PRACA ORYGINALNA / ORIGINAL ARTICLE

THE INFLUENCE OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS ON EARLY AND LATE RESULTS OF PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION FOR NON-ST SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION

Katarzyna Birkner1, Bartosz Hudzik1,2, Piotr Desperak1, Mariusz Gąsior1

1 III KATEDRA I ODDZIAŁ KLINICZNY KARDIOLOGII, WYDZIAŁ LEKARSKI Z ODDZIAŁEM LEKARSKO-DENTYSTYCZNYM W ZABRZU,
ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH, ŚLĄSKIE CENTRUM CHORÓB SERCA W ZABRZU, ZABRZE, POLSKA

2 ZAKŁAD PROFILAKTYKI CHORÓB ŻYWIENIOWOZALEŻNYCH, WYDZIAŁ ZDROWIA PUBLICZNEGO W BYTOMIU,
ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH, BYTOM, POLSKA

STRESZCZENIE

Cel pracy: Ocena wpływu cukrzycy na skuteczność zabiegu przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej w świeżym zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI), ocena rokowania wewnątrzszpitalnego i odległego w analizowanych grupach oraz określenie niezależnych czynników wpływających na rokowanie odległe.

Materiał i metody: Retrospektywnej analizie poddano 830 chorych hospitalizowanych w okresie od stycznia 2006 roku do grudnia 2012 roku z rozpoznaniem zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI), leczonych przezskórną angioplastyką wieńcową. Pacjentów podzielono na dwie grupy: z cukrzycą typu 2 (246 pacjentów) i bez cukrzycy typu 2 (584 pacjentów). Wszystkich pacjentów poddano obserwacji 30-dniowej, 12-miesięcznej i 24-miesięcznej

Wyniki: Cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia w obserwacji 24-miesięcznej złożonego punktu końcowego (HR-1,64); zawału niezakończonego zgonem (HR-1,82); zgonu i zawału niezakończonego zgonem analizowanych łącznie (HR-1,65) oraz ponownej rewaskularyzacji przeprowadzonej z powodu obecności niedokrwienia (HR-1,63). Niezależnymi czynnikami ryzyka zgonu w obserwacji 24-miesięcznej są: stężenie kreatyniny przy przyjęciu, frakcja wyrzutowa lewej komory, wiek oraz wstrząs kardiogenny podczas hospitalizacji. Wpływ cukrzycy typu 2. na śmiertelność 24-miesięczną był nieistotny.

Wnioski: Pomimo podobnej skuteczności przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej, współwystępowanie cukrzycy wiążę się ze znacznie większym ryzykiem wystąpienia powikłań wewnątrzszpitalnych i odległych. Nie zaobserwowano istotnego wpływu cukrzycy na śmiertelność odległą.

 

ABSTRACT

The aim: We aimed at assessing the prognostic significance of diabetes mellitus in patients with NSTEMI treated with PCI as well as determining the independent predictors of worse prognosis.

Materials and methods: We performed a retrospective analysis of 830 patients hospitalized between January 2006 and December 2012 with diagnoses of NSTEMI and undergoing angiography and percutaneous coronary interventions. Patients were divided into two groups: with diabetes mellitus (246 patients) and without diabetes mellitus (584 patients). All patients were followed up at 30 days, 12 months, and 24 months.

Results: Diabetes mellitus was an independent risk factor for the occurrence of complex endpoints (HR, 1.64) at the 24-month follow-up visit: myocardial infarction not ending with death analyzed alone (HR, 1.82), death analyzed together with myocardial infarction not ending with death (HR, 1.65), and repeated revascularization performed due to the presence of ischemia (HR, 1.63) Moreover, diabetes mellitus was one of the factors influencing 24-month mortality, but its independent influence was at the threshold of significance (HR, 1.46; p=0.08). In the multiple factor analysis the independent risk factors for death at the 24-month follow-up were: creatinine concentration on admission, LVEF, age, and cardiogenic shock during hospitalization.

Conclusions: Despite similar efficacy of percutaneous coronary intervention, diabetes mellitus was associated with a worse in-hospital and long-term outcomes. Diabetes mellitus did not affect long-term mortality.

 

Wiad Lek 2018, 71, 4, -838

 

WSTĘP

Cukrzyca typu 2. ze względu na złe nawyki żywieniowe i siedzący tryb życia stała się chorobą cywilizacyjną dzisiejszych czasów. Szacuje się, że obecnie na świecie na cukrzycę typu 2. choruje około 360 mln osób, a do 2030r liczba ta wzrośnie do ok.560 mln [1].

Cukrzyca typu 2. jest jednocześnie bardzo silnym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego [2]. Uszkadza bowiem komórki śródbłonka naczyń, powodując m.in. adhezję i agregację leukocytów i płytek krwi, aktywację lokalnej ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej oraz wzrost gotowości prozakrzepowej, prowadząc do utworzenia, a następnie narastania blaszki miażdżycowej. Rozwój blaszki miażdżycowej obrębie tętnic wieńcowych prowadzi do ograniczenia przepływu krwi i przewlekłego lub ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego [3].

Choroby układu sercowo-naczyniowego należą do najczęstszych przyczyn zgonu w krajach wysokorozwiniętych. Wśród nich największą chorobowością i śmiertelnością cechuje się choroba wieńcowa [2, 4]. Jedną z postaci choroby wieńcowej jest zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). Ustalenie rozpoznania zawału NSTEMI jest znacznie trudniejsze niż zawału z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Wiąże się to z tym, że u chorych z NSTEMI mogą nie występować żadne zmiany w zapisie EKG, często też objawy kliniczne są o znacznie mniejszym nasileniu lub też rozwijają się stopniowo na przestrzeni dłuższego czasu. Rozpoznanie zawału NSTEMI znacznie ułatwiło wprowadzenie do diagnostyki wysokoczułych troponin. Należy jednak pamiętać, że jest wiele innych stanów chorobowych, w których dochodzi także do wzrostu stężenia markerów martwicy mięśnia sercowego, jak m.in.: zaostrzenie niewydolności serca, rozwarstwienie aorty, przełom nadciśnieniowy czy zatorowość płucna [5]. Badania pokazują jednak, że zawał NSTEMI wiąże się z podobnym rokowaniem, jak zawał STEMI obserwacji wewnątrzszpitalnej oraz częstszym występowaniem niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, a nawet większą śmiertelnością w obserwacji odległej [6]. Dlatego też w tej grupie chorych jak najszybsze postawienie trafnej diagnozy i zastosowanie odpowiedniego leczenia jest bardzo ważne.

