PRACA POGLĄDOWA / REVIEW ARTICLE

PRACTICAL ASPECTS OF THE USE OF BOTULINUM TOXIN IN THE TREATMENT OF IDIOPATHIC OVERACTIVE BLADDER

Michał Szczypior, Marcin Matuszewski

Klinika Urologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, GDAŃSK, POLSKA

Streszczenie

Idiopatyczna nadreaktywność pęcherza moczowego z uwagi na duży wpływ na jakość życia i powszechność występowania stanowi istotny problem w codziennej praktyce klinicznej. Aktualnie nie dysponujemy lekami, które pozwalają na całkowite wyleczenie chorych. Terapia skupiona jest na eliminacji lub ograniczeniu objawów. Ugruntowaną pozycję w leczeniu tego schorzenia od wielu lat ma toksyna botulinowa. Ta terapia znajduje zastosowanie u pacjentów, u których zachowawcze metody nie przyniosły poprawy lub są nieakceptowane z powodu działań niepożądanych. Efekt terapeutyczny po zabiegu ostrzyknięcia mięśnia wypieracza pęcherza moczowego jest ograniczony w czasie i nie występuje u wszystkich pacjentów. Pacjenci, u których ta terapia przynosi korzyści wymagają powtórnych procedur aby ograniczyć u nich objawy choroby. Wielu autorów modyfikuje standardowy protokół leczenia toksyną botulinową w idiopatycznej nadreaktywności pęcherza moczowego w poszukiwaniu lepszych wyników. Głównym celem jest poprawa efektywności i wydłużenie czasu działania leku przy ograniczeniu działań niepożądanych. Niewątpliwie technika procedury ostrzyknięcia pęcherza moczowego toksyną botulinową ma wpływ na końcowy efekt leczenia. Lokalizacja i głębokość wkłuć, dawka leku, przygotowanie roztworu leku, postępowanie i profilaktyka okołozabiegowa oraz obserwacja chorego po procedurze to niektóre zagadnienia, których modyfikacje w piśmiennictwie badano w celu osiągnięcia dodatkowych korzyści z tej terapii. W naszej pracy omawiamy techniczne i praktyczne aspekty tej procedury w poszukiwaniu najbardziej optymalnego protokołu leczenia z użyciem toksyny botulinowej w leczeniu idiopatycznego pęcherza nadreaktywnego.

 

Abstract

Idiopathic overactive bladder due to its high impact on quality of life and high prevalence is a significant problem in everyday clinical practice. Currently, we do not have medicines that allow patients to be cured completely. Therapy is focused on the elimination or reduction of symptoms. An established position in the treatment of this disease for many years has a botulinum toxin. This therapy is used in patients whose conservative methods have not improved or are not acceptable because of side effects. The therapeutic effect after the injection of bladder detrusor muscle is limited in time and does not occur in all patients. Patients who benefit from this therapy require repeated procedures to reduce the symptoms of the disease. Many authors modify the standard treatment protocol of botulinum toxin in idiopathic overactive bladder in search of better results. The main goal is to improve the efficiency and extend the duration of the drug while reducing side effects. Undoubtedly, the technique of botulinum toxin injection has an effect on the final effect of treatment. The location and depth of punctures, the dose of the drug, preparation of the drug solution, periprocedural management and prophylaxis, and observation of the patient after the procedure are some issues whose modifications in the literature have been studied in order to achieve additional benefits from this therapy. In our work, we discuss the technical and practical aspects of this procedure in the search for the most optimal treatment protocol with the use of botulinum toxin in the treatment of idiopathic overactive bladder.

