Methods of efficacy assessment of the knee joint radiosynoviorthesis– personal experience

Robert Zwolak, Maria Majdan

KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ, UNIWERSYTET MEDYCZNY, LUBLIN, POLSKA

STRESZCZENIE

Wstęp: Radiosynowiorteza (RS) jest miejscową metodą leczenia nawracających wysięków stawowych u chorych, u których uzyskano poprawę pod wpływem terapii lekami modyfikującymi przebieg choroby, ale jeden lub kilka stawów pozostaje opornych na to leczenie i dostawowe iniekcje glikokortykosteroidów (GKS).

Cel pracy: Próba identyfikacji metod oceny skuteczności RS stawu kolanowego z użyciem 90itru (90Y).

Materiał i metody: Badania przeprowadzono łącznie u 43 chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) oraz 19 chorych na spondyloartropatie zapalne (SPA), wśród których 8 było leczonych na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), 4 na łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS), 7 na niezróżnicowaną spondyloartropatię zapalną (NSPA). Ocenę skuteczności RS dokonano w oparciu o badanie podmiotowe i fizykalne leczonego stawu, wybrane wskaźniki aktywności choroby (DAS28), kwestionariusz oceny stanu zdrowia (HAQ), badania laboratoryjne [wartość OB, stężenie CRP, osteoprotegeryny (OPG), surowiczego amyloidu A (SAA), kwasu hialuronowego (HA)] oraz scyntygrafię trójfazową stawów kolanowych.

Wyniki: W grupie chorych na RZS wynik bardzo dobry – brak wysięku uzyskano w 25 (58,1%) stawach kolanowych, wynik dobry – staw ze śladowym wysiękiem w 10 (23,3%) stawach, brak poprawy zanotowano u 8 (18,6%) chorych. Łącznie wynik bardzo dobry i dobry uzyskano w 35 (81,4%) leczonych stawach kolanowych. Wynik bardzo dobry w grupie SPA uzyskano u 12 chorych (63,2%), wynik dobry u 5 (26,3%), brak poprawy stwierdzono u 2 chorych (10,5%). Łącznie wynik bardzo dobry i dobry uzyskano w 17 (89,5%) leczonych stawach kolanowych. Odnotowano korzystny profil zmian w zakresie wybranych wskaźników (DAS28), kwestionariuszy (HAQ), markerów laboratoryjnych (OB, CRP, OPG, SAA, HA) i oceny scyntygraficznej leczonych stawów kolanowych.

Wnioski: RS z użyciem 90itru jest zabiegiem skutecznym w terapii uporczywych wysięków w stawach kolanowych w przebiegu RZS i SPA. RS, pomimo iż jest leczeniem miejscowym zmniejsza nieswoisty proces zapalny oraz ogólnoustrojową aktywność choroby u chorych na RZS i SPA. Okres anatomiczny zajętych stawów kolanowych ujemnie koreluje ze skutecznością terapii. RS z użyciem 90itru jest leczeniem bezpiecznym. Korzystna zmiana profilu markerów degradacji chrząstki i kości w surowicy pod wpływem terapii wskazuje na ochronny wpływ zabiegu na wymienione struktury stawu. Odpowiedź na leczenie oceniana na podstawie badania fizykalnego, oceny podmiotowej, parametrów biochemicznych ostrej fazy oraz odpowiednich wskaźników, kwestionariuszy i badań obrazowych uzyskiwana jest szybko i ma charakter długotrwały.

 

ABSTRACT

Introduction: Radiosynoviorthesis (RS) is local method of treatment of remittent joint effusions among patients who obtained general improvement after disease modifying anti-rheumatic drugs therapy but one or a few joints stay resistant to this treatment and intraarticular corticosteroids injections.

The aim: The attempt to identification methods of efficacy assessment of the 90yttrium knee joint RS.

Material and methods: The study group consisted of 43 patients with rheumatoid arthritis (RA) and 19 patients with inflammatory spondyloarthropaties (SPA) where 8 patients were treated for ankylosing spondylitis (AS), 4 for psoriatic arthritis (PsA) and 7 due to undifferentiated inflammatory spondyloarthropaties (USPA). The efficacy of RS was measured subjectively by the patient, physically by the physician and with the help of chosen scores (DAS28), questionnaires (HAQ), laboratory parameters [ESR, level of CRP, osteoprotegerin (OPG), serum amyloid A (SAA), hialuronic acid (HA)] and three-phase bone scintigraphy of affected knee joints.

Results: In RA patients very good results – no knee effusion were obtained in 25 (58,1%) joints, good results – minimal effusion in 10 (23,3%) knees and lack of improvement in 8 (18,6%) patients. Cumulatively very good and good results were obtained in 35 (81,4%) treated knee joints. In SPA patients very good results were noted in 12 (63,2%), good in 5 (26,3%), lack of improvement in 2 (10,5%) patients. Cumulatively very good and good results were obtained in 17 (89,5%) treated knee joints. We observed favorable profile changes of chosen scores (DAS28), questionnaires (HAQ), laboratory parameters (ESR, CRP, OPG, SAA, HA) and results of three-phase bone scintigraphy of knee joints.

