HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY: AN INTRAOPERATIVE DEATH CASE ANALYSIS AND SUBSTANTIATION OF THE STANDARDS OF PERIOPERATIVE ANESTHETIC MANAGEMENT IN A NON-CARDIOSURGERY CLINIC

Роман Н. Федосюк1, Лилия О. Щупачинская2

1 Украинский институт стратегических исследований МЗ Украины, Киев, Украина

2 Институт эндокринологии и обмена веществ НАМН Украины, Киев, Украина

Roman N. Fedosiuk1, Liliia O. Shchupachynska2

1 Ukrainian Institute of Strategic Studies of the Ministry of Health, Kyiv, Ukraine

2 Institute of Endocrinology and Metabolism of the National Academy of Medical Sciences, Kyiv, Ukraine

РЕЗЮМЕ

Статья основана на анализе случая внезапной и неожиданной интраоперационной смерти 51-летней пациентки с гипертрофической кардиомиопатией во время некардиохирургической операции, проводившейся в некардиохирургической клинике, от острой преципитации обструкции выносящего тракта левого желудочка, спровоцированной операцией и анестезией. В статье подчёркивается важность повышения уровня осведомлённости некардиохирургических анестезиологов в данном вопросе и наличия чётких стандартов предоперационной оценки и периоперационного менеджмента пациентов c гипертрофической кардиомиопатией с целью предупреждения фатальных медицинских ошибок. Приведен обзор литературы по данному заболеванию с акцентом на вопросах, касающихся анестезиологического обеспечения. Разработаны и предложены четыре стандарта периоперационного анестезиологического менеджмента пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, планируемых на некардиохирургические операции в условиях больниц общего профиля.

 

ABSTRACT

The article is based on the case analysis of a sudden and unexpected intraoperative death of a 51-year-old female patient with hypertrophic cardiomyopathy, who was undergoing a non-cardiac operation in a non-cardiosurgery clinic, from acute precipitation of left ventricular outflow tract obstruction provoked by surgery and anesthesia. It emphasizes the importance of raising non-cardiac anesthesiologists’ awareness of the issue and having clear standards of pre-operative evaluation and perioperative management of patients with hypertrophic cardiomyopathy in order to avoid fatal medical errors. A literature review on the disease with an accent on anesthesia-related issues is also given, and four standards of perioperative anesthetic management of patients with hypertrophic cardiomyopathy presenting for non-cardiac surgery in general hospital settings are developed and offered.

 

Wiad Lek 2018, 71, 2 cz. II, -435

 

ВВЕДЕНИЕ

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – генетически детерминированное заболевание, характеризующееся гипертрофией стенок левого желудочка (ЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП) и интермиттирующей или постоянной динамической обструкцией выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ) с угрозой внезапной смерти.

В обычной некардиохирургической анестезиологической практике ГКМП встречается значительно чаще, чем можно ожидать, иногда – в недиагностированной форме во время рутинного предоперационного осмотра. Но даже у бессимптомного пациента хирургический стресс и анестезия могут спровоцировать внезапную манифестацию или эскалацию обструкции ВТЛЖ, способной фатально повлиять на конечный результат лечения, если надлежащие меры по ее предупреждению не будут предприняты. Для надежного интраоперационного менеджмента пациентов с ГКМП жизненно важной является их адекватная предоперационная клиническая и эхокардиоскопическая оценка с точки зрения выраженности основных патофизиологических феноменов и угрозы острой обструкции ВТЛЖ и внезапной смерти на операционном столе.

В Украине нет единого общенационального клинического протокола или других утверждённых на отраслевом уровне рекомендаций по периоперационному менеджменту пациентов с ГКМП при некардиохирургических операциях. В этой работе мы:

приводим краткий систематический обзор литературы по ГКМП с акцентом на основных патоморфологических и патофизиологических феноменах этого специфического заболевания, а также современных методах его диагностики и лечения;

представляем случай внезапной интраоперационной смерти пациентки с ГКМП во время некардиохирургической операции с анализом диагностических и лечебных недостатков в её периоперационном медицинском обслуживании кардиологами и анестезиологами;

предлагаем стандарты периоперационного менеджмента пациентов с ГКМП при проведении им некардиохирургических операций в некардиохирургических клиниках, разработанные нами на основе обзора научной медицинской литературы и анализа данного случая.

ОБЗОР

Эпидемиология. ГКМП – самое распространенное генетическое заболевание сердечно-сосудистой системы, встречающееся примерно у одного человека из 500 [1]. ГКМП является основной причиной внезапной, неожиданной смерти у внешне здоровых людей, особенно у бессимптомных лиц и атлетов молодого возраста. По данным американских Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в США между 1989 и 1996 годами количество летальных случаев от внезапной остановки сердца среди лиц 15-34 лет увеличилось на 10%, один на 200 000 атлетов-старшеклассников средних школ внезапно умирает без предварительных кардиологических симптомов [2, 3].

Этиология. ГКМП наследуется по аутосомно-доминантному типу, обусловливая «50/50» вероятность болезни у членов семьи первой линии родства – родителей, братьев-сестёр, детей. Для этого заболевания характерна высокая генная гетерогенность (11 генов, более 1440 мутаций) [4, 5, 6], отсутствие «дискриминации» (встречается среди мужчин и женщин и людей разных рас), значительная вариабельность экспрессии ответственных генов (развивается не у всех лиц с патологическим геном), наличие случаев мутации сразу двух генов (ожидается более тяжелая форма ГКМП), манифестация в любом возрасте. Клинический скрининг в семье больного рекомендуется проводить 1 раз в 12-18 месяцев среди детей и подростков и 1 раз в 5 лет среди взрослых.