 

Wiad Lek 2018, 71, 4, 888-892

 

WSTĘP

Toksyna botulinowa (BTX) to białkowa egzotoksyna z grupy neurotoksyn wytwarzana przez beztlenowe bakterie rodzaju Clostridium. Pod względem chemicznym jest monomerem składającym się z dwóch łańcuchów białkowych połączonych mostkiem disiarczkowym [1]. Została wyizolowana z hodowli bakteryjnej w 1944 przez Edwarda Schantza w trakcie badań nad bronią biologiczną. Na szczęście szybko zauważono możliwość terapeutycznego użycia BTX [2]. Opisano siedem rodzajów BTX oznaczonych literami od A do G. Znalazła ona zastosowanie w kilku dziedzinach medycyny, m.in. neurologii, dermatologii, rehabilitacji, medycynie estetycznej czy urologii. BTX działa poprzez hamowanie uwalniania acetylocholiny w presynaptycznych zakończeniach nerwowych. Ten cholinolityczny efekt jest wywoływany poprzez rozszczepianie białka SNAP-25 niezbędnego do transmisji sygnału w synapsie nerwowej. Ponadto istnieją również dowody, że w mięśniu wypieraczu pęcherza moczowego po podaniu BTX oprócz hamowania aktywności skurczowej mięśniówki gładkiej blokowana jest również droga aferentna. Dochodzi do tego na drodze hamowania uwalniania neuroprzekaźników czuciowych: trójfosforanu adenozyny (ATP), substancji P i peptydu związanego z genem kalcytoninny (CGRP). Obserwowano także obniżenie ekspresji receptorów czuciowych pod wpływem BTX (receptory kapsaicynowy i purynergiczny) [3, 4].

Schorzeniami układu moczowego, w których wykorzystywane jest terapeutyczne działanie BTX są nadreaktywność pęcherza moczowego neurogenna i idiopatyczna, zespół bolesnego pęcherza/śródmiąższowe zapalenie pęcherza oraz dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa. Istotą wymienionych schorzeń jest zaburzenie neurogennej kontroli nad aktywnością ruchową i czuciową pęcherza moczowego. W niniejszej pracy zajmujemy się praktycznymi aspektami leczenia BTX w idiopatycznej nadreaktywności pęcherza moczowego (iOAB).

Międzynarodowe Towarzystwo Inkontynencji definiuje iOAB jako zespół objawów charakteryzujący się występowaniem parć naglących zwykle z towarzyszącym częstomoczem i nocturią, z lub bez nietrzymaniem moczu u pacjentów bez stwierdzonej patologii w układzie nerwowym [5]. Ze względu na powszechność tego schorzenia, ocenianą w różnych publikacjach na 7−27% u mężczyzn i 9−43% u kobiet, skuteczne jego leczenie jest wyzwaniem dla dzisiejszej farmakologii i urologii [6]. Terapię iOAB powinno rozpocząć się od modyfikacji stylu życia, terapii behawioralnej i przyjmowaniu leków hamujących aktywność pęcherza moczowego. Zalecane są różne grupy leków. Niestety ze względu na objawy uboczne i niedostateczny efekt terapeutyczny leczenie farmakologiczne nie zawsze jest skuteczne. U takich pacjentów możemy rozpoznać oporną nadreaktywność pęcherza moczowego (rOAB). BTX od lat jest z powodzeniem stosowana właśnie w takich przypadkach jako terapia II rzutu według wytycznych EAU [7]. Korzyść z leczenia, w tym wypadku rozumiana jako ograniczenie lub wyeliminowanie epizodów parć naglących i nietrzymania moczu, oraz związana z tym poprawa jakości życia występuje u około 65% pacjentów na podstawie dużych, wieloośrodkowych i randomizowanych badań. Niestety, u pozostałych osób z tej grupy nie osiąga się efektu terapeutycznego. Ponadto w związku z regeneracją zakończeń nerwowych czas działania leku jest ograniczony. W przypadku iOAB poprawa utrzymuje się średnio 6−12 miesięcy. Podejmowana są próby poprawienia tych wyników. Pewne nadzieje można wiązać z doskonaleniem techniki podania leku [8−10]. Aktualnie w Polsce jedynym preparatem BTX zarejestrowanym w leczeniu iOAB jest BOTOX (Allergan), który zawiera toksynę botulinowa typu A (BTX-A).

