An assessment of the functional status in the neurorehabilitation of patients after ischemic stroke

Paulina Klimkiewicz, Robert Klimkiewicz, Agnieszka Jankowska, Anna Kubsik, Patrycja Widłak, Adam Łukasiak, Katarzyna Janczewska, Natalia Kociuga, Tomasz Nowakowski, Marta Woldańska-Okońska

KLINIKA REHABILITACJI I MEDYCYNY FIZYKALNEJ USK IM. WAM, KIERUNEK FIZJOTERAPII WYDZIAŁU WOJSKOWO-LEKARSKIEGO
UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W ŁODZI, ŁÓDŹ, POLSKA

STRESZCZENIE

Wstęp: W niniejszym artykule autorzy skoncentrowali się na objawach udaru niedokrwiennego mózgu oraz wpływie metod neurorehabilitacyjnych na stan funkcjonalny pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu.

Cel pracy: Ocena i porównanie stanu funkcjonalnego pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu usprawnianych kinezyterapią klasyczną, kinezyterapią klasyczną i NDT-Bobath (Neuro-Developmental Treatment-Bobath) oraz kinezyterapią klasyczną i PNF (Proprioceptive neuromuscular facilitation).

Materiał i metody: Grupę badaną stanowiło 120 osób po udarze niedokrwiennym mózgu. Pacjenci byli leczeni w Klinice Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Łodzi. Podzieleno ich na 3 grupy po 40 osób. Grupa 1 rehabilitowana była metodą kinezyterapii klasycznej. Grupa 2 usprawniana była metodą kinezyterapii klasycznej i metodą NTD-Bobath. Grupa 3 usprawniana była metodą kinezyterapii klasycznej i metodą PNF. We wszystkich grupach pacjentów zastosowano zabieg magnetostymulacji za pomocą urządzenia Viofor JPS System. W poszczególnych grupach analizie poddano wyniki badania przed rozpoczęciem terapii i bezpośrednio po 5 tygodniach terapii. Efekty zastosowanych metod neurorehabilitacyjnych były oceniane na podstawie skali Oceny Motorycznej Rivermead Motor Assessment (RMA).

Wyniki: We wszystkich trzech grupach pacjentów uzyskano poprawę stanu funkcjonalnego. Jednak istotnie większą poprawę obserwowano u pacjentów w grupie 2, usprawnianych metodą kinezyterapii klasycznej i NDT-Bobath.

Wnioski: Zastosowanie kinezyterapii klasycznej połączonej z metodą NDT-Bobath w zauważalnie większym stopniu daje lepsze efekty w poprawie stanu funkcjonalnego niż zastosowanie tylko kinezyterapii klasycznej lub łącznie kinezyterapii klasycznej i PNF pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu.

 

ABSTRACT

Introduction: In this article, the authors focused on the symptoms of ischemic stroke and the effect of neurorehabilitation methods on the functional status of patients after ischemic stroke.

The aim of the study was to evaluate and compare the functional status of patients after ischemic stroke with improved classic kinesiotherapy, classic kinesiotherapy and NDT-Bobath and classic kinesiotherapy and PNF.

Materials and methods: The study involved 120 patients after ischemic stroke. Patients were treated in the Department of Rehabilitation and Physical Medicine USK of Medical University in Lodz. Patients were divided into 3 groups of 40 people. Group 1 was rehabilitated by classical kinesiotherapy. Group 2 was rehabilitated by classic kinesiotherapy and NTD-Bobath. Group 3 was rehabilitated by classical kinesiotherapy and PNF. In all patient groups, magnetostimulation was performed using the Viofor JPS System.

The study was conducted twice: before treatment and immediately after 5 weeks after the therapy. The effects of applied neurorehabilitation methods were assessed on the basis of the Rivermead Motor Assessment (RMA).

Results: In all three patient groups, functional improvement was achieved. However, a significantly higher improvement was observed in patients in the second group, enhanced with classical kinesitherapy and NDT-Bobath.

Conclusions: The use of classical kinesiotherapy combined with the NDT-Bobath method is noticeably more effective in improving functional status than the use only classical kinesiotherapy or combination of classical kinesiotherapy and PNF patients after ischemic stroke.