Патоморфология. Микроскопически при ГКМП находят [7, 8, 9]:

1) хаотичное расположение волокон кардиомиоцитов в пораженных участках миокарда, особенно миокарде МЖП, вместо их нормальной, параллельной организации;

2) увеличение толщины стенок сосудов коронарного микроциркуляторного русла с увеличением соотношения «толщина стенки/диаметр просвета» до 2-х раз, являющееся причиной развития коронарной дисфункцией дистального типа (постоянная «немая» ишемия и повреждение миокарда);

3) фиброз миокарда, вызывающий увеличение жесткости и развитие диастолической дисфункции ЛЖ со склонностью к желудочковым и наджелудочковым дизритмиям.

Макроскопически при ГКМП обнаруживают ре-моделирование ЛЖ – гипертрофию стенок, уменьшение размера и изменение формы камеры, создающие анатомические предпосылки к обструкции кровотока в ВТЛШ. Любой сегмент миокарда может поражаться, но в 90% случаев вовлекается МЖП. Типичная находка при ЭХО-КС – толщина перегородки >13 мм и ее отношение к толщине задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) >1,3. [10, 11]. Толщина МЖП при ГКМП имеет прогностическое значение в отношении рисков внезапной смерти:

<15 мм – риск внезапной смерти составляет 0,0 случаев на 1000 пациент-лет;

>30 мм – риск внезапной смерти составляет 18,2 случаев на 1000 пациент-лет (из 100 пациентов в течение 10 лет внезапно умрет почти каждый пятый) [12].

Различают симметричную (концентрическую) и асимметричную ГКМП, а в структуре последней – четыре основные морфологические фенотипы в зависимости от сегмента МЖП, больше всего подвергнувшегося гипертрофии: базальную, катеноидную, апикальную и сплошную [13].

Патофизиология. Выделяют четыре основные патофизиологические феномены ГКМП: систолическая гиперфункция ЛЖ, диастолическая дисфункция ЛЖ, динамическая обструкция ВТЛЖ и функциональная недостаточность митрального клапана (МК).

Патофизиологический феномен-1: систолическая гиперфункция ЛЖ. Как при необструктивной, так и при обструктивной форме ГКМП фракция выброса (ФВ) ЛЖ оказывается нормальной или супранормальной (до 80%). Однако, несмотря на нормальную ФВ, уменьшенные размеры камеры ЛЖ и, соответственно, конечного диастолического объёма (КДО) ЛЖ обусловливают низкий ударный объем и низкий сердечный выброс. У 2-5% пациентов систолическая функция ЛЖ по мере прогрессирования болезни снижается из-за миокардиодистрофии и фиброза. Фракция выброса менее 50% в состоянии покоя является признаком конечной стадии заболевания и ассоциируется с высокой летальностью (11% пациентов в год), включая риск внезапной смерти [14].

Патофизиологический феномен-2: диастолическая дисфункция ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ заключается в неспособности ЛЖ адекватно наполниться кровью, то есть принять объем крови, достаточный для поддержания адекватного сердечного выброса в условиях нормального среднего давления в легочных венах (<12 мм рт. ст.). В норме наполнение ЛЖ в диастолу происходит в три этапа или фазы: фазу быстрого раннего наполнения (обеспечивает до 70% последующего ударного объёма ЛЖ), фазу медленного наполнения или диастазиса (увеличение объёма ЛЖ незначительное) и фазу быстрого позднего наполнения или фазу систолы левого предсердия (обеспечивает до 30% последующего ударного объёма ЛЖ) (рис. 1).

Основными детерминантами диастолической функции/дисфункции ЛЖ являются:

1) расслабление / релаксация миокарда ЛЖ – активный процесс, определяемый:

скоростью диссоциации актин-миозинового комплекса (энерго-зависимый процесс);

растяжением сжатых во время систолы эластических структур миокарда (энерго-независимый процесс);

2) податливость / комплайнс стенок ЛЖ (степень изменения объема желудочка при заданном изменении давления) – пассивный процесс, определяемый:

механическими свойствами (жесткостью) структур миокарда – кардиомиоцитов, соединительно-тканной стромы, сосудистого русла;

геометрией ЛЖ (соотношение объёма стенок и объёма камеры);

перикардиальными ограничениями.

Причинами диастолической дисфункции ЛЖ при ГКМП является нарушение (замедление) активной релаксации миокарда ЛЖ и нарушение (уменьшение) пассивной податливости стенок ЛЖ. Оценить степень диастолической дисфункции ЛЖ неинвазивно можно путем анализа характеристик спектра так называемого трансмитрального диастолического потока (ТМДП) с помощью ЭХО-КС в импульсно-волновом допплеровском режиме (табл. I).

