PRACA POGLĄDOWA / REVIEW ARTICLE

EARLY REUMATOID ARTHRITIS

Katarzyna Kolarz, Bożena Targońska-Stępniak, Maria Majdan

KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ, UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE, LUBLIN, POLSKA

Streszczenie

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła choroba ogólnoustrojowa, o podłożu autoimmunizacyjnym, charakteryzująca się zapaleniem błony maziowej stawów (synovitis) oraz nieodwracalnymi destrukcjami stawów. Rozwój RZS jest procesem wieloetapowym uwarunkowanym obecnością genetycznych i środowiskowych czynników ryzyka, na podłożu których rozwija się układowa immunizacja. Najlepiej poznanym czynnikiem genetycznym predysponującym do rozwoju RZS jest polimorfizm regionu HLA-DRB1 głównego układu zgodności tkankowej. Wśród czynników środowiskowych znaczenie w patogenezie RZS przypisuje się rozwijającemu się pod wpływem palenia tytoniu zapaleniu błony śluzowej dróg oddechowych oraz przewlekłemu zapaleniu przyzębia wywoływanemu przez bakterię Porphyromonas gingivalis. Obecność przeciwciał i biomarkerów zapalenia stwierdza się na długo przed wystąpieniem klinicznych objawów zapalenia stawów. Do najlepiej poznanych markerów serologicznych RZS należą: czynnik reumatoidalny (RFrheumatoid factor) oraz przeciwciała antycytrulinowe (ACPAanticitrulinated protein antibodies). Wciąż trwają poszukiwania nowych biomarkerów, które pozwolą na rozpoznanie zapalenia stawów we wczesnej, przeddestrukcyjnej fazie choroby. Badany jest związek przeciwciał przeciwko białkom karbamylowanym (anty-CarPanti-carbamylated protein), adipocytokin czy witaminy D z rozwojem RZS. Dotychczasowe obserwacje wskazują, że rozpoczęcie terapii lekami modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh) w bardzo wczesnej fazie, określanej jako okno terapeutyczne (window of opporunity),wiąże się z osiągnięciem długotrwałych korzyści w postaci długoterminowej remisji, a nawet całkowitego powstrzymania rozwoju choroby.

 

Abstract

Rheumatoid arthritis (RA) is a systemic, autoimmune disease characterized by synovitis and irreversible joint destruction. RA development is a multi-stage process conditioned by the presence of genetic and environmental risk factors on the basis of which systemic immunization develops. The best known genetic factor predisposing to RA development is the polymorphism of HLA-DRB1 region of the major histocompatibility complex. Among environmental factors, importance in the pathogenesis of RA is attributed to the development of inflammation of the respiratory tract and chronic periodontitis caused by Porphyromonas gingivalis. The presence of antibodies and biomarkers of inflammation is well established before the onset of clinical symptoms of arthritis. The most well-known serological markers of RA include rheumatoid factor (RF) and anti-citrullinated peptide/proteins antibodies (ACPA). The search for new biomarkers that will allow the diagnosis of arthritis in the early, pre-destructive phase of the disease is still underway. The compound of anti-carbamylated protein antibodies (anti-CarP), adipocytokines or vitamin D with development of RA is tested. Several clinical studies have shown that disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD) therapy introduced at an early stage, referred to as a “window of opportunity”, is associated with long-term benefits in the form of long-term remission and even complete remission of the disease.

Wiad Lek 2018, 71, 5, -1065

 

WSTĘP

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła choroba ogólnoustrojowa, o podłożu autoimmunizacyjnym, charakteryzująca się zapaleniem błony maziowej stawów (synovitis) oraz nieodwracalnymi destrukcjami struktur stawowych. Typowy obraz kliniczny RZS obejmuje zapalenie wielu symetrycznych stawów, szczególnie drobnych stawów rąk i stóp. U pacjentów z wysoką aktywnością choroby obserwuje się również objawy pozastawowe, jako wynik zajęcia procesem zapalnym narządów wewnętrznych oraz zaburzenia metaboliczne. Postępujący ubytek masy komórkowej ciała, określany jako kacheksja reumatoidalna, wiąże się z kompensacyjnym wzrostem masy tkanki tłuszczowej. Efektem utrzymującej się aktywności zapalnej jest nie tylko postępujące uszkodzenie stawów, ale również rozwój niepełnosprawności oraz istotne skrócenie czasu życia chorych.

