny w badaniu rezonansu jest charakterystyczny dla kompleksów von Meyenburga.

Rzadziej wykonywanym badaniem jest cholangiografia – MRI, pozwalająca uwidocznić liczne nieregularne lub regularne hiperintensywne zmiany, które są lepiej widocznie i w większej ilości niż w TK i MRI ze względu na dużą zdolność rozdzielczą obrazu w tym badaniu [7]. Umożliwia ono również wykazać brak kontaktu zmian torbielowatych z wewnątrz- i zewnątrzwątrobowymi drogami żółciowymi. Wysoce charakterystyczny dla tej choroby jest widoczny w badaniu MRI „obraz rozgwieżdżonego nieba” (starry sky) (Ryc. 4) [9]. W przypadkach, w których wysunięto podejrzenie kamicy dróg żółciowych wykonywano również ECPW, nie uwidaczniając istotnych zmian [8]. Poza badaniami obrazowymi istnieją także opisy operacji, podczas których śródoperacyjnie zauważono wątrobę z licznymi drobnymi białawo-szarawymi zmianami torbielowatymi, przy zwykle niepowiększonej wątrobie, o gładkim brzegu i bez cech świadczących o chorobie nowotworowej [18].

Różnicowanie kompleksów von Meyenburga dotyczy zwykle zmian nowotworowych, torbielowatych i ogniskowych. Najczęstszą sytuacją jest różnicowanie z licznymi, drobnymi i rozsianymi zmianami przerzutowymi do wątroby [7, 14, 19]. Obraz TK i USG jest bardzo podobny w tym przypadku i potrzebne jest badanie MRI [7, 12]. W przypadku podejrzenia zmian nowotworowych zalecane jest badanie histopatologiczne [8]. Ważne jest także różnicowanie z innymi chorobami torbielowatymi wątroby, w których zmiany nie komunikują się z drogami żółciowymi [6, 7]. Od torbieli prostych kompleksy von Meyenburga odróżnia się zwykle większą ich liczbą, charakterystycznym układem i nieregularnym kształtem. Opisano przypadek pacjenta, u którego jedyną manifestacją kompleksów von Meyenburga była pojedyncza torbiel, a cechy kompleksów stwierdzono w badaniu histopatologicznym. Biopsję wątroby wykonano, gdyż metody obrazowe wskazywały na podejrzaną zmianę ogniskową [20]. W izolowanym zwyrodnieniu wielotorbielowatym wątroby również występują zmiany o charakterze torbieli niekomunikujących się z drogami żółciowymi. Kompleksy von Meyenburga są bezobjawowe i stabilne, w przeciwieństwie do wykazującego postępujący przebieg kliniczny zwyrodnienia wielotorbielowatego, w którym zmiany w wątrobie mogą być większe, z częstszymi powikłaniami, takimi jak zakażenia, krwawienie lub pęknięcie torbieli. Różnicowanie bywa trudne ze względu na współistnienie innych chorób wątroby [12]. W diagnostyce różnicowej należy także uwzględnić choroby torbielowate, w których torbiele komunikują się z drogami żółciowymi, jak np. choroba Caroliego. Pomocne jest wówczas wykonanie cholangio-MRI [7]. W przypadkach występowania mnogich mikroropni w wątrobie zwykle obserwujemy towarzyszące objawy kliniczne, takie jak gorączka i ból w nadbrzuszu oraz ich rozwój u osób z czynnikami ryzyka np. immunosupresja [8]. Zmiany te wykazują wzmocnienie po podaniu środków kontrastowych [8].

Dotychczas nie znaleziono skutecznego sposobu leczenia kompleksów von Meyenburga. Zaleca się wdrożenie leczenia powikłań spowodowanych zakażeniami, nadciśnieniem wrotnym i nowotworami, a także redukcję zmian w przypadku objawów miejscowych. Zasadne wydaje się również odstawienie doustnej antykoncepcji estrogenowej, zalecane w zespołach torbielowatości [6]. Rokowanie jest dobre i zależy głównie od współistniejących chorób, czynników toksycznych i obciążeń rodzinnych. Wskazana jest długoterminowa obserwacja ze względu na zwiększone ryzyko występowania nowotworów.

Piśmiennictwo

1. Leuven KU, Desmet VJ. Pathogenesis of ductal plate malformation. J Gastroenterol Hepatol 2004;19:356-360.

2. Ohta W, Ushio H. Histological reconstruction of a von Meyenburg’s complex on the liver surface. Endoscopy 1984;16:71-74.

3. von Meyenburg H. Über die Zystenleber. Beiträge zur pathologischen Anatomie und zur allgemeinen. Pathologie (Jena) 1918;64:477-532.

4. Redston MS, Wanless IR. The hepatic von Meyenburg complex: prevalence and association with hepatic and renal cyst among 2843 autopsies. Mod Pathol 1996;9:233-237.