Различают четыре степени диастолической дисфункции ЛЖ (рис. 2 и 3):

1) «замедленная релаксация ЛЖ» – медленное расслабление миокарда приводит к замедлению раннего диастолического наполнения ЛЖ (уменьшение амплитуды волны Е), которое полностью компенсируется поздним диастолическим наполнением ЛЖ за счет систолы ЛП (увеличение амплитуды волны А): E/A<1, DT>240 мс, IVRT>100 мс;

2) «псевдонормализация» – растущее сопротивление ЛЖ преодолевается ростом давления в ЛП, то есть ростом градиента давления между ЛП и ЛЖ (увеличение амплитуды волны Е и возвращение пропорции E/A к норме), но продолжительность фаз изоволюметрического расслабления и раннего диастолического наполнения ЛЖ сокращается: E/A>1 (1,0-1,5), DT>160 мс, IVRT<90 мс;

3) «рестрикция реверсивная» – градиент давления между ЛП и ЛЖ продолжает расти, ЛП выведено из строя (амплитуда волны Е растет, а волны А снижается вплоть до полного исчезновения); наполнение ЛЖ начинается рано, но быстро прекращается; приток крови к ЛЖ снижен критически; застой в легких; манёвр Вальсальвы превращает рестриктивную эхокардиоскопическую картину в псевдонормализационную: E/A>1,7 (часто – до > 2-5), DT<160 мс, IVRT<80 мс;

4) «рестрикция нереверсивная» – отличается от реверсивной только тем, что манёвр Вальсальвы не способен перевести рестриктивную эхокардиоскопическую картину в псевдонормализационную; чем выше соотношение E/A и короче время DT, тем меньше шансов на возможность реверсии.

Патофизиологический феномен-3: обструкция ВТЛЖ. Суть этой аномалии – возникновение препятствия потоку крови из полости ЛЖ в аорту во время его систолы. Два свойства характеризуют обструкцию ВТЛЖ при ГКМП (табл. II):

1) мультифакторность (имеет несколько патоморфологических и патофизиологических причинных факторов);

2) динамичность (количественно меняется во времени и зависит от текущих параметров гемодинамики, некоторые отклонения которых способны спровоцировать резкое её усиление и даже внезапную смерть больного).

Ситуативная эскалация данной аномалии является непосредственной причиной внезапной, часто абсолютно неожиданной смерти больных, в особенности – молодых атлетов во время спортивних соревнований.

По степени обструкции ВТЛЖ пациентов разделяют на три группы: тех, у кого нет обструкции; тех, у кого отмечается лабильная обструкция (только при нагрузке); тех, у кого обструкция определяется даже в состоянии покоя [15, 16, 17,18] (табл. III).

Патофизиологический феномен-4: функциональная недостаточность митрального клапана (МК). Специфической внутрисердечной гемодинамической поломкой при ГКМП является упомянутое выше (см. табл. II) переднее движение (смещение) передней створки МК в систолу или SAM (от англ. Systolic Anterior Motion), возникновению которого способствует аномально близкое к аортальному клапану размещение митрального клапанного аппарата. Возникновение SAM обусловлено двумя факторами:

1) гидродинамической силой тяги быстрого аортального потока крови из ЛЖ (притяжение створки перпендикулярно направлению потока по механизму эффекта Вентури);

2) толкающей силой аортального потока крови из ЛЖ (лобовое, параллельное потоку крови сопротивление аномально расположенной створки).

Митральная регургитация (МР), вызванная SAM, по своим гидродинамическим и акустическим характеристикам отличается от МР при независимой от ГКМП недостаточности МК [19]. При первичной митральной недостаточности (патология створок) поток регургитационной крови при эхокардиоскопической визуализации направляется передне-медиально и центрально и продолжается в течение всей систолы [20]; при МН от SAM поток регургитационной крови направляется задне-латерально и имеет пик в середине-конце систолы [21]. Любые факторы, увеличивающие скорость аортального потока крови из ЛЖ (уменьшение КДО ЛЖ или снижение ОПСС), усиливают интенсивность акустического шума и наоборот.

Клиника. Клиническая картина заболевания варьирует в широком диапазоне – от отсутствия каких-либо клинических проявлений у бессимптомных пациентов к постепенно инвалидизирующей сердечной дисфункции, которая проявляется уменьшением толерантности к физическим нагрузкам (одышка и т. п.), атипичной стенокардией (часто – в покое, а не при нагрузке), приступами головокружения и синкопами, особенно после физических нагрузок (у 15% пациентов) [9, 20]. Характерным аускультативным феноменом ГКМП является шум МР от SAM, отличием которого от систолического шума истинной митральной недостаточности является его ослабление при приседании и рукопожатии (увеличивают ОПСС, уменьшая, таким образом, градиент давления и скорость кровотока в ВТЛЖ) и усиление в положении стоя и при манёвре Вальсальвы (уменьшают КДО ЛЖ, увеличивая, таким образом, скорость кровотока в ВТЛЖ).

Диагностика. Диагностика заболевания основывается на семейном анамнезе, клинической оценке пациента и адекватном ЭХО-КС исследовании [22]. Изучение семейного анамнеза предполагает установление фактов верификации диагноза ГКМП или случаев внезапной смерти среди близких родственников пациента. При клиническом обследовании акцентируется внимание на специфических для ГКМП жалобах, оценке сердечных шумов в состоянии покоя и при провокациях, определении функционального класса пациента по классификации NYHA – New York Heart Association (степень тяжести застойной сердечной недостаточности). ЭХО-КС должна установить и оценить количественно все патоморфологические и патофизиологические аномалии, описанные выше, с особым акцентом на выявлении так называемых «красных флажков» – параметров, указывающих на высокую угрозу внезапной смерти и требующих немедленного направления пациента к кардиохирургу (см. «Стандарт-3»).

Лечение. Лечебными опциями при ГКМП являются лекарственная терапия, эндоваскулярное вмешательство, открытая хирургия и имплантационные технологии.

1. Медикаментозное лечение направлено на уменьшение или элиминацию градиента давления в ВТЛЖ путем отрицательной фармакологической ино- и хронотропии. Применяют три группы препаратов: β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, дизопирамид [23, 15, 24, 25-29].

