Stwardnienie rozsiane (ang. multiple sclerosis, MS) jest przewlekłą, nieuleczalną chorobą neurologiczną, która u większości pacjentów prowadzi z czasem do niepełnosprawności. Na SM cierpi około 2,3 miliona ludzi na całym świecie, w tym 700 tysięcy w Europie. W Polsce liczba chorych może sięgać około 46 tysięcy – każdego roku pojawia się od 1,3 tys. do 2,1 tys.  nowych zachorowań.

 

Sytuacja chorych na SM w Polsce, poprawiła się znacząco w ostatnich latach, dzięki dostępowi do wielu nowoczesnych opcji terapeutycznych. Na rynku pojawiają się nowe terapie, których odmienny mechanizm działania stanowi szansę na podjęcie skutecznego leczenia dla wielu chorych. Nowoczesna farmakoterapia to największa nadzieja dla chorych na SM.

 

Przyczyna zachorowań na SM nie jest znana. Mechanizm choroby polega na nieprawidłowej pracy układu odpornościowego,  który błędnie atakuje osłonkę mielinową ochraniającą i wzmacniającą komórki nerwowe w mózgu, rdzeniu kręgowym i nerwach wzrokowych, wywołując stan zapalny i w konsekwencji ich uszkodzenie. Zniszczenie komórek nerwowych może wywoływać wiele różnych objawów, takich jak osłabienie mięśni, zmęczenie i zaburzenia widzenia a ostatecznie prowadzi do niepełnosprawności. W większości przypadków pierwsze objawy SM występują między 20. a 40. rokiem życia,  a choroba ta jest główną przyczyną nieurazowej niepełnosprawności wśród młodych dorosłych.

 

SM ma różne oblicza

 

U niektórych choroba charakteryzuje się naprzemiennym pojawianiem się okresów pogorszenia (tzw. rzutami) i poprawy funkcjonowania organizmu (tzw. remisjami), u innych ma formę postępującą od samego początku.

 

Istnieje kilka odmiennych postaci klinicznych SM. Najczęstsza z nich rzutowo-remisyjna (dotyczy 75 proc. pacjentów), w której objawy neurologiczne (np. zaburzenia wzroku, odrętwienie kończyn czy niedowład) pojawiają się okresowo, po czym częściowo lub nawet niemal całkowicie ustępują – są to tzw. rzuty choroby. Bywa też, że chory na początku ma rzuty, po czym SM przechodzi w postać wtórnie postępującą. SM może też rozwijać się bez zauważalnych rzutów, natomiast z systematycznie pogłębiającą się niesprawnością, – jest to postać pierwotnie postępująca. Wyróżnia się kilka podstawowych postaci choroby, w tym:

  • postać rzutowo-remisyjną (RRMS – wszystkie leki dostępne na rynku są skierowane tylko dla tej grupy pacjentów);
  • postać pierwotnie postępującą (PPMS, postać ta występuje u około 10% chorych, dla których do tej pory nie było opcji terapeutycznej);
  • postać wtórnie postępującą.

 

SM rzutowo-remisyjne

 

To najczęściej występujący typ choroby. Rzuty to charakterystyczne ataki choroby trwające od 24 godzin do nawet kilku tygodni. Polegają na pojawieniu się nowych lub zaostrzeniu występujących już objawów. Niektóre rzuty są stosunkowo łagodne, inne zdecydowanie bardziej agresywne. Po ustąpieniu ataku choroby, następuje remisja – symptomy znów łagodnieją, a nawet znikają. W pierwszych dniach rzuty mogą być leczone za pomocą podawanych sterydów, co przyspiesza rekonwalescencję. Zarówno po przebytym rzucie SM jak i między rzutami może narastać niesprawność.

 

SM wtórnie postępujące

 

W sytuacji kiedy u osób z SM rzutowo-remisyjnym przez co najmniej 12 miesięcy dochodzi do stopniowego pogarszania stanu neurologicznego, uznaje się, że doszło do zmiany typu choroby w SM wtórnie postępujące. U niektórych chorych równolegle wciąż pojawiają się rzuty choroby, co utrudnia jednoznaczne określenie typu SM, natomiast zwiększa ilośc opcji terapeutycznych.

