Current approaches in the treatment of hyperphosphatemia in chronic kidney disease

Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Małgorzata Kościelska

KLINIKA NEFROLOGII, DIALIZOTERAPII I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY, WARSZAWA, POLSKA

Streszczenie

Hiperfosfatemia jest częstym zaburzeniem u chorych z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek (PChN), które wiąże się z wysoką chorobowością i śmiertelnością. Kontrola stężenia fosforanów w surowicy stanowi często prawdziwe wyzwanie dla lekarza. W artykule tym autorzy przedstawiają strategię postępowania w hiperfosfatemii, w tym: zmianę nawyków dietetycznych mającą na celu obniżenie zawartości fosforanów w diecie i zasady leczenia farmakologicznego, z omówieniem dostępnych obecnie preparatów wiążących fosforany w świetle przewodu pokarmowego.

Abstract

Hyperphosphatemia is a common finding in advanced chronic kidney disease (CKD) and is associated with increased morbidity and mortality. Optimal phosphate control in dialysis patients is a real challenge. In the article, the authors discuss the main phosphate-lowering approaches, such as a change of dietary habits with phosphate restriction and pharmacologic treatment. Several old and new currently available oral phosphate binders are reviewed with their advantages and disadvantages.

Wiad Lek 2017, 70, 6 cz. II, 1161-1165

METABOLIZM FOSFORU
U CZŁOWIEKA ZDROWEGO
I W PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK

Zawartość fosforanów w diecie zależy w dużej mierze od nawyków dietetycznych i przeciętnie wynosi 900−1500 mg. Z tego ładunku około 2/3 wchłania się w przewodzie pokarmowym za pomocą specyficznych transporterów sodowo-fosforanowych, a także międzykomórkowo. Z układu krążenia fosforany są pobierane przez różne tkanki, zależnie od potrzeb, przy czym u zdrowego dorosłego człowieka panuje tu względna równowaga i, zbliżony do wchłoniętego, ich ładunek jest wydalany przez nerki (Ryc. 1). Fosforany są swobodnie filtrowane w kłębuszku, po czym większość z nich zostaje zreabsorbowana w cewkach nerkowych. W reabsorpcji nerkowej fosforanów bierze udział analogiczny do jelitowego transporter sodowo-fosforanowy, na który działają parathormon (PTH) i hormon fosfaturyczny − FGF-23.

W przewlekłej chorobie nerek (PChN), choć tendencja do zatrzymywania fosforu pojawia się wcześnie i stopniowo postępuje wraz ze zmniejszaniem się czynnego miąższu nerkowego, to hiperfosfatemia ujawnia się dopiero, gdy GFR spada <25−30 ml/min/1,7m2. Równolegle do akumulacji fosforanów rozwija się i pogłębia patologia systemu kontrolującego gospodarkę mineralną, wywołana przynajmniej po części dążeniem ustroju do zachowania homeostazy. Efektem tego jest stopniowy wzrost stężenia krążących fosfatonin: PTH i FGF23, któremu towarzyszy spadek stężenia, hydroksylowanej w nerkach witaminy D, 1,25(OH)2D, czyli kalcytriolu. Patomechanizm tych zaburzeń jest złożony i, oprócz zmniejszenia wydalania fosforanów przez nerki, mogą tu odgrywać istotną rolę zmiany aktywności różnych innych krążących i wydzielanych miejscowo białek regulatorowych, takich choćby jak zmiany aktywności jelitowych kotransporterów sodowo-fosforanowych i cząsteczek regulujących przemiany kostne.

Nadmiar fosforanów w ustroju i hiperfosfatemia są u chorych z zaawansowaną PChN, jak i dializowanych, istotnym czynnikiem ryzyka zgonu, a także choroby sercowo-naczyniowej, z przerostem mięśnia lewej komory serca, kalcyfikacją naczyń i zastawek serca, oraz złamań kości i progresji choroby nerek [1, 2] Akumulacja fosforu w komórkach mięśniówki gładkiej naczyń powoduje ich transformację fenotypową do komórek osteoblastopodobnych, wytwarzających tkankę kostną.