Rozwój RZS to proces wieloetapowy, początkowo uwarunkowany obecnością genetycznych i środowiskowych czynników ryzyka, na podłożu których rozwija się układowa immunizacja. W wyniku postępujących zaburzeń autoimmunizacyjnych pojawia się pierwsza manifestacja kliniczna pod postacią dolegliwości bólowych stawów (artralgia), następnie niezróżnicowane zapalenia stawów (unclassified arthritis) i w końcu pełnoobjawowy RZS [1]. Obecność przeciwciał i biomarkerów zapalenia stwierdza się na długo przed wystąpieniem klinicznych objawów zapalenia stawów.

Dotychczasowe obserwacje wskazują, że interwencja terapeutyczna w najwcześniejszej fazie choroby wiąże się z osiągnięciem lepszych wyników leczenia u chorych na pełnoobjawowy RZS. Sugeruje to istnienie fazy tzw. okna terapeutycznego (window of opporunity), jako czasu, w którym choroba jest najbardziej podatna na terapię lekami modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh) [2]. Ocenia się, że w okresie do 12 tygodni od pierwszych objawów klinicznych zapalenia stawów występuje przerastająca oczekiwania, dobra odpowiedź na leczenie, przynosząca długotrwałe korzyści, w postaci długoterminowej remisji, nawet bez konieczności stosowania leków. Chorzy, u których w tym przedziale czasu rozpoczęto LMPCh, mieli realne szanse na zablokowanie zaburzeń immunologicznych, zahamowanie aktywności, a nawet całkowite powstrzymanie rozwoju choroby, która w późniejszym okresie powoduje nieodwracalne uszkodzenie stawów [2]. Istotnym problemem klinicznym pozostaje jak najwcześniejsze rozpoznanie zapalenia stawów oraz ustalenie biomarkerów, które umożliwiają rozpoznanie RZS we wczesnej, przeddestrukcyjnej fazie choroby. W tym kierunku zmierzają badania naukowe i międzynarodowe zalecenia terapeutyczne.

OBJAWY KLINICZNE WCZESNEGO
REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA
STAWÓW (WRZS).

Podstawowymi objawami zapalenia stawu są bolesność uciskowa i obrzęk, związane często z ograniczeniem ruchomości stawu. Występowanie tych zmian w badaniu fizykalnym jest niezbędne do rozpoznania zapalenia stawów (arthritis).

Ostatnio grupa ekspertów Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej (EULAR − European League Against Rheumatism) zdefiniowała zespół kliniczny określany jako artralgia podejrzana o progresję w kierunku RZS (arthralgia suspicious for progression to rheumatoid arthritis) [1]. Jest to ból stawów, jeszcze bez cech arthritis, sugerujący jednak istotnie większe ryzyko rozwoju pełnoobjawowego RZS, w razie występowania określonych cech w badaniu przedmiotowym i podmiotowym pacjenta. Artralgię podejrzaną o progresję w kierunku RZS sugeruje obecność następujących danych z wywiadu:

1. czas trwania objawów >1 rok,

2. występowanie bólu stawach śródręczno-paliczkowych (metacarpophalangeal, MCP),

3. długotrwała sztywność poranna ≥60 minut,

4. największe nasilenie objawów godzinach rannych

5. RZS w wywiadzie rodzinnym

oraz w badaniu fizykalnym:

6. trudność zaciśnięciu ręki w pięść

7. dodatni test ściskania, czyli bolesność podczas ucisku na poziomie stawów MCP [1].

Obecność co najmniej 3 z 7 wymienionych parametrów wykazuje wysoką czułość kryteriów, natomiast wysoka specyficzność wymaga obecności co najmniej 4 z 7 parametrów [1].

Ocenia się, że chorzy z artralgią podejrzaną o progresję do RZS stanowią około 7% pacjentów, którzy są kierowani z powodu bólu stawów do Poradni Reumatologicznej. Wśród nich RZS rozwinie u około 20%, co stanowi niewielką grupę chorych [1]. Jednak ze względu na istnienie window of opportunity bardzo cenne wydaje się być zidentyfikowanie tej grupy pacjentów i wdrożenie skutecznej terapii.