Głównym celem leczenia świeżego zawału mięśnia sercowego jest jak najszybsze wdrożenie leczenia reperfuzyjnego polegającego na udrożnieniu naczynia i przywróceniu w nim przepływu. Dlatego też w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczących postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST z 2015 roku w klasie IA zaleca się podjęcie strategii inwazyjnej najpóźniej do 72 godzin w tej grupie chorych [7].

W ostatnich latach techniki przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej uległy znacznemu postępowi. Poprzez wprowadzenie stentów uwalniających leki antymitotyczne znacznie zmniejszyła się częstość występowania restenozy. Dzięki temu przezskórna rewaskularyzacja wieńcowa stała się metodą z wyboru w leczeniu zawału mięśnia sercowego [8]. Jednak w NSTEMI często powstaje trudność w określeniu tętnicy odpowiedzialnej za zawał na podstawie obrazu elektrokardiograficznego (brak ewidentnych zmian niedokrwiennych lub rozległe zmiany niedokrwienne) bądź angiograficznego (np. krytyczne zwężenia w więcej niż jednym naczyniu). Wybór optymalnego sposobu leczenia i ewentualnej kwalifikacji do zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) bądź też wieloetapowej rewaskularyzacji przezskórnej u takich chorych często odbywa się w ramach zespołu multidyscyplinarnego. Na wybór metody wpływ ma wiele czynników jak anatomia naczyń, stopień zaawansowania miażdżycy, lokalizacja zmian wymagających interwencji oraz choroby współistniejące jak cukrzyca [9, 10].

W grupie chorych z NSTEMI i współistniejącą cukrzycą typu 2. bardzo duże znaczenie ma również stopień wyrównania metabolicznego. Rokowanie chorych wysokimi wartościami glikemii w momencie wystąpienia NSTEMI (nawet, gdy cukrzyca nie była wcześniej rozpoznana) jest gorsze w porównaniu z chorymi z długoletnią cukrzycą i z wyrównanymi wartościami gospodarki węglowodanowej [11]. Dyskusyjne wciąż pozostaje, do jakich wartości stężenia hemoglobiny glikozylowanej oraz do jakich wartości glikemii należy dążyć w grupie chorych z cukrzycą typu 2. i zawałem serca NSTEMI.

Mimo coraz skuteczniejszego leczenia reperfuzyjnego, śmiertelność w grupie chorych z zawałem mięśnia sercowego i współistniejącą cukrzycą typu 2. jest wciąż 2−4-krotnie większa niż w grupie chorych bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej [12].

 

CEL PRACY

Cele pracy to:

1. Ocena wpływu cukrzycy na skuteczność zabiegu przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej w świeżym zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)

2. Ocena rokowania wewnątrzszpitalnego i odległego w analizowanych grupach

3. Określenie niezależnych czynników wpływających na rokowanie odległe.

MATERIAŁ I METODY

Schemat postępowania

Retrospektywnej analizie poddano 830 chorych hospitalizowanych w okresie od stycznia 2006 roku do grudnia 2012 roku na podstawie obrazu klinicznego. Zawał NSTEMI rozpoznawano na podstawie [13]:

– utrzymującego się >20 minut spoczynkowego bólu dławicowego;

– elektrokardiograficznych cech świeżego zawału mięśnia sercowego:

• nowe poziome lub skośne w dół obniżenia odcinka ST ≥0,05 mV w dwóch sąsiednich odprowadzeniach,

• odwrócenie załamka T ≥0,1mV w dwóch sąsiednich odprowadzeniach,

• dominujący załamek R lub stosunek R/S >1 w odprowadzeniach V1 lub V2,

– dodatnich markerów martwicy mięśnia sercowego: frakcja mięśniowa kinazy kreatynowej (CK-MB) lub troponina T (za próg diagnostyczny zawału mięśnia sercowego przyjęto wartość stężeń troponin na poziomie 99 percentyla w kontrolnej populacji osób zdrowych).

W przypadku trudności z określeniem tętnicy dozawałowej na podstawie obrazu elektrokardiograficznego i angiograficznego (np. krytyczne zwężenia we wszystkich nasierdziowych tętnicach wieńcowych), nie podejmowano przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI) ad hoc, a chorego konsultowano w ramach zespołu multidyscyplinarnego w celu ustalenia sposobu rewaskularyzacji.

W analizowanym materiale nie uwzględniano chorych, u których w wykonanej koronarografii nie stwierdzono istotnych zwężeń w naczyniach wieńcowych.

Chorych, u których wykonano zabieg PCI, kwalifikowano do jednej z dwóch grup badania:

grupa 1 – 246 chorych z zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) i z cukrzycą typu 2 (DM),

• grupa 2 – 584 chorych z NSTEMI i bez współistniejącej cukrzycy (nonDM)

Obserwacja odległa trwała 24 miesiące, podczas której oceniano częstość występowania poważnych niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych: zgon, zawał serca niezakończony zgonem, zgon i zawał serca niezakończony zgonem, rewaskularyzacja przeprowadzona z powodu obecności niedokrwienia. Ponadto oceniano niezależne czynniki ryzyka zgonu w grupie chorych z zawałem NSTEMI leczonych przezskórną angioplastyką wieńcową.