ZASADY LECZENIA

Zgodnie z najnowszymi wytycznymi u wszystkich chorych z PChN, od stadium 3a do stadium 5D (dializowanych) należy dążyć do normofosfatemii [3]. Termin „dążyć do normy”, który zastąpił dawniej stosowany „utrzymywać w normie”, oznacza, że nie zaleca się robienia tego za wszelką cenę, np. kosztem podawania znacznych dawek wapniowych preparatów wiążących fosforany w przewodzie pokarmowym (PhB – phosphate binders) lub drastycznego, prowadzącego do wyniszczenia ograniczenia fosforu w diecie. Podkreśla się przy tym, że rozpoznanie hiperfosfatemii powinno się zawsze opierać na kilku pomiarach, a nie na pojedynczym wyniku. I tak wskazaniem do włączenia leczenia obniżającego stężenie fosforanów w surowicy są albo utrzymujące się podwyższone wartości, albo ich postępujący wzrost.

Leczenie obniżające stężenie fosforanów w surowicy (Tab. I) powinno być wielokierunkową, przemyślaną strategią uwzględniającą indywidualne cechy pacjenta: jego nawyki dietetyczne, wiek chorego, zmiany w innych układach i narządach, podstawowe parametry gospodarki mineralnej i kontrolujących ją hormonów, a przy stosowaniu najnowszych PhB, także parametrów gospodarki żelazem. Uporczywa hiperfosfatemia stanowi u wielu chorych jeden z największych problemów klinicznych i tylko takie ukierunkowane działanie ma szansę okazać się skuteczne.

Ograniczenie fosforanów w diecie

Modyfikacja nawyków dietetycznych jest często bardzo trudna, dlatego pacjent powinien otrzymać solidne wsparcie w tym zakresie, wraz ze szczegółowymi informacjami na temat przyszłej diety. Jeden gram białka zawiera 13−15 mg fosforu, z czego wchłania się w jelitach 30−70% [4]. Przyjęcie więc 90 g białka w ciągu doby wiąże się z obciążeniem ustroju 600−700 mg fosforu/dobę i 4200−4900 mg/tydz. Z drugiej strony nadmierne ograniczenie zawartości białek w diecie prowadzi do niedożywienia, które jest również istotnym czynnikiem ryzyka zgonu w tej grupie. Ponadto znaczne restrykcje są trudne do przyjęcia dla chorego, i w efekcie przestaje on współpracować ze swoim lekarzem.

Dlatego precyzyjne ustalenie diety chorego z PChN wymaga konsultacji dobrego dietetyka. Należy wykluczyć z diety pokarmy z wysokim wskaźnikiem fosforany/białko pozostawiając te, które zawierają białko o dużej wartości biologicznej (np. jajka). Trzeba też pamiętać, że fosfor zawarty w różnych pokarmach ma różną biodostępność. I tak, biodostępność fosforu z białka zwierzęcego jest większa niż z białka roślinnego (około 50%, vs. około 30%) [5]. Niezmiernie ważne są również dodatkowe źródła fosforanów, z istnienia których nie wszyscy sobie zdają sprawę. Ostatnio poświęca się im sporo uwagi. Są to substancje dodawane do produktów spożywczych w celu ich konserwacji lub polepszenia walorów smakowych. Zawiera je większość przetworzonych produktów: wędlin, mięs, serów, sosów, napojów i wypieków. Są one istotnym źródłem fosforu nieorganicznego, wchałaniającego się z jelit niemal całkowicie [6−8]. U osób przyjmujących tego typu pokarmy pochodząca z nich dodatkowa ilość fosforanów może sięgać nawet do 1000 mg/dobę! Co gorsza, zawarte na opakowaniach czy w tabelach dane na temat zawartości fosforu w poszczególnych pokarmach (mięsie, drobiu, rybach, nabiale czy kaszach) często obejmują tylko fosforany naturalne i nie uwzględniają tych substancji. Dlatego obecnie zwraca się również dużą uwagę na konieczność eliminacji z diety pokarmów przetworzonych, nie mówiąc o tzw. fast-foods i napojach typu Coca-Cola. Uświadomienie sobie i pacjentowi znaczenia zmiany nawyków żywieniowych stwarza całkiem duże pole manewru i daje szansę na istotne obniżenie się stężenia fosforanów, może nawet bez konieczności stosowania PhB bądź chociaż na zmniejszenie ich dawek. Innym ukrytym źródłem fosforu mogą być przyjmowane przez pacjenta suplementy diety i leki.