Standardowa technika w leczeniu iOAB polega na podaniu do ściany pęcherza moczowego 100 j w 20 wkłuciach po 0,5 ml (5 j na wkłucie) roztworu BTX-A przygotowanego z użyciem 0,9% NaCl. Zgodnie z ChPL należy omijać trójkąt i dno pęcherza. Zabieg może być przeprowadzony w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym w zależności od preferencji i doświadczeń ośrodka. Ponowne podanie BTX-A należy rozważyć w momencie nawrotu dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta, jednak nie wcześniej niż przed upływem 3 miesięcy od ostatniego zabiegu. Zakażenie układu moczowego jest przeciwwskazaniem do zabiegu. Należy zastosować profilaktykę antybiotykową 1−3 dni przed procedurą oraz 1−3 dni po niej. Należy pamiętać, że aminoglikozydy potencjalnie mogę nasilać działanie BTX-A na drodze interakcji farmakologicznej i dlatego nie powinny być stosowane w profilaktyce okołozabiegowej [11]. Najczęstszymi powikłaniami po zastosowaniu toksyny botulinowej w leczeniu iOAB są zakażenie układu moczowego, dyzuria związana z procedurą wstrzyknięcia leku i zatrzymanie moczu lub zwiększenie objętości zalegającego moczu w pęcherzu.

Wielu autorów badało modyfikacje standardowej techniki celem uzyskania odpowiedzi na pytanie, czy technika podania leku do ściany pęcherza moczowego może mieć wpływ na skuteczność, czas działania i efekty niepożądane. W niniejszej pracy postaramy się omówić niektóre praktyczne aspekty zastosowania BTX-A w leczeniu iOAB, które mogą służyć poprawie wyników leczenia z użyciem tej metody.

GŁĘBOKOŚĆ WKŁUCIA

W celu uzyskania efektu leczniczego BTX-A w terapii iOAB ważne jest prawidłowe zdeponowanie leku w obrębie ściany pęcherza. Zbyt płytkie wkłucie może spowodować wynaczynienie leku do światła pęcherza, zbyt głębokie podanie leku na zewnątrz pęcherza.

Wstrzyknięcie do mięśnia wypieracza pozostaje standardową techniką leczenia zatwierdzoną przez Food and Drug Administration [12, 13] , chociaż według niektórych autorów iniekcja podśluzówkowa jest równie skuteczna, a może umożliwiać bardziej precyzyjną dystrybucję leku. Krhut et al. porównywali obie techniki nie wykazując przewagi w efektywności żadnej z nich [14]. Istnieją również doniesienia, iż chwilowe, około 15 s, utrzymanie igły w miejscu wkłucia po zakończeniu podaży leku może ograniczyć zjawisko wstecznego wynaczynienia leku [15].

LOKALIZACJA WKŁUĆ

W standardowym protokole BTX-A podaje się z pominięciem trójkąta pęcherza. Powodem jest możliwość wywołania refluksu pęcherzowo-moczowodowego na drodze porażenia mięśniówki gładkiej w okolicy ujść moczowodowych, która stanowi ważną część mechanizmu antyrefluksowego [16].

Jednakże Manescksha i wsp. dowodzą, że protokół obejmujący trójkąt pęcherza pozwala na osiągnięcie lepszych efektów leczenia, jednocześnie nie zwiększa ryzyka powstania refluksu pęcherzowo-moczowodowego[17]. Kuo i wsp. porównywali trzy grupy pacjentów z OAB, którym podano toksynę botulinową w różne miejsca pęcherza moczowego: trzon pęcherza, trzon pęcherza+trójkąt, dno pęcherza+trójkąt. Nie wykazano istotnie statystycznej różnicy pomiędzy badanymi grupami w efektywności zabiegu i częstotliwości występowania działań niepożądanych. W żadnej z grup nie odnotowano wystąpienia refluksu pęcherzowo-moczowodowego[16].