 

SM pierwotnie postępujące

 

To najrzadziej występujący typ choroby, dotyka około 10 proc. osób z SM. Osoby z tym typem stwardnienia rozsianego diagnozowane są zazwyczaj po 40. roku życia. Podczas gdy w innych typach SM zmiany pojawiają się w mózgu i rdzeniu kręgowym, w przypadku SM pierwotnie postępującego obecne są głównie w rdzeniu kręgowym. Ten typ SM charakteryzuje się brakiem wyraźnych rzutów choroby, aczkolwiek mogą one występować. Wraz z upływem czasu niepełnosprawność narasta, niestety zwykle w szybszym tempie niż w postaci rzutowo-ustępującej.

 

U osób z SM, bez względu na postać choroby, może występować tląca się aktywność choroby – stan zapalny układu nerwowego i trwałą utratę komórek nerwowych w mózgu – nawet wtedy, gdy objawy kliniczne nie są widoczne. Celem leczenia SM jest jak najszybsze zmniejszenie aktywności choroby, po to by zmniejszyć jej postęp, a tym samym zminimalizować ryzyko niepełnosprawności i odsunąć je w czasie. Pomimo stosowania dostępnych leków modyfikujących przebieg choroby, u części pacjentów z postacią rzutowo-remisyjną w wielu przypadkach w dalszym ciągu obserwuje się aktywność choroby (kliniczną i widoczną w badaniach radiologicznych) i progresję niepełnosprawności.

 

Stwardnienie rozsiane obecnie uznawane jest za chorobę nieuleczalną, jednak szybkie włączenie odpowiedniej terapii pozwala na długotrwałe opanowanie jej przebiegu.

 

Leczenie zindywidualizowane

 

Stwardnienie rozsiane przebiega w różny sposób u różnych pacjentów i z tego powodu jest nazywane chorobą o tysiącu twarzach. Z czasem odbiera pacjentom możliwość pełnej i samodzielnej egzystencji.

 

Z tego powodu tak ważne jest zindywidualizowane podejście, dostosowane do każdego pacjenta. Nowym trendem na świecie jest leczenie spersonalizowane, polegające na wybieraniu leków adekwatnych do charakterystyki choroby i profilu pacjenta. Pozwala na to zróżnicowanie leków. Tak jest na świecie. W Polsce leczenie jest podporządkowane sztywnym zapisom w programie lekowym, co stwarza liczne kłopoty.

 

Obecnie na świecie są dostępne i szeroko już stosowane nowe leki, niejednokrotnie skuteczniejsze od tych używanych w Polsce Ważny jest dostęp do szerokiej gamy opcji terapeutycznych, aby pacjent mógł otrzymywać lek i formę jego podawania w sposób dostosowany do własnych potrzeb i aktywności życiowej. Nowe leki, dzięki wysokiej skuteczności, korzystnemu profilowi bezpieczeństwa oraz potrzebie rzadszego podania, zaspokajają te niezrealizowane potrzeby pacjentów.

 

Zdaniem neurologów lekarz i pacjent powinien mieć szeroki wybór leków oraz możliwość łatwej zmiany stosowanej terapii, tak aby w przypadku nieskuteczności jednego leku móc łatwo zastąpić go leczeniem o wyższej skuteczności. Np. przy bardzo szybko postępującym przebiegu choroby już od początku, należałoby zaczynać leczenie od najsilniejszych leków, tj. tzw II linii leczenia.

 

Dostępność leczenia w Polsce

 

Aktualnie chorzy na rzutowo-remisyjną postać stwardnienia rozsianego mogą korzystać z 11 leków, które są finansowane ze środków publicznych. Są one dostępne w ramach dwóch odrębnych programów lekowych tzw. I linii i II linii leczenia.

 

W I linii leczenia stosuje się preparaty o mniejszej skuteczności, które podawane są w zastrzykach – interferony oraz octan glatirameru, fumaran dimetylu, teriflunomid i alemtuzumab.