Optymalizacja usuwania
fosforu
w czasie dializy

Standardowa hemodializa usuwa 500-600 mg fosforanów, co oznacza, że w ciągu tygodnia tą drogą możemy pozbyć się 1500-1800 mg fosforu, czyli zaledwie ok. 1/3 potrzeb [4]. Dializa otrzewnowa jest w tym zakresie tylko nieco wydajniejsza. Dlatego, u większości dializowanych w/w leczenie okazuje się niewystarczające i konieczne jest podanie PhB.

Skuteczne w usuwaniu fosforonów mogą być jedynie długie (nocne) lub codzienne krótkie (domowe) hemodializy.

WIĄZANIE FOSFORANÓW
W PRZEWODZIE POKARMOWYM

Idealny PhB powinien odznaczać się dużą skutecznością, nie wchłaniać się z przewodu pokarmowego i nie wywierać działań niepożądanych, ponadto powinien być tani i stanowić jak najmniejsze obciążenie tabletkami. Obecnie w praktyce klinicznej dostępne są trzy grupy PhB:

1. wycofane już ze stosowania u chorych w PChN preparaty glinu;

2. preparaty zawierające wapń;

3. bezwapniowe PhB, do których należą chlorowodorek i węglan sewelameru, związki lantanu i – ostatnio wprowadzone na rynek – związki żelaza. Każdy z nich ma swoje zalety i wady.

Preparaty glinu

Ich podstawowa zaleta to skuteczność i mały koszt. Były one jedynym PhB w latach 70., po czym w większości krajów (w tym w Polsce) zostały wycofane, ze względu na potencjalną toksyczność przy przewlekłym ich stosowaniu (m.in. encefalopatia glinowa, adynamiczna choroba kości, niedokrwistość mikrocytarna). Były to czasy przed wprowadzeniem odwróconej osmozy do systemu oczyszczania wody, z której produkowano płyn dializacyjny, toteż dziś trudno ustalić, jaki udział w powstawaniu tych powikłań miały domieszki glinu w wodzie. W niektórych krajach, np. w Australii, dopuszcza się stosowanie preparatów glinu, pod warunkiem systematycznej kontroli jakości wody i stężenia glinu w surowicy [9]. W Europie uważa się, że czas leczenia wodorotlenkiem glinu nie powinien przekraczać kilku tygodni.

Preparaty wapnia

Są to niestety wciąż podstawowe PhB stosowane w Polsce, co wynika z braku refundacji znacznie droższych bezwapniowych preparatów: chlorowodorku sewelameru i związków lantanu czy od niedawna dostępnych związków żelaza. W większości krajów Europy leki te są refundowane. Jest to bardzo zła sytuacja dla polskich pacjentów, ze względu na istniejący u wielu z nich dodatni bilans wapniowy i związane ze stosowaniem wapniowych PhB, ryzyko kalcyfikacji układu sercowo-naczyniowego.

W ostatnich kilku latach ukazały się wyniki trzech dużych badań randomizowanych [10−12], które potwierdziły obawy, co do szkodliwości wapniowych PhB. Di Iorio i wsp. w dwóch odrębnych badaniach, pierwszym u 212 pacjentów z PChN w stadium 3−4 i drugim, obejmującym 466 hemodializowanych, wykazali istotnie wyższą śmiertelność u osób leczonych węglanem wapnia w stosunku do grup otrzymujących sewelamer [10, 11]. W innym badaniu, 148 chorych z eGFR 20−45 ml/min/1,7 m2, randomizowano do 4 grup przyjmujących: octan wapnia, węglan lantanu, węglan sewelameru i placebo [12]. We wszystkich grupach otrzymujących PhB stężenie fosforu obniżyło się, a stężenie krążącego PTH pozostało niezmienione, podczas gdy w grupie placebo utrzymywała się hiperfosfatemia, a stężenie PTH wzrosło. Leczenie PhB spowodowało natomiast istotny wzrost kalcyfikacji naczyń wieńcowych i aorty brzusznej i – co jest zaskakujące – nie tylko u podgrupie przyjmującej preparaty wapnia, ale też (w mniejszym stopniu) w pozostałych z wyjątkiem placebo. Za istotną przewagą stosowania niewapniowych PhB nad preparatami wapnia przemawiają też wyniki metaanalizy 11 badań randomizowanych (4622 chorych) z redukcją ryzyka zgonu o 22% (RR 0,98, 95% CI 0,61−0,98) [13].