Celem oceny ryzyka wewnątrzszpitalnego użyto skali GRACE [14]. Aby ocenić ryzyko krwawienia użyto skali CRUSADE [15].

Analiza statystyczna

Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnią arytmetyczną z odchyleniem standardowym (SD) dla danych o rozkładzie normalnym lub jako medianę z przedziałem międzykwartylowym (IQR) dla danych o rozkładzie innym niż normalny. Normalność rozkładu oceniano testem W Shapiro-Wilka. Dla porównania zmiennych ciągłych o rozkładzie normalnym zastosowano test t-Studenta, natomiast o rozkładzie innym niż normalny test U-Manna-Whitney’a. Zmienne kategoryczne przedstawiono w postaci numerycznej i procentowej. Dla porównania zmiennych kategorycznych użyto testu Chi2 w modyfikacji Pearsona lub dokładnego testu Fishera, kiedy badane wartości były mniejsze niż 5. Niekorzystne zdarzenia sercowo-naczyniowe w obserwacji 24-miesięcznej w obydwu badanych grupach zostały przedstawione za pomocą metody Kaplan-Meiera oraz porównane za pomocą testu log-rank. Analizę czynników wpływających na niekorzystne zdarzenia sercowo-naczyniowe w obserwacji 24-miesięcznej w badanej populacji przeprowadzone zostały z użyciem modelu proporcjonalnego hazardu Coxa. Dobór zmiennych do analizy wieloczynnikowej obejmował istotne predyktory występowania niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w obserwacji 24-miesięcznej w jednoczynnikowym modelu Coxa (p<0,05). Wyniki analizy wieloczynnikowej zostały przedstawione jako współczynnik ryzyka (HR − hazard ratio) z 95% przedziałem ufności (CI − confidence interval). Za poziom istotności statystycznej przyjęto wartość p<0,05. Obliczenia zostały przeprowadzone przy pomocy oprogramowania STATISTICA PL ver. 10.0 (StarSoft Inc., Tulusa, Oklahoma) oraz MedCalc ver. 12.2.1.0 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium).

WYNIKI

W tabeli I przedstawiono wyjściową charakterystykę kliniczną porównywanych grup. Chorzy z zawałem serca NSTEMI i cukrzycą typu 2. byli starsi, bardziej otyli, częściej współwystępowały u nich nadciśnienie tętnicze i hipercholesterolemia oraz częściej byli już po przebytych incydentach wieńcowych. Natomiast w badaniu echokardiograficznym u tych chorych stwierdzano większą dysfunkcję skurczową lewej komory z frakcją wyrzutową (LVEF) <35%. Ponadto otrzymywali więcej punktów w skalach ryzyka GRACE i CRUSADE, choć nie wykazano istotnych różnic w częstości krwawienia w obu porównywanych grupach.

Średnie stężenie hemoglobiny glikozylowanej (HbA1c) wynosiło 7,3%, jednak parametr ten oznaczony był tylko u 62 chorych (25%) z cukrzycą typu 2. Średnie stężenie glikemii przy przyjęciu wynosiło 8,4 mmol/l. Wśród chorych z cukrzycą 111 osób było leczonych insuliną, pozostałe osoby otrzymywały farmakoterapię doustną.

Analizując charakterystykę angiograficzną obu grup (Tab. II), u chorych ze współistniejącą cukrzycą typu 2. częściej w koronarografii uwidaczniano obraz wielonaczyniowej choroby wieńcowej lub też przewlekłą okluzję naczynia innego niż tętnica dozawałowa. Najczęściej tętnicą odpowiedzialną za wystąpienie zawału serca NSTEMI w tej grupie chorych była gałąź zstępująca przednia (LAD). W grupie chorych bez cukrzycy typu 2. częściej w obrazie angiograficznym stwierdzono jednonaczyniową chorobę wieńcową, a tętnicą odpowiedzialną za zawał najczęściej była gałąź okalająca.

W tabeli III przedstawiono porównanie występowania niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w obserwacji wewnątrzszpitalnej, 30-dniowej, 12-miesięcznej i 24-miesięcznej badanych grup. U chorych z cukrzycą typu 2. częściej wystąpił ponowny zawał mięśnia sercowego oraz obrzęk płuc podczas hospitalizacji. Również czas hospitalizacji w tej grupie chorych był dłuższy. Ponadto w obserwacji wewnątrzszpitalnej w grupie chorych z cukrzycą typu 2. i NSTEMI zmarły 4 osoby (tj. 1,6%), a w grupie bez cukrzycy 16 osób (tj. 2,7%).
Z kolei w obserwacji 24-miesięcznej w grupie chorych z cukrzycą typu 2. zmarło 46 osób (18,7%), a w grupie chorych bez cukrzycy 59 osób (10,1%) (p=0,0007). W grupie chorych z cukrzycą typu 2. częściej występował złożony punkt końcowy, ponowny zawał serca niezakończony zgonem, zgon i ponowny zawał serca niezakończony zgonem analizowane łącznie oraz chorzy ci częściej wymagali przeprowadzenia ponownej rewaskularyzacji z powodu obecności niedokrwienia. Uwagę zwraca również fakt, że w obserwacji 30-dniowej
i 12-miesięcznej nie stwierdzono różnic pomiędzy częstością występowania zgonu. Ponadto w obserwacji 30-dniowej stwierdzono jedynie różnice w częstości występowania ponownego zawału niezakończonego zgonem.

Cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia w obserwacji 24-miesięcznej złożonego punktu końcowego (HR − 1,64); zawału niezakończonego zgonem (HR − 1,82); zgonu i zawału niezakończonego zgonem analizowanych łącznie (HR − 1,65) oraz ponownej rewaskularyzacji przeprowadzonej z powodu obecności niedokrwienia (HR − 1,63) (Tab. IV).