Conclusions: 90Yttrium RS is effective treatment of recurrent knee joints effusion in patients with RA i SPA. RS despite being local treatment decreases unspecific inflammatory process and systemic disease activity among patients with RA i SPA. The anatomic period of affected knee joints has negative correlation with treatment efficacy. 90Yttrium RS is safe procedure, favourable profile changes of cartilage and bone turn-over markers after therapy indicates protective influence of RS on these structures. The treatment response based on physical examination, subjective patient’s evaluation, acute phase laboratory parameter levels and appropriate scores, questionnaires and imaging exams is fast and long-lasting.

Wiad Lek 2018, 71, 1 cz. I, 10-16

WSTĘP

Termin radiosynowiorteza (RS) został po raz pierwszy użyty w 1968 r. przez Floriana Delbarre. Oznacza on odnowę, odbudowę błony maziowej pod wpływem promieniowania beta emitowanego przez radiofarmaceutyk podany dostawowo (synovium – błona maziowa, orthesis − odnowa, odbudowa) [1].

Pod wpływem radioizotopu podanego miejscowo rozwija się martwica a następnie trwające kilka miesięcy włóknienie błony maziowej [2, 3]. Badania biopsyjne wycinków błony maziowej wykonane w różnym czasie po synowiortezie wskazują na zanik lub zmniejszenie jej infiltracji przez komórki jednojądrowe, prowadzi to do wygaśnięcia objawów zapalenia poprzez zniszczenie łuszczki stawowej. Obraz histopatologiczny błony maziowej ulega normalizacji [4−8]. Zastosowanie RS we wczesnym okresie choroby zapobiega destrukcji i stwarza możliwość pełnego powrotu funkcji stawu [9−11].

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej najczęściej stosowanymi radiofarmaceutykami w chwili obecnej są 3 preparaty: itr (cytrynian/krzemian 90Y), ren (siarczek 186Re) i erb (cytrynian 169Er) [10].

Podstawowym wskazaniem do synowiortezy jest leczenie nawrotowych wysięków stawowych u chorych na przewlekle, zapalne schorzenia układu ruchu, u których uzyskano ogólną poprawę po zastosowaniu terapii układowej, ale wysięk w jednym lub w kilku stawach pozostaje oporny na to leczenie oraz miejscowe iniekcje GKS. Wskazania szczegółowe opisano wcześniej [12]. Celem pracy była próba identyfikacji metod oceny skuteczności radiosynowiortezy stawu kolanowego z użyciem itru (90Y).

MATERIAŁ I METODY ORAZ PODZIAŁ
BADANYCH CHORYCH NA GRUPY

Badania przeprowadzono łącznie u 62 chorych, których podzielono na dwie grupy. Leczeniem z użyciem RS, a następnie 6-miesięcznym okresem obserwacji objęto 43 chorych (43 stawy kolanowe) na RZS (RZS po RS) oraz 19 chorych (19 stawów kolanowych) na SPA (SPA po RS). Wśród 19 chorych na SPA 8 było leczonych na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), 4 na łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS), 7 na niezróżnicowaną spondyloartropatię zapalną (NSPA).

Na podstawie radiogramów stawów kolanowych chorych na RZS wykonanych w okresie nie dłuższym niż 1 miesiąc przed RS, 23 stawy kolanowe zakwalifikowano do I okresu, 18 do II i 2 do III okresu anatomicznego wg klasyfikacji Steinbröckera. Charakterystykę grup chorych RZS po RS i SPA po RS przedstawia tabela I.

Wskazaniem do RS stawu kolanowego był wysięk średni (objaw balotowania rzepki wyraźny w badaniu fizykalnym) lub znaczny (w pozycji wyprostnej stawu i po rozluźnieniu mięśni torebka stawowa napięta) oraz uporczywy – to znaczy nawracał, pomimo miejscowych iniekcji GKS (minimum 3 w odstępach 4−6-tygodniowych) oraz optymalnego leczenia systemowego lekami modyfikującymi w stałej dawce przez okres nie krótszy niż 4 tygodnie przez zabiegiem. Iniekcja dostawowa GKS mogła być wykonana w czasie nie krótszym niż 4 tygodnie przed synowiortezą, a leki modyfikujące przebieg choroby utrzymywano w stałej dawce przez cały 6-miesięczny okres obserwacji po synowiortezie. Zmiana terapii podstawowej lub iniekcja dostawowa steroidu w trakcie 6 miesięcy po zabiegu oznaczała niepowodzenie terapii.

