THE SEXUALITY OF WOMAN IN PUERPERIUM

Barbara Kalbarczyk1, Marcin Bobiński2, Mieczysław Szatanek1, Bartłomiej Kalbarczyk3, Robert Rojewski3,
Jan Kotarski
2

1 RADOMSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. DR TYTUSA CHAŁUBIŃSKIEGO, ODDZIAŁ GINEKOLOGICZNO-POŁOŻNICZY
Z ODCINKIEM CHIRURGII GINEKOLOGICZNEJ JEDNEGO DNIA, RADOM, POLSKA

2 I KATEDRA I KLINIKA GINEKOLOGII ONKOLOGICZNEJ I GINEKOLOGII, UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE, LUBLIN, POLSKA

3 RADOMSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. DR TYTUSA CHAŁUBIŃSKIEGO, ODDZIAŁ CHIRURGII OGÓLNEJ Z ODCINKIEM ZABIEGOWYM JEDNEGO DNIA, RADOM, POLSKA

Streszczenie

Po porodzie zachodzą u organizmie kobiety zmiany fizyczne, hormonalne, psychiczne oddziaływujące na stan emocjonalny. Mają one istotny wpływ na funkcjonowanie w rodzinie, w tym na jakość życia seksualnego. Wśród najważniejszych czynników wpływających na relacje z partnerem należy wymienić sposób ukończenia ciąży, zmiany hormonalne, karmienie piersią, oraz często występującą depresję poporodową. Niestety problem seksualności w tym szczególnym okresie życia kobiety jest często pomijany i bagatelizowany zarówno przez kobiety, jak i przez lekarzy.

Abstract

After the birth various physical, hormonal and psychological changes affect women’s emotional status. These significantly impact their family life including the quality of sexual relationships. Among these factors the method of birth, hormonal changes, breast feeding and incidence of postpartal depression are considered to affect relations with the partner. Unfortunately the sexuality in this special time in women’s life is commonly avoided or underestimated both by woman and doctors.

Wiad Lek 2018, 71, 2 cz. II, -424

 

WSTĘP

Seksualność jest integralną częścią osobowości każdego człowieka. Niezależnie od warunków społeczno-ekonomicznych oraz czasów, w których żyjemy, odgrywa istotną rolę w naszym życiu. Determinuje bowiem potrzeby sfery intymnej oraz decyduje o przedłużeniu gatunku. Nie ma jednej słusznej definicji seksualności człowieka. Za najbardziej wszechstronną uważa się tę z 2005 roku: „ seksualność jest podstawowym elementem bycia człowiekiem przez całe życie, obejmującym płciową identyfikację i rolę, orientację seksualną, seks, erotyzm, pożądanie, intymność i reprodukcję, jest doświadczana w zachowaniach i wyrażana w myślach, fantazjach, przeżyciach, przekonaniach, wartościach, rolach i związkach.

Seksualność powstaje na skutek skomplikowanych interakcji czynników: biologicznych, psychologicznych, społecznych, ekonomicznych, politycznych, kulturowych, etycznych, prawnych, historycznych, religijnych i duchowych” [1]. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) deklaruje, że seksualność jest podstawową potrzebą i atrybutem człowieczeństwa i nie może być oddzielana od innych aspektów życia [2].

Niezależnie od zakresu definicji, istnieje wiele aspektów wpływających na seksualność kobiet. Według Basson czynniki, które bezpośrednio warunkują podejmowanie aktywności seksualnej przez kobietę, to potrzeba czułości i uznania dla partnera, potrzeba potwierdzenia kobiecości i własnej atrakcyjności, pragnienie wzmocnienia więzi partnerskiej, poprawienie poczucia dobrostanu psychicznego oraz zmniejszenie poczucia winy i lęku z powodu zbyt rzadkich kontaktów seksualnych [3].

Poród jest jednym z najważniejszych i najbardziej przełomowych momentów w życiu każdej pary. Okres połogu charakteryzuje się zmianą priorytetów oraz dotychczasowego stylu życia. Wpływa także na seksualność kobiety. Zmiany zachodzące w okresie poporodowym, zarówno w sferze somatycznej, psychologicznej, jak i społeczno-kulturowej oraz specyficzne problemy tego okresu mają wpływ na odczucie satysfakcji z życia seksualnego [4]. Jakość życia seksualnego kobiety na tym etapie życia różni się wyraźnie w porównaniu z czasem przed ciążą. Za najważniejsze determinanty tych różnic uważa się: postawę wobec seksu, zachowania i potrzeby seksualne, reaktywność seksualną, integracje zachowań seksualnych z osobowością, miłością, osobą partnera [5].

