Vesicoureteric reflux

Kamila Kalman, Anna Kohman

KLINIKA NEFROLOGII, DIALIZOTERAPII I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY, WARSZAWA, POLSKA

Streszczenie

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy (OPM) polega na wstecznym przepływie moczu z pęcherza moczowego do wyższych części układu moczowego. Pierwsze objawy odpływów mogą ujawniać się przez całe życie chorego, od okresu prenatalnego (najczęściej) po późną starość i bywają bardzo niecharakterystyczne. Szybkie rozpoznanie i właściwa terapia są bardzo ważne, gdyż opóźnienie leczenia lub jego brak może prowadzić do rozwoju następstw takich jak nawracające zakażenia górnego odcinka układu moczowego (ZUM), blizny w obrębie nerek, nadciśnienie tętnicze oraz niewydolność nerek.

Abstract

Vesicoureteric reflux (VUR) is defined as the retrograde passage of urine from the bladder into the upper parts of urinary system. The first symptoms may be seen in infancy, but may as well develop during entire life of the patient, in some patients being atypical. A quick diagnosis is of utmost importance since any delay in the treatment can cause many serious complications such as recurrent urinary tract infections (UTI), renal scarring development, hypertension and renal insufficiency

Wiad Lek 2017, 70, 6 cz. II, 1166-1169

WSTĘP

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy definiuje się jako wsteczny przepływ moczu z pęcherza moczowego do moczowodów i układów kielichowo-miedniczkowych nerek (UKM). Wyróżnia się 2 typy schorzenia: pierwotny i wtórny.

Typ pierwotny OPM, najczęściej występujący, wynika z niewłaściwego lub niedostatecznego zamknięcia światła moczowodu w jego części przebiegającej wewnątrz ściany pęcherza moczowego. Ten stan określa się jako niewydolność czynnościowego mechanizmu zastawkowego. Fizjologicznie, wsteczny przepływ moczu uniemożliwia silnie obkurczający się w czasie mikcji mięsień i przylegający do niego fałd śluzówki pęcherza moczowego, które uszczelniają fragment moczowodu. Brak tego prawidłowo funkcjonującego mechanizmu antyrefluksowego wynika ze zbyt krótkiego fragmentu moczowodu przebiegającego śródściennie w pęcherzu moczowym. Szereg badań wskazuje na to, że cecha ta jest warunkowana genetycznie, co tłumaczy częstsze występowanie OPM w rodzinach pacjentów z już rozpoznanym schorzeniem [1]. Jak dotąd nie udało się ustalić konkretnego genu odpowiedzialnego za jego rozwój, ale wiadomo, że dziedziczy się ono w sposób autosomalny dominujący (dziedziczenie ma charakter poligenowy ze zmienną penetracją i ekspresją genów) [1–3].

Wrodzony OPM jest najczęstszym schorzeniem urologicznym u dzieci. Dotyczy około 1% wszystkich noworodków, około 15% u noworodków z rozpoznanym prenatalnie wodonerczem i aż 30–45% dzieci z ZUM o przebiegu gorączkowym [4–7]. Ryzyko jego wystąpienia jest większe u dzieci rasy białej, u dziewczynek i maleje z wiekiem, ponieważ choroba ma tendencję do samoistnego ustępowania wraz ze wzrostem dziecka [8–11].

Wtórny OPM rozwija się na podłożu innych chorób, które prowadzą do nieprawidłowego zamknięcia zastawki pęcherzowo-moczowodowej w czasie skurczu pęcherza. Mogą to być zmiany dotyczące układu moczowego jak zastawka cewki tylnej, ale też schorzenia przewodu pokarmowego (np. zaparcia) czy układu nerwowego (pęcherz neurogenny) [12, 13].

OBJAWY I PRZEBIEG

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy przebiega zwykle łagodnie, ale może prowadzić do trwałego uszkodzenia nerek, z powstaniem blizn pozapalnych lub nieprawidłowości w rozwoju nerki (hipoplazja lub dysplazja nerki). Całość tych zmian określa się wspólnym mianem nefropatii odpływowej [14]. W Wielkiej Brytanii jest ona przyczyną niewydolności nerek u około 12% przypadków osób dorosłych i u 7% dzieci wymagających leczenia nerkozastępczego (transplantacji lub przewlekłej dializoterapii) [15].