Każdy pacjent podpisywał formularz świadomej zgody przed wykonaniem jakiejkolwiek procedury związanej z leczeniem i dalszym okresem obserwacji po zastosowanej terapii. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym w Lublinie nr KE-0254/112/2004.

Technika wykonania radiosynowiortezy

Technika wykonania RS polegała na nakłuciu stawu kolanowego igłą o nr 20 G (0,9 x 40) pod kontrolą USG i opróżnieniu jamy stawowej z płynu wysiękowego, podaniu dostawowym 1 ml jałowej zawiesiny izotopu itru (90Y, firmy CIS Bio International) o aktywności 185 MBq (5 mCi), a następnie 40 mg triamcynolonu (Polcortolon 40 firmy Jelfa) o objętości 1 ml i przepłukaniu kanału wkłucia po igle 0,9% roztworem soli fizjologicznej w objętości 4 ml. Podając leki dostawowo, przestrzegano warunków pełnej aseptyki. Bezpośrednio po wstrzyknięciu leków i założeniu jałowego opatrunku wykonywano trzy ruchy bierne w stawie w pełnym zakresie, dla zapewnienia równomiernego rozprowadzenia izotopu na powierzchni błony maziowej, następnie leczony staw unieruchamiano w stabilizatorze na okres 48 godzin, w celu uniknięcia migracji cząsteczek radiokoloidu do regionalnych węzłów chłonnych [13].

Metody oceny skuteczności
radiosynowiortezy

Badanie fizykalne − ocena wysięku,
zakresu ruchu, stabilności
i ocena
podmiotowa leczonego stawu kolanowego

Skuteczność zabiegu oceniano na podstawie badania fizykalnego stawu pod kątem obecności wysięku, zakresu ruchu i stabilności − przed wykonaniem zabiegu, po
miesiącu i po sześciu miesiącach od odpowiedniej procedury wg zamieszczonego schematu:

obecność wysięku:

1. staw bez wysięku – wynik leczenia bardzo dobry,

2. wysięk niewielki (objaw balotowania rzepki śladowy) – wynik dobry,

3. wysięk średni (objaw balotowania rzepki wyraźny) – brak poprawy,

4. wysięk znaczny (w pozycji wyprostnej stawu i po rozluźnieniu mięśni torebka stawowa napięta) – brak poprawy lub pogorszenie;

zakres ruchu:

1. pełny,

2. ograniczony, ale zachowany co najmniej łuk ruchu 10−110 stopni,

3. ograniczony ale zachowany co najmniej łuk ruchu 30−90 stopni,

4. łuk ruchu mniejszy niż 30 stopni lub staw sztywny;

stabilność:

1. staw stabilny,

2. staw rozluźniony – objaw szufladkowy 0,5-1 cm i/lub odchylenie koślawe lub szpotawe w obciążeniu do 10 stopni,

3. niestabilny – objaw szufladkowy >1 cm i/lub odchylenie koślawe lub szpotawe w obciążeniu >10 stopni.

Pacjent określał nasilenie bólu w leczonym stawie kolanowym na podstawie 4-stopniowej, werbalnej skali bólu:

1. staw nie boli lub ból występuje rzadko, nie częściej niż raz w tygodniu,

2. boli często lub stale i ból jest niewielki, nie zakłóca codziennych czynności,

3. boli często lub stale i ból jest umiarkowany, utrudnia wykonywanie codziennych czynności,

4. boli często lub stale i ból jest silny, uniemożliwia wykonywanie codziennych czynności.

Scyntygrafia trójfazowa
stawów kolanowych

Przed zabiegiem RS i po 6-miesięcznym okresie obserwacji rutynowo wykonywano scyntygrafię stawów kolanowych za pomocą dwugłowicowej gamma kamery Varicam (Elscint, Haifa, Izrael), wyposażonej w kolimatory niskoenergetyczne ogólnego zastosowania oraz wysokiej rozdzielczości.

Badanie przeprowadzano po dożylnym podaniu metylenodwufosfonianu znakowanego technetem (MDP-99mTc) o aktywności 740 MBq metodą 3-fazową nad stawami kolanowymi w projekcjach przednio-tylnej i tylno-przedniej we wszystkich fazach badania. Pierwszą fazę badania − naczyniową, rozpoczynano bezpośrednio po iniekcji radiofarmaceutyku i prowadzono w systemie dynamicznym przez 2 minuty z rozdzielczością czasową równą 2 sekundy. Drugą fazę badania – ukrwienia tkankowego, rozpoczynano po 5 minutach po iniekcji MDP-99mTc; akwizycję badania metodą statyczną prowadzono przez 10 minut. Trzecia faza badania – metaboliczna, była wykonywana również metodą statyczną po 2,5 godziny od podania radiofarmaceutyku. Trzecią fazę scyntygrafii stawów kolanowych oceniano półilościowo za pomocą metody ROI (Region of Interest) wyznaczając współczynnik J/B, który obliczano dzieląc średnią liczbę zliczeń na piksel w regionie leczonego stawu kolanowego przez średnia liczbę zliczeń na piksel w dalszej części trzonu kości udowej po stronie leczonego stawu [12]. Scyntygrafia trójfazowa stawów z użyciem (MDP-99mTc) charakteryzuje się bardzo wysoką czułością w zakresie identyfikacji zmian zapalnych błony maziowej jeszcze przed pojawieniem się zmian radiologicznych, koreluje z intensywnością odczynu zapalnego, przewiduje odpowiedź na terapię oraz służy monitorowaniu skuteczności leczenia [13, 14].