 

Wiad Lek 2018, 71, 2 cz. II, -277

 

WSTĘP

Udar niedokrwienny mózgu opisywany jest przez chorych jako nagłe zdrętwienie jednej strony ciała, niemożność ruchu i wysłowienia się. Pacjenci w wywiadzie zgłaszają narastanie lub ustępowanie objawów w czasie. Powyższe deficyty neurologiczne nie występują jednakowo u wszystkich
chorych, wiąże się to ze zróżnicowanym obrazem klinicznym. Objawy udaru niedokrwiennego dzielą się: na ruchowe, czuciowe i zaburzenia kognitywne oraz zaburzenia koordynacji i równowagi. Do symptomów ruchowych należą: zaburzenia napięcia mięśniowego, zaburzenie funkcji ruchowych kończyn i chodu, ruchy mimowolne i trudności w przełykaniu. Do objawów czuciowych zalicza się: niedowład lub porażenie połowicze ciała, zaburzenia czucia powierzchownego i głębokiego. Zaburzenia kognitywne, które mogą wystąpić u osób po udarze niedokrwiennym mózgu są następujące: problemy z aparatem mowy tzw. afazja ruchowa Brocka i afazja Wernickiego tzw. afazja czuciowa, zaburzenia pola widzenia, zaburzenia słuchu, zaburzenia powonienia, zaburzenie zdolności pisania, niezdolność czytania, zaburzenie zdolności do posługiwania się liczbami, niemożność rozpoznania obiektów w otoczeniu, niemożność wykonania ruchów precyzyjnych, zaburzenie orientacji w przestrzeni, zaburzenia postrzegania, zaburzenia uwagi, zaburzenia pamięci, zespół pomijania stronnego zwany zespołem nieuwagi połowiczej, zespół odpychania. Niedokrwienie tętnicy szyjnej wewnętrznej objawia się: niedowładem połowiczym po stronie przeciwnej do ogniska uszkodzenia, połowiczymi zaburzeniami czucia, niedowidzeniem połowiczym, afazją i niekiedy zespołem zaniedbywania. Zaburzenia krążenia w obrębie tętnicy przedniej mózgu powodują niedowład lub porażenie połowicze ciała, ubytek czuciowy dotyczący głównie dystalnej części przeciwstronnej kończyny dolnej oraz nietrzymanie moczu. W obszarze przedniej odnogi torebki wewnętrznej w momencie jej uszkodzenia dochodzi do osłabienia mięśni ramienia i twarzy po stronie przeciwnej, sztywności, dystonii oraz połowiczego zaniedbywania [1-3].
Objawami zaburzenia krążenia w tętnicy środkowej mózgu są: porażenie połowicze ciała wraz z połową twarzy, połowicze zaburzenie czucia, niedowidzenie, zaburzenia mowy oraz połowicze zaniedbywanie. Niedrożność w obszarze torebki wewnętrznej powoduje: porażenie połowicze z mniej zajętą kończyną dolną w porównaniu z kończyną górną i twarzą, zaburzenie połowicze czucia oraz niedowidzenie połowicze, afazję Brocki oraz zaburzenia orientacji w przestrzeni. Obraz kliniczny udaru niedokrwiennego mózgu w przypadku zmian niedokrwiennych w tętnicy kręgowej objawia się: podwójnym widzeniem, niezbornością ruchów, niedowładem twarzy oraz zawrotami głowy. Powyższe opisy obrazów klinicznych mają znaczący wpływ na stan funkcjonalny pacjentów po incydencie udarowym mózgu [4-6].

MATERIAŁ I METODY

Komisja Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi podjęła uchwałę o pozytywnym zaopiniowaniu wniosku o projekcie eksperymentu medycznego numer (RNN/351/11/KB)
z dnia 17.05.2011 r. Badaniami objęto 120 pacjentów obojga płci, po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu. Pacjenci byli leczeni w Klinice Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM − Centralny Szpital Weteranów w Łodzi. Pacjenci włączono do badań losowo, poddano metodom kinezyterapii przez okres 5 tygodni i oceniano dwukrotnie – przed przystąpieniem do rehabilitacji i po jej zakończeniu. Zabiegi były wykonywane codziennie w godzinach przedpołudniowych przez 5 dni w tygodniu z wyłączeniem weekendów. Wszyscy pacjenci byli skierowani na rehabilitację przez lekarza specjalistę. Chorzy, którzy wzięli udział w badaniu wyrazili zgodę na dobrowolny udział, byli poinformowani o wykorzystaniu ich danych do celów naukowych oraz mieli prawo do od badania odstąpienia. Materiał badawczy do niniejszego opracowania stanowiły 3 grupy pacjentów.

