RISK FACTORS FOR ADVERSE COURSE OF GASTRIC AND DUODENAL PEPTIC ULCER

Елена Н. Комар1, Наталья Н. Кизлова1, Александра Д. Трилевич2, Василий В. Кравченко3

1 Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова, кафедра социальной медицины и организации здравоохранения, Винница, Украина

2 Винницкая областная клиническая больница имени Н. И. Пирогова, гастроэнтерологическое отделение, Винница, Украина

3 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика, кафедра управления здравоохранением, Киев, Украина

Olena M. Komar1, Nataliya M. Kizlova1, Oleksandra D. Trylevych2, Vasyl V. Kravchenko3

1 Department of Public Health, National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsya, Ukraine

2 Department of Gastroenterology, Vinnytsya Regional Clinical Hospital Named after M. I. Pirogov, Vinnytsya, Ukraine

3 Department of Public Health Management, Shupik National medical academy of postgraduate education, Kiev, Ukraine

РЕЗЮМЕ

Введение: Высокая заболеваемость, частые рецидивы, значительные экономические потери – все это даёт основания выделить язвенную болезнь, как наиболее актуальную медико-социальную проблему.

Цель: изучить силу влияния основных факторов риска возникновения, неблагоприятного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы: Сформированы группы риска с 12 модифицированных (4) и немодифицированных (8) факторов, каждый из которых имеет свои признаки, градации. Осуществлена количественная оценка факторов, их признаков в виде баллов, по результатам которой определено наиболее информативно значимые.

Результаты: Среди немодифицированных факторов выделено: пол, возраст, отягощённая наследственность, группа крови 0(І) Rh+. Доказано наличие риска развития язвенной болезни у мужчин (+2,3 балла) молодого трудоспособного возраста со склонностью передачи по наследственности (+2,3 балла), по мужской линии и у лиц с 0 (І) Rh+ группой крови (+1,4 балла). Среди модифицированных факторов риска определяющей является инфекция Helicobacter pylori (Нр) как предиктор усиления агрессивности (+9,7 балла). Существенным является негативное влияние сопутствующей патологии (+5,0 балла): болезни гепатобиллиарной системы (+3,8 балла), гипертоническая болезнь (+4,0 балла), сахарный диабет (+1,3 балла). Третье место принадлежит нарушению режима питания (+3,7 балла), курению (+3,2 балла) и стрессу (+3,0 балла).

Выводы: По результатам осуществления количественной оценки факторов в виде баллов, наиболее информационно значимыми оказалось наличие инфицирования Н. pylori, сопутствующей патологии, значение которой возрастает с численностью болезней, а также нерациональный режим питания. Доказана прямая зависимость между наличием ведущих факторов риска развития язвенной болезни, неблагоприятного ее течения и потребностью в медицинской помощи в виде длительности и кратности лечения.

ABSTRACT

Introduction: High morbidity rate, frequent relapses, and significant economic losses give reasons for highlighting the peptic ulcer disease as the most topical medical-statistical problem.

The aim of the study is to assess the influence of the main risk factors on the course of gastric and duodenal peptic ulcer.

Materials and methods: We formed up the risk groups consisted of patients with 12 modified (4) and regular (8) factors, each characterized with its own signs and gradations. We performed the quantitative evaluation of the factors and scored the signs thereof, the results of which were used for determination of the most informative ones.

Results: Among the regular factors, we placed emphasis on gender, age, burdened heredity, and 0(I), Rh+ blood type. The risk of peptic ulcer in hereditary tainted young men of the working age with parental lineage (+2.3) and in males with 0(I) Rh+ blood type (+1.4) was proved. Helicobacter pylori (Hp) infection is a key contributor (a predictor of) to severity of the disease course (+9.7) among the modified risk factors. Negative effect of a concomitant pathology (+5.0), including hepatobiliary lesions (+3.8), hypertension (+4.0), and diabetes mellitus (+1.3) is also significant. Diet violation (+3.7), tobacco smoking (+3.2) and stress (+3.0) were ranked third.

Conclusions: the results of quantitative evaluation of the factors scoring suggest of the underlying H.pylori infection (the significance of which is growing along with the growth of the disease incidence) and irrational diet as the most informatively important ones. We have established the direct dependence between the most important peptic ulcer risk factors, severity of the disease, and duration and periodicity of treatment thereof.