Oznaczenia biochemiczne i serologiczne

U wszystkich pacjentów oznaczano stężenie CRP, osteoprotegeryny (OPG), kwasu hialuronowego (HA – hialuronic acid), surowiczego amyloidu A (SAA) oraz wartość OB przed zabiegiem oraz po 1 i 6 miesiącach po RS.

Wybrane kwestionariusze i wskaźniki

W grupie chorych na RZS pacjenci wypełniali kwestionariusz oceny stanu zdrowia (HAQ – health assessment questionnaire), obliczano wskaźnik aktywności choroby (DAS28 OB – disease activity score spośród 28 stawów z użyciem OB) przed zabiegiem oraz po 1 i 6 miesiącach po RS.

Analiza statystyczna

Analizę statystyczną uzyskanych wyników przeprowadzono przy użyciu programu komputerowego STATISTICA 6,0 firmy StatSoft. Dla cech ilościowych obliczano średnią arytmetyczną (M) i odchylenie standardowe (SD). Testu W-Shapiro-Wilka użyto do analizy rozkładu ocenianych cech. Do oceny różnic między badanymi grupami wykorzystano test U-Manna-Whitney’a. Do oceny zależności między analizowanymi cechami służyły: test korelacji Spearmana, test Anova Friedmana, współczynnik zgodności Kendalla, zgodności par Wilcoxona i chi kwadrat. Za statystycznie istotne przyjęto różnice dla p <0,05.

WYNIKI BADAŃ

Do zabiegu RS kwalifikowano chorych ze średnim i znacznym wysiękiem w stawie kolanowym (według schematu zaprezentowanego powyżej). Za najważniejszy punkt końcowej oceny skuteczności terapii uznano badanie fizykalne pod kątem obecności wysięku w leczonym stawie.

U 25 (58,1%) chorych na RZS po RS uzyskano wynik bardzo dobry – brak wysięku, u 10 (23,3%) wynik dobry – staw ze śladowym wysiękiem, brak poprawy zanotowano u 8 (18,6%) chorych. Łącznie wynik bardzo dobry i dobry uzyskano w 35 (81,4%) leczonych stawach kolanowych.

Wynik bardzo dobry w grupie SPA po RS uzyskano u 12 chorych (63,2%), wynik dobry u 5 (26,3%), brak poprawy stwierdzono u 2 chorych (10,5%). Łącznie wynik bardzo dobry i dobry uzyskano w 17 (89,5%) leczonych stawach kolanowych.

W grupie leczonych chorych nie obserwowano pogorszenia i żadnych działań ubocznych związanych z zabiegiem. Poza wyraźnym zmniejszeniem wysięku w obrębie leczonego stawu kolanowego stwierdzono istotną statystycznie redukcję bólu w tym stawie. Szczegółowe wyniki badań przedstawia tabela I i II.

Zmiana zakresu ruchu i stabilność w stawie kolanowym w grupie RZS po RS i SPA po RS nie miała cech znamienności statystycznej.

DYSKUSJA

W badaniach własnych wzięto pod uwagę, poza oceną kliniczną, wyniki badań laboratoryjnych, scyntygraficznych oraz powszechnie stosowanych skal i kwestionariuszy do ogólnej oceny aktywności choroby. Na podstawie uzyskanych danych zaobserwowano, że wymienione parametry ulegają dynamicznym zmianom pod wpływem zastosowanej terapii miejscowej.

W grupie chorych na RZS po RS leczenie systemowe zmieniono u 1 chorego, u kolejnego obserwowano nawrót wysięku po miesiącu od zabiegu. Chorych wyłączonych z obserwacji, zgodnie z kryteriami przyjętymi w niniejszej pracy, należy zaliczyć do grupy nieodpowiadającej na leczenie z użyciem synowiortezy. W dostępnym piśmiennictwie znaleziono tylko nieliczne prace oceniające wpływ RS na nasilenie nieswoistego, ogólnoustrojowego procesu zapalnego, a doniesienia dotyczące tego zagadnienia są sprzeczne [15, 16].

W badaniach własnych stwierdzono istotny statystycznie spadek stężenia CRP i OB po miesiącu i 6 miesiącach od RS u chorych na RZS. Zmniejszeniu uległa również wartość wskaźnika DAS28 i HAQ po miesiącu i 6 miesiącach od zabiegu.