W badaniach wielu społeczeństw stwierdzono, że około połowa kobiet rozpoczyna współżycie w ciągu 6 tygodni po porodzie bez względu na drogę porodu i karmienie piersią [6]. Natomiast w badaniach Skrzypulec 70% kobiet podejmuje współżycie płciowe w ciągu 3 miesięcy od porodu, a 14% jeszcze w okresie połogu [7]. Robson zwraca uwagę, że co prawda 1/3 kobiet rozpoczyna współżycie do 6. tygodnia po porodzie, a prawie wszystkie do 12., jednakże częstotliwość współżycia jest mniejsza niż przed ciążą z powodu zmęczenia [8].

Pierwszy stosunek po porodzie zazwyczaj budzi lęk wśród kobiet, wywołany obrażeniami fizycznymi związanymi z porodem, jak również stanem emocjonalnym oraz ogólnym przemęczeniem. Kobiety skarżą się na spadek popędu płciowego, bolesne stosunki, zmniejszenie ilości wydzieliny pochwowej, uczucie niedopasowania narządów płciowych, bolesność piersi oraz słabsze i krótsze orgazmy, występowanie nietrzymania moczu [9, 10].
Niewątpliwie powrót do współżycia po ciąży jest kwestią indywidualną. Bardzo ważnym aspektem jest sposób ukończenia ciąży. Od lat obserwujemy tendencję wzrostową, jeśli chodzi
o rozwiązanie ciąży sposobem cięcia cesarskiego. Na taki stan rzeczy w sposób znaczący wpływają media, a szczególnie programy telewizyjne, przedstawiając poród siłami natury jako czynnik negatywnie wpływający na późniejsze życie seksualne w przeciwieństwie do cięcia cesarskiego [11]. W badaniach Pukall i Cappell, okazało się, iż 21% ankietowanych kobiet uznało, że poród przez cięcie cesarskie uchroni je przed problemami seksualnymi w przyszłości. Jednocześnie przyznały, że media były dla nich głównym źródłem informacji [11].

Jak pokazują badania, kobiety, które rodziły cięciem cesarskim nie miały obaw związanych z ponownym rozpoczęciem współżycia oraz częściej wyrażały zadowolenie z kontaktów intymnych zarówno przed ciążą, jak i po porodzie [5]. Jednakże ból w okolicy rany po cięciu cesarskim odczuwało aż 34,7% kobiet [12].

Natomiast poród naturalny, prowadzi do uszkodzeń struktur powięziowo-mięśniowo-nerwowych. Może to powodować takie nieprawidłowości, jak nietrzymanie moczu i stolca oraz dyspareunię. Według. danych epidemiologicznych zwiększa się 4−11-krotnie ryzyko wystąpienia zaburzeń statyki dna miednicy po porodzie drogą pochwową [4]. Dlatego też coraz więcej kobiet, bojąc się powikłań oraz pogorszenia jakości życia seksualnego po porodzie siłami natury, oczekuje rozwiązania ciąży cięciem cesarskim.

Wpływ na późniejsze życie seksualne po porodzie siłami natury ma procedura nacięcia krocza. W Polsce często przeprowadza się ją rutynowo szczególnie podczas pierwszego porodu, w celu zapobieżeniu pęknięciu tkanek wewnętrznych oraz uszkodzeniu mięśni przepony moczowo-płciowej i mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu [9]. U kobiet z nieuszkodzonym kroczem lub pęknięciem pierwszego stopnia stwierdzono bardziej satysfakcjonujące życie seksualne, mniejszy ból przy współżyciu i występowanie intensywniejszych orgazmów w porównaniu z kobietami, które doznały poważnych uszkodzeń krocza lub miały wykonaną episiotomię [9, 12]. Kobiety po porodach zabiegowych: kleszczowych lub z wykorzystaniem próżniociągu częściej doświadczają dyspareunii niż kobiety, które przeszły porody niezabiegowe lub drogą cięcia cesarskiego [9, 12]. Należyta staranność przy zeszyciu krocza po porodzie z odtworzeniem prawidłowej anatomii tej okolicy posiada ogromne znaczenie nie tylko w zachowaniu statyki narządu, lecz także w jakości życia seksualnego. Niestety uszkodzenia struktur dna miednicy a co za tym idzie nieprawidłowości czynnościowe, dotyczą aż 85% kobiet po porodach siłami natury [4]. Oprócz następstw atrofii połogowej mniejsza satysfakcja seksualna kobiet może być związana z tzw. zespołem luźnej pochwy lub dolegliwościami bólowymi w trakcie stosunku.