2. Алкогольная септальная абляция применяется с целью снижения инотропизма миокарда путем индукции септального инфаркта миокарда. Впервые этот метод описан недавно – в 1994 году [30]. Этанол вводят в септальные ветви левой передней нисходящей коронарной артерии [31]. Потенциальными осложнениями указанной манипуляции являются блокада правой ножки пучка Гиса (у 50% пациентов), атрио-вентрикулярная блокада, диссекция коронарной артерии, инфаркт миокарда отдаленной локализации из-за некорректного выбора артерии, разрыв МЖП, сердечная недостаточность [31].

3. Хирургическое лечение состоит в хирургической коррекции МЖП, папиллярных мышц, передней створки МК. Первые успешные попытки хирургической коррекции ГКМП предприняты в 1958 в Великобритании [32, 33, 34]. Показаниями являются [16]: у бессимптомных пациентов – обструкция в ВТЛЖ с пиковым градиентом давления >30 в состоянии покоя и >50 при физической нагрузке или провокации; у симптомных пациентов – рефрактерная к медикаментозному лечению сердечная недостаточность II-III-IV класса по NYHA. Потенциальные осложнения – дефект МЖП, атрио-вентрикулярная блокада и аортальная недостаточность [24].

4. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора предпринимается для контроля вентрикулярных и суправентрикулярных дизритмий. Показаниями являются внезапная смерть родственника с ГКМП в семейном анамнезе, задокументированный пароксизм желудочковой тахикардии, синкопы (в состоянии покоя и при нагрузке) и толщина стенки ЛЖ >30 мм.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

внезапной смерти пациента с ГКМП на операционном столе

Женщина 54 лет, рост – 167 см, вес – 90 кг, индекс массы тела – 32,27, жительница г. Киева, по профессии – госслужащая. В течение 2017 г. дважды – 12-25 мая (13 койко-дней) и 8-19 августа (11 койко-дней) – лечилась в кардиологическом отделении одной из Киевских городских клинических больниц, где ей был установлен диагноз «Ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения и покоя, ФК-ІІІ, кардиосклероз. ГКМП (необструктивная). Атеросклероз аорты и коронарных сосудов. Гипертоническая болезнь ІІ ст., 2 ст., риск 4. Сердечная недостаточность ІІ-А ст. со сниженной систолической функцией ЛЖ (ФВ – 46%)». Как видно из формулировки, диагноз ГКМП оказался «завуалированным» в структуре диагноза ИБС.

Проведенные в кардиологическом отделении с разницей в три месяца двумя разными специалистами эхокардиоскопические исследования закончились заключениями о наличии у больной необструктивной ГКМП с умеренной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ = 45-46%) и диастолической дисфункцией ЛЖ рестриктивного типа (табл. IV). В протоколе ЭХО-КС исследования, однако, не оказалось крайне важных для понимания степени выраженности основных патофизиологических феноменов параметров, а именно:

градиентов давления в ВТЛЖ в состоянии покоя и при провокации, без которых невозможна достоверная классификация ГКМП как обструктивной или необструктивной (следовательно, вывод о необструктивной форме ГКМП у данной пациентки был недостаточно обоснованным);

количественных параметров диастолического наполнения ЛЖ (Е, А, Е/А, DT, IVRT) в покое и при провокации, без которых невозможно точно оценить степень диастолической дисфункции и её реверсивность;

структурно-функциональной характеристики МК и особенностей митрального регургитационного потока в разные фазы систолы в контексте наличия или отсутствия SAM.

При изучении историй болезни пациентки не обнаружено данных о попытках клиницистов оценить упоминавшийся ими систолический шум на предмет SAM путём исследования его динамических акустических характеристик при физических провокациях.

В начале сентября 2017 г. пациентка была госпитализирована в отделение эндокринной хирургии для предоперационной подготовки и оперативного лечения (тиреоидэктомия) по жизненным показаниям в связи с диагностированной у неё папиллярной карциномой щитовидной железы (Ст. ІІІ. TNMx). Перед операцией она продолжила приём ранее назначенных ей кардиотропных препаратов: бисопролола – 5 мг х 1 р., кардикета (изосорбида динитрата) – 40 мг х 2 р., верошпирона – 50 мг х 1 р., розувастатина – 20 мг х 1 р., цибора (бемипарина натрия) – 2500 од. х 1 р. Накануне операции больная была осмотрена анестезиологом и дала письменное информированное согласие на операцию под тотальной внутривенной анестезией с интубацией трахеи, миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких. Утром в день операции получила премедикацию в составе атропина сульфата 0,1% – 0,5 мл подкожно и клофелина 0,01% – 1 мл внутримышечно. В 9 ч. 50 мин. была начата анестезия (гипнотик – пропофол, наркотик – фентанил, миорелаксанты – суксаметония йодид и пипекурония бромид), в 10 ч. 00 мин – операция. Пациентке проводился стандартный интраоперационный мониторинг в объёме неинвазивного АД, ЭКГ, SpO2, капнометрии. Через 40 мин. после начала операции у больной зафиксирован кратковременный эпизод суправентрикулярной тахикардии с частотой до 150/мин., а затем – внезапная остановка кровообращения по механизму электромеханической диссоциации. Двухчасовые реанимационные мероприятия, во время которых использовались адреналин, мезатон, кордарон, оказались безуспешными.

