DIVERTICULOSIS OF THE PROXIMAL PART OF THE JEJUNUM CAUSING INTESTINAL OBSTRUCTION – CASE REPORT

Grzegorz Kowalski, Dominika Żądło, Jacek Gawrychowski

KATEDRA I ODDZIAŁ KLINICZNY CHIRURGII OGÓLNEJ I ENDOKRYNOLOGICZNEJ, WYDZIAŁU LEKARSKIEGO Z ODDZIAŁEM LEKARSKO-DENTYSTYCZNYM W ZABRZU, ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH, ZABRZE, POLSKA

Streszczenie

Uchyłkowatość jelita czczego jest chorobą rzadką o wieloczynnikowej etiologii, w zdecydowanej większości dotyczącą ludzi w wieku podeszłym. Charakteryzuje się skąpo objawowym przebiegiem i niecharakterystycznymi objawami klinicznymi. Jednoznaczne rozpoznanie bywa trudne i nie raz możliwe dopiero w trakcie badania śródoperacyjnego. Opóźniona diagnoza może skutkować groźnymi dla życia konsekwencjami takimi jak perforacja jelita czy krwotok. W pracy przedstawiono przypadek 86-letniej chorej przyjętej z powodu nasilających się bólów brzucha, nudności i wymiotów trwających od 2 dni. W badaniu fizykalnym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono ogólne wyniszczenie, wzdęcie oraz tkliwość w okolicy śródbrzusza. Z wywiadu w przeciągu ostatnich 6 miesięcy chora zgłaszała utratę masy ciała oraz zmianę rytmu wypróżnień. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono nieznaczną leukocytozę, przy prawidłowym poziomie białka C-reaktywnego. W badaniu radiologicznym stwierdzono silne rozdęcie pętli jelita cienkiego. Pomimo intensywnego leczenia zachowawczego, nie uzyskano poprawy stanu ogólnego chorej. Ze względu na utrzymujące się bóle brzucha i objawy podniedrożności przewodu pokarmowego zdecydowano o wykonaniu laparotomii zwiadowczej. Śródoperacyjnie stwierdzono mnogie uchyłki początkowego odcinka jelita cienkiego na długości około 20 cm od więzadła Treitza. Jelito odbarczono nacinając je i opróżniając jego zawartość. Ze względu na umiejscowienie zmian, braku cech zapalenia, perforacji czy też krwotoku oraz wiek i stan ogólny chorej odstąpiono od resekcji zmienionego chorobowo odcinka jelita cienkiego. Przebieg około- i pooperacyjny bez powikłań. Chora została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym w 10 dobie po operacji.

Abstract

Diverticulosis is a rare disease with a multifactorial aetiology, with a large majority in the elderly. It is characterized by a mildly symptomatic and non-specific clinical symptom. Unequivocal diagnosis can be difficult and not always possible before intraoperative examination. Delayed diagnosis can result in life-threatening consequences such as intestinal perforation or hemorrhage. A case of an 86-year-old patient with abdominal pain, nausea, and vomiting lasting for 2 days was reported. In the physical examination of the deviation from the normal state, general abrasion, flatulence and tenderness were found in the mesogastric abdominal area. In the past 6 months, the patient reported weight loss and a change in bowel movements. In laboratory tests, low leucocytosis, with normal levels of C-reactive protein. Despite intensive treatment, no improvement in general condition was observed. Due to persistent abdominal pain and gastrointestinal symptoms, it was decided to perform reconnaissance laparotomy. Several diverticulae of the initial small intestine were found in the intestine at ca. 20 cm from the Treitz ligament. The intestines were decompress by cutting them.  Due to localization of lesions, no inflammation, perforation or haemorrhage, age and general condition of the patient, resection of the diseased segment of the small intestine was rescued. Perioperative and postoperative course without complications. Patient was discharged home in good general condition 10 days after surgery.

Wiad Lek 2017, 71, 6 cz. I, 1146-1149

WSTĘP

Uchyłkowatość jelita cienkiego, w przeciwieństwie do jelita grubego, występuje rzadko − od 0,06 do 1,3% według badań autopsyjnych i wzrasta wraz z wiekiem, osiągając szczyt w szóstej i siódmej dekadzie życia [1]. Najczęściej (75−80%) dotyczy jelita czczego, rzadziej jelita krętego (15−20%) zaś sporadycznie uchyłki pojawiają się na całej długości jelita cienkiego (5%). Ich liczba zwykle maleje w kierunku dystalnym jelita [2]. 