Trójkąt pęcherza moczowego jest częścią pęcherza szczególnie bogatą w czuciowe zakończenia nerwowe i jest uważana za region odpowiedzialny za uczucie wypełniania pęcherza we wczesnej fazie gromadzenia moczu. Z punktu widzenia pacjenta często dolegliwości typu iOAB polegają lub współistnieją ze wzmożonym odczuwaniem wypełniania pęcherza (czuciowa nadwrażliwość). Pierwotnie uważano, że toksyna botulinowa nie ma zastosowania w takich stanach. Jednak obecnie coraz częściej pojawiają się doniesienia o użyciu toksyny botulinowej w leczeniu zespołu bolesnego pęcherza /śródmiąższowego zapalenia pęcherza poprzez ostrzyknięcie wyłącznie trójkąta pęcherza moczowego (Ryc. 1). Badacze również nie odnotowali wystąpienia refluksu pęcherzowo-moczowodowego[18]. Wydaje się więc, że pomijanie regionu trójkąta pęcherza moczowego może być niezasadne, a jego ostrzyknięcie potencjalnie może przynieść dodatkowe korzyści dla pacjenta.

LICZBA WKŁUĆ

Liao i wsp. analizowali efekt leczenia toksyną botulinową OAB w zależności od liczby wkłuć przy zastosowaniu jednakowej dawki 100 j. Nie wykazano istotnie statystycznej różnicy pomiędzy badanymi grupami, dzieląc dawkę leku odpowiednio na 10, 20 i 40 iniekcji [19]. Inne badanie z użyciem zabarwionego roztworu toksyny botulinowej sugeruje, że liczba 20 iniekcji wydaje się odpowiednia do objęcia całej ściany pęcherza moczowego. Badacze zaobserwowali, że objętość 0,5 ml roztworu rozchodzi się w promieniu około 2 cm od miejsca wkłucia[15].

DAWKA LEKU

Zalecaną dawką BTX-A w przypadku iOAB zgodnie z ChPL jest 100 j w dwudziestu 0,5 ml iniekcjach (5 j na dawkę) [11]. Stosowana dawka 100 j jest najbardziej optymalna, biorąc pod uwagę efekt i częstotliwość wystąpienia działań niepożądanych. Dmochowski i wsp. w swoim badaniu porównywali wyniki leczenia z użyciem 50, 100, 150, 200 i 300 j toksyny botulinowej. Wykazano, że dawki 100 j i większe wykazały przewagę nad grupą placebo. Zwiększanie dawki powyżej 150 j nie przynosi dodatkowej korzyści, a może się wiązać ze wzrostem objętości zalegającego moczu w pęcherzu moczowym [20]. Denys i wsp. przy zastosowaniu dawki 50 j nie wykazali istotnej różnicy pomiędzy badaną grupą a placebo [21]. Obaj badacze wnioskują, że dawka 100 j jest wystarczająca w leczeniu idiopatycznej nadreaktywności pęcherza moczowego.

WYBÓR IGŁY I CYSTOSKOPU

Obecnie na rynku dostępnych jest kilka rodzajów igieł cystoskopowych. Niektórzy badacze zauważają, że igły z regulowaną długością końcówki i blokadą mogą zapobiegać perforacji pęcherza i wynaczynienia roztworu leku poza ścianę pęcherza moczowego [22].

W czasie procedury można użyć sztywnego lub giętkiego cystoskopu. FDA rekomenduje oba typy narzędzi [13]. Wydaje się jednak, że użycie giętkiego cystoskopu może być bardziej komfortowe dla pacjentów płci męskiej przy zastosowaniu znieczulenia miejscowego.

MONITOROWANIE DYSTRYBUCJI LEKU

W piśmiennictwie opisywane są modyfikacje procedury iniekcji BTX-A polegające na dodatku substancji barwiącej roztwór leku [1]. Wymienia się substancje takie jak błękit metylenowy lub indygokarminę [23, 24]. W innej pracy analizowano korzyści, jakie mogą płynąć z użycia barwionego roztworu leku, m i.n. lepsza kontrola głębokości iniekcji i dystrybucji w obrębie ściany pęcherza moczowego [15].

Mehnert i wsp. do monitorowania dystrybucji leku użyli rezonansu magnetycznego. W trakcie procedury do mięśnia wypieracza pęcherza podawano roztwór BTX-A z dodatkiem środka kontrastującego. Interesujący jest fakt, że w wykonanym badaniu rezonansu magnetycznego niezwłocznie po przeprowadzonym zabiegu wykazano, że średnio aż 17,6% objętości roztworu podano do tkanek okołopęcherzowych przy zachowanym efekcie terapeutycznym. Ta praca nie odpowiedziała na pytanie, czy bardziej precyzyjne podanie leku nie zwiększyłoby dodatkowo skuteczności [25].