На аутопсии обнаружена концентрическая ГКМП с толщиной стенок ЛЖ 30 мм и МЖП 22 мм, резко уменьшенной в объёме камерой ЛЖ, гипертрофией папиллярных мышц. Признаков митрального или аортального порока и атеросклеротического поражения коронарных артерий не обнаружено. При гистологическом исследовании обнаружено характерное для ГКМП хаотичное расположение волокон кардиомиоцитов.

Из анализа выше изложенного можно сделать следующие выводы:

1. Несмотря на правильно распознанный кардиологами диагноз ГКМП, степень ее тяжести была недостаточно точно и полно квонтифицирована специфическими для ГКМП параметрами клинического и эхокардиоскопического исследования, особенно в связи с непроведением провокационных проб, и, как следствие, недооценена с точки зрения стадии ее развития (конечная) и угрозы внезапной смерти от острой динамической обструкции ВТЛЖ, в том числе во время операции под общей анестезией, что стало также причиной принятия ошибочного решения о возможности проведения операции в условиях некардиохирургической клиники с её ограниченными лечебно-диагностическими и мониторинговыми возможностями.

2. В периоперационном медикаментозном менеджменте пациентки допущен ряд мелких недостатков, которые в совокупности могли сыграть негативную роль в конечном исходе лечения, а именно:

недостаточно высокая доза β-адреноблокатора (5 мг бисопролола) и неиспользование антагонистов кальция в базовом лечении на предоперационном этапе;

сомнительная целесообразность назначения нитратов (кардикета), которые увеличивают градиент давления между ЛЖ и аортой из-за снижения преднагрузки и постнагрузки, повышая тем самым риск острой обструкции;

ошибочное назначение атропина и клофелина в премедикацию (повышение ЧСС и снижение ОПСС – факторы риска возникновения острой обструкции ВТЛЖ);

неиспользование внутривенных β-адреноблокаторов интраоперационно, в том числе при возникновении эпизода тахикардии.

3. Механизм смерти (рефрактерная к реанимационным мероприятиям остановка сердца) и особенно результаты аутопсии свидетельствуют о том, что причиной смерти, с наибольшей вероятностью, стала острая динамическая обструкция ВТЛЖ, спровоцированная интраоперационным эпизодом суправентрикулярной тахикардии.

4. Смерть пациентки на данной (конечной) стадии ГКМП в стрессовых условиях операции и анестезии можно признать закономерной, хотя потенциальные возможности для оптимизации периоперационного менеджмента и улучшения прогноза у данной пациентки были.

5. Для улучшения конечных результатов лечения пациентов с ГКМП, которым планируется некардиохирургическая операция в некардиохирургическом лечебном заведении, необходимо наличие четких стандартов диагностики, лечения и анестезиологического обеспечения.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Исходя из проведенного обзора медицинской литературы и анализа смерти нашей пациентки, мы определили основной круг требований к периоперационному анестезиологическому менеджменту больных, готовящихся к плановым некардиохирургическим операциям на фоне ГКМП, и на их основании разработали и предлагаем коллегам-анестезиологам четыре соответствующие стандарта.

Требования к периоперационному менеджменту пациентов с ГКМП

І. Предоперационный период.

Требование-1. Адекватная клиническая оценка пациента в контексте ГКМП.

Требование-2. Адекватная ЭХО-КС оценка сердца пациента в контексте ГКМП.

Требование-3. Продолжение приема ино- и хронотропно отрицательных препаратов.

Требование-4. Соблюдение режима адекватной гидратации.

Требование-5. Направление планового хирургического пациента с «красными ЭХО-КС флажками» в кардиохирургическую клинику.

ІІ. Интраоперационный период.

Требование-1. Адекватный мониторинг.

Требование-2. Поддержка: а) преднагрузки; б) постнагрузки; в) отрицательного инотропизма; г) синусового ритма и нормокардии.

Требование-3. Избегание: а) симпатоадреналовой стимуляции; б) быстрых изменений преднагрузки, постнагрузки и инотропизма, обусловленных фармакологическими эффектами средств для наркоза; в) неконтролируемого кровотечения; г) введения препаратов с положительным ино- и хронотропизмом.

Стандарт-1. Стандарт клинического обследования пациента с ГКМП / с подозрением на ГКМП

Оценка семейного анамнеза (верифицированный диагноз ГКМП или случаи внезапной смерти среди близких родственников пациента).

Опрос на предмет специфических для ГКМП жалоб (одышка, атипичная стенокардия, приступы головокружения, синкопы при физических нагрузках).

Оценка сердечных шумов (динамические характеристики систолического шума МР в состоянии покоя и при провокациях – приседании/вставании и манёвре Вальсальвы).

Определение функционального класса пациента по классификации NYHA (степень тяжести застойной сердечной недостаточности).

Стандарт-2. Стандарт ЭХО-КС исследования пациента с ГКМП / с подозрением на ГКМП

Оценка морфологии миокарда:

толщина миокарда МЖП и свободных стенок ЛЖ (мм);

соотношение толщины миокарда МЖП и ЗСЛШ (МЖП / ЗСЛШ);

характеристика отдельных сегментов МЖП.

Оценка систолической функции ЛЖ:

КДО ЛЖ (мл);

ФВ ЛЖ (%).

Оценка диастолической функции ЛЖ (не применяется у пациентов с фибрилляцией предсердий ввиду отсутствия их систолы):

максимальные скорости (см/сек) раннего (Е) и позднего (А) диастолических потоков и соотношение Е/А в состоянии покоя и с манёвром Вальсальвы;

DT (мсек);

IVRT (мсек).