W analizie wieloczynnikowej (Tab. V) niezależnymi czynnikami ryzyka zgonu w obserwacji 24-miesięcznej są: stężenie kreatyniny przy przyjęciu, frakcja wyrzutowa lewej komory, wiek oraz wstrząs kardiogenny podczas hospitalizacji. Wpływ cukrzycy typu 2. na śmiertelność 24-miesięczną był na granicy istotności (p=0,08).

DYSKUSJA

W niniejszym badaniu przeanalizowano parametry kliniczne, angiograficzne oraz czynniki ryzyka zgonu w obserwacji szpitalnej i odległej u chorych z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST leczonych przezskórną angioplastyką wieńcową w zależności od współwystępowania cukrzycy typu 2.

Analizując podstawową charakterystykę kliniczną dużych rejestrów, takich jak Global Registry of Acute Coronary Events [16] czy zbiorcze dane z grupy badaczy zajmujących się trombolizą w zawale mięśnia sercowego (TIMI) [17] stwierdzono, że chorzy ze współistniejącą cukrzycą byli starsi, z otyłością, nadciśnieniem tętniczym, już po przebytych incydentach sercowo-naczyniowych oraz częściej były to kobiety, rzadziej natomiast palacze tytoniu. Wyniki te są podobne do uzyskanych w niniejszym badaniu.

W badanej przez nas grupie chorych średnia wartość stężenia HbA1c wynosiła 7,3% (parametr ten oznaczony był tylko u 25% chorych z cukrzycą typu 2.), a średnie stężenie glikemii przy przyjęciu wynosiło 8,4 mmol/l, Wciąż brak jednoznacznego konsensusu dotyczącego docelowych wartości glikemii u chorych z chorobami sercowo-naczyniowymi. W wytycznych dotyczących postępowania w cukrzycy, stanie przedcukrzycowym i chorobach układu sercowo-naczyniowego opracowanych we współpracy z Europejskim Towarzystwem Badań nad Cukrzycą (EASD), dość precyzyjnie określono docelowe wartości glikemii w celu zmniejszenia ryzyka powikłań mikronaczyniowych [1]. W klasie IA znalazło się zalecenie, iż u chorych na cukrzycę typu 1. i 2. zaleca się utrzymywanie ścisłej kontroli glikemii z docelowymi wartościami HbA1c zbliżonymi do prawidłowych (<7% lub <53 mmol/mol) w celu zmniejszenia ryzyka powikłań mikronaczyniowych. Jednak dowody dotyczące wpływu docelowych wartości HbA1c na ryzyko powikłań makronaczyniowych są mniej przekonujące, co najpewniej wynika ze złożoności mechanizmów związanych z przewlekłym, progresywnym charakterem cukrzycy i wpływu pamięci metabolicznej. U chorych na cukrzycę typu 1. i typu 2. należy rozważyć docelowe wartości HbA1c wynoszące ≤7,0% (≤53 mmol/mol) w celu prewencji chorób sercowo-naczyniowych (klasa zaleceń IIa, poziom wiarygodności C).

W najnowszych wytycznych dotyczących postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST z 2015 roku zaleca się, aby u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym i stężeniem glukozy >10 mmol/l (>180 mg/dl) rozważyć leczenie obniżające stężenie glukozy, z docelową glikemią dostosowaną do chorób towarzyszących, przy czym należy unikać epizodów hipoglikemii (klasa zaleceń IIa, poziom wiarygodności C) [7]. Ponadto zarówno w ostrej fazie choroby, jak i w okresie dalszej obserwacji należy rozważyć mniej restrykcyjną kontrolę glikemii u pacjentów z bardziej zaawansowaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, w starszym wieku, z dłuższym okresem trwania cukrzycy i większą liczbą chorób współistniejących (także klasa zaleceń IIa, poziom wiarygodności C).

Odnosząc się do obrazu angiograficznego, w badaniu GUSTO-IIb, w którym do badania włączono 12142 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym stwierdzono, że obraz wielonaczyniowej choroby wieńcowej występował znacznie częściej u chorych ze współistniejącą cukrzycą typu 2. niż u chorych bez cukrzycy (65,7% vs. 51,2%) (17). W tej grupie chorych częściej tętnicą odpowiedzialną za zawał była prawa tętnica wieńcowa. Częściej również decydowano się na implantację stentu uwalniającego lek antymitotyczny (DES). Należy wziąć pod uwagę, że dane analizowane w powyższym badaniu pochodzą z lat 2006−2012, gdy stenty uwalniające leki antymitotyczne nie miały rejestracji w ostrych zespołach wieńcowych. Po raz pierwszy zasugerowano wyższość stentów DES nad BMS w wytycznych kardio-diabtologicznych z 2007 r., w których pojawiło się zalecenie w klasie IIb „Jeżeli u chorego z cukrzycą przeprowadza się PCI z wszczepieniem stentu, należy zastosować stent uwalniający lek antyproliferacyjny (DES)” [19]. Pierwsze duże retrospektywne badanie BASKET wykazało, że korzyści zastosowania odpowiednio stentu DES lub BMS zależą od wielu czynników takich jak np. średnica poszerzanego naczynia [20−22]. Dlatego też decyzja o wyborze stentu powinna być podejmowana indywidualnie u każdego pacjenta. Wydaje się jednak, że pacjenci z cukrzycą typu 2., jeżeli leczeni są przezskórną angioplastyką wieńcową, odnoszą większe korzyści z zastosowania stentu DES [23, 24]. W 2008 roku Stettler i wsp opublikowali wieloośrodkową metaanalizę 35 badań klinicznych, w których udział wzięło łącznie 3582 pacjentów z cukrzycą i 10947 pacjentów bez cukrzycy poddanych przezskórnej angioplastyce wieńcowej [25]. Porównywano skuteczność angioplastyki za pomocą stentów DES i BMS, stwierdzając, iż użycie stentów DES wiązało się z lepszą skutecznością bez względu na obecność cukrzycy. 5 lat później podobnej analizy dokonali Bangalore i wsp., analizując wyniki z 42 badań klinicznych z łączną liczbą 22844 pacjentów, w której oceniano skuteczność angioplastyki przy użyciu stentów DES i BMS u pacjentów z cukrzycą [26]. Również i ta analiza pokazała, że bezpieczniejsze i skuteczniejsze jest użycie w tej grupie chorych stentów DES. Na podstawie wyżej przytoczonych badań i analiz dopiero w wytycznych opublikowanych w 2011 r. dotyczących diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST zastosowanie stenów DES u osób z cukrzycą znalazło się w klasie zaleceń 1A [27].