Wiad Lek 2018, 71, 1 cz. II, -164

ВВЕДЕНИЕ

болезни органов пищеварения (БОП) занимают третье место за распространенностью, и второе – по количеству обращений всех возрастных групп населения за медицинской помощью после патологии органов дыхания [1]. В частности, обращает на себя внимание тот факт, что даже в первой половине 19-го века язвенная болезнь не носила такого массового характера, как в 20-ом, когда по настоящему наблюдается язвенная эпидемия.

По статистическим данным разных стран, в течение жизни язвенной болезнью страдают от 10 до 20% населения [2]. В последние 80 лет рост заболеваемости язвенной болезни связывают с урбанизацией, миграцией населения, что приводит к несвойственным ранее чрезмерным эмоциональным и физическим перенапряжениям, изменению ритма жизни [3], вредному воздействию шума, загрязнения воздуха и развитию тканевой гипоксии, изменением характера питания, несбалансированным питанием с употреблением большого количества алкогольных напитков [4, 5], неконтролируемым приёмом агрессивных лекарственных средств, наличием сопутствующей патологии, курением [6]. Открытие инфекции Helicobacter pylori позволило установить истинную и наиболее частую причину развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывающая прогрессирующее повреждение слизистой оболочки желудка [7].

Относительно факторов риска развития БОП авторы отмечают следующие: мужской пол (4:1); генетическая склонность, наличие 0 (І) группы крови, Rh+, Н LA-антигены В15, В5, В35; уменьшение активности б1-антитрипсина, б2-макроглобулина; дефицит желудочной слизи (фукогликопротеинов); дефицит секреторного Ig A; расстройства моторики гастро-дуоденальной зоны (повышен тонус n. vagus (ваготония)); курение; психоэмоциональные стрессовые состояния; злоупотребление экстрактными кушаньями (бульйоны, копчения), острой, кислой, пряной, грубой, горячей, холодной едой, кофе, алкогольными напитками; нарушение режима питания (длительные перерывы между употреблением еды); употребление медикаментозных средств: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, глюкокортикостероидов, резерпина). Считается, что регулярное употребление НПВП (принятие 3-х и больше доз на неделю в течение одного месяца) может играть решающую роль в возникновении около 4-5 % дуоденальных и до 30 % желудочных язв. Также триггерными факторами являются хронические заболевания: хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма, хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени, хронический холецистит, панкреатит; вредные профессиональные факторы [7, 8].

Высокая заболеваемость, частые рецидивы, длительная нетрудоспособность больных, значительные экономические потери – все это даёт основания выделить язвенную болезнь, как наиболее актуальную медико-социальную проблему [8].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью нашего исследования было изучить силу влияния основных факторов риска возникновения, неблагоприятного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки для последующего обоснования необходимости усовершенствования организации медицинской помощи таким больным.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалами изучения были данные выкопировки с отчетных форм: «Отчет о заболеваниях зарегистрированные у больных, которые проживают в районе обслуживания лечебно-профилактического учреждения» (форма № 12, n = 136); «Отчет лечебно-профилактического учреждения» (форма № 20, n = 136); медицинские карты стационарного больного (форма 003/0, n = 400); медицинские карты амбулаторного больного (форма 025/0, n = 400), карты больных, которые выбыли из стационара (форма 066/0, всего n = 700, из них 400 – с язвенной болезнью, 300 – референтная группа (без язвенной болезни), опросные анкеты (опросник Фагестрема, GAGE, ШШТД, самооценки уровня тревожности по шкале С.Спилберга). Сформированы группы риска с 12 модифицированных (4) и немодифицированных (8) факторов, каждый из которых имеет свои признаки, градации, позволяет детализировать значение при персонифицированном подходе к формированию отдельных групп.

Сформирована компьютерная база данных в программе Microsoft Excel 2010, где массив данных сгруппирован за следующими параметрами: место жительства (городские, сельские жители), пол (мужчины, женщины) и возраст. Статистическая обработка полученного материала проведена путем расчета критерия хі-квадрат Пирсона, t-критерию Стьюдента, индекса Чарлсона.

Генеральная совокупность представлена 700 пациентами, большинство из них в трудоспособном возрасте, а именно: до 60 лет – 343 (85,8%), старше 60 (14,2%). При этом, стоит отметить достоверное преимущество пациентов в повозрастной структуре до 40 лет, на долю которых приходилось 184 из 400 (46,0±2,5%) лиц. Среди общего количества больных достоверно больше было мужчин – 216 (54,0±2,5%), на женщин приходилось – 46,0±2,5% (184 лица). Представлены данные совпадают с данными литературы. Обращает на себя внимание разногласие распределения мужчин и женщин по возрасту. Среди первых – достоверно больше до 30 лет (36,1±3,3% к 22,8±3,0% среди женщин), тогда как среди вторых – в возрасте 40 – 49 лет (27,7±3,3% к 14,4±2,3% мужчин). За результатами сравнительного анализа прослеживается одинаковый состав пациентов в референтной группе.