CEWNIKOWANIE PACJENTA

Zalecenia producenta i wytyczne EAU/AUA nie odnoszą się do kwestii rutynowego okresowego cewnikowania pacjenta po ostrzyknięciu pęcherza moczowego BTX-A. Jeżeli procedura nie jest przeprowadzana w trybie ambulatoryjnym, pozostawienie cewnika do następnego dnia w pęcherzu moczowym pozwala na obserwacje ewentualnego krwiomoczu. Jednym z najczęstszych powikłań po zastosowaniu BTX-A w leczeniu iOAB jest retencja moczu wymagająca czystego przerywanego cewnikowania (CIC). Retencja wymagająca CIC w większości badań jest definiowana jako niezdolność do mikcji lub objętość zalegająca w pęcherzu powyżej 150−200 ml powodująca objawy z układu moczowego. Czas występowania objawów retencji moczu jest zmienny, od kliku dni dla niektórych pacjentów, podczas gdy u niektórych utrzymują się przez cały okres działania leku. Autorzy zwracają uwagę na potrzebę informowania chorych o możliwości wystąpienia powikłań w postaci zatrzymania moczu i związanej z tym konieczności samocewnikowania [26-28].

Ponowne przekazywanie impulsów nerwowych jest możliwe wraz z wytworzeniem nowych zakończeń nerwowych. W przypadku zatrucia jadem kiełbasianym standardowym postępowaniem jest podanie wielowrażliwej końskiej surowicy antybotulinowej, która wiąże toksynę w łożysku naczyniowym. Jednakże w przypadku wystąpienia retencji moczu podanie surowicy jest nieuzasadnione, gdyż doszło już do nieodwracalnej fragmentacji białka SNAP-25.

OBSERWACJA PACJENTA

Działanie BTX-A po podaniu do ściany pęcherza moczowego nie jest natychmiastowe. BTX-A po związaniu ze swoistymi receptorami w mechanizmie endocytozy jest transportowana do cytozolu, gdzie powoduje rozszczepienie białka SNAP-25 i zahamowanie uwalniania acetylocholiny. Na dynamikę efektu klinicznego ma wpływ również blokowanie uwalniania neuroprzekaźników czuciowych. Wymienione procesy zachodzą w pewnym okresie czasu. Na podstawie badań klinicznych ocenia się, że pełny efekt terapeutyczny uzyskuje się po upływie około dwóch tygodni, o czym należy poinformować chorego [3, 4].

W obserwacji po zabiegu z użyciem BTX-A omawiany okres dwóch tygodni w praktyce klinicznej wydaje się najbardziej właściwy na ocenę co najmniej objętości zalegającej w badaniu ultrasonograficznym i wykonania dzienniczka mikcji. W badaniach klinicznych często w obserwacji oceniano chorych na podstawie badania urodynamicznego, jednakże dzienniczek mikcji w tym wypadku jest prostą i wartościową alternatywą. Pomocne są też kwestionariusze oceniające jakość życia i skalę nasilenia objawów LUTS. Kolejne wizyty ustala się zgodnie z nasileniem objawów, najczęściej co cztery tygodnie [29].

POWTÓRNE PROCEDURY

Jak wspomniano, efekt BTX jest ograniczony w czasie. Powodem jest proces tzw. „kiełkowania” (sprouting), czyli odrostu aksonów neuronów motorycznych i ponownego aktywowania synaps. To zjawisko jest niewątpliwie wadą, gdyż wymagane są kolejne procedury w celu utrzymania efektu leczniczego. Jednakże w przypadku powikłań związanych z porażeniem mięśni powoduje, że są one odwracalne w czasie [11].

BTX jako białko egzogenne dla człowieka może wywołać reakcje układu immunologicznego i wytworzenie przeciwciał. Z terapeutycznego punktu widzenia jest to działanie niekorzystne, gdyż osłabia działanie leku. Aby temu zapobiec, zaleca się stosowanie BTX w najmniejszej skutecznej dawce i niepowtarzanie procedury przed upływem trzech miesięcy [10]. W momencie zgłaszania przez pacjenta nawrotu dolegliwości należy rozważyć kolejne podanie leku z zachowaniem wspomnianej trzymiesięcznej przerwy.