Innym problemem mogącym wystąpić po porodzie naturalnym, jest wysiłkowe nietrzymanie moczu. Pojawiać się ono może na skutek zmian hormonalnych związanych z ciążą lub/i uszkodzenia mięśni dna miednicy. Wiele kobiet gubiących mocz unika kontaktów seksualnych w obawie przed odrzuceniem ze strony partnera lub dyspareunią [13]. Opisano szczególną postać nietrzymania moczu występującą wyłącznie w czasie stosunku płciowego. W okresie połogu częstość występowania tej postaci nietrzymania moczu jest wysoka. W trakcie przedłużonego drugiego okresu porodu może dojść do niedokrwienia z ucisku lub uszkodzenia gałązek nerwu sromowego [4]. Chociaż dotychczas nie uzyskano mocnych dowodów klinicznych, neuropatia nerwu sromowego również może mieć wpływ na jakość życia seksualnego po porodzie.

Biorąc pod uwagę wszystkie uszkodzenia anatomiczne, jakie może nieść za sobą poród, a tym samym ich wpływ na późniejsze życie seksualne kobiety, bardzo ważne jest podjęcie przez lekarza położnika postępowania zmniejszającego ryzyko tychże powikłań. Dla jakości życia seksualnego po narodzinach dziecka ma znaczenie także kwestia relacji z partnerem. Bliska więź małżeńska, wzajemna czułość i serdeczność ułatwiają uzyskanie satysfakcji seksualnej. Składa się na nią częstość zbliżeń, osiągnięcie orgazmu, zaspokojenie potrzeb seksualnych i szczęście małżeńskie [9].

Większość kobiet odczuwa mniejsze potrzeby seksualne w połogu. Spowodowane jest to zmęczeniem, lękiem przed kolejną ciążą czy utratą wrażliwości zmysłowej piersi [14]. Częściej współżyją seksualnie kobiety, które twierdzą, że życie seksualne jest dla nich istotne lub bardzo istotne [12]. Niemniej jednak, jak pokazują badania, najczęściej to mężczyzna dąży pierwszy do zbliżenia po urodzeniu dziecka. Natomiast kobiety w porównaniu z mężczyznami prawie dwukrotnie częściej odczuwają niższy poziom satysfakcji ze współżycia po porodzie [15].

Wpływ na seksualność kobiet ma też obraz własnego ciała. Kobiety postrzegające siebie jako atrakcyjne miały wyższy poziom libido i mniej dyspareunii [16]. Innym problemem jest stan emocjonalny kobiety. Wahania nastroju, a nawet depresja poporodowa, występująca u 15% matek są przyczyną spadku libido [16]. Z tego względu, partner powinien się wykazać szczególnym wsparciem i wyrozumiałością w tym okresie, także w sferze aktywności seksualnej.
Na relacje interpersonalne
w związku mają wpływ coraz powszechniejsze obecnie porody rodzinne. Ocenia się, że mężczyźni obecni przy porodzie odczuwają niższy poziom satysfakcji seksualnej w późniejszym czasie [15]. Dlatego tak ważne jest, aby mężczyzna świadomie i dobrowolnie uczestniczył w porodzie, bez nacisków ze strony partnerki.

W okresie poporodowym dochodzi do dynamicznie przebiegających zmian w stężeniu sterydów płciowych i hormonów gonadotropowych. Za zachowania seksualne kobiet odpowiadają estrogeny i hormony androgenne. Estrogeny pozytywnie wpływają na pożądanie, przyjemność, lubrykację czy częstość orgazmów. Natomiast niski poziom tych hormonów po ciąży, szczególnie w okresie karmienia piersią, powoduje spadek libido [14]. Również poziom prolaktyny podlega zmianom. W okresie karmienia piersią, podstawowy poziom prolaktyny będzie utrzymywał się na poziomie 2−4-krotnie wyższym niż u kobiety niebędącej w ciąży, i będzie on wzrastał 10−20-krotnie w czasie karmienia. Natomiast u kobiet niekarmiących piersią prolaktyna spadnie do poziomu sprzed ciąży około 7 dni po porodzie [6].

