Cutaneous polyarteritis nodosa

Monika Turska1, Jolanta Parada-Turska2

1ZAKŁAD FARMAKOLOGII, WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU, UNIWERSYTET MEDYCZNY, LUBLIN, POLSKA

2KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ, UNIWERSYTET MEDYCZNY, LUBLIN, POLSKA

STRESZCZENIE

Postać skórna guzkowego zapalenia tętnic jest rzadką chorobą, zajmującą naczynia zlokalizowane w głębokiej warstwie skóry właściwej i tkance podskórnej. Etiopatogeneza choroby jest nieznana. Choroba przebiega głównie z objawami skórnymi najczęściej zlokalizowanymi na kończynach dolnych, takimi jak: guzki podskórne, siność siatkowata, owrzodzenia. W jej przebiegu mogą również wystąpić objawy pozaskórne (gorączka, ogólne osłabienie, bóle mięśni, stawów i neuropatia). Postać skórna guzkowego zapalenia tętnic jest chorobą łagodną, przewlekłą, czasem trwającą latami, z tendencją do częstych nawrotów. Do jej rozpoznania służą niedawno zaproponowane kryteria, które uwzględniają obecność objawów klinicznych oraz typowych zmian w obrazie histopatologicznym tętnic. Leczenie postaci skórnej guzkowego zapalenia tętnic zależy od ciężkości choroby i częstości nawrotów. Postacie o łagodnym przebiegu, ograniczonym do zmian skórnych, poddają się leczeniu niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, kolchicyną i miejscowo stosowanymi glikokortykosteroidami. Postacie oporne na leczenie, nawracające, z objawami pozaskórnymi wymagają zastosowania glikokortykosteroidów doustnie, czasem hydroksychlorochiny, azatiopryny, metotreksatu, mykofenolatu mofetilu lub immunoglobulin dożylnie. Rokowanie w postaci skórnej guzkowego zapalenia tętnic jest pomyślne, a choroba wyjątkowo rzadko przechodzi w postać układową.

ABSTRACT

Cutaneous polyarteritis nodosa is a rare disease that affects vessels of the deep skin and the subcutaneous tissue. Its etiopathology remains unknown. It predominantly affects skin, and the main cutaneous symptoms are subcutaneous nodules, livedo reticularis, and ulcerations that are mainly located on legs. Cutaneous polyarteritis nodosa can also cause extracutaneous symptoms (fever, malaise, myalgias, arthralgias, neuropathy). It is a chronic benign disease with a relapsing course. Diagnostic criteria for this disease were recently proposed and both clinical and typical histological features must be present to confirm the diagnosis. Treatment of cutaneous polyarteritis nodosa depends on the severity of the disease and the frequency of relapses. Mild forms limited to skin lesions should be treated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, colchicine and locally applied glucocorticosteroids. Cases that are refractory to the treatment, that recur with extracutaneous symptoms may require applying more aggressive approach (glucocorticosteroids orally, hydroxychloroquine, azathioprine, methotrexate, mycophenolate mofetil or intravenous immunoglobulins).

The prognosis in cutaneous polyarteritis nodosa is favorable and the disease rarely turns into a systemic form.

Wiad Lek 2018, 71, 1 cz. I, 73-77

WSTĘP

Guzkowe zapalenie tętnic (PAN − polyarteritis nodosa) jest układowym zapaleniem naczyń zaliczanym do grupy zapaleń naczyń średniej wielkości [1]. Proces zapalny ma charakter martwiczy i toczy się głównie w tętnicach mięśniowych, zwykle trzewnych i nerkowych, czasem w małych tętnicach. PAN najczęściej przebiega pod postacią choroby układowej, z objawami ogólnymi, takimi jak: gorączka, ogólne osłabienie, utrata masy ciała i zajęciem wielu narządów. W przebiegu PAN może dojść do wystąpienia objawów ze strony prawie każdego narządu i układu, szczególnie często ze strony nerek, układu nerwowego, układu krążenia, przewodu pokarmowego. W większości przypadków układowej postaci PAN występują objawy skórne, które często są jedną z pierwszych manifestacji tej postaci choroby. Oprócz postaci klasycznej układowej występuje postać skórna PAN (cPAN – cutaneous polyarteritis nodosa), w przebiegu której objawy kliniczne ograniczone są głównie do skóry, natomiast nie obserwuje się zajęcia narządów wewnętrznych.