Pierwsze objawy OPM mogą wystąpić już w okresie prenatalnym. W przesiewowych badaniach ultrasonograficznych płodu można uwidocznić m.in. poszerzenie miedniczek, agenezję nerek/nerki lub cechy uropatii zaporowej, które w sposób pośredni lub bezpośredni mogą sugerować obecność OPM lub innych schorzeń prowadzących do ich rozwoju (np. zastawka cewki tylnej). Te nieprawidłowości wykryte u płodu narzucają diagnostykę USG w pierwszym tygodniu życia dziecka bądź nawet w okresie prenatalnym [16].

Najczęstszym objawem OPM w okresie postnatalnym jest ZUM z tendencją do nawrotów, a także objawy zaburzenia czynności pęcherza [17, 18]. O ile infekcja w układzie moczowym u osób dorosłych i starszych dzieci nie nastręcza zbyt wielu trudności diagnostycznych i terapeutycznych, o tyle noworodki, niemowlęta i dzieci młodsze to grupa pacjentów wymagająca szczególnej uwagi. Infekcja może mieć u nich nietypowe objawy (bóle brzucha, rozdrażnienie, apatia, niechęć do jedzenia, żółtaczka), a dodatkowo znacznie utrudnione jest u nich uzyskanie miarodajnej próbki moczu, stwarzające często konieczność cewnikowania lub nakłucia nadłonowego pęcherza moczowego. Często problematyczna jest też terapia, niekiedy wymagająca hospitalizacji i parenteralnego podawania antybiotyków [19]. Zdarzają się także przypadki bezobjawowego przebiegu choroby, gdy rozpoznanie następuje w sposób przypadkowy, na podstawie obrazu poszerzenia UKM w badaniu USG, wykonanym z innego powodu.

U osób dorosłych wyraźne jest rozgraniczenie częstotliwości występowania różnych objawów OPM w zależności od płci. U kobiet dominują nawracające ZUM i powikłania ujawniające się w ciąży, zwykle jako objawy nefropatii refluksowej, tj.: nadciśnienie tętnicze, białkomocz, krwiomocz, obrzęki, pogorszenie czynności nerek, kamica nerkowa, a także poród przedwczesny. U mężczyzn, pierwsze symptomy OPM występują zwykle później niż u kobiet i zwykle mają postać zaawansowanej nefropatii, z nadciśnieniem tętniczym, białkomoczem i postępującą niewydolnością nerek.[20, 21]. U wszystkich dorosłych pacjentów należy wykluczyć choroby, które mogą generować wtórny rozwój OPM, takie jak: zaparcia, nieprawidłowości okolicy lędźwiowo-krzyżowej, zaburzeń funkcji pęcherza.[19]

DIAGNOSTYKA

Pomimo upływu lat, cystouretrografia mikcyjna pozostaje wciąż złotym standardem w diagnostyce i ocenie stopnia zaawansowania OPM. Ze względu na narażenie na promieniowanie jonizujące, stres związany z badaniem, konieczność cewnikowania pęcherza moczowego, a niekiedy także krótkotrwałej analgezji, próbowano znaleźć alternatywny sposób obrazowania. Jako alternatywę wysuwano m.in. badanie USG z podaniem środka kontrastowego do pęcherza moczowego, które chociaż pozwalałoby na uniknięcie ekspozycji na promieniowanie jonizujące, to jednak nie wyeliminowałoby cewnikowania pęcherza moczowego [22]. Rozważano także badania scyntygraficzne, ale ze względu na znacznie gorszą jakość uzyskiwanych obrazów nie są one obecnie uznawane za miarodajną metodę w postawieniu rozpoznania. Scyntygrafia może natomiast służyć ocenie stopnia uszkodzenia nerek, a nieprawidłowy wynik tego badania, wykonanego z innych powodów, może sugerować istnienie OPM i narzucać dalszą diagnostykę [23].

Pewne nadzieje na przyszłość wiąże się z mikrofalowym podgrzewaniem moczu w pęcherzu moczowym, z następczą oceną temperatury nerek [24, 25].