PODSUMOWANIE

Terapia z użyciem BTX-A w leczeniu iOAB jest metodą bezpieczną i akceptowaną przez lekarzy i pacjentów. Skuteczność została udowodniona w licznych badaniach klinicznych. Ze względu na zmienny czas trwania efektu terapeutycznego i grupy pacjentów nieodnoszącej korzyści z ostrzyknięcia pęcherza moczowego wydaje się zasadne poszukiwanie pewnych zmian protokołu, aby poprawić skuteczność tej terapii. Opisywane w piśmennictwie modyfikacje związane z techniką podania leku i przygotowaniem roztworu dają obiecujące wyniki. Wymagają jednak dalszych badań na większej grupie pacjentów, aby na stałe móc wprowadzić je do codziennej praktyki klinicznej.

Piśmiennictwo

1. Sharma SK, Ramzan MA, Singh BR. Separation of the components of type A botulinum neurotoxin complex by electrophoresis. Toxicon. 2003;41(3):321-331.

2. Arnon SS, Schechter R, Inglesby TV et al. Botulinum toxin as a biological weapon: Medical and public health management. JAMA. 2001;285(8):1059-1070.

3. Anderson KE. Antimuscarinic mechanisms and the overactive detrusor: an update. Eur Urol. 2001;59(3):377-386.

4. Apostolidis A, Dasgupta P, Fowler CJ. Proposed mechanism for efficacy of injected botulinum toxin in the treatment of human detrusor overactivity. Eur Urol. 2006;49:644-650.

5. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-178.

6. Gormley EA, Lightner DJ, Burgio KL et al. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline. J Urol. 2012;188(6 Suppl):2455-2463. doi:10.1016/j.juro.2012.09.079.

7. Lucas MG, Bosch RJL, Burkhard FC et al. EAU guidelines on surgical treatment of urinary incontinence. Eur Urol. 2012;62(6):1118-1129. doi:10.1016/j.eururo.2012.09.023.

8. Tincello DG, Kenyon S, Abrams KR et al. Botulinum toxin a versus placebo for refractory detrusor overactivity in women: A randomised blinded placebo-controlled trial of 240 women (the RELAX study). Eur Urol. 2012;62(3):507-514. doi:10.1016/j.eururo.2011.12.056.

9. Chapple C, Sievert K-D, MacDiarmid S et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence: A randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2013;64(2):249-256. doi:10.1016/j.eururo.2013.04.001.

10. Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S et al. OnabotulinumtoxinA for the treatment of patients with overactive bladder and urinary incontinence: Results of a phase 3, randomized, placebo controlled trial. J Urol. 2013;189(6):2186-2193. doi:10.1016/j.juro.2012.12.022.

11. Charakterystyka produktu leczniczego Botox http://www.urpl.gov.pl/system/ drugs/dki/charakterystyka/2013-07-05_pl-spc-botox_200u-nat-pl-2013.06.10.

12. Cox L, Cameron AP. OnabotulinumtoxinA for the treatment of overactive bladder. Res Rep Urol. 2014;6:79-89. doi:10.2147/RRU.S43125.

13. Rovner E. Chapter 6: Practical aspects of administration of onabotulinumtoxinA. Neurourol Urodyn. 2014;33 Suppl 3:S32-7. doi:10.1002/nau.22637.

14. Krhut J, Samal V, Nemec D, Zvara P. Intradetrusor versus suburothelial onabotulinumtoxinA injections for neurogenic detrusor overactivity: A pilot study. Spinal Cord. 2012;50(12):904-907. doi:10.1038/sc.2012.76.

15. Szczypior M, Połom W, Markuszewski M et al. Overactive bladder treatment: Application of methylene blue to improve the injection technique of onabotulinum toxin A. Scand J Urol. 2017;51(6):474-478. doi:10.1080/21681805.2017.1362467.