Zgodnie z definicją ustaloną podczas międzynarodowej konferencji w Chappel Hill w 2012 roku (CHCC – International Chapel Hill Consensus Conference on the Nomenclature of Systemic Vasulitides), układowe PAN to martwicze zapalenie tętnic średniego lub małego kalibru nigdy nie zajmujące tętniczek, żyłek i naczyń włosowatych, w przebiegu którego nie występuje kłębuszkowe zapalenie nerek i nie stwierdza się obecności przeciwciał przeciw cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych (ANCA anti-neutrophil cytoplasmic antibodies) [1].

W skórze nie ma średnich naczyń, które typowo są zajęte w postaci układowej PAN. Występują tu tylko tętniczki (arteriole), które zlokalizowane są w głębokiej warstwie skóry właściwej i w tkance podskórnej. Dlatego zgodnie z definicją CHCC z 2012 roku, cPAN powinno być włączone do grupy zapaleń naczyń z zajęciem jednego narządu, jako zapalenie tętnic skóry [1]. Z drugiej jednak strony, w przebiegu cPAN czasem występują objawy ogólne, jak również objawy pozaskórne, takie jak zajęcie mięśni i układu nerwowego [2]. Natomiast przejście cPAN w postać układową występuje wyjątkowo rzadko [2, 3].

Po raz pierwszy cPAN opisał Lindberg w 1931 roku, zwracając uwagę na występowanie u chorych objawów skórnych z obecnością charakterystycznych zmian histopatologicznych odpowiadających PAN, przy braku zajęcia narządów wewnętrznych [4].

Dokładna częstość występowania cPAN nie jest znana, ale jest to choroba rzadka. Występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn, a dane z piśmiennictwa wykazują duże różnice w częstości występowania w zależności od płci, gdyż w różnych doniesieniach stosunek kobiet do mężczyzn waha się od 1,7:1 [5] do 6:1 [6]. cPAN występuje na całym świecie, częściej u rasy białej i u Japończyków [2]. Choroba może wystąpić w każdym wieku, zarówno w okresie noworodkowym [7], w wieku dziecięcym [8], średnim, jak również u osób w wieku starszym [5]. Średni wiek w chwili rozpoznania cPAN to 40 r.ż. [2]. Postać cPAN jest rzadko występującą chorobą w populacji dziecięcej, o czym świadczy fakt, iż dotychczas opisano około 200 przypadków tej postaci choroby wśród dzieci [9].

ETIOPATOGENEZA

W rozwoju cPAN oraz pojawianiu się nawrotów choroby bierze się pod uwagę rolę różnych czynników infekcyjnych, w tym bakteryjnych i wirusowych oraz nieinfekcyjnych. U dzieci występowanie cPAN łączy się z zakażeniami paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A, gdyż zakażenie potwierdzono u ponad 80% chorych [9]. U dorosłych uwzględnia się rolę infekcji wirusowych, m.in.: wirusem zapalenia wątroby typu B lub C, wirusem HIV, parwowirusem B19 oraz zakażenia prątkiem gruźlicy [2, 4, 9−11]. Objawy cPAN mogą wystąpić również podczas leczenia, m.in. penicyliną i antybiotykami z grupy tetracyklin, szczególnie minocykliną [12−14]. Odstawienie leków oraz skuteczne leczenie infekcji bakteryjnych i wirusowych powoduje zazwyczaj istotne zmniejszenie nasilenia objawów skórnych [12−14]. Ponadto cPAN może wystąpić w przebiegu chorób autoimmunizacyjnych, m.in. nieswoistych zapaleń jelit, autoimmunologicznego zapalenia wątroby, reumatoidalnego zapalenia stawów, nużliwości mięśni, przy czym obraz kliniczny wtórnej postaci cPAN nie wykazuje charakterystycznych cech [2, 6].