PODZIAŁ RADIOLOGICZNY

Na podstawie wyniku cystouretrografii mikcyjnej dokonano podziału OPM (klasyfikacja International Reflux Study Commitee) (Tab. I) [26]:

POWIKŁANIA OPM

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe są przyczyną nawracających ZUM oraz uszkodzenia nerek zwanego nefropatią refluksową, która może mieć wiele następstw. Należą do nich: nadciśnienie tętnicze, proteinuria, FSGS i niewydolność nerek. Należy przy tym pamiętać, że w części przypadków nefropatia refluksowa jest rozpoznawana w życiu dorosłym na podstawie właśnie tych, wtórnie rozwijających się powikłań. [34]

LECZENIE

Celem leczenia OPM jest prewencja nawracających ZUM i rozwoju uszkodzenia nerek. Wybór leczenia zależy od wielu czynników, takich jak: płeć, wiek, stopień zaawansowania choroby, lokalizacja, objawy, stopień uszkodzenia nerek, zaburzenia czynności pęcherza moczowego i jelit, współpraca z lekarzem i decyzja rodziców w przypadku pacjentów pediatrycznych [27]. Istnieją dwie główne metody leczenia: zachowawcza – oczekiwanie na samoistne wycofanie się OPM oraz metoda interwencyjna. Każda z nich ma swoje wady i zalety (Tab. II).

Leczenie zachowawcze polega na obserwacji dziecka, bez jakichkolwiek interwencji lub z podawaniem profilaktyki antybiotykowej i leczeniem zaburzeń czynności pęcherza. Najnowsze badania wskazują jednak, że w zakresie zapobiegania nawracającym ZUM i rozwojowi uszkodzenia nerek, profilaktyka antybakteryjna nie przynosi korzyści w stosunku do leczenia epizodów ZUM [28]. Według innych danych, u dzieci <1 r.ż. nawracającym ZUM można zapobiegać poprzez profilaktykę, podczas gdy w grupie dzieci >1 rż, postępowanie takie przynosi korzyść tylko u dziewczynek. Wybór leku przeciwbakteryjnego w postępowaniu profilaktycznym zależy przede wszystkim od wieku pacjenta. Dla niemowląt do 3. m.ż. zalecany jest cefaclor lub trimetoprim w jednorazowej dawce dobowej (najlepiej podawanej na noc). Dzieciom >3 m.ż. i dorosłym zaleca się stosowanie nitrofurantoiny lub trimetoprimu [29, 30].

Ponad 30 lat temu O’Donell i Puri po raz pierwszy zastosowali endoskopową metodę leczenia OPM za pomocą ostrzykiwania ujść moczowodów z użyciem teflonu jako substancji wypełniającej. Materiał wypełniający miał naśladować mechanizm nieprawidłowo funkcjonującej czynnościowej zastawki pęcherzowo-moczowodowej. Terapię tę stosowano przez wiele lat, mimo doniesień, że może ona powodować migrację substancji wstrzykiwanej i odczyny ziarniniakowe, przy czym zmieniały się jedynie rodzaje substancji wypełniającej, aż po stosowany dziś z powodzeniem kwas hialuronowy o pochodzeniu niezwierzęcym (Deflux) oraz lity elstomer silikonowy (Macroplastique). Po zastosowaniu tej metody leczenia należy liczyć się z możliwymi nawrotami OPM, co wymaga stałej obserwacji chorych i regularnych badań kontrolnych, których podstawą jest cystouretrografia mikcyjna [31].

Kolejną metodą leczenia jest korekcja operacyjna, z odtworzeniem mechanizmu zastawki antyrefluksowej. Polega to przede wszystkim na takim przeszczepieniu moczowodu, by wytworzyć lub wydłużyć jego część przebiegającą pomiędzy warstwą podśluzówkową a mięśniem wypieraczem pęcherza. Jest to najskuteczniejsza metoda, a największą jej zaletą jest znaczne zmniejszenie częstości występowania ZUM [32]

PODSUMOWANIE

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe są częstym urologicznym schorzeniem dotykającym przede wszystkim dzieci, ale też niektórych dorosłych. Wskazania do diagnostyki w kierunku OPM są wciąż szeroko badane i konsekwentnie zmieniane. Cystouretrografia mikcyjna pozostaje nadal badaniem z wyboru w rozpoznaniu i ocenie stopnia zaawansowania schorzenia, aczkolwiek jest procedurą kontrowersyjną. Wiele kontrowersji budzi też sposób leczenia OPM (zwłaszcza wśród pacjentów pediatrycznych) i dopuszczenie do decyzji rodziców odnośnie wyboru terapii. Rozwijająca się na podłożu OPM nefropatia refluksowa może mieć liczne konsekwencje wpływające na stan zdrowia pacjenta w wieku dorosłym. Odpływy pęcherzowo-moczowodowe, pomimo swej długiej historii w medycynie pozostają więc nadal problemem diagnostyczno-terapeutycznym.