W 1 grupie pacjentów została zastosowana metoda kinezyterapii klasycznej. W grupie było 40 osób, po 20 kobiet i 20 mężczyzn, między 40. a 87. rokiem życia. W 2 grupie pacjentów została zastosowana metoda kinezyterapii klasycznej i NDT-Bobath. W grupie było 40 osób, po 20 kobiet i 20 mężczyzn, między 43. a 87. rokiem życia. Grupa 3 badanych osób była usprawniana kinezyterapią klasyczną i metodą PNF. W grupie było 40 pacjentów, po 20 kobiet i 20 mężczyzn, między 40. a 87. rokiem życia.

W 1 grupie badanej stosowano ćwiczenia z kinezyterapii klasycznej, takie jak: ćwiczenia czynne kończyn zdrowych trwające 20 minut, ćwiczenia prowadzone kończyn strony zajętej trwające 20 minut i ćwiczenia równoważne oraz koordynacyjne, w tym reedukacja chodu, trwające łącznie około 15 minut. W 2 grupie stosowano ćwiczenia z kinezyterapii klasycznej i NDT-Bobath. W trakcie 45-minutowej terapii metodą NDT-Bobath terapeuta prowadził zajęcia nakierowane na cel funkcjonalny lub strukturalny, pobudzając aktywność za pomocą zadań. Terapie nieznacznie różniły się od siebie ze względu na różne deficyty ruchowe. Były to m.in. ćwiczenia: w łańcuchach zamkniętych, ułatwiające ruchy rotacji, wyprostu i zgięcia bocznego tułowia, unoszenia obręczy biodrowej nad podłoże z aproksymacją na kończyny dolne, stymulacji czucia powierzchownego i głębokiego, zadania hamujące ruchy nieprawidłowe pacjentów (podparcie zewnętrzne, odpowiedni handling) [7−13].

W 3 grupie badanej stosowane były ćwiczenia z kinezyterapii klasycznej i metody PNF. Metoda proprioceptywnego nerwowo-mięśniowego torowania ruchu zwana PNF ma na celu odtworzenie utraconych wzorców ruchowych, mających charakter diagonalny. W trakcie 45-minutowej terapii terapeuta usprawniał pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu, wykorzystując wzorzec kończyny górnej: zgięcie/odwiedzenie/rotacja zewnętrzna z użyciem techniki hold-relax i wzorzec kończyny dolnej: zgięcie/przywiedzenie/rotacja zewnętrzna z użyciem techniki contract-relax [14−18]. We wszystkich grupach pacjentów zastosowano zabieg magnetostymulacji w postaci aplikatora (maty) za pomocą urządzenia Viofor JPS System, firmy Med & Life, wykorzystując program M3P2 w zakresie od 1do 6. Pacjenci przed przystąpieniem do terapii i po jej zakończeniu byli oceniani na podstawie skali Oceny Motorycznej Rivermead (RMA − Rivermead Motor Assessment). Skala RMA składa się z trzech części. W pierwszej części skali (RMAI − funkcje globalne) pacjent mógł otrzymać maksimum 13 punktów. W drugiej części skali, w której oceniano funkcję kończyny dolnej i tułowia (RMAII − kończyna dolna i tułów), pacjent mógł uzyskać maksimum 10 punktów. W trzeciej części skali oceniano funkcję motoryczną kończyny górnej (RMAIII). W tej części pacjent może uzyskać maksymalnie 15 punktów. Za każde dobrze wykonane zadanie pacjent otrzymał 1 punkt, przy słabo wykonanym zadaniu 0. Pacjent mógł uzyskać 38 punktów w całym RMA. Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej, używając testu t-Studenta dla prób niezależnych oraz za pomocą programu Statistica Version 10 [19, 20].