Осуществлена количественная оценка факторов, их признаков в виде баллов, по результатам которой определено наиболее информативно значимые.

Полученные таким образом данные были обработаны, что позволило установить информационную значимость каждого признака того или иного фактора.

Методы исследования: 1) системного подхода и анализа – для проведения комплексного исследования объекта, предмета, характера их процессов в системной взаимосвязи, а также для анализа проблемных вопросов и путей их решения; 2) социологический (анкетного опроса) – для сбора данных относительно индивидуальных факторов риска, самооценки психологически-эмоционального состояния пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; 3) медико-статистический – для определения объема наблюдений, сбора, обработки и анализа полученной информации, оценки достоверности результатов исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты анализа мирового и отечественного информационного контента по исследуемой проблеме засвидетельствовали наличие ряда нерешённых вопросов, в том числе влияние факторов риска на возникновение и неблагоприятное течение язвенной болезни.

Определённые нами модифицированные и немодифицированные факторы хорошо известны, перечень их согласовывается с данными литературы. Установленная информационная значимость каждого признака того или иного фактора стала основой в последующей работе по разработке прогностической таблицы с целью распределения больных ЯБ по характеру вероятности течения заболевания.

Количественная оценка качественных показателей представлена в виде баллов в таблице I.

В таблице I с немодифицированных предикторов выделяются: пол, возраст, наследственность, группа крови 0 (I) Rh+. По значимости к неблагоприятным факторам развития ЯБ относятся больные мужского пола (+2,3 балла); наиболее уязвимым является возраст до 29 лет (+2,5 балла) и 40 – 49 лет (+1,1 балла), практически вдвое меньший риск среди 50 – 59-летних пациентов.

Наследственная отягощённость у больных оценивается в 2,3 балла и по величине показателя близка к информационной ценности предыдущих факторов. Несколько меньше она у больных с группой крови 0 (I) Rh+ (+1,4 балла). Таким образом, полученные сведения совпадают с данными литературы. Они подтверждают наличие риска развития ЯБ у мужчин трудоспособного возраста, склонность передачи наследственности по мужской линии и у лиц с 0 (I) Rh + группой крови. Указанное уже само по себе свидетельствует о социальном аспекте вопроса, который должен учитываться при оказании медицинской помощи населению и проведении профилактической работы.

Однако, более весомыми, чем немодифицированные, оказались модифицированные факторы. Как оказалось, определяющим фактором является инфекция Helicobacter pylori, как предиктор усиления агрессивности, информационный риск которого составил 9,7 баллов. Эрадикация микроорганизма не только приводит к заживлению язв, предупреждает рецидивирование, но и при минимизации степени обсемененности позволяет предупредить развитие болезни.

Вторым по значимости негативного воздействия и информационной значимости в развитии ЯБ является наличие сопутствующей патологии (+5,0 баллов). Наиболее весомыми среди других оказались болезни пищеварительной системы, особенно в случаях нарушения гастродуоденальной моторики, и гипертоническая болезнь (+3,8 и +4,0 балла соответственно). К влиятельным негативным факторам следует отнести сахарный диабет (+1,3 балла), воспалительные заболевания других органов и систем (+1,2 балла); на цереброваскулярную патологию и болезни дыхательной системы приходится по +1,0 балла. Сопутствующая патология имеет не только медицинское значение вопроса, но и его социальный аспект. Выявлено, что достоверное большинство пациентов, имея сопутствующую патологию, находилось в трудоспособном возрасте (54,8 ± 2,4% против 45,2 ± 2,4%), и становится очевидной актуальность проблемы профилактики ЯБ, особенно с точки зрения минимизации воздействия на этот процесс других болезней, что реально возможно в случае мультидисциплинарного подхода. Актуальность вопроса возрастает, учитывая наличие нескольких сопутствующих заболеваний у пациента. Так, у каждого третьего их было два, пятого – три.