W rekomendacjach EULAR dotyczących postępowania we wczesnym zapaleniu stawów, poza badaniem przedmiotowym i podmiotowym, zalecane jest wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych [morfologia, odczyn Biernackiego (OB), stężenie białka C-reaktywnego (CRP), kreatyniny, transaminaz, analiza moczu] oraz serologicznych [czynnik reumatoidalny (RF) i przeciwciała antycytrulinowe (anti-citrullinated peptide/proteins antibodies (ACPA)] [1]. Trwają również poszukiwania biomarkerów, które jednoznacznie mogłyby wskazać grupę chorych szczególnie narażonych na rozwój agresywnej postaci choroby.

POTRANSLACYJNA MODYFIKACJA BIAŁEK JAKO ŹRÓDŁO AUTOANTYGENÓW

Przełomem w diagnostyce RZS było odkrycie w latach 90. ubiegłego wieku przeciwciał ACPA, które należą do grupy przeciwciał skierowanych przeciwko zmodyfikowanym potranslacyjnie białkom (MPAs − antimodified protein antibodies) [4].

Proces cytrulinacji, czyli potranslacyjnej deiminacji reszt argininowych peptydów jest katalizowany przez enzym deiminazę peptydyloargininową (PAD) i powoduje zmianę struktury trzeciorzędowej i właściwości białek. Może on dotyczyć białek w przebiegu reakcji zapalnej lub podczas różnicowania komórek naskórka. Jednak odpowiedź immunologiczna przeciwko białkom cytrulinowanym występuje głównie RZS. Do białek, które podlegają cytrulinacji i mogą stać się źródłem autoantygenów w RZS należą białka struktur stawowych, takie jak: fibrynogen, wimentyna, kolagen typu II i α-enolaza [5].

Najlepiej poznanym czynnikiem genetycznym predysponującym do rozwoju RZS jest polimorfizm regionu HLA-DRB1 głównego układu zgodności tkankowej (MHC − major histocompatibility complex) [6]. Różne podtypy HLA-DRB1 mogą zawierać powtarzającą się sekwencję aminokwasów trzecim regionie hiperzmiennym łańcucha, określaną mianem wspólnego epitopu (SE − shared epitop). Badania wskazują, że jedynie cząsteczki HLA-DR zawierające SE mogą prezentować antygeny komórkom układu immunologicznego, a ich zdolność wiązania jest zdecydowanie wyższa wobec peptydów cytrulinowanych [6]. Sugeruje się, że SE odpowiada za predyspozycję genetyczną do zachorowania na RZS 30−50% [7].

Udowodniono również wpływ czynników środowiskowych na cytrulinację białek. Rozwijające się pod wpływem palenia tytoniu zapalenie błony śluzowej dróg oddechowych sprzyja lokalnej aktywacji PAD komórkach nabłonkowych [6]. palaczy tytoniu obserwuje się obecność cytrulinowanych białek popłuczynach oskrzelowych, co może mieć znaczenie rozwoju odpowiedzi immunologicznej chorych predysponowanych do rozwoju RZS. Badania wskazują, że osoby z SE palące papierosy mają dodatkowo większe ryzyko rozwoju RZS [7].

ostatnich latach zwrócono uwagę na większe ryzyko rozwoju RZS również w związku z przewlekłym zapaleniem przyzębia wywoływanym przez Gram-ujemną bakterię beztlenową Porphyromonas gingivalis. Drobnoustrój ten, jako jedyna dotychczas poznana bakteria wytwarza PAD, która może powodować cytrulinację zarówno endogennych peptydów, jak obcych białek [6]. Skutkuje to powstaniem nowych antygenów i może powodować rozwój odpowiedzi immunologicznej, takiej samej jak przeciwko innym cytrulinowanym białkom, co obserwuje się w RZS. Początkowo reakcje immunologiczne zachodzą jamie ustnej, następnie ulegają wzmocnieniu zmienionej zapalnie błonie maziowej stawów. wyniku zjawiska rozprzestrzeniania się epitopów może dochodzić do podtrzymywania odpowiedzi układu odpornościowego przeciwko autoantygenom cytrulinowanym [7]. Niektóre doniesienia wskazują, że chorych na RZS można wykryć płynie stawowym DNA Porphyromonas gingivalis, a w surowicy przeciwciała przeciwko tej bakterii. Wśród chorych na RZS częściej niż zdrowej populacji stwierdza się zapalenie przyzębia, natomiast chorych zapaleniem przyzębia częściej rozwija się RZS [7].