 

W II linii leczenia stosuje się leki charakteryzujące się wyższą skutecznością (fingolimod i natalizumab).  Niestety, w programie lekowym obecnie dostępne są jedynie dwa produkty, co znacząco ogranicza możliwości terapeutyczne. Pacjenci, u których mimo przyjmowania leków choroba nadal pozostaje aktywna, dotychczas nie mieli możliwości uzyskania skutecznego leczenia.

 

SM nadal pozostaje schorzeniem budzącym zainteresowanie wielu naukowców. Wciąż poszukiwane są jego przyczyny oraz prowadzone badania nad zastosowaniem kolejnych leków.

 

Okrelizumab – pierwszy w historii lek skuteczny w dwóch postaciach stwardnienia rozsianego

 

Do niedawna w postaci pierwotnie-postępującej SM nie było dostępnej żadnej terapii o udowodnionej skuteczności, a pacjenci pozostawali bez leczenia. Sytuacja ta uległa zmianie w Europie w styczniu 2018 r. kiedy to zarejestrowany został nowy lek – okrelizumab. Jest on pierwszym w historii lekiem, który może być stosowany zarówno w postaci rzutowej jak i pierwotnie postępującej. Jest to lek o wysokim poziomie skuteczności oraz korzystnym profilu bezpieczeństwa. Dodatkowo –podawany jest jedynie dwa razy w ciągu roku.

 

W badaniach klinicznych dotyczących postaci pierwotnie postępującej, okrelizumab istotnie spowalniał progresję niesprawności i redukował objawy aktywności choroby w mózgu w porównaniu z placebo. Zaś w badaniach dotyczących postaci rzutowych wykazywał on większą skuteczność w trzech głównych obszarach aktywności choroby, zmniejszając znacznie częstość rzutów, spowalniając narastanie niesprawności i istotnie redukując zmiany w mózgu w porównaniu z wysoką dawką interferonu beta-1a.

 

Okrelizumab jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym o niespotykanym wcześniej w leczeniu SM mechanizmie działania. Oddziałuje na CD20-dodatnie limfocyty B, tj. szczególny rodzaj komórek układu odpornościowego, które mają kluczowy udział

w niszczeniu osłonki mielinowej (izolującej i wzmacniającej komórki nerwowe) i aksonów (komórek nerwowych), co może powodować niesprawność u chorych na SM.

 

Uważa się, że działanie okrelizumabu w SM polega na zmniejszaniu liczby określonych limfocytów B, na powierzchni których stwierdzana jest ekspresja białka CD20. Ponieważ białko CD20 nie występuje na powierzchni wszystkich komórek cyklu rozwojowego limfocytów B, pozostałe limfocyty B obecne w organizmie nadal mogą brać udział w zwalczaniu zakażeń i innych schorzeń. Lek jest dostępny  m.in. w Unii Europejskiej, Szwajcarii, Stanach Zjednoczonych, krajach Ameryki Południowej, Ukrainie, Izraelu, Australii. W Polsce czeka na refundację.

 

Rola limfocytów B w stwardnieniu rozsianym

 

Od dawna uważa się, że za rozwój SM odpowiadają limfocyty T. Zgodnie z najnowszymi doniesieniami naukowymi limfocyty B odgrywają również kluczową rolę w SM za pośrednictwem kilku mechanizmów:

  • Stymulują inne komórki układu odpornościowego do błednego rozpoznawiania i atakowania osłonki mielinowej)
  • Uwalniają substancje chemiczne, które nasilają stan zapalny w mózgu i rdzeniu kręgowym
  • Wytwarzają przeciwciała, które atakują osłonkę mielinową i aktywują inne elementy układu odpornościowego do jej atakowania
  • Razem z innymi komórkami układu odpornościowego mogą tworzyć w mózgu struktury, które podtrzymują stan zapalny i proces degeneracji w mózgu w niektórych postaciach SM

 

SM w liczbach

 

2-3 razyczęściej postać rzutowo-remisyjna występuje u kobiet niż u mężczyzn

20-40 lat– u osób w tym wieku jest najczęściej rozpoznawane SM

  1. 45 tysięcyosób w Polsce choruje na SM

700 tys.osób w Europie choruje na SM

od 1,3 tys. do 2,1 tys.  nowych zachorowań pojawia się w Polsce każdego roku

2,3 milionaludzi na świecie choruje na SM