U chorych na SPA po RS stwierdzono istotny statystycznie spadek stężenia CRP i OB po miesiącu od zabiegu.

Uzyskane wyniki wskazują na wpływ lokalnej terapii z użyciem synowiortezy na ogólnoustrojowy, nieswoisty proces zapalny oraz ogólną aktywność choroby.

U chorych na RZS i SPA z dobrą i bardzo dobrą odpowiedzią na leczenie poprawę miejscową i ogólną uzyskiwano w ciągu pierwszego miesiąca i miała ona charakter trwały, utrzymywała się przez cały 6-miesięczny okres obserwacji.

W przeprowadzonych badaniach odnotowano wysoce istotny statystycznie spadek stężenia HA w surowicy u chorych na RZS po miesiącu i 6 miesiącach od RS, co może sugerować znaczący wpływ tej metody leczenia na zmniejszenie miejscowego odczynu zapalnego poprzez oddziaływanie na błonę maziową leczonego stawu kolanowego. Natomiast w grupie chorych na SPA obserwowano wzrost HA po upływie 6 miesięcy od RS.

Wiadomo, że synowiorteza wpływa na przebieg miejscowej reakcji zapalnej poprzez oddziaływanie na różne komórki błony maziowej, odzwierciedleniem tego zjawiska jest zmiana sekrecji niektórych markerów aktywności zapalnej, między innymi HA, który syntetyzowany jest w obrębie tkanki łącznej przez fibroblasty (w błonie maziowej przez synowiocyty typu B), do krwi przenika drogą naczyń chłonnych i eliminowany jest przez wątrobę. Układ endokrynny i cytokiny prozapalne wpływają na jego produkcję [17]. Badania in vivo na zwierzętach i ludziach wykazały, że pełni on rolę ochronną dla chrząstki stawowej, zapewnia żywotność chondrocytów i zmniejsza proliferację komórek synowium, wykazuje działanie przeciwzapalne i wiąże wolne rodniki [18].

Najwyższe stężenia kwasu hialuronowego w surowicy obserwuje się u chorych na RZS, nieco niższe u chorych na ZZSK i ŁZS, w osteoartrozie stężenia są zbliżone do spotykanych w populacji osób zdrowych [19]. Wiadomo, że stężenie HA dodatnio koreluje z obiektywnymi wskaźnikami aktywności zapalnej w RZS i ZZSK takimi jak stężenie CRP i wartość OB oraz dodatkowo w ZZSK z zakresem ruchomości kręgosłupa [19]. Część autorów zalicza HA do jednego z bardzo istotnych markerów aktywności zapalnej w RZS i młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu stawów, wydaje się, iż wysokie stężenia HA w surowicy krwi odzwierciedlają szybki postęp destrukcji stawowych [20, 21].

Inną grupą białek wykorzystywanych w monitorowaniu aktywności zapalnej oraz uczestniczących w utrzymaniu homeostazy tkanki kostnej jest układ receptorów i ligandów czynników martwicy nowotworów. OPG jest białkiem należącym do rodziny receptorów czynników martwicy nowotworów, powszechnie występuje w organizmie, produkowana jest w dużych ilościach przez fibroblasty błony maziowej. [22]. Ekspresję genu dla OPG pobudzają cytokiny (TNF – tumour necrosis factor), estradiol, mechaniczne obciążenia kości, natomiast GKS, leki immunosupresyjne, parathormon zmniejszają ekspresję genu. RANKL (Receptor Activator Nuclear Factor Kappa B Ligand) należy do rodziny białek czynników martwicy nowotworów, produkowany jest przez dojrzałe osteoblasty i ich prekursory, makrofagi oraz aktywowane limfocyty T [22]. Na jego ekspresję wpływają między innymi interleukina 1 (Il-1), interleukina 6 (Il-6), interleukina 17, TNF, GKS, parathormon i aktywna postać witaminy D3 [22]. RANKL reguluje różnicowanie osteoklastów i komórek dendrytycznych, działa poprzez RANK (Receptor Activator Nuclear Factor Kappa B) znajdujący się na powierzchni komórek docelowych [22]. OPG ma zdolność wiązania RANKL, stanowi jego rozpuszczalny receptor, blokada wiązania RANK z RANKL zatrzymuje szlak dojrzewania osteoklastów już na jego początkowych etapach. Różnicowanie, dojrzewanie i aktywność osteoklastów, a więc intensywność resorpcji kości, zależy od względnej równowagi pomiędzy stężeniem RANKL i OPG. Przewaga RANKL nad OPG patologicznie nasila proces resorpcji kości, zjawisko to odpowiedzialne za rozwój osteoporozy uogólnionej, okołostawowej i nadżerek kostnych w RZS [22, 23].