Po zainicjowaniu cytrulinacji przeciwciała ACPA pod postacią kompleksów immunologicznych aktywują granulocyty wielojądrzaste, makrofagi, komórki tuczne, układ dopełniacza oraz osteoklasty, powodując rozwój zapalenia zarówno lokalnie w błonie maziowej jak i ogólnoustrojowo [6].

ACPA występują u około 50% chorych na WRZS [5]. W populacji ludzi zdrowych występują rzadko, tylko u około 1% osób [8]. Z badań retrospektywnych wynika, że obecność ACPA wyprzedza pojawienie się pierwszych objawów klinicznych RZS nawet o 7 lat. [9]. W przebiegu RZS obecność i miano ACPA koreluje z progresją zmian radiologicznych w stawach. Badanie szwedzkiej populacji SWEFOT wykazało obniżenie stężenia, a w niektórych przypadkach nawet serokonwersję ACPA w trakcie leczenia LMPCh. U pacjentów, u których zaobserwowano tę zależność, stwierdzano również mniejszy postęp destrukcji stawowych [10].

Procesem analogicznym do tworzenia ACPA jest powstawanie przeciwciał przeciwko białkom karbamylowanym (anty-CarP − anti-carbamylated protein). Karbamylacja polega na przekształceniu reszt aminowych lizyny do homocytruliny [11]. W swoim badaniu Shi wsp., potwierdzili, że przeciwciała te mogą być obecne surowicy na wiele lat przed wystąpieniem pełnoobjawowego RZS [11]. Nie wykazano jednak, jak dotąd, związku między występowaniem tych przeciwciał aktywnością RZS.

CZYNNIK REUMATOIDALNY (RF) W WRZS

Czynnik reumatoidalny (RF) jest najwcześniej poznanym markerem serologicznym RZS. Jest to autoprzeciwciało skierowane przeciwko regionowi stałemu Fc immunoglobuliny klasy G. W badaniach diagnostycznych RF jest najczęściej oznaczany w klasie IgM (RF-IgM), chociaż występuje również w klasach IgA i IgG. Wykazano, że we wczesnym, przedklinicznym okresie choroby częściej obserwuje się obecność RF-IgA. Seropozytywność dla RF-IgA jest znacząco częstsza na co najmniej 15 lat przed początkiem choroby [4]. Natomiast częstość występowania RF-IgM wzrasta wraz ze zbliżaniem się początku objawów klinicznych RZS.

Wyniki badań wskazują, że obecność RF nasila stymulację makrofagów poprzez kompleksy immunologiczne, co sugeruje, że we wczesnej fazie choroby przyspiesza jej rozwój poprzez współdziałanie z ACPA [4]. Największe ryzyko rozwoju RZS występuje w razie skojarzonej obecności przeciwciał aCCP-2 i RFIgM [6]. Obecność RF chorych na RZS ma znaczenie prognostyczne. Jego wysokie miano koreluje szybką z progresją destrukcji stawowych oraz rozwojem niepełnosprawności [12].

ADIPOCYTOKINY

Najlepiej poznanym oddziaływaniem adipocytokin (adiponektyna, leptyna, wisfatyna, rezystyna) produkowanych głównie przez komórki tkanki tłuszczowej, są ich wpływy metaboliczne związane z regulacją metabolizmu węglowodanów, insulinoopornością i otyłością. Mogą też działać jako hormony, wpływając na homeostazę energetyczną organizmu. Stwierdzono również ich istotny udział w przebiegu przewlekłych procesów zapalnych. U chorych na wczesne zapalenie stawów i WRZS obserwowane są ich podwyższone stężenia. Sugeruje się, że działają prozapalnie i prodestrukcyjnie poprzez indukowanie produkcji cytokin: czynnika martwicy nowotworów (TNF-α) i interleukiny 6 (IL-6) [13]. Jednakże ocena roli adipocytokin w WRZS nadal nie jest jednoznaczna. W niektórych badaniach sugeruje się, że niższe stężenie adiponektyny u otyłych pacjentów jest związane z mniejsza progresją destrukcji stawowych [14].

Trwają również badania dotyczące działania progranuliny, związanej z rozwojem insulinooporności i otyłości. Jej zastosowanie na modelu zwierzęcym zapobiegało rozwojowi zapalenia stawów, prawdopodobnie poprzez blokowanie receptorów TNF [13].