Celem pracy jest przedstawienie obrazu klinicznego chorej z uchyłkowatością jelita czczego. 

Biorąc pod uwagę sporadyczność schorzenia, jakim jest uchyłkowatość jelita cienkiego, a przy tym jej częsty asymptomatyczny przebieg, jak również możliwe zagrażające życiu konsekwencje, takie jak: perforacja, krwotok czy niedrożność jelita, zasadne wydaje się przedstawienie omawianej chorej w celu poszerzenia wiedzy na ten temat.

OPIS PRZYPADKU

Chora lat 86 przyjęta do izby przyjęć z powodu nasilonych od dwóch dni dolegliwości bólowych brzucha, połączonych z nudnościami, wymiotami i wzdęciami brzucha. Od około pół roku zaobserwowała utratę masy ciała – około 16 kg, zaburzenia częstości wypróżnień z okresowym zatrzymaniem wiatrów i stolca połączonym ze wzdęciami brzucha i przewlekłymi dolegliwości bólowymi o charakterze skurczowym o znacznym nasileniu. 

Przy przyjęciu chora wyniszczona. Badaniem fizykalnym stwierdzono brzuch wzdęty, tkliwy w podbrzuszu, głównie po stronie prawej, bez objawów otrzewnowych. Wypuk bębenkowy, perystaltyka leniwa. Badaniem per rectum nie stwierdzono odchyleń od normy. Ciepłota ciała prawidłowa. Tętno około 90−100/min, niemiarowe.

W badaniach laboratoryjnych wykazano leukocytozę − (13000 leukocytów/mm3), białko C-reaktywnego na poziomie 3 mg/l i niskie stężenie białka całkowitego w surowicy (46,0 g/l) oraz hyperglikemią (152 mg/dl). Badaniem radiologicznym wykonanym w ułożeniu na boku wykazano w zakresie śródbrzusza i wzdłuż lewej flanki pacjenta liczne poziomy płynów, zdjęcie klatki piersiowej bez zmian (Ryc. 1−2).
Badaniem USG potwierdzono obecność rozdętych pętli jelit, bez cech wolnego płynu
w jamie otrzewnowej. Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego nie wykazała nieprawidłowości. 

Wobec braku objawów ostrych objawów wskazujących na potrzebę interwencji chirurgicznej chorą poddano postępowaniu zachowawczemu. Założono sondę nosowo-żołądkową, wykonano wlewy doodbytnicze, wykonano posiew kału w kierunku Clostridium difficile.

Wdrożono płynoterapię z żywieniem pozajelitowym, profilaktykę przeciwzakrzepową i antybiotykoterapię dożylną (amoksycylina z kwasem klawulanowym + metronidazol). Wobec braku poprawy stanu chorej i utrzymującego się wzdęcia brzucha z objawami podniedrożnościowymi chora w 2. dobie pobytu na oddziale poddana została leczeniu operacyjnemu. Podczas laparotomii stwierdzono bardzo liczne uchyłki początkowego odcinka jelita czczego na odcinku 40 cm od zagięcia dwunastniczo-czczego (Ryc. 3) z rozdęciem jelit, bez cech martwicy względnie przedziurawienia.

Biorąc pod uwagę stan chorej, lokalizację uchyłków, jej wiek oraz współistniejące obciążenia ogólne odstąpiono od odcinkowej resekcji jelita cienkiego wraz z uchyłkami i podjęto decyzję o jedynie jego odbarczeniu. Ze względu na badalną zmianę guzowatą w świetle jelita cienkiego procedurę poszerzono o jej wycięcie. Badaniem histopatologicznym stwierdzono polip hyperplastyczny. Okres około- i pooperacyjny bez powikłań. Chora wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym w 10. dobie pooperacyjnej. 

DYSKUSJA

Uchyłkowatość jelita cienkiego została opisana po raz pierwszy w 1794 przez Sommeringa, a następnie w 1807 przez Astleya Coopera [3, 4]. W 1906 roku Gordinier i Shil przeprowadzili pierwszą operację w przebiegu uchyłkowatości jelita cienkiego [5, 6, 11]. Patomorfologicznie stwierdzono wypchnięcie błony śluzowej i podśluzowej przez warstwę mięśniową jelita na jego brzegu krezkowym [2, 7]. Choroba częściej obserwowana jest u mężczyzn w wieku podeszłym. Współistniejące uchyłki dotyczyć mogą jelita grubego (30−75%), dwunastnicy (15−42%), przełyku (2%), żołądka (2%) oraz pęcherza moczowego (12%) [8]. 