W tej sytuacji KDIGO, które przedtem zalecało ograniczanie dawek wapniowych PhB jedynie w wybranych przypadkach, tj u chorych z hiperkalcemią, obecnością zwapnień w tętnicach, a także przy podejrzeniu adynamicznej choroby kości (utrzymujące się niskie stężenia PTH), obecnie doszło do wniosku, że restrykcja ta powinna dotyczyć wszystkich dorosłych z PChN 3a−5D, a dawki nie powinny przekraczać 1500 mg el. wapnia/dobę [3].

Sewelamer

Sewelamer jest najczęściej przepisywanym i najlepiej przebadanym niewapniowym PhB. Stanowi on nierozpuszczalny w wodzie i niewchłaniający się w przewodzie pokarmowym polimer chlorowodorku allylaminy, wiążący w świetle jelit zarówno jony fosforanowe, jak i kwasy żółciowe. Prowadzi to do zmniejszenia stężenia fosforanów w surowicy, a także stężenia cholesterolu całkowitego i frakcji LDL [14]. Inne opisywane dodatkowe (off-target) działania leku to: zwiększanie stężenia inhibitora kalcyfikacji fetuiny A, redukcja stężenia kwasu moczowego i glikowanej hemoglobiny (HbA1c) oraz zmniejszanie stanu zapalnego [15, 16]. Niestety nie udało się wykazać przyczynowo-skutkowego związku tych zmian biochemicznych z poprawą przeżycia czy częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych. Natomiast, jak już wspomniano, w kilku badaniach randomizowanych wykazano zmniejszenie ryzyka zgonu u chorych leczonych sewelamerem w porównaniu z leczeniem wapniowymi PhB [11, 12, 17]. Są również doniesienia o hamowaniu przez lek progresji kalcyfikacji naczyń wieńcowych i aorty [18, 19].

Najczęściej spotykane działania niepożądane sewelameru to dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Ponadto przy stosowaniu chlorowodorku sewelameru może dochodzić do kwasicy; tego działania pozbawiony jest węglan sewelameru. Największą wadą leku jest jednak jego duży koszt i konieczność przyjmowania wielu tabletek.

Związki lantanu

Lantan jest metalem, a jego związki mają dużą zdolność wiązania fosforanów, większą niż preparaty wapniowe czy sewelamer i porównywalną ze związkami glinu [20]. Ich skuteczność zwiększa się w niskim pH. Węglan lantanu produkowany jest w tabletkach do żucia o różnej mocy, tak aby maksymalna liczba tabletek przyjmowanych w ciągu doby nie przekraczała trzech. Dla osób z chorobami zębów i przyzębia lek jest dostępny również w postaci proszku.

Niestety, podobnie jak w przypadku sewelameru, preparaty lantanu są drogie, mogą również powodować dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Największe jednak obawy budzi fakt, że mimo niewielkiego wchłaniania się lantanu, przy dłuższym stosowaniu dochodzi do jego kumulowania się w tkankach ustroju, przede wszystkim w wątrobie i kości [21]. Wprawdzie, w dostępnych badaniach nie towarzyszyły temu cechy toksycznego działania na te narządy, wciąż jednak brak jest dostatecznie długotrwałych obserwacji [9].