W patogenezie cPAN istotną rolę przypisuje się kompleksom immunologicznym [6]. Badania z użyciem metody immunofluorescencji bezpośredniej wykazały obecność złogów IgM i składowej C3 dopełniacza w ścianie zajętych naczyń [6, 15, 16]. Ponadto u chorych na cPAN bardzo często stwierdza się w surowicy obecność przeciwciał w klasie IgM skierowanych przeciwko kompleksom fosfatydyloseryna-protrombina, co potwierdza teorię, że protrombina, wiążąc się z apoptotycznymi komórkami śródbłonka, indukuje reakcję immunologiczną [16]. Kompleksy immunologiczne wiążą dopełniacz i dochodzi do aktywacji układu dopełniacza na drodze klasycznej [16]. Stosunkowo niedawno opisano występowanie cPAN u osób z mutacją genu CERC1, prowadzącą do niedoboru deaminazy adenozyny 2 (ADA2), chociaż najczęściej ten defekt genetyczny przebiega z obrazem klinicznym przypominającym układową postać PAN, z zajęciem narządów wewnętrznych [17].

OBRAZ KLINICZNY

Najczęstszymi zmianami skórnymi występującymi u chorych na cPAN są guzki (74−80%), siność siatkowata (livedo reticularis − 56−74%) i bolesne owrzodzenia (8−51%) [6, 15]. Zmiany zlokalizowane są przede wszystkim na kończynach dolnych (97%), rzadziej na ramionach (11−33%) lub na tułowiu (3−8%) [6, 15].

Guzki podskórne są niewielkie (średnicy około 5−20 mm), często mnogie, barwy ciemnoczerwonej lub czerwono-fioletowej, zazwyczaj zlokalizowane wokół kolan i na stopach. Guzki są miękkie, bolesne przy ucisku, może im towarzyszyć ból samoistny, swędzenie i miejscowy obrzęk [5, 6, 15]. W około połowie przypadków ulegają owrzodzeniu [5].

Siność siatkowata najczęściej wyprzedza wystąpienie innych objawów skórnych. Pojawiać się może także po wystąpieniu guzków podskórnych, a czasem oba objawy skórne występują równocześnie. Siność siatkowata ma postać charakterystycznej regularnej siatki czerwono-niebieskich plam naczyniowych, najczęściej widocznej na kończynach dolnych, grzbietowych powierzchniach kończyn górnych, rzadziej na tułowiu [2]. Czasem występuje siność groniasta (livedo racemosa) o charakterystycznej morfologii sinofioletowych plam rumieniowych o nieregularnym, poprzerywanym układzie sieci. W niektórych krajach terminy siność siatkowata i siność groniasta są używane wymiennie.

W przebiegu cPAN może występować sinicze zapalenie naczyń (livedo vasculitis) pod postacią plam, które ulegają powierzchownym, bolesnym owrzodzeniom z następowym tworzeniem gwiaździstych białawych blizn zanikowych (atrophie blanche) [2]. Skóra w otoczeniu zmian charakteryzuje się przebarwieniami i występowaniem teleangiektazji [2]. Ponadto obserwuje się zmiany o charakterze wysypki plamisto-grudkowej, plamicę, zapalenie tkanki podskórnej, martwicę skóry, zmiany niedokrwienne palców, prowadzące czasem do ich autoamputacji [2, 5].

W przebiegu cPAN najczęściej obserwuje się zmiany ograniczone do skóry, jednakże mogą im towarzyszyć objawy pozaskórne, takie jak: ogólne osłabienie, stany podgorączkowe (30%), bóle mięśni (29-31%), bóle stawów (69%) i głównie neuropatia czuciowa (9−22%), która dotyczy obszarów zajętej skóry [4, 15, 18]. Bóle stawowe są najczęściej łagodne, krótkotrwałe, zazwyczaj nie dochodzi do zapalenia stawów i zmian w obrazie radiologicznym [18].