Najpewniej przyczyną powstawania uchyłków jelit jest wzrost ciśnienia wewnątrz światła przewodu pokarmowego, co prowadzi do śluzówkowego i podśluzówkowego wypchnięcia błony mięśniowej [3, 4, 9]. Należy jednak brać też pod uwagę opis choroby podany przez Krishamurthy , w którym uchyłki zawierają tkankę włóknistą w obrębie błony właściwej mięśniówki [10, 11].

Objawy związane z uchyłkowatością jelita cienkiego mogą być błędnie interpretowane jako niestrawność lub zespół drażliwego jelita cienkiego. Kongara przeprowadził badania manometryczne w jelicie cienkim, opisując zaburzenia czynnościowe u chorego z uchyłkowatością jelita cienkiego. Fakty te potwierdzają hipotezę, że nieregularne skurcze jelit mogą generować zwiększone odcinkowe ciśnienie wewnątrzjelitowe, sprzyjając powstawaniu uchyłków w najsłabszym punkcie jelita [12]. Potwierdzono związek pomiędzy występowaniem uchyłkowatości jelita i rzadkich zaburzeń nerwowo-mięśniowych, takich jak: zespół Cronkhite-Canada, choroby Fabry’ego oraz zespolu Elhers-Danlosa [11]. Weston wykazał obecność uchyłków jelit u 42% pacjentów z postępującą twardziną układową [13]. Pierwotna i wtórna skrobiawica jest często związana z zaburzeniami perystaltyki jelita cienkiego, co nierzadko skutkuje powstaniem choroby uchyłkowej. Pomimo to patofizjologia uchyłkowatości jelita cienkiego wydaje się mieć charakter nabyty, a wrodzone pozostają jedynie czynniki predysponujące do jej rozwoju. Edwards opisał „triadę” charakterystycznych objawów − dyspepsja i ból w nadbrzuszu, dyskomfort w jamie brzusznej, oraz wzdęcia 1-2 h po posiłku [14]. U większości chorych przebieg jest bezobjawowy lub mało charakterystyczny. Przewlekłe objawy dyspeptyczne, nudności, brak łaknienia, nawracające kurczowe bóle brzucha w kilka godzin po posiłku oraz wzdęcia brzucha połączone z przelewaniami i kruczeniami, uczucie dyskomfortu i pełności brzucha stanowią główne objawy choroby. Pojawiać się mogą przewlekłe zaparcia i biegunki jak w zespole jelita drażliwego oraz objawy niedokrwistości. 

Obraz radiologiczny u zdecydowanej większość chorych z uchyłkowatością jelita cienkiego jest niejednoznaczny i niecharakterystyczny. Najbardziej przydatna wydaje się być tomografia komputerowa z podwójnym wlewem kontrastowym (dożylnym i doustnym), jednak dostęp do niej w warunkach ostrodyżurowych bywa często ograniczony [15−17]. Badania laboratoryjne również są mało charakterystyczne, co zresztą potwierdzają badania wykonane u naszej chorej. Ewentualnie w różnicowaniu należy brać pod uwagę objawy przewlekłego niedokrwienia jelit na tle niedrożności naczyń krezkowych.

Rozpoznanie przy braku charakterystycznych objawów klinicznych i laboratoryjnych jest trudne i dokonywane jest przede wszystkim w oparciu o wyniki badania radiologicznego, ujawniającego naddatki cieniowe, odpowiadające uchyłkom i ewentualnie wynik tomografii komputerowej. Ostateczne jednak rozpoznanie ustalane jest w czasie zabiegu operacyjnego, podejmowanego w związku z ostrymi powikłaniami choroby.

Postępowanie zachowawcze pozostaje podstawową metodą leczenia, gdyż większość pacjentów nie wykazuje objawów. Bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego jest perforacja i/lub krwotok, także ostry stan zapalny uchyłków, związana z tym posocznica oraz niedrożność jelit [18]. Mechaniczna niedrożność jelit dotyczy 2,3−4,6% chorych [19]. Jej przyczyną mogą być zmiany bliznowate stanowiące zejście procesu zapalnego. Krwotoki i perforacje są powodowane niejednokrotnie obecnością w uchyłku ciała obcego.

Uchyłkowatość jelita cienkiego stanowi z kolei rzadką przyczynę planowego leczenia operacyjnego. Resekcji jelita dokonuje się w przypadkach, w których uchyłkowatość ogranicza się do jego krótkiego odcinka. Wskazane jest uwzględnienie powikłań, takich jak niedrożność przewodu pokarmowego lub przedziurawienie uchyłka. Ocena odległych wyników nie jest pełna, a powikłania mogą przyczyniać się do wzrostu śmiertelności okołooperacyjnej.