PIŚMIENNICTWO

1. Chertin B, Puri P. Familiar vesicoureteral reflux. J Urol 2003;169:1804-1808.

2. Peters CA, Skoog SJ, Arant BS Jr, Copp HL, Elder JS, Hudson RG. Summary of the AUA guideline on management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol. 2010;184:1134-1144

3. Tekgül S, Riedmiller H, Gerharz E, et al. Gulidelines on pediatric urology, http://www.uroweb.org/gls/pdf/19 _Pediatric_Urology.pdf

4. Hiraoka M, Hori C, Tsukahara H, et al. Vesicoureteral reflux in male and female neonates as detected by voiding ultrasonography. Kidney Int 1999;55:1486.

5. van Eerde AM, Meutgeert MH, de Jong TP, Giltay JC. Vesico-ureteral reflux in children with prenatally detected hydronephrosis: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29:463.

6. Skoog SJ, Peters CA, Arant BS Jr et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel Summary Report: Clinical Practice Guidelines for Screening Siblings of Children With Vesicoureteral Reflux and Neonates/Infants With Prenatal Hydronephrosis. J Urol 2010;184:1145.

7. Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kearney DH, Wald ER. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med. 2003;348:195.

8. Chand DH, Rhoades T, Poe SA, Kraus S, Strife CF. Incidence and severity of vesicoureteral reflux in children related to age, gender, race and diagnosis. J Urol. 2003;170:1548-1550.

9. Montini G, Rigon L, Zucchetta P et al, for IRIS Group. Prophylaxis after first febrile urinary tract infection in children? A multicenter, randomized, controlled, non-inferiority trial. Pediatrics 2008;122(5):1064-1071.

10. Horen B, Ichay L, Leclair MD et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of recurrent urinary tract infection in children with low grade vesicoureteral reflux: results from a prospective randomized study, J Urol 2008; 179(2): 674-679.

11. RIVUR Trial Investigators, Hoberman A, Greenfield SP, Mattoo TK et al. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. N Engl J Med 2014;370(25):2367-2376

12. Kari JA, El-Desoky SM, Basnawi F, Bahrawi O. Vesicoureteric reflux in children. Urol Ann. 2013; 5 (4): 232-236

13. Willemsen J, Nijman RJ. Vesicoureteral reflux and videourodynamic studies: results of a prospective study. Urology 2000;55:939.

14. Williams G, Fletcher JT, Alexander SI, Craig JC. Vesicoureteral reflux. J Am Soc Nephrol 2008;19:847-862

15. The Renal Association, UK Renal Registry. The Ninth Annual Report, http://www.renalreg.com/Reprts/2006.htm

16. Polskie Towarzystwo Nefrologii Dziecięcej. Zalecenia dotyczące postępowania z noworodkiem i niemowlęciem z prenatalnym podejrzeniem wrodzonej wady układu moczowego 2009, http://ptnfd.org/wp-content/uploads/2012/09/zalecenia.pdf

17. Keren R, Shaikh N, Pohl H et al. Risk factors for recurrent urinary tract infection and renal scarring. Pediatrics 2015;136(1):e 13-21

18. Sillén U. Bladder dysfunction and vesicoureteral reflux. Adv Urol. 2008;2008:815472.

19. Becknell B, Schober M, Korbel L, Spencer JD. The diagnosis, evaluation and treatment of acute and reccurent pediatric urinary tract infections. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015;13 (1):81-90

20. Williams DG. Reflux nephropathy. Q J Med. 1990;77:1205-1207

21. Jungers P, Houillier P, Chauveau D et al. Pregnancy in women with reflux nephropathy, Kidney Int. 1996;50:593-599

22. Darge K, Grattan-Smith JD, Riccabona M. Pediatric uroradiology: state of the art. Pediatr Radiol. 2011;41:82-91

23. Ziessman HA, Majd M. Importance of methodology on (99m) technetium dimercapto-succinic acid scintgraphiic image quality: imaging pilot study for RIVUR (Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux) multicenter investigation. J Urol. 2009;182:272-279.