Brak współpracy z pacjentami

Zarówno związki wapnia, jak i sewelamer oraz preparaty lantanu muszą być podawane co najmniej trzy razy dziennie, razem z posiłkami, a ze względu na możliwość interferencji z wchłanianiem innych leków (np. związków żelaza, antybiotyków), powinny też być one podawane rozdzielnie. Stwarza to poważny problem, gdyż chorzy z PChN zwykle przyjmują dużo innych leków. Tego typu obciążenie oraz często występujące objawy niepożądane przyczyniają się do nieprzestrzegania zaleceń lekarskich i nieregularnego przyjmowania zapisywanych preparatów lub nawet przerwania leczenia. W badaniu przeprowadzonym u 233 hemodializowanych chorych w Stanach Zjednoczonych średnia liczba przyjmowanych w ciągu doby leków wynosiła 11, a mediana liczby tabletek aż 19, z czego około 50% stanowiły PhB [22]. Jak wynika z ostatniego zestawienia Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS), większość badanych w Stanach Zjednoczonych nie przyjmuje wszystkich zalecanych leków, a w innym badaniu wykazano, że tego typu brak współpracy z chorymi koreluje z obserwowanymi u nich stężeniami fosforanów w surowicy [23].

Związki żelaza

Pewnym rozwiązaniem mogą być niedawno wprowadzone do praktyki klinicznej związki żelaza. Wykazano, że przestawienie pacjentów z sewelameru na związki żelaza pozwala na redukcję liczby tabletek przy podobnym efekcie hipofosfatemizującym [24].

Preparaty te zostały wprowadzone do leczenia hiperfosfatemii u chorych z PChN w ostatnich latach, stąd doświadczenie z nimi jest stosunkowo małe. W praktyce klinicznej stosowane są dwa: cytrynian żelaza (Fexeric, Auryxia, Keryx) oraz oksywodorotlenek żelaza i sacharozy (Velphoro). Liczne badania potwierdziły skuteczność obu leków w leczeniu hiperfosfatemi u chorych z PChN w stadium 3−5D [24−29].

Dodatkową korzyścią wynikającą z ich stosowania jest poprawa parametrów gospodarki żelazem: wzrost stężenia ferrytyny, żelaza i stopnia wysycenia transferyny (TSAT) oraz zmniejszenie zapotrzebowania na środki stymulujące erytropoezę (ESA − erythropoiesisstimulating agents) i żelazo dożylne, co, pomimo że lek jest drogi, pozwala na redukcję całkowitych kosztów leczenia [24−26, 30, 31].

Objawy uboczne tych preparatów to najczęściej dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, biegunka lub zaparcie, wzdęcia, które u około 25% chorych są przyczyną przerwania leczenia. Chorzy zgłaszają również odbarwienie stolca. Jednakże największe obawy budzi ryzyko przeładowania ustroju żelazem, szczególnie gdy chorzy otrzymują jednocześnie preparaty żelaza dożylnie, dlatego rozpoczynając leczenie należy rozważyć zmniejszenie ich dawek. Przed leczeniem konieczna jest kontrola stężenia ferrytyny i TSAT, a potem monitorowanie tych parametrów co najmniej raz na kwartał. W przypadku, gdy wyjściowe stężenie ferrytyny utrzymuje się na poziomie ≥500 ng/ml, zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności, a jeśli w czasie leczenia przekroczy ono 800 ng/ml, powinno się przerwać stosowanie leku.

Należy też pamiętać, że cytryniany sprzyjają wchłanianiu glinu. Wprawdzie w japońskim badaniu klinicznym, w którym podawano uwodniony cytrynian żelaza (preparat stosowany w Japonii) nie obserwowano wzrostu stężenia glinu w surowicy, jednakże w badaniach na zwierzętach, otrzymujących właśnie ten związek i pojonych wodą z kranu, stwierdzono akumulację glinu w mózgu i kości [25, 32]. To ryzyko, choć określane jako teoretyczne, z pewnością wymaga dalszych badań.

