The coexistence of systemic lupus erythematosus and psoriasis – diagnostic and therapeutic problems

Aleksandra Szuster1, Justyna Tyburek1, Karolina Widłak1, Piotr Wilkołek1, Karol Wiśniewski1, Maria Majdan2

1STUDENCI WYDZIAŁU LEKARSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W LUBLINIE, LUBLIN, POLSKA

2 KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ, UNIWERSYTET MEDYCZNY, LUBLIN, POLSKA

Streszczenie

W praktyce klinicznej rzadko obserwuje się współwystępowanie tocznia rumieniowatego układowego (TRU) i łuszczycy. Dlatego lekarz klinicysta może mieć problemy zarówno z rozpoznaniem, jaki i z doborem odpowiedniego leczenia, przykładowo negatywny wpływ na przebieg łuszczycy może mieć stosowanie systemowego leczenia glikokortykosteroidami, natomiast szeroko stosowane w terapii łuszczycy promieniowanie UV może powodować zaostrzenia TRU. Celem pracy jest przedstawienie trudności diagnostycznych i problemów związanych z wyborem odpowiedniego leczenia chorego na TRU i łuszczycę na podstawie opisu przypadku oraz przegląd piśmiennictwa związanego z tematem. Współwystępowanie TRU i łuszczycy jest rzadkie. Wybór właściwego leczenia przy różnych patomechanizmach obydwu chorób stanowi duże wyzwaniem terapeutyczne.

 

Abstract

The coexistence of systemic lupus erythematosus (SLE) and psoriasis is rarely observed in everyday clinical practice. Apart from providing a correct diagnosis, a major difficulty is to provide a proper treatment. In this case, for example, the use of systemic glucocorticosteroids may have a negative effect on the course of psoriasis, whereas phototherapy, which is widely practiced in psoriasis, may cause SLE exacerbation. The aim of the paper is to present the difficulty along the diagnostic process and in choosing the best type of treatment for patients with a coexistence of SLE and psoriasis and also a review of the subject-related literature.

Wiad Lek 2018, 71, 1 cz. I, 84-87

WSTĘP

Współwystępowanie tocznia rumieniowatego układowego (TRU) i łuszczycy opisywano już od dawna jako bardzo rzadko występujące skojarzenie chorób [1−7]. Praktyka kliniczna pokazuje, że zdarza się to częściej niż wskazywały wcześniejsze doniesienia. Według ostatnich danych z 2017 roku u około 3,5% chorych na TRU obserwuje się współwystępowanie łuszczycy [8]. TRU jest chorobą autoimmunizacyjną rozwijającą się w wyniku złożonych zaburzeń układu odpornościowego, prowadzących do przewlekłego procesu zapalnego w wielu tkankach i narządach [9].

Łuszczyca natomiast to jedno z najczęstszych genetycznie uwarunkowanych schorzeń skóry o przewlekłym i nawrotowym przebiegu. Cechą charakterystyczną łuszczycy jest zwiększona proliferacją naskórka, co klinicznie objawia się złuszczającymi, grudkowymi wykwitami, ustępującymi bez pozostawienia śladu. W przebiegu choroby występuje duża różnorodność obrazu morfologicznego i nasilenia zmian − od nielicznych ognisk, ograniczonych do szczególnych okolic, po ciężkie postacie zajmujące całą skórę i stawy [10, 11].

Obie choroby mają podłoże autoimmunizacyjne, powstają jednak na drodze różnych mechanizmów. TRU związany jest z zaburzeniem funkcji limfocytów Th2, w łuszczycy natomiast dochodzi do aktywacji limfocytów Th1. W związku z tym lekarze klinicyści u takich pacjentów napotykają liczne dylematy terapeutyczne [8, 12, 13].

Celem pracy jest przedstawienie trudności występujących w leczeniu pacjentów z współwystępowaniem tych obydwu chorób na podstawie przypadku chorego, u którego w trakcie wieloletniego przebiegu łuszczycy rozpoznano TRU oraz przeglądu piśmiennictwa związanego z tematem.