W 2004 roku opublikowano wyniki rejestru Global Registry of Acute Coronary Events, do którego włączono 16116 pacjentów (5403 pacjentów z zawałem STEMI, 4725 pacjentów z zawałem NSTEMI oraz 5988 pacjentów z niestabilna chorobą wieńcową) hospitalizowanych w 94 szpitalach z 14 krajów na terenie Północnej i Południowej Ameryki, Europy, Australii i Nowej Zelandii [16]. Wśród pacjentów z zawałem NSTEMI 26% miało cukrzycę typu 2. Ponadto w rejestrze tym analizowano również powikłania wewnątrzszpitalne i stwierdzono, że w grupie chorych z zawałem NSTEMI i z cukrzycą typu 2. częściej obserwowano niewydolność serca, wstrząs kardiogenny, niewydolność nerek oraz częściej stwierdzano zgon chorego w porównaniu do chorych bez cukrzycy typu 2. 3 lata później opublikowano wyniki badania naukowców zajmujących się trombolizą w zawale mięśnia sercowego (TIMI) [17], do którego włączono łącznie 62036 chorych hospitalizowanych w ponad 900 ośrodkach klinicznych z 55 krajów [17]. U 15459 chorych postawiono diagnozę UA/NSTEMI, z czego u 3457 pacjentów stwierdzono cukrzycę typu 2. Zarówno w obserwacji 30-dniowej, jak i 12-miesięcznej stwierdzono znamiennie wyższą śmiertelność w grupie chorych z UA/NSTEMI i z cukrzycą niż w grupie chorych bez cukrzycy. Jednocześnie w obserwacji 12-miesięcznej cukrzyca była niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu ze wszystkich przyczyn w grupie chorych z UA/NSTEMI.

Hamza i wsp. również analizowali wpływ cukrzycy na rokowanie u chorych z zawałem NSTEMI [28]. Do badania włączyli 3916 pacjentów hospitalizowanych z powodu zawału NSTEMI w latach 1999−2009, wśród których u 38% zdiagnozowano przed przyjęciem cukrzycę typu 2. W analizie wieloczynnikowej wykazano również, iż u pacjentów z cukrzycą częściej dochodziło do powikłań pod postacią niewydolności serca oraz wstrząsu kardiogennego w obserwacji wewnątrzszpitalnej. Znamiennie częściej również stwierdzano zgon w tej grupie chorych. Jednak w obserwacji dziesięcioletniej nie stwierdzono znamiennych różnic w częstości występowania wstrząsu kardiogennego i niewydolności serca w grupie chorych z cukrzycą i bez cukrzycy.

Elbarouni i wsp. przeprowadzili analizę 4 dużych badań: Canadian ACS-1; ACS-2; Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) i Canadian Registry of Acute Coronary Events obejmujących łącznie 14102 pacjentów z zawałem NSTEMI, z czego 4046 chorych miało współistniejącą cukrzycę [29]. Zarówno analizując wszystkich pacjentów łącznie, jak i wyniki każdego z w/w rejestrów osobno stwierdzono, że wśród chorych z cukrzycą obserwowano większą śmiertelność, częstsze występowanie udaru oraz krwawień.

Brogan i wsp. do badania włączyli 46410 pacjentów z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST [30]. U 15361 występowała także cukrzyca, z czego 5588 chorych leczonych było insuliną. W obserwacji wewnątrzszpitalnej wśród chorych z cukrzycą w porównaniu z chorymi bez cukrzycy stwierdzono większą śmiertelność, częściej obserwowano ponowny zawał, zastoinową niewydolność serca i wstrząs kardiogenny, przy czym częstość niekorzystnych zdarzeń była najwyższa w grupie chorych z cukrzycą leczoną insuliną.

Piccolo i wsp. analizowali wyniki 5 randomizowanych badań klinicznych prowadzonych w latach od 2004 do 2014: SIRTAX, LEADERS, RESOLUTE, BIOSCIENCE i PRODIGY. Łącznie analizie poddali 9492 chorych z zawałem serca (STEMI i NSTEMI) leczonym przezskórną angioplastyką wieńcową [31]. U 1927 pacjentów współwystępowała cukrzyca. W badaniu oceniano częstość występowania niekorzystnych zdarzeń, jak zgon, zgon z przyczyn sercowych, zawał serca, ponowna rewaskularyzacja z powodu niedokrwienia i zakrzepicy w obserwacji 30-dniowej i 12-miesięcznej w zależności od współwystępowania cukrzycy jak i rodzaju ostrego zespołu wieńcowego (STEMI vs. NSTEMI). Cukrzyca wiązała się z wyższą śmiertelnością zarówno w obserwacji 30-dniowej, jak i 12-miesięcznej bez względu na typ zawału mięśnia sercowego.

WNIOSKI

Analiza wyników badanych grup chorych pozwoliła nam wysunąć następujące wnioski:

1. Skuteczność zabiegu przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej u chorych ze świeżym zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST, określana jako końcowy przepływ TIMI3 w rewaskularyzowanym naczyniu, jest porównywalna zarówno w grupie chorych z cukrzycą i bez cukrzycy.