5. Tohmé-Noun C, Cazals D, Noun R, Menassa L, Valla D, Vilgrain V. Multiple biliary hamartomas: magnetic resonance features with histopathologic correlation. Eur Radiol 2008;18:493-499.

6. Cnossen WR, Drenth JP. Polycystic liver disease: an overview of pathogenesis, clinical manifestations and management. Orphanet J Rare Dis 2014;9:69.

7. Pech L, Favelier S, Falcoz MT, Loffroy R, Krause D, Cercueil JP. Imaging of von Meyenburg complexes. Diagnostic and interventional imaging. 2016;97:401-409.

8. Sinakos E, Papalavrentios L, Chourmouzi D, Dimopoulou D, Drevelegas A, Akriviadis E. The clinical presentation of von Meyenburg complexes. Hippokratia 2011;15:170-173.

9. van Vlerken LG, van Leeuwen MS, Schipper ME, van Erpecum KJ. The „Von Meyenburg complex”: an anusual cause of cholangitis? Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011;35:762-764.

10. Jain D, Sarode VR, Abdul-Karim FW, Homer R, Robert ME. Evidence for the neoplastic transformation of von-Meyenburg complexes. Am J Surg Pathol 2000;24:1131-1139.

11. Jain D, Nayak NC, Saigal S. Hepatocellular carcinoma arising in association with von-Meyenburg’s complexes: an incidental finding or precursor lesions? A clinicopathologic study of 4 cases. Ann Diagn Pathol 2010;14:317-320.

12. Zheng RQ, Zhang B, Kudo M, Onda H, Inoue T. Imaging findings of biliary hamartomas. World J Gastrenterol 2005;11:6354-6359.

13. Luo TY, Itai Y, Eguchi N, Kurosaki Y, Onaya H, Ahmadi Y, Niitsu M, Tsunoda HS. Von Meyenburg complexes of the liver: imaging findings. J Comput Assist Tomogr 1998;22:372-378.

14. Teng SL, Shin JS, Huang JCh. An unusual polynodular liver disease: multiple biliary hamartoma. Adv Digest Med 2015;2:37-40.

15. Berry JD, Boxer ME, Rashid HI, Sidhu PS. Case report: Microbubble contrast-enhanced ultrasound characteristics of multiple biliary hamartomas (von Meyenberg complexes). Ultrasound 2004;12:95-97.

16. Yoshida S, Kurokohchi K, Ueno T, YoshinoM, Shimada M, Masaki T. Hepatic von Meyenburg complex: a trigger of severe portal hypertension. Liver Int 2009;29(4):614-615, doi: 10.1111/j.1478-3231.2008.01903.x.

17. Dilli A, Ayaz UY, Ilhami Yuuksel I, Damar C, Ayaz S, Hekimogulu B. Computed tomography and magnetic resonance imaging findings in a case with biliary micorhamartomas. Case Rep Med 2012;2012:976078 doi: 10.1155/2012/976078.

18. Michalakis K, Coppack SW, Koak Y. Von Meyenburg complex in a bariatric patient. J Gastrointestin Liver Dis 2011;20:120.

19. Nagano Y, Matsuo K, Gorai K et al. Bile duct hamartomas (von Mayenburg complexes) mimicking liver metastases from bile duct cancer: MRC findings. World J Gastroenterol. 2006;12:1321-1323.

20. Singh Y, Cawich SO, Ramjit C, Naraynsingh V. Rare liver tumor: symptomatic giant von Meyenburg complex. J Surg Case Rep 2017 doi: 10.11093/jscr/rjw195.

Adresdo korespondencji:

Tadeusz M Zielonka

Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa

tel/fax: +48 22 3186325

e-mail: tadeusz.zielonka@wum.edu.pl

Nadesłano: 24.05.2017

Zaakceptowano: 17.11.2017

Ryc. 1. Tomografia komputerowa po podaniu środka kontrastowego, faza wrotna. Liczne ogniska hipointensywne w obu płatach wątroby, nieulegające wzmocnieniu kontrastowemu.

Ryc. 2. Rezonans magnetyczny, obrazy T1-zależne po podaniu gadolinu z saturacją tłuszczu. Mnogie ogniska hiperintensywne w obu płatach wątroby, nieulegające wzmocnieniu kontrastowemu.

Ryc. 3. Rezonans magnetyczny, obrazy T2-zależne z saturacją tłuszczu w przekroju osiowym. Liczne ogniska hiperintensywne w obu płatach wątroby.

Ryc. 4. Cholangiografia rezonansu magnetycznego w przekroju czołowym. Liczne ogniska o sygnale płynu w obu płatach wątroby, wielkości od 1 do 6 mm tzw. obraz rozgwieżdżonego nieba.

Ryc. 5. MRI, obrazy T2-zależne w przekroju czołowym. Liczne drobne ogniska hiperintensywne w obu płatach wątroby.