OPIS PRZYPADKU

Pacjent, lat 31, od 5 lat leczony z powodu łuszczycy w Klinice Dermatologii. W trakcie hospitalizacji w lutym 2017 roku został rozpoznany u niego zespół suchości i podejrzewano toczeń rumieniowaty układowy. Pacjent został przyjęty do Kliniki Reumatologii celem potwierdzenia rozpoznania i ustalenia dalszego leczenia. Jedna z sióstr pacjenta od wielu lat choruje na toczeń z wtórnym zespołem antyfosfolipidowym, a druga ma rozpoznany zespół Sjögrena. Przy przyjęciu do Kliniki pacjent zgłaszał szereg dolegliwości, głównie ze strony układu ruchu: bóle stawów, głównie nadgarstkowych, drobnych stawów rąk i stóp, kolanowych i skokowych, sztywność poranną trwającą około 30 minut oraz sporadyczne dolegliwości bólowe ze strony kręgosłupa. W obrębie skóry palców rąk chorego obserwowano rumieniowo-łuszczące się zmiany oraz deformacje palców rąk (Ryc. 1). Dodatkowo u pacjenta występowały zmiany na płytkach paznokciowych palców stóp, wykluczono grzybicę, a zmiany zakwalifikowano jako łuszczycowe (Ryc. 2). Miał także zmiany na twarzy o charakterze łuszczycowym oraz potwierdzono u niego nadwrażliwość na światło próbami świetlnymi. Wykonane badanie RTG stawów wykazało artropatię bez nadżerek. Pacjent spełniał kryteria rozpoznania TRU według kryteriów SLICC z 2012 r [14]:

kryteria kliniczne:

– leukopenia,

– trombocytopenia,

– nadwrażliwość na światło,

-zapalenie błony maziowej stawów;

kryteria immunologiczne:

– obniżenie stężeń składowych dopełniacza C3 i C4,

– obecność przeciwciał ANA ( wysokie miano, homogenny typ świecenia),

– obecność przeciwciał anty-Sm,

– obecność anty ds. DNA .

U chorego obecne były również przeciwciała anty SS-A oraz czynnik reumatoidalny RFIgM. Ze względu na dużą kliniczną i serologiczną aktywność choroby (zapalenie wielostawowe, leukopenię, limfopenię, trombocytopenię, zmiany skórne) zastosowano jako leczenie indukujące remisję glikokortykosteroidy − początkowo we wlewach dożylnych, a następnie doustnie w szybko redukowanych dawkach, rozpoczęto leczenie metotreksatem. Aktualnie (8 miesięcy od rozpoczęcia leczenia tocznia i łuszczycy) chory nie ma objawów zapalenia stawów, stężenie C3 znormalizowało się, nie ma leukopenii, trombocytopenii. Zmiany skórne łuszczycowe znacznie się zmniejszyły. Przyjmuje 5 mg prednisonu na dobę, 25 mg metotreksatu raz w tygodniu podskórnie.

DYSKUSJA

Współwystępowanie TRU i łuszczycy, chociaż występuje rzadko, sprawia bardzo duże problemy diagnostyczne i terapeutyczne. Standardowe leczenie TRU i łuszczycy zależy w dużym stopniu od aktywności choroby. W TRU leczenie dzielimy na indukujące remisję i podtrzymujące remisję. Podstawowa terapia opiera się na lekach antymalarycznych i immunosupresji stosowanej w zależności od nasilenia zmian narządowych. W ciężkich przypadkach stosuje się leczenie biologiczne [9]. Ważne jest, aby pacjent unikał ekspozycji na promieniowanie UV, gdyż może ono powodować zaostrzenie choroby [5−9]. W łuszczycy natomiast często stosuje się leczenie miejscowe i/lub fototerapię. Tutaj właśnie napotykamy dylemat. Fototerapia jest szeroko stosowana i bardzo skuteczna w leczeniu łuszczycy, natomiast w toczniu nie może być stosowana ze względu na duże ryzyko zaostrzenia choroby. W ciężkich przypadkach łuszczycy również stosuje się leczenie biologiczne. Tutaj dochodzimy do kolejnego problemu terapeutycznego, ponieważ leki biologiczne stosowane w terapii jednej choroby nie mogą być stosowane w leczeniu drugiego schorzenia. Na przykład inhibitory TNF-alfa, które są szeroko stosowane w leczeniu ciężkiej postaci łuszczycy i łuszczycowego zapalenia stawów, w TRU mogą przyczyniać się do zaostrzenia przebiegu choroby [9, 15−19].