WYNIKI

Na podstawie RMAI (Tab. I) przedstawiono wyniki oceny motorycznej osiągniętej przez pacjentów w grupie 1
usprawnianych kinezyterapią klasyczną, w grupie 2 leczonych kinezyterapią klasyczną i NDT-Bobath oraz w grupie 3 leczonych kinezyterapią klasyczną i PNF. Średni poziom parametru RMAI w badaniu wstępnym nie był istotny statystycznie (p>0,05) w badanych grupach w zależności od metody leczenia i wynosił odpowiednio: w grupie chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej 8,25±2,92, chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej i NDT-Bobath 7,08±2,88, chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej i PNF 7,80±2,63. Po okresie leczenia średni poziom parametru RMAI również okazał się być nieistotny statystycznie w badanych grupach w zależności od metody leczenia i wynosił odpowiednio: w grupie chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej 8,58±2,77, chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej i NDT-Bobath 9,85±2,94, chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej i PNF 8,98±2,80. Analiza statystyczna w poszczególnych grupach wykazała różnicę istotną statystycznie po leczeniu w stosunku do badania wstępnego. We wszystkich badanych grupach pacjentów zauważono tendencję do poprawy stanu funkcjonalnego − funkcji globalnych. Najlepszy rezultat uzyskano w grupie 2 pacjentów usprawnianych kinezyterapią klasyczną i NDT-Bobath, najgorszy w grupie 1 pacjentów leczonych kinezyterapią klasyczną. Największy poziom istotności odnotowano w grupie 2 i 3 (p<0,001), a w grupie 1 (p<0,01).

Na podstawie RMAII (Tab. II) przedstawiono wyniki oceny motorycznej osiągniętej przez pacjentów w grupie 1
usprawnianych kinezyterapią klasyczną,
w grupie 2 leczonych kinezyterapią klasyczną i NDT-Bobath i w grupie 3 leczonych kinezyterapią klasyczną i PNF. Średni poziom parametru RMAII w badaniu wstępnym nie był istotny statystycznie (p>0,05) w badanych grupach w zależności od metody leczenia i wynosił odpowiednio w grupie chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej 7,65±2,12, chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej i NDT-Bobath 7,10±2,05, chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej i PNF 6,70±2,29. Po okresie leczenia średni poziom parametru RMAII również okazał się być nieistotny statystycznie (p>0,05) w badanych grupach w zależności od metody leczenia i wynosił odpowiednio w grupie chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej 7,88±2,08, chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej i NDT-Bobath 8,28±1,92, chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej i PNF 7,23±2,24. W badanych grupach niezależnie od metody leczenia nastąpiła istotna statystycznie poprawa oceny motorycznej chorych mierzona parametrem RMAII. W grupie 1, 2 i 3 uzyskano wyniki znamienne statystycznie dla poziomu p<0,001. We wszystkich badanych grupach pacjentów zauważono tendencję do poprawy stanu funkcjonalnego − kończyna dolna i tułów. Najlepszy wynik osiągnęła grupa 2 pacjentów usprawnianych kinezyterapią klasyczną i NDT-Bobath, najgorszy zaś grupa 1 leczona kinezyterapią klasyczną.

W Tabeli III dokonano oceny motorycznej RMAIII u pacjentów w grupie 1 usprawnianych kinezyterapią klasyczną, w grupie 2 leczonych kinezyterapią klasyczną i NDT-Bobath i w grupie 3 leczonych kinezyterapią klasyczną i PNF. Średni poziom RMAIII w badaniu wstępnym, nie był istotny statystycznie (p>0,05) w badanych grupach w zależności od metody leczenia i wynosił odpowiednio w grupie chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej 5,65±3,95, chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej i NDT-Bobath 5,43±4,37, chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej i PNF 4,95±3,10. Po okresie leczenia średni poziom parametru RMAIII nie był istotny statystycznie (p>0,05) w badanych grupach w zależności od metody leczenia i wynosił odpowiednio w grupie chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej 5,88±3,90, chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej i NDT-Bobath 6,63±4,64, chorych leczonych kinezyterapią klasyczną i PNF 5,55±3,40. W badanych grupach, niezależnie od metody leczenia, nastąpiła istotna statystycznie poprawa oceny motorycznej chorych mierzona parametrem RMAIII w stosunku do badania wstępnego. W grupie 2 i 3 uzyskano wyniki znamienne statystycznie dla poziomu p<0,001, natomiast w grupie 1 p<0,01. We wszystkich badanych grupach pacjentów zauważono tendencję do poprawy stanu funkcjonalnego – kończyna górna. Najlepszy wynik uzyskano w grupie 2 pacjentów usprawnianych kinezyterapią klasyczną i NDT-Bobath, najgorszy zaś w grupie 1 pacjentów leczonych kinezyterapią klasyczną.