W odróżnieniu od postaci układowej PAN, która jest chorobą potencjalnie zagrażającą życiu, cPAN jest schorzeniem łagodnym, trwającym latami, z tendencją do częstych nawrotów [6, 10]. Nawroty, szczególnie u dzieci, są najczęściej związane z infekcjami paciorkowcowymi. Zaostrzenia mogą utrzymywać się od kilku tygodni nawet do kilku lat. Okresy remisji występują samoistnie lub pod wpływem stosowanego leczenia. Nie wykazano związku między wiekiem chorego, w którym wystąpiły pierwsze objawy cPAN, a ciężkością jej przebiegu [2]. Rokowanie w cPAN jest pomyślne. Badania obserwacyjne wykazały, że po kilkudziesięciu latach od początku objawów cPAN w zdecydowanej większości przypadków nie stwierdzono przejścia tej postaci w postać układową [2, 5]. Przejście cPAN w postać układową opisano w pojedynczych przypadkach [18].

ROZPOZNANIE

Brak jest specyficznych odchyleń w badaniach laboratoryjnych, na podstawie których można rozpoznać cPAN. Dość często obserwuje się umiarkowaną niedokrwistość, umiarkowaną leukocytozę i podwyższone wartości OB [2]. U pacjentów z cPAN nie stwierdza się obecności przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), czynnika reumatoidalnego oraz krioglobulin [5]. ANCA w cPAN są zazwyczaj nieobecne. Czasem stwierdza się obecność ANCA dających typ świecenia okołojądrowy (pANCA – perinuclear ANCA), które mogą występować w cPAN wyindukowanym przez minocyklinę lub obecność pANCA, które nie są skierowane przeciwko mieloperoksydazie [20]. W jednym z badań stwierdzono obecność w surowicy przeciwciał klasy IgM skierowanych przeciwko kompleksowi fosfatydyloseryna-protrombina u ponad 80% chorych na cPAN [21].

W rozpoznaniu bardzo pomocne jest badanie histopatologiczne materiału pobranego ze zmienionego miejsca. Bardzo istotne jest prawidłowe wykonanie biopsji z nacięciem, a nie nakłuciem tkanki, z pobraniem fragmentu uszkodzonej tkanki wraz z odpowiednią ilością tkanki podskórnej i marginesem tkanki zdrowej.

W badaniu histopatologicznym stwierdza się cechy martwiczego zapalenia naczyń średniego i małego kalibru obejmującego wszystkie warstwy tętnicy z obecnością martwicy włóknikowatej. W ocenie stopnia zaawansowania zmian histopatologicznych w przebiegu PAN, w tym również cPAN, posługujemy się powszechnie używaną na świecie klasyfikacją Arkina, w której wyróżniono cztery okresy zmian naczyniowych: I − zwyradniających, II − ostrych zmian zapalnych, III − rozwoju tkanki ziarninowej oraz IV − bliznowacenia [22]. Okresy zmian zwyradniających i ostrych zapalnych charakteryzują się obrzękiem i/lub zwyrodnieniem włóknikowatym w warstwie środkowej i wewnętrznej tętnicy z naciekiem komórek zapalnych, głównie neutrofili, eozynofili, limfocytów i komórek plazmatycznych. Zmiany w naczyniach obejmują skórę właściwą, a także tkankę podskórną. W III i IV okresie występuje naciek fibroblastów i histocytów z przydanki, zwężenie światła naczynia wskutek tworzenia się nowo ziarninującej tkanki i proliferacji warstwy wewnętrznej. W okresach III i IV dochodzi też do zamknięcia światła naczynia z powodu włóknienia i tworzenia tętniaków [22]. Ocena metodą immunofluorescencji bezpośredniej pozwoliła na wykazanie w ścianie zajętych tętnic obecności składowej C3 dopełniacza oraz immunoglobulin klasy IgM [15].

Ostatnio zaproponowano kryteria rozpoznania cPAN, które uwzględniają skórne objawy kliniczne i wynik badania histopatologicznego. Rozpoznanie można postawić po uwzględnieniu kryteriów wykluczających cPAN i jednoczesnej obecności zarówno objawów skórnych, jak i typowych zmian w obrazie histopatologicznym tętnic.

Kryteria rozpoznania cPAN zaproponowane przez Furukawa przedstawiono w tabeli 1 [18].