Pojawiają się też nowe możliwości terapii m.in. nowymi lekami skierowanymi przeciwko limfocytom Th17, które produkują Il-17 związaną zarówno z przewlekłym stanem zapalnym w łuszczycy, jak również z patogenezą tocznia [8, 20].

W ostatnio opublikowanych badaniach określono również wpływ łuszczycy na przebieg TRU [8]. Porównano pacjentów ze współwystępującym toczniem i łuszczycą z pacjentami chorującymi tylko na toczeń. U chorych na TRU łuszczyca występowała dwa razy częściej niż w odpowiedniej epidemiologicznie populacji bez TRU. Określono wpływ łuszczycy na aktywność TRU, stopień uszkodzenia tkanek, częstość występowania zaostrzeń TRU oraz ryzyko wystąpienia żylnej zakrzepicy i zdarzeń sercowo-naczyniowych. Stwierdzono, że wśród pacjentów ze współwystępującym toczniem i łuszczycą rzadziej dochodziło do zajęcia nerek oraz zapaleń naczyń jak również rzadziej obserwowano obniżenie stężeń składowych dopełniacza C3 i C4. Dodatkowo, nie zaobserwowano znaczących różnic aktywności TRU w ciągu dwóch lat od rozpoznania łuszczycy w stosunku do dwuletniego okresu przed jej rozpoznaniem. Dopiero w drugim roku od rozpoznania łuszczycy obserwowano większą liczbę zaostrzeń TRU, głównie w postaci zapaleń stawów. Nie stwierdzono również zwiększonego ryzyka wystąpienia żylnej zakrzepicy i zdarzeń sercowo- naczyniowych u pacjentów ze współwystępującym toczniem i łuszczycą [6, 8, 21, 22].

Zarówno TRU jak i łuszczyca należą do grupy schorzeń określanych jako immunologicznie zależne przewlekłe choroby zapalne (IMIDs) [23]. Patogeneza obydwu chorób obejmuje poważne zaburzenia regulacji reakcji immunologicznych. Zarówno w toczniu, jak i w łuszczycy występują zmiany skórne, a obecność nietypowych zmian skórnych w toczniu powinna skłaniać nas do poszukiwania innych ich przyczyn niż tylko choroba podstawowa. Dlatego ogromne wyzwanie na przyszłość stanowi dokładne poznanie uwarunkowań rozwoju obydwu tych chorób, co pozwoli nam na znalezienie metod terapii skutecznych w obydwu schorzeniach [ 8, 12,13, 16, 23].

Piśmiennictwo

1. Millns JL, Muller SA. The coexistence of psoriasis and lupus erythematosus. An analysis of 27 patients. Arch Dermatol 1980;116:658-663.

2. Hays SB, Camisa C, Luzar MJ. The coexistence of systemic lupus erythematosus and psoriasis. J Am Acad Dermatol 1984;10:619-622.

3. Bolton GG. Coexistent discoid lupus erythematosus and psoriasis: a therapeutic dilemma. J Miss State Med Assoc 1989;30:181-182.

4. Zalla MJ, Muller SA. The coexistence of psoriasis with lupus erythematosus and other photosensitive disorders. Acta Derm Venerol Suppl 1996;195:1-15.