W tabeli IV przedstawiono wyniki oceny motorycznej na podstawie skali motorycznej RMAI, RMAII i RMAIII u pacjentów w poszczególnych grupach i zapisano różnice pomiędzy grupami. Średni poziom RMAI, RMAII i RMAIII w badaniu wstępnym nie był istotny statystycznie (p>0,05) w badanych grupach w zależności od metody leczenia i wynosił odpowiednio: w grupie chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej 21,55±8,08, chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej i NDT-Bobath 20,60±8,33, chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej i PNF 19,40. Po okresie leczenia średni poziom parametru RMAI, RMAII i RMAIII również okazał się być nieistotny statystycznie (p>0,05) w badanych grupach w zależności od metody leczenia i wynosił odpowiednio: w grupie chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej 22,33±7,77, chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej i NDT-Bobath 24,63±8,57, chorych leczonych metodą kinezyterapii klasycznej i PNF 21,70±7,63. W badanych grupach, niezależnie od metody leczenia, nastąpiła istotna statystycznie poprawa oceny motorycznej chorych mierzona parametrem RMAI, RMAII i RMAIII w stosunku do badania wstępnego. W grupie 1, 2 i 3 uzyskano wyniki znamienne statystycznie dla poziomu p<0,001. We wszystkich badanych grupach pacjentów zauważono tendencję do poprawy stanu funkcjonalnego − funkcje globalne, kończyna dolna i tułów, kończyna górna. Najlepszy wynik uzyskano w grupie 2 pacjentów usprawnianych kinezyterapią klasyczną i metodą NDT-Bobath, najgorszy zaś w grupie 1 kinezyterapią pacjentów leczonych klasyczną.

DYSKUSJA

Udar niedokrwienny jest jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności i śmierci człowieka. Ważnym elementem leczenia jest rehabilitacja. Wciąż jest niewiele doniesień naukowych o najskuteczniejszej metodzie rehabilitacji u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu. Podstawowe ćwiczenia z kinezyterapii mają na celu: utrzymanie prawidłowej ruchomości w stawach, niedopuszczenie do zaników lub przykurczów mięśniowych, zapobieganie infekcjom układu oddechowego czy odleżynom. W okresie wczesnym po udarze niedokrwiennym wykorzystuje się przede wszystkim ćwiczenia bierne i prowadzone kończyn zajętych. Natomiast po stronie nieporażonej wykorzystuje się ćwiczenia czynne i izometryczne kończyn. Prócz uruchomienia przyłóżkowego pacjenta stosuje się: ćwiczenia równoważne i koordynacyjne od pozycji niskich do wysokich. Gdy odzyska on kontrolę posturalną tułowia, należy rozpocząć ćwiczenia z dawkowanym oporem i dotyczące umiejętności motorycznych oraz lokomocyjnych.

Koncepcja NDT-Bobath skupia się przede wszystkim na poprawie funkcji, kontroli posturalnej oraz ruchów selektywnych pacjenta. Jedną z zasad jest wykorzystywanie manualnych technik ułatwiania − facylitacji ruchu. Technika facylitacji może zapobiec patologii ułożenia ciała, a pomóc w zapoczątkowaniu i wykonaniu ruchu. Gdy wystąpią nieprawidłowości w postaci podwyższonego lub zmniejszonego napięcia mięśniowego czy reakcji stowarzyszonych, stosuje się techniki inhibicji. Aby proces ten został zrealizowany, wykorzystuje się niektóre techniki z masażu, aproksymację, mobilizację, a także wprowadza się codzienne aktywności. Elementami odniesienia dla kontroli ruchu są punkty kluczowe: głowa, obręcz barkowa, obręcz miedniczna.

Metoda PNF opisywana jest jako proprioceptywne nerwowo-mięśniowe torowanie ruchu. Celem metody PNF jest odtworzenie i przywrócenie utraconej funkcji pacjenta, aktywizacja mięśni nieuszkodzonych, zwiększenie kontroli motorycznej, stabilności i mobilności oraz normalizacja napięcia mięśniowego. Metodę PNF charakteryzują ruchy wykonywane w płaszczyznach diagonalnych, zwane jako trójpłaszczyznowe wzorce ruchu. Wiodącymi zasadami metody PNF są: ułożenie ciała terapeuty w pozycji diagonalnej do ciała pacjenta, rozpoczęcie wzorca ruchu PNF w końcowym zakresie ruchu, przekazanie informacji nerwowo-mięśniowej w postaci odpowiedniego bodźca (aproksymacja, trakcja, dotyk) i stosowanie odpowiednich technik.