Оценка степени обструкции ВТЛЖ:

пиковые градиенты давления в ВТЛЖ в состоянии покоя и с манёвром Вальсальвы (мм рт. ст.);

степень облитерации (расстояние между стенками) ЛЖ в систолу в состоянии покоя и с манёвром Вальсальвы (мм).

Оценка митрального клапанного аппарата:

наличие / отсутствие SAM передней створки МК;

характеристика интенсивности регургитационного потока в разные фазы систолы в состоянии покоя и с манёвром Вальсальвы;

диаметр перешейка регургитации (vena contracta) (мм).

Оценка дополнительных находок, влияющих на интерпретацию параметров ЭХО-КС (аортальный стеноз, лёгочная гипертензия, гидроперикард).

Интерпретация в ЭХО-КС заключении полученных данных с указанием:

морфологического типа ГКМП (концентрическая / асимметрическая; базальная / катеноидная / апикальная / сплошная);

состояния систолической функции ЛЖ (нормальная / супранормальная / сниженная);

степени (типа) диастолической дисфункции (гипорелаксационный / псевдонормализационный / рестриктивный);

степени обструкции кровотока в ВТЛЖ (отсутствует / лабильная [только при провокации] / имеется [и в покое, и при провокации]);

причины МР (SAM или истинная недостаточность МК);

степени влияния дополнительных находок на оценку аномалий, связанных непосредственно с ГКМП.

Стандарт-3. ЭХО-КС критерии отказа пациенту с ГКМП в плановой операции в условиях некардиохирургической клиники и направления к кардиохирургу

Сниженная систолическая функция ЛЖ (ФВ) до уровня <45-50%.

Высокие пиковые градиенты давления в ВТЛЖ (>30 мм рт. ст. в состоянии покоя и >50 мм рт. ст. при провокации).

SAM-зависимая МР средней или тяжелой степени:

диаметр vena contracta 3,0-6,9 мм – МР средней тяжести;

диаметр vena contracta ≥7 мм – МР тяжелой степени.

Диастолическая дисфункция ЛЖ рестриктивного типа (ІІІ-ІV степени) с E/A>1,7, DT<160 мс, IVRT<80 мс.

Стандарт-4. Стандарт периоперационного менеджмента пациента с ГКМП в условиях некардиохирургической клиники

І. Предоперационный период.

Адекватная клиническая оценка пациента (согласно Стандарту-1).

Адекватная ЭХО-КС оценка сердца пациента (согласно Стандарту-2).

Назначение (или продолжение приёма) инотропно-отрицательных препаратов в высоких дозировках, в том числе в день операции:

β-адреноблокаторов;

антагонистов кальция;

дизопирамида.

Соблюдение режима адекватной гидратации:

устранение предоперационной гиповолемии у дегидратированных пациентов;

отказ от практики длительного предоперационного воздержания от употребления жидкости.

Направление пациента с высоким риском острой обструкции ВТЛЖ по данным ЭХО-КС (наличие «красных ЭХО-КС флажков») в кардиохирургическую клинику (согласно Стандарту-3).

ІІ. Интраоперационный период.

Обеспечение адекватного уровня мониторинга:

обязательно – НИАД (не-инвазивное АД) + ЧСС + ЭКГ + SpO2 + t°;

дополнительно:

инвазивный мониторинг АД через артериальную канюлю;

неинвазивный мониторинг вариабельности пульсового давления (PPV) как надежный индикатор колебаний преднагрузки и гемодинамического ответа на волемические болюсы;

мониторинг центрального венозного давления (не очень надежный показатель);

трансэзофагеальная ЭХО-КС (самый надежный вариант мониторинга для пациентов высокого риска и / или пациентов, которым планируются операции высокого риска).

Поддержание оптимальных уровней пред- и постнагрузки, отрицательного инотропизма, синусового ритма и нормокардии:

в/в болюс кристаллоидов перед началом анестезии;

адекватная интранаркозная инфузия с тщательным мониторингом и своевременной коррекцией интраоперационной кровопотери;

положение Тренделенбурга (при внезапной гипотензии);

микродозы мезатона как селективного α-адреномиметика без ино- и хронотропного эффектов – при снижении АД, не корригируемом инфузией (в/в болюсы или шприцевым насосом);

β-адреноблокаторы во в/в форме (беталок, эсмолол) – у пациентов, не получивших β-адреноблокатор внутрь перед операцией (постоянная в/в инфузия), а также в случае тахикардии, экстрасистолии (в/в болюсы);

верапамил – при срыве синусового ритма в фибрилляцию предсердий (при его неэффективности – кардиоверсия);

осторожный режим анестезиологической медикации с учетом опасных для ГКМП фармакологических эффектов средств для наркоза.

Избегание:

симпатоадреналовой стимуляции:

стресса (премедикация бензодиазепинами);

боли (надлежащая анальгезия, взаимодействие хирурга с анестезиологом);

возбуждения в период индукции и выхода из наркоза (дезинтубация в наркозе);

неконтролируемого кровотечения (тщательный клинический мониторинг зоны хирургического вмешательства);

интраоперационной гипотермии;

введения препаратов с положительным инотропным и / или хронотропным эффектами (сердечных гликозидов, β-адреномиметиков, α1-адреноблокаторов и других вазодилататоров, холинолитиков, кетамина).