Diagnostyka różnicowa

Zmiany skórne występujące w przebiegu cPAN wymagają różnicowania z rumieniem guzowatym, w przebiegu którego również występują bolesne, ucieplone, początkowo czerwone, następnie fioletowe guzki, zlokalizowane najczęściej na wyprostnych częściach kończyn dolnych. W odróżnieniu od cPAN, guzki w rumieniu guzowatym najczęściej występują symetrycznie, a w obrazie histopatologicznym stwierdza się cechy zapalenia tkanki podskórnej. Postać skórną należy też różnicować z postacią układową PAN. W obu postaciach choroby zmiany skórne są identyczne, dlatego należy przeprowadzić badania diagnostyczne mające na celu wykluczenie zajęcia narządów wewnętrznych m.in. nerek, układu nerwowego, przewodu pokarmowego. Ponadto należy pamiętać o różnicowaniu cPAN z innymi postaciami zapaleń naczyń, w przebiegu których występują zmiany zlokalizowane na skórze.

LECZENIE

Leczenie cPAN jest bardzo różne, w zależności od ciężkości choroby i częstości nawrotów. Leczenie może być stosowane okresowo tylko w okresach zaostrzenia lub ciągle przez wiele lat w przypadku utrzymywania się objawów lub bardzo częstych nawrotów [2]. Niektórzy chorzy nie wymagają leczenia farmakologicznego, a zaleca się im tylko noszenie elastycznych pończoch przeciwzakrzepowych [2]. W przypadku zakażeń paciorkowcowych, szczególnie u dzieci, wskazane jest leczenie antybiotykami z grupy penicylin [9].

Do leków pierwszego wyboru w leczeniu cPAN należą salicylany i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, kolchicyna, a szczególnie rekomendowany jest dapson [23, 24]. Leczenie dapsonem rozpoczyna się od dawki 50−150 mg/dobę, zwykle łącznie z kwasem foliowym. Głównymi objawami ubocznymi występującymi podczas leczenia jest hemoliza i methemoglobinemia, rzadziej zespół nadwrażliwości przypominający mononukleozę, neuropatie i agranulocytoza [2, 23, 24]. Dapson nie jest dopuszczony do obrotu w Polsce.

W przypadku cPAN o lekkim przebiegu, z objawami dotyczącymi wyłącznie skóry, skuteczne są niesteroidowe leki przeciwzapalne, kolchicyna, glikokortykosteroidy stosowane miejscowo lub systemowo, ale w małych dawkach [25].

W przypadkach opornych na leki pierwszego wyboru, braku efektu leczenia miejscowego oraz u chorych z objawami ogólnymi, owrzodzeniami, zmianami martwiczymi lub objawami pozaskórnymi (bóle mięśni, stawów, parestezje) należy zastosować bardziej agresywne leczenie. W tych przypadkach uzyskujemy poprawę stosując glikokortykosteroidy, najczęściej prednizon, w początkowej dawce 0,5−1 mg/kg m.c./dobę [2]. Bardzo często podczas redukcji dawki prednizonu dochodzi do zaostrzenia objawów klinicznych. Glikokortykosteroidy należy stosować w najmniejszej skutecznej dawce, aby ograniczyć występowanie objawów niepożądanych. Lekami stosowanymi dodatkowo, pozwalającymi na redukcję dawki sterydów i kontrolowanie aktywności procesu chorobowego, są hydroksychlorochina, azatiopryna, metotreksat, cyklosporyna, mykofenolat mofetylu, kolchicyna, dapson, pentoksyfilina [15, 23, 26]. W przypadku braku efektu leczenia należy rozważyć zastosowanie rytuksymabu lub immunoglobulin podawanych dożylnie [27, 28]. U dzieci leczenie cPAN niezwiązanego z infekcją paciorkowcową jest bardziej agresywne z zastosowaniem glikokortykosteroidów [9]. W piśmiennictwie pojawiły się pojedyncze doniesienia o dobrym efekcie terapeutycznym etanerceptu w przypadkach cPAN często nawracających, opornych na agresywne leczenie [29, 30].