Lincoln i wsp. zbadali wpływ metody NDT-Bobath na usprawnianie kończyny górnej u osób po udarze mózgu. Do oceny funkcji motorycznych posłużyła Skala Rivermead Motor Assessment III − RMAIII. Wyniki badań wykazały, że bez względu na intensywność terapii i czas jej trwania, nie uzyskano poprawy w zakresie funkcji kończyny górnej pacjentów po udarze mózgu. Pacjenci, którzy mieli niewielkie deficyty, uzyskali poprawę funkcji kończyny górnej po pewnym czasie.

Wyniki przeprowadzonych badań pokazują zatem odmienne tendencje, które wskazywałby na najskuteczniejszą metodę stosowaną w rehabilitacji pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu [21].

Wolny i wsp. przebadali pacjentów po udarze mózgu. W pierwszej grupie pacjenci byli usprawniani kinezyterapią klasyczną, w drugiej grupie metodą PNF, a w trzeciej grupie metodą PNF z mobilizacją kończyny górnej. U wszystkich osób badanych zostały ocenione czynności życia codziennego. Do oceny pacjentów posłużył Wskaźnik Funkcjonalny Repty (WFR). Analiza wyników badań pokazała, że metoda PNF wpłynęła znacznie na poprawę sprawności życia codziennego zarówno w zakresie lokomocji, jak i samoobsługi u pacjentów w późnym okresie po udarze mózgu [22].

Langhammer i wsp. przeprowadzili badania na pacjentach po udarze mózgu, u których oceniano wpływ ćwiczeń opierających się na powtórzeniach właściwego ćwiczenia w porównaniu do ćwiczeń metodą NDT-Bobath. Stwierdzili oni, że nie powinno się skupiać na jednej metodzie rehabilitacyjnej, jak np. metoda NDT-Bobath, tylko poszukiwać innych, skutecznych metod rehabilitacyjnych [23].

Wyniki badań przemawiają za większą skutecznością zastosowania kilku metod rehabilitacyjnych do usprawniania stanu funkcjonalnego pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu. Dlatego konieczne jest poszukiwanie coraz to nowych i lepszych rozwiązań w tej dziedzinie.

WNIOSKI

Najskuteczniejszą metodą stosowaną w fizjoterapii u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu jest połączenie kinezyterapii klasycznej i metody NDT-Bobath w porównaniu do pozostałych metod kinezyterapii klasycznej oraz kinezyterapii klasycznej i metody PNF.

Piśmiennictwo

1. Jóźwiak-Bębenista M, Bednarek K, Nowak J. Działanie neuroprotekcyjne PACAP, VIP oraz pochodnych w niedokrwieniu mózgu. Postepy Hig Med Dosw. 2008;62:478-489.

2. Ciecierski M, Romaniuk T, Jawień A. Udar mózgu. Przew Lek. 2010;10:59-62.

3. Li Z, Chen H, Lv J et.al. The application and neuroprotective mechanisms of cerebral ischemic post-conditioning: a review. Brain Res. Bull (online) [download: March 2017]; https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0361923017300382

4. Kamal H, Sheth S. Intravenous and Arterial Treatments for Acute Ischemic Stroke. Indications and the Role of Imaging. Topics in magnetic resonance imaging. 2017;20:1-6.

5. Bogousslavsky J. Stroke Syndromes. Cambridge University Press, 2011.

6. Caplan L, Gijn J. Stroke Syndromes. Cambridge University Press, 2012.

7. Klimkiewicz P, Kubsik A, Jankowska A et al. Wpływ metod kinezyterapii klasycznej oraz proprioceptywnego nerwowo-mięśniowego torowania ruchu i kinezyterapii klasycznej na stan funkcjonalny i napięcie mięśni u pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu. Pol Merkur Lekarski. 2013;35:268-271.

8. Rhoda A, Smith M, Putman K et.al. Motor and functional recovery after stroke: a comparison between rehabilitation settings in a developed versus a developing country. BMC Health Serv Res. 2014;22:14-82.

9. Knecht S, Hesse S, Oster P. Rehabilitation After Stroke. Dtsch Arztebl Int. 2011;36:600-606.

10. Rosławski A, Skolimowski T. Technika wykonywania ćwiczeń leczniczych. Warszawa: Wydawnictwo PZWL, 2003.

11. Klimkiewicz P, Kubsik A, Woldańska-Okońska M. Metoda NDT-Bobath stosowany w rehabilitacji pacjentów po przebytych udarach niedokrwiennych mózgu. Wiad Lek. 2012;65:102-107.