При оценке влияния сопутствующей патологии, отдельным пунктом следует выделить нервно-психическое состояние, которое в настоящее время считается одним из неспецифических вредных факторов. По результатам расчетов значение фактора составило 3,0 балла. То есть подтверждено, что у больных на ЯБ превалирует соматизированный характер изменений психоэмоционального состояния.

Нарушение режима питания оказалось достаточно значимым в аспекте развития ЯБ (+3,7 балла). Практически, ему принадлежит третье место по балльной оценке после инфицированности Н. pylori и наличия сопутствующей патологии. Этот фактор нельзя игнорировать, он подчеркивает целесообразность индивидуального подхода к пищевому рациону. С вредных привычек более значительным, чем действие алкоголя, оказалось курение (+2,5 и +3,2 баллов соответственно). Негативное влияние последнего связано с ишемией и прямым цитотоксическим эффектом на слизистую оболочку желудка.

Ситуация осложняется и доказанной информацией о негативной роли отдельных групп препаратов в плане развития острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка. По результатам проведенных расчетов, информационная ценность влияния лекарств (нестероидные противовоспалительные (аспирин, индометацин и др.), кортикостероиды, антибактериальные средства, дигоксин, теофиллин, резерпин, препараты железа, калия и т. д.) оказалась средней по величине показателя (+ 1,3 балла). Важным на сегодня есть вопрос самолечения больных, отрицательное значение бесконтрольного приема лекарств по информативной значимости достигает 2,4 балла. Эти данные подтверждают необходимость комплексного подхода и указывают на пути совершенствования просветительской деятельности, как составляющей профилактической работы.

Установлена линейная зависимость между наличием факторов риска и потребностью в получении специализированной помощи. Это проявляется в длительности и кратности лечения на протяжении года в гастроэнтерологическом стационаре.

Обоснована необходимость усовершенствования организации медицинской помощи больным с язвенной болезнью в направлении реализации активно-конструктивной профилактики её возникновения.

ВЫВОДЫ

1. Сформированы группы риска возникновения и неблагоприятного течения ЯБЖ и ЯБДПК, к которым относятся 12 наиболее значимых модифицированных и немодифицированных факторов (пол, возраст, наследственность по ЯБ, группа крови, режим питания, злоупотребление алкоголем, курение, сопутствующая патология, наличие Н. pylori, нервно-психологическое состояние, влияние лекарств, самолечение).

2. По результатам осуществления количественной оценки факторов, их признаков в виде баллов, наиболее информационно значимыми оказались наличие инфицирования Н. pylori, сопутствующей патологии, значение которой возрастает с численностью болезней, а также нерациональный режим питания; следующие два места принадлежали курению и стрессу.

3. Доказана прямая зависимость между наличием ведущих факторов риска развития язвенной болезни, неблагоприятного ее течения и потребностью в медицинской помощи в виде длительности и кратности лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Mytnyk Z. M. Zdorov‘ya naselennya ta diyal’nist’ systemy okhorony zdorov‘ya Ukrayiny: realiyi, problemy ta shlyakhy vyrishennya. Kiev; 2010.

2. Walker A. E. Many chronic diseases and quality of life: Models that come from a large national sample. Australia;2007.

3. Moskalenko V. F. Faktory riska dlja zdorov’ja – vazhnyj i jeffektivnyj resurs na puti uluchshenija zdorov’ja naselenija, uvelichenie prodolzhitel’nosti zhizni ljudej. Medicinskie perspektivy 2013;2:102-108.

4. Graça P. The Portuguese National Programme for the Promotion of Healthy Eating: 2012–2015. Public Health Panorama 2016;2:184-195.

5. Rynda F. P., Alekseenko A. V. Problemy alkogolizacii naselenija. Ezhegodnyj doklad o sostojanii zdorov’ja naselenija Ukrainy i sanitarno-jepidemicheskoj situacii. 2010 god. Kiev;2011.

6. Krasovskij K. S., Grigorenko A. A., Janchenko S. M. Problemy tabakokurenija i ego vlijanie na zdorov’e naselenija Ukrainy. Ezhegodnyj doklad o sostojanii zdorov’ja naselenija Ukrainy i sanitarno-jepidemicheskuju situaciju. 2010 god. Kiev;2011.

7. Dzvonkovs’ka T. T., Neyko V. Ye. Dyferentsiyovanyy pidkhid do likuvannya khvorykh na kyslotozalezhni zakhvoryuvannya, asotsiyovani z riznymy shtamamy Nelicobacter pylori. Arkhiv klinichnoyi medytsyny 2007;2:73-74.