PODSUMOWANIE

Skórna postać guzkowego zapalenia tętnic jest chorobą rzadko występującą, przebiegającą z dominującymi objawami skórnymi, najczęściej pod postacią siności siatkowatej, guzków podskórnych i owrzodzeń. W przebiegu choroby mogą wystąpić też objawy pozaskórne. Choroba ma zazwyczaj łagodny przebieg, często nawrotowy. Leczenie może ograniczyć się tylko do postępowania miejscowego, stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, ale w postaciach opornych na standardowe leczenie konieczne jest zastosowanie glikokortykosteroidów systemowo i leków immunosupresyjnych.

Piśmiennictwo

1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65:1-11.

2. Chasset F, Francès C. Cutaneous Manifestations of Medium- and Large-Vessel Vasculitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2017;53(3):452-468.

3. De Virgilio A, Greco A, Magliulo G, Gallo A, Ruoppolo G, Conte M, Martellucci S, de Vincentiis M. Polyarteritis nodosa: A contemporary overview. Autoimmun Rev. 2016;15(6):564-570.

4. Lindberg K. Ein Beitrag zur Kenntnis der Periarteriitis nodosa. Acta Med Scand. 1931;76(1-2):183-225.

5. Daoud MS, Hutton KP, Gibson LE. Cutaneous periarteritis nodosa: a clinicopathological study of 79 cases. Br J Dermatol. 1997;136(5):706-713.

6. Criado PR, Marques GF, Morita TC, de Carvalho JF. Epidemiological, clinical and laboratory profiles of cutaneous polyarteritis nodosa patients: Report of 22 cases and literature review. Autoimmun Rev. 2016;15(6):558-563.

7. Stone MS, Olson RR, Weismann DN, Giller RH, Goeken JA. Cutaneous vasculitis in the newborn of a mother with cutaneous polyarteritis nodosa. J Am Acad Dermatol. 1993;28(1):101-105.

8. Sheth AP, Olson JC, Esterly NB. Cutaneous polyarteritis nodosa of childhood. J Am Acad Dermatol. 1994;31(4):561-566.

9. Bansal N-K, Houghton KM. Cutaneous Polyarteritis Nodosa in Childhood: A Case Report and Review of the Literature. Arthritis. 2010;2010:687547.

10. Durst R, Goldschmidt N, Ben Yehuda A. Parvovirus B19 infection associated with myelosuppression and cutaneous polyarteritis nodosa. Rheumatology (Oxford, England). 2002;41(10):1210-1212.

11. Naouri M, Bacq Y, Machet MC, Rogez C, Machet L. [Interferon-alpha and ribavirin treatment in a patient with hepatitis C virus-associated cutaneous periarteritis nodosa]. Ann Dermatol Venereol. 2006;133:679-682.

12. Pelletier F, Puzenat E, Blanc D, Faivre B, Humbert P, Aubin F. Minocycline-induced cutaneous polyarteritis nodosa with antineutrophil cytoplasmic antibodies. Eur J Dermatol. 2003;13(4):396-398.

13. Schaffer JV, Davidson DM, McNiff JM, Bolognia JL. Perinuclear antineutrophilic cytoplasmic antibody-positive cutaneous polyarteritis nodosa associated with minocycline therapy for acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2001;44(2):198-206.

14. Tehrani R, Nash-Goelitz A, Adams E, Dahiya M, Eilers D. Minocycline-induced cutaneous polyarteritis nodosa. J Clin Rheumatol. 2007;13(3):146-149.

15. Morgan AJ, Schwartz RA. Cutaneous polyarteritis nodosa: a comprehensive review. Int J Dermatol. 2010;49(7):750-756.

16. Kawakami T, Yamazaki M, Mizoguchi M, Soma Y. High titer of anti–phosphatidylserine-prothrombin complex antibodies in patients with cutaneous polyarteritis nodosa. Arthritis Care & Research. 2007;57(8):1507-1513.

17. Gonzalez Santiago TM, Zavialov A, Saarela J et al. Dermatologic Features of ADA2 Deficiency in Cutaneous Polyarteritis Nodosa. AMA Dermatol. 2015;151(11):1230-1234.