W następstwie niskiego stężenia estrogenów i wysokiego stężenia prolaktyny błona śluzowa pochwy staje się cieńsza, a wydzielanie śluzu skąpe, przez co nabłonek pochwy łatwo ulega ocieraniu i uszkodzeniu [14]. Wpływa to w istotny sposób na obniżenie jakości życia seksualnego. Również osiągnięcie orgazmu przez kobietę staje się trudniejsze. Oprócz wyżej wymienionych powodów jako przyczynę można wymienić zespół luźnej pochwy lub dolegliwości bólowe w trakcie stosunku. Zmęczenie czy lęk przed kolejną ciążą stanowią barierę w odczuwaniu przyjemności seksualnej.

Wiele kobiet po raz pierwszy doświadcza orgazmu po porodzie lub jest pobudzana erotycznie podczas karmienia. Jednak ze względu na uwarunkowania kulturowe, odczucia orgazmu podczas porodu czy karmienia piersią były zupełnie negowane przez kobiety, które ich doświadczały lub nawet wywoływały poczucie winy [15]. W przeprowadzonych badaniach, kobiety uznały też, że po zakończeniu karmienia piersią występujące orgazmy są bardziej intensywne niż przed ciążą [2].

Niewątpliwie sposób karmienia wybrany przez kobietę, ma związek z życiem seksualnym po ciąży. W trakcie laktacji bowiem zmniejsza się pobudliwość seksualna oraz następuje zmniejszenie zainteresowania seksem [14, 17]. Mają na to wpływ zmiany hormonalne, ale również tkliwość oraz obrzmienie piersi. Dlatego tak ważne jest unikanie ucisku na piersi oraz dobranie odpowiedniej pozycji podczas współżycia [18].

W przeszłości powszechne było przekonanie, iż kobieta, która karmi nie miesiączkuje i nie zachodzi w ciążę [14]. Jednak aby metoda LAM (lactational amenorrhea method – metoda laktacyjnego braku miesiączki) była skuteczna, należy spełnić kilka warunków. Kobieta musi być w okresie krótszym niż 6 miesięcy po porodzie, nie miesiączkuje, karmi wyłącznie piersią bez suplementacji przynajmniej co 4 godziny [6]. Ze względu na trudność w spełnieniu wszystkich warunków, LAM nie może być uznawana za pewną metodę antykoncepcji.

Natomiast u kobiet , które nie karmią piersią owulacja powraca około 4-6 tygodni po porodzie często przed wystąpieniem pierwszej miesiączki, co zwiększa ryzyko zajścia w ciążę bezpośrednio po porodzie [6]. Stwierdzono, że 66% kobiet nie prowadzi obserwacji cyklu miesiączkowego w kierunku powrotu objawów płodności oraz nie orientuje się w zmianach hormonalnych związanych z płodnością. Aby zapobiec kolejnemu zajściu w ciążę, pary stosują zazwyczaj prezerwatywę lub stosunek przerywany [14]. Brak elementarnej wiedzy na temat procesów zachodzących w organizmie po porodzie uniemożliwia świadomy wybór odpowiedniej antykoncepcji i może prowadzić do niechcianej ciąży w krótkim czasie.

Trudno jednoznacznie stwierdzić, że hormonalne środki antykoncepcyjne zupełnie nie wpływają na laktację. Uważa się, że antykoncepcja zawierająca tylko progestageny jest bezpieczna w tym okresie zarówno dla matki, jak i dla dziecka [8, 9]. Pod tym kątem przebadano m.in. octan medroksyprogesteronu oraz podskórny implant z etonogestrelem.

Ze względu na zwiększone ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zatorowości płucnej szczególnie do 6 tygodni po porodzie, odradza się stosowanie przez ten czas dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej nawet u kobiet, które nie karmią piersią. Dlatego też za metodę przejściową u tych pacjentek uważa się progestageny. Po tym okresie można bezpiecznie włączyć złożoną antykoncepcję hormonalną [6].

U pacjentek po porodzie przyjmujących „mini tabletki” progestagenne, szczególnie często obserwuje się zmniejszoną produkcję śluzu szyjkowego i wydzieliny pochwowej, a tym samym uczucie suchości w pochwie, co może negatywnie wpłynąć na jakość życia seksualnego. W celu rozwiązania tego problemu można stosować klasyczne lubrykanty lub miejscowo preparaty zawierające niewielką dawkę estrogenu [17]. Jeśli chodzi o antykoncepcję wewnątrzmaciczną, nie wykazano jej negatywnego wpływu na pokarm oraz większego odsetka wypadania wkładek niż ryzyko populacyjne. Dlatego też zakładanie IUD zaraz po porodzie staje się coraz powszechniejszą metodą antykoncepcyjną [6].