12. Mikołajewska E. Associations between results of post-stroke NDT-Bobath rehabilitation in gait parameters, ADL and hand functions. Adv Clin Exp Med. 2013;22:731-8.

13. Klimkiewicz P, Kubsik A, Jankowska A. et al. Wpływ neurorehabilitacji na stan funkcjonalny i napięcie mięśniowe kończyny górnej u osób po udarze niedokrwiennym mózgu. Pol Merk Lek. 2014;36:191-195.

14. Vaughan-Graham J, Cott C, Wright F. The Bobath (NDT) concept in adult neurological rehabilitation: what is the state of the knowledge? A scoping review. Part I: conceptual perspectives. Disabil Rehabil. 2015;37:1793-1807.

15. Mikołajewska E. Normalized gait parameters in NDT-Bobath post-stroke gait rehabilitation. Cent Eur J Med. 2012;7:176-182.

16. Wang J, Lee S, Moon S. The immediate effect of PNF pattern on muscle tone and muscle stiffness in chronic stroke patient. J Phys Ther Sci. 2016;28:967-970.

17. Oh DG, Yoo KT. The effects of therapeutic exercise using PNF on the size of calcium deposits, pain self-awareness, and shoulder joint function in a calcific tendinitis patient: a case study. J Phys. Ther. Sci. 2017;29:163-167.

18. Mikołajewska E. Changes in Barthel Index outcomes as a result of NDT-Bobath post-stroke rehabilitation. Int J Disabil Hum Dev. 2013;12:363–367.

19. Opara J. Klinimetria w neurorehabilitacji. Warszawa: Wydawnictwo PZWL; 2012.

20. Shishov N, Melzer I, Bar-Haim S. Parameters and Measures in Assessment of Motor Learning in Neurorehabilitation. A Systematic Review of the Literature. Front Hum Neurosci. 2017:11-82.

21. Lincoln N, Leadbetter D. Assessment of motor function in stroke function: Physiotherapy. 1979;65:48-51.

22. Langhammer B, Stanghelle J. Clin Rehabil. 2000;14:361-369.

23. Wolny T, Saulicz E, Gnat R. Evaluation of the effectiveness PNF method in improving activities of daily living in patients during late after stroke. Fizjot Pol. 2009;4:51-60.

Adres do korespondencji

Paulina Klimkiewicz

Klinika Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej, Oddział Fizjoterapii

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

ul. Plac Hallera 1, 90-647 Łódź, Polska

tel. 606-116-313

e-mail: medicalfizjo@gmail.com

Nadesłano: 28.08.2017

Zaakceptowano: 20.02.2018

Tabela I. Analiza oceny motorycznej na podstawie Skali Motorycznej Rivermead Motor Assessment − funkcje globalne RMAI w zależności od metody leczenia w badanej zbiorowości [0−13 pkt].

RMAI

Metoda leczenia

Kinezyterapia klasyczna

(grupa 1)

Kinezyterapia klasyczna

i NDT- Bobath

(grupa 2)

Kinezyterapia klasyczna

i PNF

(grupa 3)

przed leczeniem

po leczeniu

przed leczeniem

po leczeniu

przed leczeniem

po leczeniu

Liczba badanych

40

40

40

40

40

40

Minimum

3,00

3,00

3,00

4,00

2,00

4,00

Maksimum

13,00

13,00

13,00

13,00

13,00

13,00

Mediana

8,50

8,50

8,00

10,00

8,00

9,00

Średnia arytmetyczna

8,25

8,58

8,08

9,85

7,80

8,98

Odchylenie standardowe

2,92

2,77

2,88

2,94

2,63

2,80

Współczynnik asymetrii

-0,11

-0,05

-0,14

-0,48

-0,22

-0,15

Analiza statystyczna

(w grupach)

Test Z Wilcoxona =2,37

p<0,05

Test Z Wilcoxona = 5,44

p<0,001

Test Z Wilcoxona = 3,62

p<0,001

Analiza statystyczna

Przed leczeniem − test Kruskala-Wallisa: H=0,55; p>0,05

Po leczeniu − test Kruskala-Wallisa: H=4,42; p>0,05

Tabela II. Analiza oceny motorycznej na podstawie Skali Motorycznej Rivermead Motor Assessment – kończyna dolna i tułów (RMAII) w zależności od metody leczenia w badanej zbiorowości [0−10 pkt.]