W przeprowadzonych badaniach stwierdzono istotny statystycznie wzrost stężenia OPG po miesiącu od RS u chorych na SPA i po 6 miesiącach od RS u chorych na RZS, co może sugerować ochronny wpływ tej metody leczenia na metabolizm kości.

W grupie chorych na SPA po RS obserwowano istotny statystycznie spadek stężenia SAA po miesiącu i 6 miesiącach od wykonania zabiegu. U chorych na RZS po RS istotnych zmian stężenia SAA nie stwierdzono.

SAA produkowany jest w wątrobie, po uwolnieniu do krwi wiąże się z HDL, spełnia funkcje przeciwzapalne, jego stężenie w surowicy wielokrotnie wzrasta podczas reakcji zapalnej. Jest zasadniczym wskaźnikiem ostrej fazy, głównymi stymulatorami syntezy SAA jest Il 1 i Il 6. Kompleksy HDL-SAA odpowiedzialne są za chemotaksję monocytów, limfocytów, aktywują tkankowe proteinazy: kolagenozę i stromielizynę. Kompleksy HDL-SAA są źródłem cholesterolu do odnowy komórek uszkodzonych przez proces zapalny, jednocześnie mogą spełniać również rolę nośnika lipidów poprzez wiązanie nadmiaru cholesterolu w surowicy, który uwalniany jest ze zniszczonych tkanek. Nadmiar SAA w przewlekłym procesie zapalnym w związku z depozycją narządową białka prowadzi do reaktywnej amyloidozy [24].

Odpowiedź na leczenie w grupach chorych na RZS i SPA po SR określano również na podstawie zmian w trzeciej, metabolicznej fazie scyntygrafii trójfazowej stawów kolanowych. Stwierdzono istotnie statystycznie spadek współczynnika J/B pod wpływem leczenia oraz dodatnią korelację między skutecznością terapii ocenianą na podstawie badania fizykalnego pod kątem wysięku a wyjściową wartością współczynnika J/B sprzed leczenia. Uzyskane wyniki są zgodne z danymi z piśmiennictwa [13, 25−29]. Wyjściowa wartość współczynnika J/B prognozuje więc skuteczność terapii.

W badaniach własnych stwierdzono istotnie statystycznie ujemną korelację między okresem anatomicznym i skutecznością terapii. Obserwacje te są również zgodne z danymi z piśmiennictwa [26].

Z uwagi na rosnącą popularność ultrasonografii układu mięśniowo-szkieletowego w diagnostyce i terapii chorób reumatologicznych, opracowano system oceny USG dużych stawów SOLAR (Sonography of Large Joints in Rheumatology) pod kątem stopnia przerostu błony maziowej w skali szarości oraz jej unaczynienia w Dopplerze mocy (PD − power Doppler) metodą półilościową [30]. Badania własne w zakresie oceny skuteczności RS z użyciem USG w toku.

WNIOSKI

1. Synowiorteza radioizotopowa z użyciem 90itru jest zabiegiem skutecznym w terapii uporczywych wysięków w stawach kolanowych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów i spondyloartropatii zapalnych.

2. Synowiorteza radioizotopowa stawów kolanowych, pomimo iż jest leczeniem miejscowym zmniejsza nieswoisty proces zapalny oraz ogólnoustrojową aktywność choroby u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów i spondyloartropatie zapalne.

3. Okres anatomiczny zajętych stawów kolanowych ujemnie koreluje ze skutecznością terapii.

4. Synowiorteza radioizotopowa z użyciem 90itru jest leczeniem bezpiecznym. Korzystna zmiana profilu markerów degradacji chrząstki i kości w surowicy pod wpływem terapii wskazuje na ochronny wpływ zabiegu na wymienione struktury stawu.

5. Odpowiedź na leczenie oceniana na podstawie badania fizykalnego, oceny podmiotowej, parametrów biochemicznych ostrej fazy oraz odpowiednich wskaźników i kwestionariuszy uzyskiwana jest szybko i ma charakter długotrwały.

6. Monitorowaniu skuteczności radiosynowiortezy stawu kolanowego poza oceną podmiotową i fizykalną służyć mogą wybrane wskaźniki i kwestionariusze oraz badania obrazowe.

PIŚMIENNICTWO

1. Delbarre F, Cayla J, Menkes C et al. Synoviorthesis with radioisotopes. Presse Med. 1968;76:1045-1050.

2. Rodriguez-Merchan EC, Goddard NJ. The technique of synoviorthesis. Haemoph. 2001;7:11-15.

3. Rodriguez-Merchan EC, Wiedel JD. General principles and indications of synoviorthesis (medical synovectomy) in haemophilia. Haemoph. 2001;7:6-10.

4. Aquilera S, Pizzi T, Donoso I. Radiation synovectomy with yttrium 90 and rhenium 186 in rheumatoid arthritis, long term follow-up and effects on synovial membrane. Rev. Med. Chil. 1994;122:1283-1288.