ЛИТЕРАТУРА

1. Towbin J.A.: Hypertrophic cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol. 2009, 32(2):23–31.

2. Centers for Disease Control. State-Specific Mortality from Sudden Cardiac Death. – United States, 1999. MMWR™ Weekly. 2002, 51(06):123–126. [Electronic resource]. Available at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5106a3.htm

3. Lloyd-Jones D., Adams R., Carnethon M.  [et al.]: Heart disease and stroke statistics – 2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009, 119:21–181.

4. Wigle E.D., Rakowski H., Kimball B.P., Williams W. G.: Hypertrophic cardiomyopathy. Clinical spectrum and treatment. Circulation. 1995, 92:1680–1692.

5. Maron B.J., Maron M.S.: Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet. 2013, 381:242–255.

6. Song P.S., Seol S.H., Kim D.I., Jang J.S.: Apical aneurysm in a patient with hypertrophic cardiomyopathy and midventricular obstruction. Intern Med. 2013, 52:1653–1655.

7. Poliac L.C., Barron M.E., Maron B.J.: Hypertrophic cardiomyopathy. Anesthesiology. 2006, 104:183–192.

8. Camici P.G., Olivotto I., Rimoldi O.E.: The coronary circulation and blood flow in left ventricular hypertrophy. J Mol Cell Cardiol. 2012, 52:857–864.

9. Mathew J.P., Swaminathan M., Ayoub C. M.: Clinical Manual and Review of Transesophageal Echocardiography, 2nd ed. New York. McGraw-Hill. 2010.

10. Henry W.L., Clark C.E., Epstein S.E.: Asymmetric septal hypertrophy. Echocardiographic identification of the pathognomonic anatomic abnormality of IHSS. Circulation. 1973, 47:225–233.

11. Maron B.J., Epstein S.E.: Hypertrophic cardiomyopathy. Recent observations regarding the specificity of three hallmarks of the disease: asymmetric septal hypertrophy, septal disorganization and systolic anterior motion of the anterior mitral leaflet. Am J Cardiol. 1980, 45:141–154.

12.  Spirito P., Bellone P., Harris K.M. [et al.].: Magnitude of left ventricular hypertrophy and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2000, 342:1778–1785.

13. Turer A.T., Samad Z., Valente A.M.  [et al.]: Anatomic and clinical correlates of septal morphology in hypertrophic cardiomyopathy. Eur J Echocardiogr. 2011, 12:131–139.

14. Harris K.M., Spirito P., Maron M.S.  [et al.]: Prevalence, clinical profile, and significance of left ventricular remodeling in the end-stage phase of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2006, 114:216–225.

15. Gersh B.J., Maron B.J., Bonow R.O.  [et al.]: 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011, 124:2761–2796.

16. Maron B.J., McKenna W.J., Danielson G.K.  [et al.]: American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2003, 42(9):1687–-1713.

17. C. Y. Ho.: Hypertrophic cardiomyopathy. Heart Fail Clin. 2010, 6:141–159.

18. Maron M.S. , Olivotto I., Zenovich A.G.  [et al.]: Hypertrophic cardiomyopathy is predominantly a disease of left ventricular outflow tract obstruction. Circulation. 2006, 114:2232–2239.

19. Wigle E.D., Sasson Z., Henderson M.A. [et al.]: Hypertrophic cardiomyopathy. The importance of the site and the extent of hypertrophy. A review. Prog Cardiovasc Dis. 1985, 28:1–83.

20. Grigg L.E., Wigle E.D., Williams W.G.  [et al.]: Transesophageal Doppler echocardiography in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: clarification of pathophysiology and importance in intraoperative decision making. J Am Coll Cardiol. 1992, 20:42–52.

21. Yu E.H., Omran A.S., Wigle E.D.  [et al.]: Mitral regurgitation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: relationship to obstruction and relief with myectomy. J Am Coll Cardiol. 2000, 36:2219–2225.

22. Hensley N., Dietrich J., Nyhan D. [et al.]: Hypertrophic Cardiomyopathy: A Review. Anesthesia & Analgesia. 2015, 120(3):554–569.

23. Pollick C., Morgan C.D., Gilbert B.W.  [et al.]: Muscular subaortic stenosis: the temporal relationship between systolic anterior motion of the anterior mitral leaflet and the pressure gradient. Circulation. 1982, 66:1087–1094.

24. Sherrid M.V., Gunsburg D.Z., Moldenhauer S., Pearle G.: Systolic anterior motion begins at low left ventricular outflow tract velocity in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2000, 36:1344–1354.

25. Gilligan D.M., Chan W.L., Joshi J.  [et al.]: A double-blind, placebo-controlled crossover trial of nadolol and verapamil in mild and moderately symptomatic hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 1993, 21:1672–1679.

26.  Spoladore R., Maron M.S., D’Amato R. [et al.: Pharmacological treatment options for hypertrophic cardiomyopathy: high time for evidence. Eur Heart J. 2012, 33:1724–1733.

27. Udelson J.E., Bonow R.O., O’Gara P.T.  [et al.]: Verapamil prevents silent myocardial perfusion abnormalities during exercise in asymptomatic patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 1989, 79:1052–1060.

28.  Kajimoto K., Imai T., Minami Y., Kasanuki H.: Comparison of acute reduction in left ventricular outflow tract pressure gradient in obstructive hypertrophic cardiomyopathy by disopyramide versus pilsicainide versus cibenzoline. Am J Cardiol. 2010, 106:1307–1312.

29. Kimball B.P., Bui S., Wigle E. D.:  Acute dose-response effects of intravenous disopyramide in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Am Heart J. 1993, 125:1691–1697.