NIEDOBÓR WITAMINY D
U CHORYCH NA WRZS

Najnowsze badania wskazują, że niedobór witaminy D może być dodatkowym czynnikiem złej prognozy u chorych na WRZS. Poprzez swoje działanie immunomodulujące witamina D powoduje zahamowanie produkcji IL-17, IL-1, IL-6 oraz TNF-α. Jej niedobór może sprzyjać aktywacji procesu zapalnego. Badania dowodzą, że niedobór witaminy D występował częściej u pacjentów z wysoką aktywnością RZS [15]. Rozważana jest również hipoteza wpływu hipowitaminozy D na percepcję bólu co koreluje z oceną dolegliwości przez chorych na wizualnej skali analogowej (VAS − visual analog scale) [15].

ROLA BADAŃ OBRAZOWYCH
W DIAGNOSTYCE WRZS

Metodami obrazowania przydatnymi w diagnostyce wczesnego zapalenia stawów, pozwalającymi ocenić obecność i nasilenie cech zapalenia są ultrasonografia (USG) oraz rezonans magnetyczny (MR) stawów. Najczęściej wykorzystuje się badanie USG z pomiarem przepływu w opcji Power Doppler (PD), ze względu na coraz większą dostępność oraz akceptowalne koszty. Z badań wynika, że u około 1/3 pacjentów ze zmianami w MR o charakterze obrzęku szpiku kostnego, zapalenia błony maziowej i nadżerek kostnych w ciągu 1 roku rozwinie się RZS. Uwidocznione w USG lub MR destrukcje oraz zapalenie pochewek ścięgien (tenosynovitis) zginaczy lub prostowników rąk mogą być specyficznym, jednak niezbyt czułym markerem wskazującym na rozwój RZS w niezróżnicowanym zapaleniu stawów [3]. Uważa się, że badania obrazowe mają znaczenie również w ocenie remisji choroby. Remisja kliniczna nie oznacza całkowitego zahamowania procesu zapalnego, ocenia się, że w co najmniej 1/4 stawów bez obrzęków w badaniu klinicznym, nadal utrzymuje się proces zapalny, a potwierdzona w USG lub MR subkliniczna aktywność choroby prowadzi do stopniowego powstania nadżerek kostnych [10].

Ostatnio podkreśla się jednak, że najlepszym badaniem pozwalającym ocenić arthritis pozostaje w dalszym ciągu badanie fizykalne stawów. Zmiany widoczne w USG są bardzo czułe, ale niespecyficzne, na przykład nadżerki stwierdza się aż u 88% osób ze zdrowej populacji [9]. Wykonanie MR zalecane jest obecnie wyłącznie w trudnych przypadkach klinicznych, ze względu na dużą ilość wyników fałszywie dodatnich [9].

REKOMENDACJE EULAR POSTĘPOWANIA WE WCZESNYCH ZAPALENIACH STAWÓW

Według zaleceń EULAR z 2016 r. postawienie diagnozy wczesnego zapalenia stawów powinno być poprzedzone zebraniem dokładnego wywiadu, przeprowadzeniem badania fizykalnego i wykonaniem badań dodatkowych (laboratoryjnych i obrazowych) [3].

Szczegółowe zalecenia dotyczące postępowania obejmują następujące zasady:

1. Chorzy z objawami arthritis powinni być skonsultowani przez specjalistę reumatologa ciągu maksymalnie 6 tygodni od początku objawów, gdyż obrzęk stawu (bez związku z urazem), szczególnie z bólem i sztywnością poranną trwającą dłużej niż 30 minut sugeruje rozpoznanie wczesnego zapalenia stawów.

2. Badanie fizykalne jest metodą z wyboru w celu wykrycia arthritis; w przypadkach budzących wątpliwości może być potwierdzone badaniu USG.

3. U chorych z rozpoznaniem wczesnego, niezróżnicowanego zapalenia należy ocenić obecność czynników ryzyka przewlekłej, destrukcyjnej choroby, do których zaliczono: liczbę obrzękniętych stawów, parametry ostrej fazy (CRP, OB), obecność przeciwciał (RF i ACPA) oraz destrukcji w badaniach obrazowych stawów

4. U chorych z ryzykiem rozwoju przewlekłego destrukcyjnego zapalenia stawów należy jak najszybciej rozpocząć LMPCh, nawet przy braku kryteriów klasyfikacyjnych określonej choroby, ze względu na krótki czas trwania window of opportunity

5. Spośród LMPCh, metotreksat (MTX) powinien być lekiem pierwszego wyboru przy braku przeciwwskazań powinien być składową pierwszej linii terapii. Zalecana jest monoterapia MTX, w skojarzeniu z krótkotrwałym leczeniem glukokortykosteroidami (GK) jako terapia pomostowa. Wskazane jest szybkie zwiększenie dawki MTX, od początkowej 10-15 mg/tydzień do maksymalnej 20−30 mg/tydzień, a przy niedostatecznej skuteczności lub nietolerancji zmiana drogi podania na podskórną.