RMAII

Metoda leczenia

Kinezyterapia klasyczna

(grupa 1)

Kinezyterapia klasyczna

i NDT- Bobath

(grupa 2)

Kinezyterapia klasyczna

i PNF

(grupa 3)

przed leczeniem

po leczeniu

przed leczeniem

po leczeniu

przed leczeniem

po leczeniu

Liczba badanych

40

40

40

40

40

40

Minimum

4,00

4,00

2,00

4,00

2,00

2,00

Maksimum

13,00

13,00

9,00

10,00

10,00

10,00

Mediana

7,50

7,50

7,50

9,00

7,00

7,00

Średnia arytmetyczna

7,65

7,88

7,10

8,28

6,70

7,23

Odchylenie standardowe

2,12

2,08

2,05

1,92

2,29

2,24

Współczynnik asymetrii

0,20

0,21

-0,90

-0,96

-0,44

-0,78

Analiza statystyczna

(w grupach)

Test Z Wilcoxona =2,37;

p<0,001

Test Z Wilcoxona =5,44;

p<0,001

Test Z Wilcoxona =3,62;

p<0,001

Analiza statystyczna

Przed leczeniem – test Kruskala-Wallisa: H=2,76; p>0,05

Po leczeniu – test Kruskala-Wallisa: H=5,38; p>0,05

Tabela III. Analiza oceny motorycznej na podstawie Skali Motorycznej Rivermead Motor Assessment – kończyna górna RMAIII w zależności od metody leczenia w badanej zbiorowości [0-15 pkt.]

RMAIII

Metoda leczenia

Kinezyterapia klasyczna

(Grupa 1)

Kinezyterapia klasyczna i NDT- Bobath

(Grupa 2)

Kinezyterapia klasyczna

i PNF

(Grupa 3)

przed leczeniem

po leczeniu

przed leczeniem

po leczeniu

przed leczeniem

po leczeniu

Liczba badanych

40

40

40

40

40

40

Minimum

0,00

0,00

0,00

1,00

1,00

1,00

Maksimum

15,00

15,00

14,00

15,00

15,00

15,00

Mediana

5,00

5,00

4,00

5,00

4,50

5,00

Średnia arytmetyczna

5,65

5,88

5,43

6,63

4,95

5,55

Odchylenie standardowe

3,95

3,90

4,37

4,64

3,10

3,40

Współczynnik asymetrii

0,99

1,04

0,66

0,69

1,25

1,38

Analiza statystyczna (w grupach)

Test Z Wilcoxona =2,67; p<0,01

Test Z Wilcoxona =5,51; p<0,001

Test Z Wilcoxona =3,41; p<0,001

Analiza statystyczna

Przed leczeniem – test Kruskala-Wallisa: H =0,58; p>0,05

Po leczeniu – test Kruskala-Wallisa: H=0,26; p>0,05

Tabela IV. Analiza oceny motorycznej na podstawie Skali Motorycznej Rivermead Motor Assessment – funkcje globalne (RMAI), kończyna dolna i tułów (RMAII) i kończyna górna (RMAIII) w zależności od metody leczenia w badanej zbiorowości [0−38 pkt].

RMA

Metoda leczenia

Kinezyterapia klasyczna

(grupa 1)

Kinezyterapia klasyczna

i NDT- Bobath

(grupa 2)

Kinezyterapia klasyczna

i PNF

(grupa 3)

przed leczeniem

po leczeniu

przed leczeniem

po leczeniu

przed leczeniem

po leczeniu

Liczba badanych

40

40

40

40

40

40

Minimum

9,00

10,00

7,00

10,00

7,00

7,00

Maksimum

37,00

37,00

34,00

38,00

38,00

38,00

Mediana

20,00

21,50

20,50

24,00

19,00

21,50

Średnia arytmetyczna

21,55

22,33

20,60

24,63

19,40

21,70

Odchylenie standardowe

8,08

7,77

8,33

8,57

7,06

7,63

Współczynnik asymetrii

0,36

0,39

0,07

0,08

0,19

0,20

Analiza statystyczna

(w grupach)

Test Z Wilcoxona = 3,06 p<0,001

Test Z Wilcoxona = 5,51 p<0,001

Test Z Wilcoxona = 3,62 p<0,001

Analiza statystyczna

Przed leczeniem – Test Kruskala-Wallisa: H =1,00 p>0,05

Po leczeniu – Test Kruskala-Wallisa: H =2,44 p>0,05