8. Lukicheva T. A., Fokin M. V. Issledovanie sostojanija zdorov’ja naselenija v metodologii ocenki riska. Gigiena i sanitarija 2012;5:103-105.

АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Елена Комар

Кафедра социальной медицины и организации здравоохранения

Винницкий медицинский университет

ул. Пирогова, 56,

г. Винница, 21018, Украина

tel. +380974824825

e-mail: olenakrekoten77@gmail.com

Прислана: 28. 09. 2017

Утверждена: 20. 02. 2018

Таблица I. Факторы риска язвенной болезни

Фактор

Признак

Всего

без ЯБ

больные с ЯБ

m

m2

балл

абс

%

абс.

%

Немодифицированные

1.

Пол

мужчины

336

120

35,7

216

64,3

2,6

6,76

+2,3

женщины

364

180

49,5

184

50,5

2,7

6,9

-2,3

2.

Возраст

до 29

180

60

33,3

120

66,7

3,4

11,7

+2,5

30 – 39

133

69

51,9

64

48,1

4,3

18,6

-1,9

40 – 49

132

50

37,9

82

62,1

4,2

17,7

+1,1

50 – 59

128

51

39,8

77

60,2

4,3

18,6

+0,6

60 – 69

97

54

55,7

43

44,3

5,0

25,0

-2,3

≥ 70

30

16

53,3

14

46,7

9,1

82,8

-1,1

3.

Наследственность по ЯБ

да

198

73

36,9

125

63,1

3,4

11,7

+2,3

нет

502

227

45,2

275

54,8

2,2

4,8

-0,8

4.

Группа крови

О (І) Rh+

393

153

38,9

240

61,1

2,4

5,8

+1,4

другие

307

147

47,9

160

52,1

2,8

8,0

-1,5

Модифицированные

5.

Режим питания нарушен

да

373

119

31,9

254

68,1

2,4

5,8

+3,7

нет

307

147

47,9

160

52,1

2,8

8,0

-1,5

6.

Злоупотребле-ние

алкоголем

да

270

94

34,8

176

65,2

2,8

8,0

+2,5

нет

430

206

48,0

224

52,0

2,4

5,8

-1,7

7.

Курение

≥ 5

315

104

33,0

211

67,0

2,6

6,8

+3,2

5

210

147

70,0

63

30,0

3,2

10,1

-7,3

не курят

175

132

75,4

43

24,6

3,2

10,4

-8,7

8.

Сопутствующая патология

да

364

103

28,3

261

71,7

2,4

5,7

+5,0

нет

336

197

58,6

139

41,4

2,6

7,0

-0,5

Болезни

гепатобилиарной

системы

да

263

79

30,0

184

70,0

2,8

7,9

+3,8

нет

437

221

50,6

216

49,4

2,4

5,7

-2,5

Гипертоничес-кая болезнь

да

173

48

27,7

125

72,3

3,4

11,5

+4,0

нет

527

252

47,8

275

52,2

2,2

4,8

-1,6

Цереброваскулярная

патология

да

173

67

38,7

106

61,3

3,7

13,6

+1,0

нет

527

233

44,2

294

55,8

2,2

4,7

-0,5

Болезни дыхательной системы

да

62

23

37,0

39

63,0

6,1

37,2

+1,0

нет

638

277

43,4

361

56,6

1,9

3,5

-0,2

Сахарный диабет

да

31

10

32,3

21

61,7

8,3

69,7

+1,3

нет

669

290

43,3

379

56,7

1,9

3,5

-0,1

Воспалитель-ные болезни других органов и систем

да

224

66

29,4

138

61,6

3,2

10,4

+1,2

нет

476

214

45,0

262

55,0

2,3

5,2

-0,5

9.

Наличие

Н. Pylori

да

320

54

16,8

266

83,2

2,0

4,0

+9,7

нет

380

246

64,7

134

35,3

2,5

4,9

-7,8

10.

Нервно-

психиическое

состояние

да

315

104

32,0

211

67,0

2,6

6,9

+3,0

нет

385

196

51,0

189

49,0

2,5

6,4

-2,5

11.

Влияние лекарств

да

180

68

37,8

112

62,2

3,6

13,0

+1,3

нет

520

232

44,6

288

55,4

2,2

4,7

-0,6

12.

Самолечение

да

412

147

35,7

265

64,3

2,4

5,4

+2,4

нет

288

153

53,1

135

46,9

2,9

8,4

-3,0