W badaniu PROMPT porównywano skuteczność terapii MTX lub placebo u chorych na niezróżnicowane zapalenie stawów, z wysokim ryzykiem rozwoju RZS. Po 1 roku leczenia MTX do rozwoju RZS doszło u 55% chorych leczonych MTX oraz u 100% chorych leczonych placebo, co dowodzi zahamowania progresji do RZS u 45% chorych. Czas do rozwoju pełnoobjawowego RZS był zdecydowanie dłuższy w grupie leczonej MTX niż placebo (22,5 vs. 3 miesiące). Remisję wolną od leków osiągnięto aż u 36% pacjentów, którzy stosowali MTX, natomiast u żadnego chorego otrzymującego placebo [16].

Alternatywą dla leczenia MTX jest sulfasalazyna (SS) i leflunomid (LEF). Leki antymalaryczne, o mniejszej skuteczności klinicznej nie hamują progresji radiologicznej, jednak wykazują korzystne działania metaboliczne. Zalecane są w skojarzeniu z LMPCh lub jako monoterapia u chorych z małą aktywnością choroby.

6. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są lekami objawowymi, powinny być stosowane w minimalnej skutecznej dawce, przez możliwie najkrótszy czas, po uwzględnieniu czynników ryzyka powikłań z przewodu pokarmowego, nerek sercowo-naczyniowych.

7. GK stosowane systemowo powodują zmniejszenie bólu, obrzęku, hamują również progresję zmian strukturalnych, ale biorąc pod uwagę ich działania niepożądane, powinny być stosowane najmniejszej możliwej dawce i krótkotrwale (maksymalnie do 6 miesięcy). Mogą być stosowane dostawowo w razie obecności wysięku. Monoterapia GK nie jest wskazana, może utrudniać postawienie właściwej diagnozy i ocenę aktywności choroby.

8. Głównym celem stosowania LMPCh jest osiągnięcie remisji klinicznej. Około 20−30% chorych, którzy nie wykazują poprawy po terapii konwencjonalnymi syntetycznymi LMPCh, jest kandydatami to terapii biologicznymi LMPCH we wczesnym okresie choroby

9. Monitorowanie aktywności choroby powinno obejmować: liczbę stawów bolesnych obrzękniętych, ocenę aktywności choroby według lekarza pacjenta, OB, CRP, DAS28 lub DAS44, powinno być przeprowadzane co 1–3 miesiące, aż do uzyskania remisji.

10. Niefarmakologiczne działania (ćwiczenia dynamiczne, terapia zajęciowa) można rozważyć jako środki pomocnicze do farmakoterapii.

11. chorych na wczesne zapalenie stawów wskazane jest zaprzestanie palenia papierosów, regularne leczenie stomatologiczne, kontrola masy ciała, ocena stanu szczepień leczenie chorób współistniejących. 

12. Istotna dla procesu terapeutycznego jest również edukacja chorego dotycząca samej choroby oraz sposobów radzenia sobie bólem i inwalidztwem, pomocy w utrzymaniu zdolności do pracy uczestnictwa życiu społecznym [3].

PODSUMOWANIE

Rozpoznanie WRZS stało się prawdziwym wyzwaniem dla współczesnej medycyny. Dzięki postępowi, który dokonał się w terapii RZS, możliwe jest zahamowanie aktywności i postępu choroby, pod warunkiem rozpoczęcia leczenia w bardzo wczesnej fazie, gdy nie utrwaliły się mechanizmy prowadzące do przewlekłej autoimmunizacji.

Możliwość właściwego rozpoznania daje równoczesne zastosowanie wszystkich metod oceny: klinicznej, badań serologicznych, parametrów zapalnych i wyników badań obrazowych. Nadal poszukuje się specyficznych biomarkerów, które umożliwiłyby rozpoznanie WRZS, zwłaszcza nietypowych postaci klinicznych, w jak najwcześniejszej fazie, gdyż w postaciach zaawansowanych jest już chorobą związaną z nieodwracalnymi destrukcjami stawów.