2. Pomimo różnic w charakterystyce podstawowej i większej częstości występowania ponownego zawału serca i obrzęku płuc w obserwacji wewnątrzszpitalnej, śmiertelność chorych z cukrzycą typu 2. jest podobna do śmiertelności chorych bez współistniejącej cukrzycy. Natomiast w obserwacji 24-miesięcznej stwierdzono większą śmiertelność w grupie chorych z cukrzycą typu 2.

3. Niezależnymi czynnikami wpływającymi na rokowanie odległe u chorych ze świeżym zawałem bez uniesienia odcinka ST są stężenie kreatyniny przy przyjęciu, frakcja wyrzutowa lewej komory, wiek oraz wstrząs kardiogenny podczas hospitalizacji. Wpływ cukrzycy typu 2. na śmiertelność 24-miesięczną na ocenianych pacjentach jest nieistotny.

PIŚMIENNICTWO

1. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw cukrzycy, stanu przedcukrzycowego i chorób układu sercowo-naczyniowego we współpracy z Europejskim Towarzystwem Badań nad Cukrzycą (EASD)Wytyczne ESC dotyczące cukrzycy, stanu przedcukrzycowego i chorób układu sercowo- naczyniowego opracowane we współpracy z EASD. Kardiol Pol. 2013;71(supl. XI):319-394

2. Preis SR, Hwang SJ, Coady S et al. Trends in all-cause and cardiovascular disease mortality among women and men with and without diabetes mellitus in the Framingham Heart Study, 1950 to 2005. Circulation 2009;119:1728-1735.

3. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA. 2002;287:2570-2581

4. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med. 1998;339:229-234.

5. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2012;60:1581-1598.

6. Poloński L, Osadnik T, Gąsior M. Czy w erze terapii inwazyjnej zawał serca bez uniesienia odcinka ST powinno się leczyć inaczej niż zawał serca z uniesieniem odcinka ST. Folia Cardiol. 2008;3:129-138.

7. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST w 2015 roku. Kardiol Pol. 2015;73(12):1207-1294.

8. Puymirat E, Taldir G, Aissaoui N et al. Use of invasive strategy in non-ST-segment elevation myocardial infarction is a major determinant of improved long-term survival: FAST-MI (French Registry of Acute Coronary Syndrome). JACC Cardiovasc Interv. 2012;5:893-902.

9. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes Study Group. Baseline characteristics of patients with diabetes and coronary artery disease enrolled in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) trial. Am Heart J. 2008;156:528-536.

10. Frye RL, August P, Brooks MM at al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360: 2503-2515.

11. Rousan TA, Pappy RM, Chen AY, et al. Impact of diabetes mellitus on clinical characteristics, management, and in-hospital outcomes in patients with acute myocardial infarction (from the NCDR). Am J Cardiol. 2014; 114:1136-1144.

12. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. The New England Journal of Medicine 1998;339:229-234

13. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al. Grupa tworząca niniejszy dokument w imieniu Wspólnej Grupy Roboczej ESC/ACCF/AHA/WHF ds. Uniwersalnej Definicji Zawału Serca: Trzecia uniwersalna definicja zawału serca. Kardiol Pol. 2012;70(5):35-54

14. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH et al. GRACE Investigators. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. JAMA. 2004;291:2727-2733.

15. Subherwal S, Bach RG, Chen AY et al. Baseline risk of major bleeding in non-ST-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Ungina patients Suppress Adverse outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Circulation. 2009;119:1873-1882.

16. Franklin K, Goldberg RJ, Spencer F et al. Implications of diabetes in patients with acute coronary syndromes. The Global Registry of Acute Coronary Events. Arch Intern Med. 2004;164:1457-1463.

17. Donahoe SM, Stewart GC, McCabe CH et al. Diabetes and mortality following acute coronary syndromes. JAMA. 2007;298(7):765-775.

18. McGuire DK, Emanuelsson H, Granger CB, et al. Influence of diabetes mellitus on clinical outcomes across the spectrum of acute coronary syndromes. Findings from the GUSTO-IIb study. GUSTO IIb Investigators. Eur Heart J. 2000;21:1750-1758.

19. Grupa Robocza European Society of Cardiology (ESC) i European Association for the Study of Diabetes (EASD) ds. cukrzycy i chorób układu krążenia. Wytyczne dotyczące cukrzycy, stanu przedcukrzycowego i chorób układu krążenia. Kardiol Pol. 2007;65:377-393.

20. Kaiser C, Galatius S, Erne P et al. Drug-eluting versus bare–metal stents in large coronary arteries. N Engl J. Med. 2010;363:2310-2319.

21. Brunner-La Rocca HP, Kaiser C, Pfisterer M. Targeted stent use in clinical practice based on evidence from the Basel Stent Cost. Effectiveness Trial (BASKET). Eur Heart J. 2007;28: 719-725.

22. Pfisterer M, Brunner-La Rocca HP, Rickenbacher P et al. Long-term benefit-risk balance of drug-eluting stents in daily practice: does stent diameter matter? Three-year follow-up of BASKET. Eur Heart J. 2009;30:16-24.

23. Weintraub WS, Grau-Sepulveda MV, Weiss JM et al. Comparative effectiveness of revascularization strategies. N Eng J Med. 2012; 366:1467-1476.

24. Kim WJ, Park DW, Yun SC et al. Impact of diabetes mellitus on the treatment effect of percutaneous or surgical revascularization for patients with unprotected left main coronary artery disease: a subgroup analysis of the MAIN-COMPARE study. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:956-963.

25. Stettler C, Allemann S, Wandel S et al. Drug eluting and bare metal stents in people with and without diabetes: collaborative network meta-analysis. BMJ. 2008; 337: a1331

26. Bangalore S, Kumar S, Fusaro M et al. Outcomes with various drug eluting or bare metal stents in patients with diabetes mellitus: mixed treatment comparison analysis of 22,844 patient years of follow-up from randomised trials. BMJ. 2012;345:e5170.

27. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST. Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST. Kardiol Pol. 2011;69:203-270.