WNIOSKI

1. Uchyłkowatość jelita czczego jest rzadką chorobą, sprawiającą duże trudności diagnostyczne 

2. Poza wątpliwościami diagnostycznymi uchyłkowatość jelita cienkiego wymaga leczenia operacyjnego chorego jedynie w przypadku powikłań, jak krwotok czy perforacja.

PIŚMIENNICTWO

1. Woubet TK, Josef F, Jens H. Complicated small-bowel diverticulosis: A case report and review of the literature. World J Gastroenterol. 2007;13:2240-2242.

2. Kassahun WT, Fangmann J, Harms J, Bartels M, Hauss J. Complicated small-bowel diverticulosis: A case report and review of the literature. World J Gastroenterol. 2007;13(15):2240-2242.

3. Huang A, McWhinnie DL, Sadler GP. An unusual cause of bowel obstruction. Postgrad Med J.2000;76:183-185.

4. Kouraklis G, Glinavou A, Mantas D, Kouskos E, Karatzas G. Clinical Implications of Small Bowel Diverticula. IMAJ. 2002;4:431-433.

5. Longo WE, Vernava AM. Clinical implications of jejunoileal diverticular disease. Dis Colon Rectum.1992;35:381-388.

6. Williams R, Davidson DD, Serota AL, Wilson SE. Surgical problems of diverticula of the small bowel. Surg Gynecol Obstet. 1981;152:621-626.

7. Makris K, Tsiotos GG, Stafyla V. Small intestinal nonmeckelian diverticulosis: clinical review. J Clin Gastroenterol. 2009;43:201-207.

8. Singh S, Sandhu HP, Aggarwal V. Perforated jejunal diverticulum: A rare complication. Saudi J Gastroenterol. 2011;17:367.

9. Williams R, Davidson DD, Serota AL, Wilson SE. Surgical problems of diverticula of the small bowel. Surg Gynecol Obstet. 1981;152:621-626

10. Krishnamurthy S, Kelly MM, Rohrmann CA, Schuffler MD. Jejunal diverticulosis. A heterogeneous disorder caused by a variety of abnormalities of smooth muscle or myenteric plexus. Gastrenterol.1983;85:538-547

11. Falidas E, Vlachos K, Mathioulakis S, Multiple giant dicerticula of the jejunum causing intestinal obstruction: report of a case and review of the literature World J Emerg Surg. 2011;6:8.

12. Kongara KR, Soffer EE. Intestinal motility in small bowel diverticulosis: a case report and review of the literature.J Clin Gastroenterol. 2000;30(1):84-86.

13. Weston S, Thumshirn M, Wiste J, Camilleri M. Clinical and upper gastrointestinal motility features in systemic sclerosis and related disorders. Am J Gastroenterol. 1998;93:1085-1089.

14. Edwards HC. Diverticula of the Small Intestine. B J of Radiology. 1949;22:437-442.

15. .Coulier B, Maldague P, Bourgeois A, Broze B. Diverticulitis of the small bowel: CT diagnosis. Abdom Imaging. 2007;32:228-233.

16. Kim SH, Shin SS, Jeong YY, Heo SH, Kim JW, Kang HK. Gastrointestinal tract perforation: MDCT findings according to the perforation sites. Korean J Radiol. 2009;10:63-70.

17. Akbari ME, Atqiaee K, Lotfollahzadeh S, Jadbbaeey Moghadam AM,   Sobhiyeh MR. Perforated jejunal diverticula- a rare cause of acute abdominal pain: a case report Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2013;6(3):156-158.

18. Singal R, Gupta S, Airon A. Giant and multiple jejunal diverticula presenting as peritonitis a significant challenging disorderJ Med Life. 2012;5(3):308-310.

19. Nejmeddine A, Bassem A, Mohamed H. Complicated jejunal diverticulosis: A case report with literature review N Am J Med Sci. 2009;1(4):196-199.

ADRES DO KORESPONDENCJI:

Grzegorz Kowalski

Katedra i Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej,

Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu,

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach,

Plac Traugutta 2, 41-800 Zabrze

tel. 604453848

e-mail: kowalskig@onet.com.pl

Nadesłano: 23.11.2017

Zaakceptowano: 12.12.2017

Rys. 1. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej.

Rys. 2. RTG klatki piersiowej.

Rys. 3. Uchyłkowato zmieniony bliższy odcinek jelita czczego (materiał własny)