Piśmiennictwo

1. van Steenbergen HWAletaha DBeaart-van de Voorde LJBrouwer E et al. EULAR definition of arthralgia suspicious for progression to rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2017;76:491-496.

2. Mitchell K.; Pisetsky D, Early rheumatoid arthritis, Current Opinion in Rheumatology.  2007; 19: 278-283.

3. Combe BLandewe R Daien CIHua C et al. 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis. Ann Rheum Dis. 2017;76:948-959.

4. Brink M,Hansson M, Mathsson-Alm L et al. Rheumatoid factor isotypes in relation to antibodies against citrullinated peptides and carbamylated proteins before the onset of rheumatoid arthritis, Arthritis Research & Therapy 2016;18:43.

5. Dekkers JToes REHuizinga TW et al. The role of anticitrullinated protein antibodies in the early stages of rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2016;28:275-281.

6. England BRThiele GM, Mikuls TR. Anticitrullinated protein antibodies: origin and role in the pathogenesis of rheumatoid arthritis.. Curr Opin Rheumatol. 2017;29:57-64.

7. Białowąs K, Świerkot J, Radwan-Oczko M. Rola Porphyromonas gingivalis w reumatoidalnym zapaleniu stawów i spondyloartropatiach zapalnych Postepy Hig Med Dosw. 2014; 68: 1171-1179.

8. Mankia KEmery P. A new window of opportunity in rheumatoid arthritis: targeting at-risk individuals. Curr Opin Rheumatol. 2016;28:260-266

9. Boeters DMRaza KVander Helm-van Mil AHM. Which patients presenting with arthralgia eventually develop rheumatoid arthritis? The current state of the art. RMD Open. 2017; 14: 3:e000479.

10. Jeka S, Wojciechowski R. Wczesne zapalenie stawów. Reumatol News. 2016;1:61-66.

11. van der Woude DToes RE. The contribution of autoantibodies to post-translationally modified proteins to inflammatory arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2017;29:195-200.

12. Nell V, Machold K, Stamm T et al. Autoantibody profiling as early diagnostic and prognostic tool for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2005; 64:1731–1736.

13. Šenolt L. Adipokines: role in local and systemic inflammation of rheumatic diseases, Expert Rev Clin Immunol. 2017;13:1,1-3.

14. Meyer MSellam JFellahi S et al. Serum level of adiponectin is a surrogate independent biomarker of radiographic disease progression in early rheumatoid arthritis: results from the ESPOIR cohort. Arthritis Res Ther. 2013;15:R210.

15. Bragazzi NLWatad ANeumann SG et al. Vitamin D and rheumatoid arthritis: an ongoing mystery. Curr Opin Rheumatol. 2017; 29:378-388.

16. Burgers LEAllaart CFHuizinga TWJvan der Helm-van Mil AHM. Brief Report: Clinical Trials Aiming to Prevent Rheumatoid Arthritis Cannot Detect Prevention Without Adequate Risk Stratification: A Trial of Methotrexate Versus Placebo in Undifferentiated Arthritis as an Example. Arthritis Rheumatol. 2017;69:926-931.

17. Nam JL. Rheumatoid arthritis management of early disease. Curr Opin Rheumatol. 2016;28:267-274.

18. Ridgley LAAnderson AEPratt AG. What are the dominant cytokines in early rheumatoid arthritis? Curr Opin Rheumatol. 2018; 30:207-214

19. Heng Cao, Jin Lin, Weiqian Chen, Guanhua Xu &Chuanyin Sun et al. Baseline adiponectin and leptin levels in predicting an increased risk of disease activity in rheumatoid arthritis: A meta-analysis and systematic review. Autoimmunity. 2016; 49: 547-553.

20. El-Hini, SH, Mohamed, FI, Hassan AA. Visfatin and adiponectin as novel markers for evaluation of metabolic disturbance in recently diagnosed rheumatoid arthritis patients. Rheumatol Int. 2013;33:2283.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Autor korespondujący

Katarzyna Kolarz

Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej,

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4

ul. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin,

tel. 817244790

e-mail: katarzyna.kolarz@gmail.com

Nadesłano: 30.05.2018

Zaakceptowano: 19.06.2018