28. Hamza H, Awad HH, Tisminetzky M, et al. Magnitude, treatment, and impact of diabetes mellitus in patients hospitalized with non-ST segment elevation myocardial infarction: A community-based study. Diab Vasc Dis Res. 2016;13:13-20.

29. Elbarouni B, Ismaeil N, Yan RT, et al. Temporal changes in the menagement and outcome of Canadian diabetic patients hospitalized for non-ST-elevation acute coronary syndromes. Am Heart J. 2011;162:347-355

30. Brogan GX Jr, Peterson ED, Mulgund J et al. Treatment Disparities in the Care of Patients with and without diabetes presenting with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Diab Care. 2006;29:9-14.

31. Piccolo R, Franzone A, Koskinas KC, et al. Effect of Diabetes Mellitus on Frequency of Adverse Events in Patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2016;118:345-352.

Adres do korespondencji

Katarzyna Birkner

III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach,

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

ul. M. Curie-Skłodowskiej 9, 41-800 Zabrze

tel.: +48323733788

faks: +48322732679

e-mail: kasiabirkner@wp.pl

Nadesłano: 28.05.2018

Zaakceptowano: 15.06.2018

Tabela I. Charakterystyka kliniczna porównywanych grup.

 

Grupa I

(cukrzyca)

N = 246

Grupa II

(bez cukrzycy)

N = 584

P

Wiek (lata)

67,3 ± 10,9

63,6 ± 9,0

<0,0001

Płeć męska n (%)

146 (59,3)

413 (70,7)

0,014

Nadciśnienie tętnicze n (%)

195 (79,3)

348 (59,6)

< 0,0001

Hipercholesterolemia n (%)

96 (39)

133 (22,7)

<0,0001

Otyłość n (%)

99 (40,2)

118 (20,2)

<0,0001

Migotanie przedsionków n (%)

21 (8,5)

30 (5,1)

0,062

Palenie tytoniu n (%)

85 (34,5)

264 (45,2)

0,0045

Dodatni wywiad rodzinny n (%)

62 (25,2)

142 (24,4)

0,82

Wystąpienie bólu dławicowego n (%)

227 (92,3)

560 (95,9)

0,032

Przebyty zawał serca n (%)

113 (45,9)

172 (29,4)

<0,0001

Przebyta PCI n (%)

83 (33,7)

128 (22,0)

0,0004

Przebyte CABG n (%)

28 (11,3)

41 (7,0)

0,037

Przebyty udar niedokrwienny mózgu n (%)

19 (7,7)

19 (3,2)

0,0049

LVEF (%) ± SD

42,0 ± 10,1

44,9 ± 9,5

0,0002

LVEF ≤ 35% n (%)

58 (23,5)

93 (15,9)

0,011

Glikemia (mmol/l)

8,4 (6,1-11,6)

6,2 (5,4-7,5)

<0,0001

Kreatyninemia (umol/l)

87,1 (72,2-110,7)

78,5 (66,1-93,3)

<0,0001

HbA1c (%)

7,3 (6,3 – 8,2)

6,2 (5,8 – 6,6)

<0.0001

GFR (ml/min/1,73m2)

73,2 (51,4-92,9)

86,6 (68,7-103,6)

< 0,0001

Skala ryzyka GRACE (pkt)

120,6 ± 28,3

109,7 ± 29,9

<0,0001

Skala ryzyka CRUSADE (pkt)

34 (25-46)

21 (14-29)

< 0,0001

PCI – przezskórna angioplastyka wieńcowa; CABG – pomostowanie aortalno-wieńcowe; LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory;
HbA1c – hemoglobina glikozylowana; GFR – współczynnik przesączania kłębuszkowego

Tabela II. Charakterystyka angiograficzna.

 

Grupa I

(cukrzyca)

N = 246

Grupa II

(bez cukrzycy)

N = 584

P

Dostęp naczyniowy udowy n (%)

231 (93,9)

551 (94,3)

0,80

Jednonaczyniowa choroba wieńcowa n (%)

59 (23,9)

201 (34,4)

0,0030

Wielonaczyniowa choroba wieńcowa n (%)

187 (76,1)

383 (65,6)

< 0,0001

Przewlekła niedrożność tętnicy innej niż odpowiedzialnej za zawał n (%)

105 (42,6)

183 (31,3)

0,0017

Choroba pnia lewej tętnicy n (%)

14 (5,6)

48 (8,2)

0,20

PCI ad hoc n (%)

233 (94,7)

568 (97,2)

0,068

PCI LM n (%)

5,9 (2,4)

16 (2,7)

0,80

PCI LAD n (%)

83 (33,8)

195 (33,4)

0,92

PCI Cx n (%)

70 (28,5)

205 (35,1)

0,063

PCI RCA n (%)

81 (32,9)

146 (25,1)

0,022

PCI bypassu n (%)

6 (2,4)

22 (3,7)

0,39

Implantacja sentu n (%)

213 (86,5)

542 (92,8)

0,0043

Implantacja stentu DES n (%)

55 (22,3)

80 (13,7)

0,0020

Przepływ TIMI < 3 przed PCI n (%)

46 (18,53)

125 (21,43)

0,015

Przepływ TIMI 3 po PCI n (%)

226 (91,8)

545 (93,4)

0,40

Zjawisko no/slow-reflow po PCI n (%)

3 (1,2)

10 (1,7)

0,60

Częstość stosowania blokerów receptora płytkowego GP IIb/IIIa n (%)

23 (9,3)

48 (8,3)

0,65

Jednoetapowa angioplastyka n (%)

34 (13,8)

75 (12,9)

0,71

Wieloetapowa angioplastyka n (%)

15 (6,3)

39 (6,7)

0,82

PCI – przezskórna angioplastyka wieńcowa; LM – pień lewej tętnicy wieńcowej; LAD – gałąź zstępująca przednia; Cx – gałąź okalająca;
RCA – prawa tętnica wieńcowa; DES – stent pokrywany lekiem;

Tabela III. Porównanie obserwacji wewnątrzszpitalnej i 24-miesięcznej badanych grup.