Inhibitory absorpcji fosforanów

Leki te, minimalnie wchłaniające się, hamują przeznabłonkowy transport fosforanów w enterocytach poprzez blokowanie kotransportera sodowo-fosforanowego (NPT2b). Być może w przyszłości staną się one lekami z wyboru w leczeniu hiperfosfatemii. Pierwsze próby kliniczne z tenapanorem są obiecujące [33, 34]. W opublikowanym w 2017 roku randomizowanym, kontrolowanym za pomocą placebo badaniu, lek ten stosowany u pacjentów hemodializowanych z hiperfosfatemią, powodował w stopniu zależnym od dawki istotną redukcję stężenia fosforanów w surowicy [34]. Najczęstszym objawem ubocznym była biegunka (18% badanych vs 12% w grupie placebo). Konieczne jest jednak prowadzenie dalszych badań w celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku, a także ustalenia optymalnych jego dawek. Jest jednak za wcześnie, aby móc ocenić zarówno optymalne dawkowanie leku

Piśmiennictwo

1. Floege J, Kim J, Ireland E, Chazot C, et al. ARO Investigators. Serum iPTH, calcium and phosphate, and the risk of mortality in a European haemodialysis population. Nephrol Dial Transplant 2011;26:1948–1955.

2. Palmer SC, Hayen A, Macaskill P, et al. Serum levels of phosphorus, parathyroid hormone, and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;305:1119-27.

3. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease–mineral and bone disorder (CKD-MBD) Kidney Int Suppl. 2017;7:1–59.

4. González-Parra E, Gracia-Iguacel C, Egido J, Ortiz A. Phosphorus and nutrition in chronic kidney disease. Int J Nephrol 2012;2012:1–5.

5. Waheed AA, Pedraza F, Lenz O, Isakova T. Phosphate control in end-stage renal disease: barriers and opportunities. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:2961–2968.

6. Sullivan C, Sayre SS, Leon JB et al. Effect of food additives on hyperphosphatemia among patients with end-stage renal disease: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301:629–635.

7. Benini O, D’Alessandro C, Gianfaldoni D et al. Extra-phosphate load from food additives in commonly eaten foods: a real and insidious danger for renal patients. J Ren Nutr. 2011;21:303–308.

8. Uribarri J. Phosphorus additives in food and their effect in dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1290–1292.

9. Chan S, Au K, Francis RS et al. Phosphate binders in patients with chronic kidney disease. Aust Prescr 2017;40:9–14.

10. Di Iorio B, Bellasi A, Russo D. Mortality in kidney disease patients treated with phosphate binders: a randomized study. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7:487–493.

11. Di Iorio B, Molony D, Bell C et al. Sevelamer versus calcium carbonate in incident hemodialysis patients: results of an open-label 24-month randomized clinical trial. Am J Kidney Dis. 2013;62:771–778.

12. Block GA, Wheeler DC, Persky MS et al. Effects of phosphate binders in moderate CKD. J Am Soc Nephrol. 2012;23:1407–1415.

13. Jamal SA, Vandermeer B, Raggi P et al. Effect of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2013;382:1268–1277.

14. Goldsmith DR, Scott LJ, Cvetkovic RS, Plosker GL. Sevelamer hydrochloride, a review of its use for hyperphosphataemia in patients with end-stage renal disease on haemodialysis. Drugs. 2008;68:85.

15. Zhang Q, Li M, Lu Y, Li H, Gu Y, Hao C et al. Meta-analysis comparing sevelamer and calcium-based phosphate binders on cardiovascular calcification in hemodialysis patients. Nephron Clin Pract 2010;115:c259-67.

16. Rastogi A. Sevelamer revisited: pleiotropic effects on endothelial and cardiovascular risk factors in chronic kidney disease and end-stage renal disease. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2013;7:322–342.

17. Suki WN, Zabaneh R, Cangiano JL et al. Effects of sevelamer and calcium-based phosphate binders on mortality in hemodialysis patients. Kidney Int. 2007;72:1130–1137.

18. Block GA, Raggi P, Bellasi A et al. Mortality effect of coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients. Kidney Int. 2007;71:438.

19. Chertow GM, Burke SK, Raggi P. Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients. Kidney Int. 2002;62:245.

20. Finn WF for Lanthanum Study Group. Lanthanum carbonate versus standard therapy for the treatment of hyperphosphatemia: safety and efficacy in chronic maintenance hemodialysis patients. Clin Nephrol 2006;65:191–202.