18. Furukawa F. Cutaneous Polyarteritis Nodosa: An Update. Ann Vasc Dis. 2012;5(3):282-288.

19. Chen KR. Cutaneous polyarteritis nodosa: a clinical and histopathological study of 20 cases. J Dermatol. 1989;16(6):429-442.

20. Culver B, Itkin A, Pischel K. Case report and review of minocycline-induced cutaneous polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum. 2005;53(3):468-470.

21. Kawakami T. New algorithm (KAWAKAMI algorithm) to diagnose primary cutaneous vasculitis. J Dermatol. 2010;37(2):113-124.

22. Arkin A. A Clinical and pathological studyof periarteritis nodosa: A report of five cases, one histologically healed. Am J Pathol. 1930;6:401-426.

23. de Menthon M, Mahr A. Treating polyarteritis nodosa: current state of the art. Clin Exp Rheumatol. 2011;29(1 Suppl 64):S110-116.

24. Mahr A, Chaigne-Delalande S, De Menthon M. Treating polyarteritis nodosa: current state of the art. Curr Opin Rheumatol. 2012;24(3):261-266.

25. Parperis K, Rast F. Inner Peace: Cutaneous Polyarteritis Nodosa. Am J Med. 2017;130(7):796-798.

26. Kluger N, Guillot B, Bessis D. Ulcerative cutaneous polyarteritis nodosa treated with mycophenolate mofetil and pentoxifylline. J Dermatolog Treat. 2011;22(3):175-177.

27. Krishnan S, Bhakuni DS, Kartik S. Rituximab in refractory cutaneous polyarteritis. Int J Rheum Dis. 2012;15(5):e127. doi: 10.1111/j.1756-185X.2012.01733.x

28. Marie I, Miranda S, Girszyn N, Soubrane JC, Vandhuick T, Levesque H. Intravenous immunoglobulins as treatment of severe cutaneous polyarteritis nodosa. Intern Med J. 2012;42(4):459-462.

29. Zoshima T, Matsumura M, Suzuki Y, Kakuchi Y, Mizushima I, Fujii H, Yamada K, Yamagishi M, Kawano M. A case of refractory cutaneous polyarteritis nodosa in a patient with hepatitis B carrier status successfully treated with tumor necrosis factor alpha blockade. Mod Rheumatol. 2013;23(5):1029-1033.

30. Valor L, Monteagudo I, de la Torre I, Fernández CG, Montoro M, Longo JL, Carreño L. Young male patient diagnosed with cutaneous polyarteritis nodosa successfully treated with etanercept. Mod Rheumatol. 2014;24(4):688-689.

Adres do korespondencji

Turska Monika,

Zakład Farmakologii, Uniwersytet Medyczny, Lublin

ul. Chodźki 4a, 20-093 Lublin,

tel. 81448 6770,

email: turskamk@gmail.com

Nadesłano: 29.11.2017

Zaakceptowano: 15.01.2018

Tabela I. Kryteria rozpoznania postaci skórnej guzkowego zapalenia tętnic wg Furukawa [18].

1. Objawy skórne:

Guzki podskórne

Livedo reticularis

Plamica

Owrzodzenia

2. Zmiany histopatologiczne:

Martwicze włóknikowate zapalenie małych i średnich tętnic

3. Kryteria wykluczające:

Gorączka (≥38°, utrzymująca się ≥ 2 tygodni), utrata masy ciała (≥ 6 kg w ciągu 6 miesięcy)

Nadciśnienie tętnicze

Gwałtownie postępująca niewydolność nerek, zawał nerki

Krwotok mózgowy, udar niedokrwienny mózgu

Zawał serca; niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, zapalenie osierdzia, niewydolność serca

Zapalenie opłucnej

Krwawienie z przewodu pokarmowego, zawał jelita

Neuropatia obwodowa poza obszarem zmienionej skóry

Zapalenie stawów poza obszarem zmienionej skóry

Nieprawidłowy obraz w arteriografii (liczne mikrotętniaki, zwężenia, niedrożność)

Do potwierdzenia rozpoznania skórnej postaci guzkowego zapalenia tętnic konieczne jest występowanie zarówno objawów skórnych, jak i zmian w obrazie histopatologicznym, przy braku kryteriów wykluczających.