30.  Sorajja P., Ommen S.R., Holmes Jr. D.R.  [et al.]: Survival after alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2012, 126:2374–2380.

31. Fifer M.A., Vlahakes G. J.: Management of symptoms in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2008, 117:429–439.

32. Morrow A.G., Brockenbrough E.C.: Surgical treatment of idiopathic hypertrophic subaortic stenosis: technic and hemodynamic results of subaortic ventriculomyotomy. Ann Surg. 1961, 154:181–189.

33. Swistel D.G., Balaram S.K.: Surgical myectomy for hypertrophic cardiomyopathy in the 21st century, the evolution of the «RPR» repair: resection, plication, and release. Prog Cardiovasc Dis. 2012, 54:498–502.

34. Dearani J.A., Danielson G.K.: Septal myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2004, 9:278–292.

Работа является фрагментом НИР ГУ «Украинский институт стратегических исследований МЗ Украины» «Изучение состояния здоровья взрослого населения Украины, деятельности и ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения в региональном аспекте».

АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Роман Федосюк

ул. Миропольская 39 кв 91, Киев, Украина

тел: +380504136403

e-mail: anest.moz.1@gmail.com

Прислана: 01.12.2017

Утверждена: 10.04.2018

Рис. 1. Фазы нормального сердечного цикла.

Замедленная релаксация ЛЖ

Псевдонормализация

Описание: Image

Описание: Image

Рестрикция реверсивная

Рестрикция нереверсивная

Описание: Image

Описание: Image

Рис. 2. Четыре степени диастолической дисфункции ЛЖ.

Таблица І. Основные параметры спектра ТМДП в норме

Е – максимальная скорость кровотока в фазу раннего диастолического наполнения ЛЖ (норма – 70-100 см / с).

А – максимальная скорость кровотока в фазу позднего диастолического наполнения ЛЖ или в фазу систолы предсердий (норма – 40-70 см / с).

Е/А – соотношение максимальных скоростей кровотока в ранней и поздней быстрых фазах диастолического наполнения ЛЖ (норма – 1,0-1,5).

DT (deceleration time) – время замедления кровотока в фазу раннего диастолического наполнения ЛЖ (от вершины до основания нисходящего колена волны Е) (норма – 160-220 мс).

IVRT (isovolumic relaxation time) – время изоволюметрического расслабления ЛЖ или время между окончанием кровотока в выносящем (аортальном) тракте и началом кровотока в приносящем (трансмитральном) тракте (норма – 70-90 мс).

Диастолическая функция в норме: E/A>1 (1,0-1,5), DT=160-220 мс, IVRT=70-90 мс.

Таблица ІІ. Причины возникновения и провокаторы внезапной преципитации или эскалации обструкции ВТЛЖ

Причины

Провокаторы

• Гипертрофия базальных отделов миокарда ЛЖ.

• Аномальное размещение митрального клапанного аппарата с возникновением лобового сопротивления кровотоку.

• Так называемое переднее систолическое движение (смещение) передней створки МК (англ. SAM – Systolic Anterior Motion) и динамическое перекрытие ВТЛЖ по механизму эффекта Вентури.

Облитерация полости (резкое сближение стенок) ЛЖ.

Уменьшение КДО (преднагрузки):

– гиповолемия

– кровотечение.

• Снижение общего периферического сосудистого сопротивления – ОПСС (постнагрузки):

– вазодилатация (α-блокаторы, нитраты).

• Усиление инотропизма миокарда:

– симпатоадреналовая активация (страх, стресс, боль)

– медикаменты (сердечные гликозиды, β-миметики).

• Повышение хронотропизма миокарда:

– симпатоадреналовая активация (страх, стресс, боль)

– медикаменты (β-адреномиметики)

– тахиаритмии.

Таблица ІІІ. Градация пациентов с ГКМП по степени обструкции ВТЛЖ

Гемодинамический статус

Условия

Градиенты давления

Обструкции нет

Состояние покоя

Физиологическая провокация

<30 мм рт. ст.

<30 мм рт. ст.

Обструкция лабильная

Состояние покоя

Физиологическая провокация

<30 мм рт. ст.

≥30 мм рт. ст.

Обструкция в состоянии покоя

Состояние покоя

≥30 мм рт. ст.

Таблица ІV. Предоперационные эхокардиоскопические параметры пациентки

Показатель

Май 2017 г.

Август 2017 г.

Толщина миокарда МЖП (мм)

16

21

Толщина миокарда задней стенки ЛЖ (мм)

15

22

КДО ЛЖ (мл)

83

55

ФВ ЛЖ (%)

45

46

Е/А

Е>A

Не указано

DT (мсек)

Не указано

Не указано

IVRT (мсек)

Не указано

Не указано

Градиент давления в ВТЛЖ (в покое)

Не указано

Не указано

Градиент давления в ВТЛЖ (при провокации)

Не указано

Не указано

Митральная регургитация

Незначительная

І ст.

Лёгочная гипертензия (мм рт. ст.)

Умеренная (40)

Умеренная

Гидроперикард (мм)

До 11 мм

До 8

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Систолическая дисфункция.

ГКМП необструктивная.

Диастолическая дисфункция, рестриктивный тип.

Систолическая дисфункция.

ГКМП необструктивная (концентрическая).

Диастолическая дисфункция, рестриктивный тип.

Рис. 3. Сравнение спектров ТМДП при четырех степенях (типах) диастолической дисфункции ЛЖ.