16. Kuo HC. Bladder base/trigone injection is safe and as effective as bladder body injection of onabotulinumtoxinA for idiopathic detrusor overactivity refractory to antimuscarinics. Neurourol Urodyn. 2011;30(7):1242-1248. doi:10.1002/nau.21054.

17. Manecksha RP, Cullen IM, Ahmad S et al. Prospective randomised controlled trial comparing trigone-sparing versus trigone-including intradetrusor injection of abobotulinumtoxinA for refractory idiopathic detrusor overactivity. Eur Urol. 2012;61(5):928-935. doi:10.1016/j.eururo.2011.10.043.

18. Pinto R, Lopes T, Frias B et al. Trigonal injection of botulinum toxin A in patients with refractory bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Eur Urol. 2010;58(3):360-365. doi:10.1016/j.eururo.2010.02.031.

19. Liao CH, Chen SF, Kuo HC. Different number of intravesical onabotulinumtoxinA injections for patients with refractory detrusor overactivity do not affect treatment outcome: A prospective randomized comparative study. Neurourol Urodyn. 2016;35(6):717-723. doi:10.1002/nau.22780.

20. Dmochowski R, Chapple C, Nitti VW et al. Efficacy and safety of onabotulinumtoxinA for idiopathic overactive bladder: A double-blind, placebo controlled, randomized, dose ranging trial. J Urol. 2010;184(6):2416-2422. doi:10.1016/j.juro.2010.08.021.

21. Denys P, Le Normand L, Ghout I et al. Efficacy and safety of low doses of onabotulinumtoxinA for the treatment of refractory idiopathic overactive bladder: A multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled dose-ranging study. Eur Urol. 2012;61(3):520-529. doi:10.1016/j.eururo.2011.10.028.

22. O’Leary M, Dierich M. Botulinum toxin type A for the treatment of urinary tract dysfunction in neurological disorders. Urol Nurs. 2010;30(4):228-234.

23. Mahajan ST, Kenton K, Brubaker L. Cystoscopic intra-detrusor botulinum A toxin injection for the treatment of detrusor overactivity incontinence. J Urol 2006;175(4 Suppl):539.

24. Landman BWM, Van Capelle JW. Intravesical Botox injections in children with a idhiopatic overactive bladder. Eur Urol Suppl 2009;8(4):169.

25. Mehnert U, Boy S, Schmid M et al. A morphological evaluation of botulinum neurotoxin A injections into the detrusor muscle using magnetic resonance imaging. World J Urol. 2009;27(3):397-403. doi:10.1007/s00345-008-0362-0.

26. Khan S, Kessler TM, Apostolidis A, et al. What a patient with refractory idiopathic detrusor overactivity should know about botulinum neurotoxin type a injection. J Urol. 2009;181(4):1773-1778. doi:10.1016/j.juro.2008.11.110.

27. Granese R, Adile G, Gugliotta G, Cucinella G, Saitta S, Adile B. Botox(®) for idiopathic overactive bladder: Efficacy, duration and safety. Effectiveness of subsequent injection. Arch Gynecol Obstet. 2012;286(4):923-929. doi:10.1007/s00404-012-2349-8.

28. Gamé X, Khan S, Panicker JN et al. Comparison of the impact on health-related quality of life of repeated detrusor injections of botulinum toxin in patients with idiopathic or neurogenic detrusor overactivity. BJU Int. 2011;107(11):1786-1792. doi:10.1111/j.1464-410X.2010.09791.x.

29. Karsenty G, Baverstock R, Carlson K, et al. Technical aspects of botulinum toxin type A injection in the bladder to treat urinary incontinence: Reviewing the procedure. Int J Clin Pract. 2014;68(6):731-742. doi:10.1111/ijcp.12360.

ADRES do korespondencji

Michał Szczypior

Klinika Urologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

ul. Mariana Smoluchowskiego 17, 80-214 Gdańsk

tel: +48 583493160

fax: +48 583493170

e-mail: michal88@gumed.edu.pl

Nadesłano: 05.01.2018

Zaakceptowano: 14.04.2018

Ryc 1. Podanie zabarwionego błękitem metylowym roztworu toksyny botulinowej do ściany pęcherza moczowego w trakcie cystoskopii.