5. Fellinger K, Schmid J. Die Lokale Behandlung der rheumatischen Erkrankung (Local therapy of rheumatoid arthritis). Wien Z Inn Med. 1952;33:351.

6. Kampen WU, Brenner W, Czech N et al. Intraarticular Application of Unsealed Beta-Emitting Radionuclides In the Treatment Course of Inflammatory Joint Diseases. Curr. Med. Chem. – Anti-Inflammatory & Anti-Allergy Agents 2002;1:77-87.

7. Kerschbaumer F. Surgical therapeutic possibilities of the elbow in chronic polyarthritis. Orthop. 1988;17:359-365.

8. Liao HX, Haynes BF. Role of adhesion molecules in the patogenesis of rheumatoid arthritis. Rheum. Dis Clin N Am. 1995;21:715-740.

9. Das BK, Moedder G, Pradhan PK et al. Concept of Radiosynovectomy A Novel Approach In The Treatment of Joint Disorders. IJNM. 2004;19:1-5.

10. Mödder G. Radiosynoviorthesis. Involvement of Nuclear Medicine in Rheumatology and Orthopaedics. Meckenheim, Germany: Warlich Druck und Verlagsges 1995;22:22-100.

11. Das BK, Pradhan PK, Shukla AK, Misra R. Role of synovectomy in rheumatoid arthritis. J. Indian Rheumatol. Assoc. 2004;
12:98-103.

12. Zwolak R, Majdan M. Zastosowanie radiosynowiortezy we współczesnej terapii przewlekłych zapaleń stawów. Wiad Lek. 2017;70,(3),cz. II:677-684.

13. Schneider P, Farahati J, Reiners C. Radiosynovectomy in rheumatology, orthopedics, and hemophilia. J Nucl Med. 2005;46:48S-54S.

14. Chrapko B, Nocuń A, Zwolak R et al. Three-phase bone scintigraphy in monitoring of rheumatoid gonarthritis treated by yttrium-90 synovectomy. Pol J Environ Stud. 2007;16(6A):17-20.

15. Schutte H, Rau R. Results of radiosynoviorthesis with yttrium 90 in chronic synovitis: a long-term prospective study. II. Effect of general disease parameters. Z Rheumatol. 1983;42:271-279.

16. Spooren PF, Rasker JJ, Arens RP. Synovectomy of the knee with 90Y. Eur J Nucl Med. 1985;10:441-445.

17. Hedin PJ, Weitoft T, Hedin H et al. Serum concentration of hyaluronian and proteoglycan in joint disease. Lack of association. J Rheumatol. 1991;18:1601-1605.

18. Hochberg MC. Role of intra-articular hyaluronic acid preparations in medical management of osteoarthritis of the knee. Semin. Arth. Rheum. 2000;30:2-10.

19. Engström-Laurent A, Hällgren R. Circulating hyaluronate in rheumatoid arthritis: relationship to inflammatory activity and the effect of corticosteroid therapy. Arth Rheum. 1985;44:83-88.

20. Takei S, Imanaka H, Maeno N et al. Serum levels of hyaluronic acid indicate the severity of joint symptoms in patients with systemic and polyarticular juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumtol. 1996;23:1956-1962.

21. Majeed M, McQueen F, Yeoman S et al. Relationship between serum hyaluronic acid level and disease activity in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2004;63:1166-1168.

22. Kryśkiewicz E, Lorenc RS. Szlak RANKL/RANK/OPG i jego znaczenie w fizjologii i patofizjologii kości. Terapia 2006;3:58-63.

23. Ziolkowska M, Kurowska M, Radzikowska A et al. High levels of osteoprotegerin and soluble receptor activator of nuclear factor kappa B ligand in serum of rheumatoid arthritis patients and their normalization after anti-tumour necrosis factor alpha treatment. Arth Rheum. 2002;46:1744-1753.

24. Mackiewicz S., Zimmermann-Górska I. Reumatologia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1995.

25. Zwolak R, Majdan M, Zaorska-Rajca J, Chrapko B. The comparison of efficacy and assessment of influence on intensity of inflammatory process in recurrent knee effusions treated by the use of chemical and radiosynoviorthesis. Reumatol. 2005;43(6):327-330.

26. Kampen WU, Brenner W, Kroeger S, Sawula JA, Bohuslavizki KH, Henze E.
Long-term results of radiation synovectomy: a clinical follow up. Nucl Med Commun. 2001;22:239-246.

27. Chrapko B, Zwolak R, Nocuń A et al. Radiation synovectomy with 90Y colloid in the therapy of recurrent knee joint effusions in patient with inflammatory joint diseases. Rheumatol Int. 2007;27:729-734.

28. Chrapko B, Zwolak R, Gołębiewska R et al. Leczenie nawracających wysięków w stawie kolanowym w przebiegu schorzeń reumatologicznych za pomocą radioizotopowej synowektomii koloidalnym roztworem itru 90Y-ocena skuteczności zabiegu. Probl Med Rev. 2006;9(1):102.