 

Grupa I

(cukrzyca)

N = 246

Grupa II

(bez cukrzycy)

N = 584

P

Obserwacja wewnątrzszpitalna

Zgon n (%)

4 (1,6)

16 (2,7)

0,33

Ponowny zawał n (%)

8 (3,2)

6 (1,0)

0,023

TVR n (%)

6 (2,4)

17 (3,0)

0,61

Duże krwawienia n (%)

8 (3,2)

17 (3,0)

0,89

Obrzęk płuc n (%)

20 (8,1)

26 (4,4)

0,034

Wstrząs kardiogenny n (%)

6 (2,4)

13 (2,2)

0,85

Czas trwania hospitalizacji (dni)

6 (4-8)

5 (4-6)

0,028

Obserwacja 30-dniowa

Złożony punkt końcowy n (%)

25 (10,1)

48 (8,2)

0,36

Zgon n (%)

7 (2,8)

21 (3,6)

0,58

Zawał niezakończony zgonem n (%)

13 (5,2)

14 (2,4)

0,032

Zgon i zawał niezakończony zgonem n (%)

20 ( 8,1)

31 (5,3)

0,12

Udar niedokrwienny mózgu n (%)

0 (0)

1 (0,2)

0,51

Rewaskularyzacja przeprowadzona z powodu niedokrwienia n (%)

12 (4,8)

24 (4,1)

0,61

Obserwacja 12-miesięczna

Złożony punkt końcowy n (%)

76 (30,8)

118 (20,2)

0,0009

Zgon n (%)

27 (10,9)

50 (8,5)

0,27

Zawał niezakończony zgonem n (%)

40 (16,2)

50 (8,5)

0,0011

Zgon i zawał niezakończony zgonem n (%)

62 (25,2)

92 (15,7)

0,0013

Udar niedokrwienny mózgu n (%)

2 (0,8)

5 (0,8)

0,95

Rewaskularyzacja przeprowadzona z powodu niedokrwienia n (%)

37 (15)

57 (9,7)

0,028

Obserwacja 24-miesięczna

Złożony punkt końcowy n (%)

106 (43)

141 (24,1)

<0,0001

Zgon n (%)

(18,7)

(10,1)

0,0007

Zawał niezakończony zgonem n (%)

50 (20,3)

61 (10,4)

0,0001

Zgon i zawał niezakończony zgonem n (%)

87 (35,3)

110 (18,8)

<0,0001

Udar niedokrwienny mózgu n (%)

8 (3,2)

10 (1,7)

<0,16

Rewaskularyzacja przeprowadzona z powodu niedokrwienia n (%)

48 (19,5)

68 (11,6)

0,0028

TVR – ponowna rewaskularyzacja tego samego naczynia

Tabela IV. Skorygowane i nieskorygowane czynniki ryzyka wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w grupie pacjentów z zawałem NSTEMI leczonych przezskórną angioplastyką wieńcową w zależności od występowania cukrzycy w obserwacji 24-miesięcznej.

 

Nieskorygowany współczynnik ryzyka

(hazard ratio, HR)

95% przedział ufności

(confidence interval, CI)

p

Skorygowany współczynnik ryzyka*
(
hazard ratio, HR)

95% przedział ufności (confidence interval, CI)

p

Złożony punkt końcowy

1,94

1,51-2,50

<0,0001

1,64

1,25-2,15

0,0003

Zgon

1,88

1,28-2,77

0,0013

1,45

0,95-2,23

0,082

Zawał niezakończony zgonem

2,05

1,41-2,98

0,0002

1,82

1,22-2,70

0,0033

Zgon i zawał niezakończony zgonem

2,03

1,53-2,69

<0,0001

1,65

1,23-2,24

0,0010

Rewaskularyzacja przeprowadzona z powodu obecności niedokrwienia

1,72

1,19-2,49

0,0038

1,63

1,10-2,42

0,014

*Współczynnik ryzyka w analizie wieloczynnikowej skorygowano o następujące parametry: trójnaczyniowa choroba wieńcowa, wiek (na każdy 1 rok więcej), BMI (na każdy 1kg/m2 więcej), wstrząs kardiogenny podczas hospitalizacji, przewlekła całkowita okluzja naczynia nieodpowiedzialnego za zawał, stężenie hemoglobiny przy przyjęciu (na każdy wzrost o 1mmol/l), frakcja wyrzutowa lewej komory (na każdy wzrost o 1%), blok lewej odnogi pęczka Hisa przy przy przyjęciu, klasa czynnościowa NYHA VI przy przyjęciu, przezskórna angioplastyka wieńcowa w zakresie prawej tętnicy wieńcowej, choroba tętnic obwodowych, przebyty zawał mięśnia sercowego, obrzęk płuc podczas hospitalizacji, stężenie kreatyniny przy przyjęciu (na każdy wzrost o 10µmol/l), udana przezskórna angioplastyka naczynia odpowiedzialnego za zawał.

Tabela V. Niezależne czynniki zgonu w obserwacji 24-miesięcznej (analiza wieloczynnikowa).

 

Współczynnik ryzyka

(hazard ratio, HR)

95% przedział ufności

(confidence interval, CI)

p

Stężenie kreatyniny przy przyjęciu (na każdy wzrost o 10 µmol/L)

1,06

1,04-1,09

<0,0001

Frakcja wyrzutowa lewej komory (na każdy wzrost o 1%)

0,96

0,94-0,98

0,0006

Wiek (na każdy 1 rok więcej)

1,04

1,01-1,07

0,0017

Wstrząs kardiogenny podczas hospitalizacji

2,95

1,41-6,18

0,0041

Cukrzyca typu 2

1,46

0,95-2,23

0,082