24. Snow BW, Taylor MB. Non-invasive vesicoureteral reflux imaging. J Pediatr Urol. 2010; 6; 543-549.

25. Snow BW, Arunachalam K, De Luca V et al. Non-invasive vesicoureteral reflux detection: heating risk studies for a new device. J Pediatr Urol. 2011;7: 624-630.

26. Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, Smellie JM, Tamminen-Mӧbius TE. International System of Radiographic grading of vesicoureteric reflux. International Reflux Study in Children, Pediatr Radiol. 1985;15:105-109.

27. Rӧsch WH, Geyer V. Vesicoureteral reflux: diagnostics and therapy. Urologie A. 2011;50:725-734.

28. Costers M, Van Damme-Lombaerts R, Levtchenko E, Bogaert G. Antibiotic prophylaxis for children with primary vesicoureteral reflux: where do we stay today? Adv Urol. 2008;2008:217805

29. Brandström P, Esbjorner E, Herthelius M, Swerkersson S, Jodal U, Hansson S. The Swedish reflux trial in children: III. Urinary tract infection pattern. J Urol. 2010;184:286-291.

30. Sahuquillo-Arce JM, Selva M, Perpiñán H et al. Antimicrobial resistance in more than 100,000 Escherichia coli isolates according to culture site and patient age, gender, and location. Antimic Agents Chemoth. 2011;55(3):1222-1228

31. Malizia AA, Reiman HM, Myers RP et al. Migration and granulomatous reaction after periurethral injection of polytef (Teflon). JAMA 1984;251:3277-3281

32. Wheeler DM, Vimalachandra D, Hodson EM, Roy LP, Smith GH, Craig JC. Interventions for primary vesicoureteric reflux, Cochrane Database Syst Rev. 2007;18(3):CD001532.

33. Bogaert GA, Slabbaert K. Vesicoureteral reflux, European Urology Supplements 2012;11:16-24

34. Mattoo T K. Vesicoureteral reflux and reflux nephropathy. Adv Chronic Kidney Dis. 20011;18 (5):348-354

ADRES DO KORESPONDENCJI

Kamila Kalman

Klinika Nefrologii, Dializoterapii I Adres do korespondencji:

Chorób Wewnętrznych,

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych,

Warszawski Uniwersytet Medyczny

ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa;

tel.: 22 599 26 58;

faks: 22 599 16 58

e-mail: nefrologia@wum.pl

Nadesłano: 10.11.2017

Zaakceptowano: 20.12.2017

Tabela I. Podział OPM (klasyfikacja International Reflux Study Commitee).

Stopień I

Odpływ do moczowodu nieosiągający miedniczki nerkowej; różny stopień poszerzenia moczowodu

Stopień II

Odpływ sięgający miedniczki nerkowej bez poszerzenia UKM; prawidłowy obraz sklepień kielichów

Stopie III

Umiarkowane poszerzenie moczowodu, możliwa obecność kolankowych zagięć moczowodu; umiarkowane poszerzenie UKM; sklepienia kielichów o morfologii prawidłowej lub nieznacznie zdeformowane

Stopień IV

Umiarkowane poszerzenie moczowodu; możliwa obecność kolankowych zagięć moczowodu, umiarkowane poszerzenie UKM; sklepienia kielichów nieostre z widocznymi brodawkami nerkowymi

Stopień V

Znaczne poszerzenie moczowodu; obecność kolankowych zagięć moczowodu; zaznaczone poszerzenie UKM; odciski brodawek nerkowych niewidoczne; odpływ do miąższu nerkowego

Tabela II. Zalety i wady metod leczenia OPM [33].

Metoda

Zalety

Wady

Obserwacja

Spontaniczne ustąpienie (stopień I-III: 13%, stopień IV-V: 5%/rok)

Ryzyko uszkodzenia nerek

Profilaktyka

antybiotykowa

Spontaniczne ustąpienie (stopień I-III: 13%, stopień IV-V: 5%/rok)

Ryzyko uszkodzenia nerek,

przestrzeganie zaleceń jedynie w 40% przypadków, rozwój oporności bakterii

Leczenie

endoskopowe

Mała inwazyjność, szybka metoda

Zmienny odsetek trwałych wyleczeń,

konieczność obserwacji i wykonywania cystouretrografii

Leczenie

chirurgiczne

Natychmiastowe i trwałe wyleczenie,

mały odsetek powikłań, bez konieczności cystouretrografii w obserwacji

Konieczność hospitalizacji,

powikłania związane z samym zabiegiem operacyjnym