5. Astudillo L, Sailler L, Carreiro M et al. Psoriasis and systemic lupus erythematosus: a rare association with specific therapeutic problems. Ann Med Int 2003;154:3-6.

6. Avriel A, Zeller L, Flusser D et al. Coexistence of psoriatic arthritis and systemic lupus erythematosus. Isr Med Assoc J 2007;9:48–49.

7. Kontochristopoulos GJ, Giannadaki M, Doulaveri G et al. Psoriasis coexisting with subacute cutaneous lupus erythematosus. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18:385–386.

8. Tselios K, Yap KSY, Pakchotanon R et al. Psoriasis in systemic lupus erythematosus: a single center experience. Clin Rheumatol 2017;36:879-884.

9. Tsokos GC. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2011;365:2110-2121

10. Taylor W, Gladman DD, Heliwell P. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006; 54:2665–2673.

11. Dowdy MJ, Nigra TP, Barth WF. Subacute cutaneous lupus erythematosus during PUVA therapy for psoriasis: case report and review of the literature.
Arthritis Rheum 1989;32:343-346.

12. Li Y, Cheng H, Zuo XB et al. Association analyses identifying two common susceptibility loci shared by psoriasis and systemic lupus erythematosus in the Chinese Han population.
J Med Genet 2013;50:812-818.

13. Deng X, Su Y, Wu H et al. The role of microRNAs in autoimmune diseases with skin involvement. Scand J Immunol 2015;81:153-165.

14. Petri M, Orbai A M, Alarco´n GS et al. Derivation and Validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus Arthritis Rheum 2012;64:2677-2686

15. Coates LC, Kavanaugh A, Mease P J et al. Group for research and assessment of psoriasis and psoriatic arthritis 2015 treatment recommendation for psoriatic arthritis. Arth Rheum 2016;68:1060-1071

16. Varada S, Gottlieb AB, Merola JF et al. Treatment of coexistent psoriasis and lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol 2015;72:253-260

17. Yanai H, Shuster D, Calabrese E et al. The incidence and predictors of lupus-like reaction in patients with IBD treated with anti-TNF therapies. Inflam Bowel Dis 2013;19:2778-2786.

18. Haake H, Koneke J, Amann K et al. Development of systemic lupus erythematosus with focal proliferative nephritis during anti-TNF-alpha therapy for psoriatic arthritis. Med Klin (Munich) 2007;102:852–857.

19. Winchester D, Duffin KC, Hansen C. Response to ustekinumab in a patient with both severe psoriasis and hypertrophic cutaneous lupus. Lupus 2012;21:1007–1010.

20. Konva C, Paz Z, Apostolides SA, Tsokos GC. Update on the role of interleukin 17 in rheumatologic autoimmune diseases. Cytokine 2015;75:207-215.

21. Ueki H. Koebner phenomenon in lupus erythematosus with special consideration of clinical findings. Autoimmun Rev 2005;4:219-223.

22. Cassano N, Buquicchio R, Ranieri V et al. Is there an association between antiphospholipid antibodies and psoriasis? J Biol Regul Homeost Agents 2008;22:207-210.

23. Majdan M. Choroby zapalne immunologicznie zależne (IMIDs – Immune-Mediated Inflammatory Diseases) i towarzysząca im współchorobowość. Wiad Lek 2016;69:611-615.

Adres do korespondencji

Maria Majdan

Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej

ul. Jaczewskiego 8, 20-950 Lublin

tel: 81-7244790

e mail: maria.majdan@gmail.com

Nadesłano: 29.11.2017

Zaakceptowano: 15.01.2018

Ryc. 1. W obrębie skóry palców rąk rumieniowo- łuszczące się zmiany oraz deformacja palców rąk.

Ryc. 2. Zmiany na płytkach paznokciowych palców stóp, wykluczono grzybicę, a zmiany zakwalifikowano jako łuszczycowe.