Okres po narodzinach dziecka jest równie ważnym, co trudnym momentem dla każdej kobiety. Zmiany zachodzące w jej życiu wpływają również na seksualność, która nadal pozostaje nieodłącznym aspektem życia oraz relacji w związku również po ciąży. Należy pamiętać, iż bycie matką nie może czynić z seksualności tematu tabu. Dlatego tak ważne jest niepomijanie tej sfery w rozmowach z pacjentką na wizytach kontrolnych oraz edukacja dotycząca zmian hormonalnych i antykoncepcji poporodowej.

Piśmiennictwo

1. Lew-Starowicz Z. Psychospołeczne podstawy seksualności. In: Lew- Starowicz Z, Skrzypulec V (eds). Podstawy Seksuologii. Warszawa Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010, 25-26.

2. Worth Health Organization. Education and treatment In human sexuality: the training of health Professional. Geneva, 1975 (WHO Technical Report Series No572) [download 29.01.2018] pps.who.int/iris/bitstream/10665/…/1/WHO_TRS_572_eng.pdf.

3. Nowosielski K. Fizjologia reakcji seksualnej kobiet. In: Lew-Starowicz Z, Skrzypulec V (eds). Podstawy Seksuologii. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010, 101-104.

4. Leeman LM, Rogers RG. Sex after childbirth. Postpartum sexual function. Obst Gynecol. 2012;119(3):647-655.

5. Gałązka I, Porembska K, Kobiołka A et al. Porównanie zachowań intymnych kobiet w okresie przed ciążą i po porodzie. Zdr Dobrost. 2013;3:53-67.

6. Teal SB. Antykoncepcja po porodzie. In: Dębski R (ed.). Ginekologia w praktyce klinicznej. Wrocław: Edra, Urban & Partner, 2013, 1 st edn, vol 3, ch. 15, 159-164.

7. Filipek K, Marcyniak ME, Kuran-Ohde J. Jakość współżycia płciowego kobiet 6 miesięcy po porodach drogami natury a samoocena stanu sromu i krocza. Seksuol Pol. 2014;12(2):58-63.

8. Robson K. Maternal sexuality during first pregnancy and after childbirth. Br J Obstet Gynaecol. 1981;88:882-889.

9. Matusiak-Kita M, Zdrojewicz Z. Seksualność kobiet w ciąży, w okresie poporodowym i karmienia piersią. Prz Seksuol. 2010;6(1):12-16.

10. Dębski R. Antykoncepcja i seksualność. In: Lew-Starowicz Z, Lew-Starowicz M, Skrzypulec V. Seksuologia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2017, 439-444.

11. Reuters Health Information, Women Get Mixed Massages About Sexuality After Chidbirth – Medscape 2017 [download 29-01-2018] http://www.medscape.com/viewarticle/889626?src=rss.

12. Zyśk N, Durka P. Wpływ macierzyństwa na seksualność kobiet. Pol Prz Nauk Zdr 2015;1(42):5-12.

13. Stadnicka G, Łepecka-Klusek C, Pilewska-Kozak AB et al. Satysfakcja seksualna kobiet po porodzie cz II. Probl Pieleg. 2015;23(3):362-366.

14. Sipiński A, Kazimierczak M, Ciesielska B. Ocena zachowań seksualnych kobiet karmiących. Seksuol Pol. 2005;3(2):52-59

15. Marcinkowska U, Kulig M, Lichoń M et al. Ocena współżycia seksualnego kobiet i mężczyzn w świetle porodów tradycyjnych i rodzinnych. Ann Acad Med. Siles. 2013;67(3):179-183

16. Lew-Starowicz Z, Skrzypulec V. Seksualność kobiet w okresie ciąży i połogu. In: Lew-Starowicz Z, Lew-Starowicz M, Skrzypulec V (eds). Seksuologia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2017, 147-154

17. Dębski R. Antykoncepcja i seksualność. In: Lew-Starowicz Z, Lew-Starowicz M, Skrzypulec V (eds). Seksuologia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2017; 439-444

18. Wisłocka M. Sztuka kochania. Witamina „M” Warszawa: Iskry, 1991

Adres do korespondencji

Jan Kotarski

I Katedra i Klinka Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

ul. Staszica 16, 20-081 Lublin, Polska

tel.: 81 53 27 847,

e-mail.: ginoklol@umlub.pl

Nadesłano: 04.02.2018

Zaakceptowano: 27.03.2018