29. Chrapko B, Zwolak R, Nocuń A et al. Radiation synovectomy with 90Y colloid in the therapy of recurrent knee joint effusions – evaluation of the procedure efficacy. Nucl Med Rev. 2006;9(1):117.

30. Schäfer VS, Schmidt WA, Backhaus M. Arthritis of the knee joint in rheumatoid arthritis – evaluation of treatment response by ultrasound in daily clinical practice. Open Rheumatol J. 2016;10:81-87.

Adres do korespondencji:

Robert Zwolak

Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej

Uniwersytetu Medycznego w Lublinie,

ul. Jaczewskiego 8, 20-090 Lublin,

tel.: +48817244790, fax +48817244271,

e-mail: zwolakr@wp.pl

Nadesłano: 29.11.2017

Zaakceptowano: 15.01.2018

Tabela I. Charakterystyka grup chorych leczonych przy użyciu RS.

Liczba chorych

RZS po RS

SPA po RS

43

19

Wiek chorych w latach

22−68

(śr. 50,09)

20−70

(śr. 41,57)

Czas trwania choroby w latach

0,5−29

(śr. 8,65)

1−52

(śr. 9,26)

Liczba zastosowanych wcześniej synowiortez chemicznych

1−10

(śr. 1,46)

0−7

(śr. 1,57)

Liczba stosowanych w przebiegu choroby leków modyfikujących

1−7

(śr. 3,47)

0−4

(śr. 1,79)

Tabela II. Porównanie wybranych parametrów u chorych na RZS po RS.

Parametr

Okres 1

przed RS

(średnia±SD)

Okres 2

1 miesiąc po RS

(średnia±SD)

p

okres 1 vs. 2

Okres 3

6 miesięcy po RS

(średnia±SD)

p

okres
1
vs. 3

ból

2,88±0,32

1,84±0,81

<0,05

1,72 ± 0,77

<0,05

wysięk

3,3 ± 0,71

1,93 ± 0,99

<0,05

1,49 ± 0,74

<0,05

CRP (mg/l)

36,52 ±35,55

14,5±14,23

<0,05

23,42±26,91

<0,05

OB (mm/h)

43,07±28,97

32,25±24,23

<0,05

35,95±25,38

<0,05

OPG (ug/ml)

4,03±2,32

4,01±2,22

NS

4,27±1,83

<0,05

HA (ug/ml)

1056,11±1647,4

718,9±939,8

<0,05

763,36±1095,59

<0,05

SAA (ng/ml)

370,23±297,44

312,14±281,32

NS

328,12±271,42

NS

DAS28

5,23±1,4

4,57±1,36

<0,05

4,55±1,38

<0,05

HAQ

1,44±0,7

1,25±0,67

<0,05

1,22±0,76

<0,05

Współczynnik J/B

2,63±0,72

2,01±0,67

<0,05

p- istotność statystyczna

NS – (not significant) brak istotności statystycznej

OPG – osteoprotegeryna

HA – (hialuronic acid) kwas hialuronowy

SAA – (serum amyloid A) surowiczy amyloid A

DAS28 – disease activity score

HAQ – (health assessment questionnaire) kwestionariusz oceny stanu zdrowia

J/B – (joint/bone) scyntygraficzny wskaźnik strefy zainteresowania okolicy stawu/kość

Tabela III. Porównanie wybranych parametrów u chorych na SPA po RS.

Parametr

Okres 1

przed RS

(średnia±SD)

Okres 2

1 miesiąc po RS

(średnia±SD)

p

okres 1 vs. 2

Okres 3

6 miesięcy po RS

(średnia±SD)

p

okres 1 vs. 3

Ból

2,95±0,91

1,95±0,91

<0,05

1,58±0,69

<0,05

Wysięk

3,37±0,6

1,89±1,05

<0,05

1,89±1,1

<0,05

CRP (mg/l)

24,34 ±36,39

12,1±13,00

<0,05

23,32±25,71

NS

OB (mm/h)

33,58±25,82

11,84±24,23

<0,05

34,65±21,18

NS

OPG (ug/ml)

3,58±1,52

3,82±1,24

<0,05

3,37±1,83

NS

HA (ug/ml)

388,00±374,45

452,34±392,35

NS

559,90±1116,72

<0,05

SAA (ng/ml)

291,61±287,44

181,67±184,32

<0,05

133,62±167,28

<0,05

Współczynnik J/B

2,42±0,65

2,08±0,81

<0,05

p − istotność statystyczna

NS – (not significant) brak istotności statystycznej

OPG – osteoprotegeryna

HA – (hialuronic acid) kwas hialuronowy

SAA – (serum amyloid A) surowiczy amyloid A

J/B – (joint/bone) scyntygraficzny wskaźnik strefy zainteresowania okolicy stawu/kość