21. Zhang C, Wen J, Li Z, Fan J. Efficacy and safety of lanthanum carbonate on chronic kidney disease-mineral and bone disorder in dialysis patients: a systematic review. BMC Nephrol 2013;14:226.

22. Chiu YW, Teitelbaum I, Misra M, de Leon EM, Adzize T, Mehrotra R. Pill burden, adherence, hyperphosphatemia, and quality of life in maintenance dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol.2009;4:1089–1096.

23. Fissell RB, Karaboyas A, Bieber BA et al. Phosphate binder pill burden, patient-reported non-adherence, and mineral bone disorder markers: Findings from the DOPPS. Hemodial Int. 2016;20:38–49.

24. Floege J, Covic AC, Ketteler M et al. Long-term effects of the iron-based phosphate binder, sucroferric oxyhydroxide, in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2015;30:1037–1046.

25. Yokoyama K, Akiba T, Fukagawa M et al. Long-term safety and efficacy of a novel iron-containing phosphate binder, JTT-751, in patients receiving hemodialysis. J Ren Nutr. 2014;24:261–267.

26. Wu MY, Chen YC, Lin CH, Wu Y-C, Tu YK, Tarng DC. Safety and efficacy of ferric citrate in phosphate reduction and iron supplementation in patients with chronic kidney disease. Oncotarget. 2017; 8:107283–107294.

27. Floege J, Covic AC, Ketteler M et al. One-year efficacy and safety of the iron-based phosphate binder sucroferric oxyhydroxide in patients on peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2017; 32:1918–1926.

28. Koiwa F, Yokoyama K, Fukagawa M, Terao A, Akizawa T. Efficacy and safety of sucroferric oxyhydroxide compared with sevelamer hydrochloride in Japanese haemodialysis patients with hyperphosphataemia: A randomized, open-label, multicentre, 12-week phase III study. Nephrology (Carlton). 2017;22:293–300.

29. Coyne DW, Ficociello LH, Parameswaran V et al. Real-world effectiveness of sucroferric oxyhydroxide in patients on chronic hemodialysis: A retrospective analysis of pharmacy data. Clin Nephrol 2017;88:59–67.

30. Lewis JB, Sika M, Koury MJ et al. Ferric citrate controls phosphorus and delivers iron in patients on dialysis. J Am Soc Nephrol. 2014;26:e1–e11.

31. Thomas A, Peterson LE. Reduction of costs for anemia-management drugs associated with the use of ferric citrate. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2014;7:191–201

32. Slanina P, Falkeborn Y, Frech W, Cedergren A. Aluminium concentrations in the brain and bone of rats fed citric acid, aluminium citrate or aluminium hydroxide. Food Chem. Toxicol. 1984; 22: 391–397.

33. Labonté ED, Carreras CW, Leadbetter MR et al. Gastrointestinal inhibition of sodium-hydrogen exchanger 3 reduces phosphorus absorption and protects against vascular calcification in CKD. J Am Soc Nephrol. 2015; 26:1138–1149.

34. Block GA, Rosenbaum DP, Leonsson-Zachrisson M et al. Effect of tenapanor on serum phosphate in patients receiving hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 2017;28:1933–1942.

ADRES DO KORESPONDENCJI

Joanna Matuszkiewicz-Rowińska

Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych,

Warszawski Uniwersytet Medyczny

ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa;

tel.: 22 599 26 58;

faks: 22 599 16 58

e-mail: jrowinska@gmail.com

Nadesłano: 08.11.2017

Zaakceptowano: 20.12.2017

Ryc. 1. Leczenie hiperfosfatemii.

Tabela I. Zasady leczenia hiperfosfatemii w PChN

Działanie

1.

Ograniczenie fosforanów w diecie

2.

Optymalizacja usuwania fosforu w czasie dializy

3.

Wiązanie fosforanów w przewodzie pokarmowym

4.

Kontrola czynności przytarczyc

5.

Kontrola gospodarki kwasowo-zasadowej

6.

Blokowanie jelitowych transporterów fosforanów