PRACA POGLĄDOWA / REVIEW ARTICLE

EZH2 INHIBITORS AS A NEW THERAPEUTIC OPTION FOR THE TREATMENT OF RELAPSED OR RECURRENT FOLLICULAR LYMPHOMA

Michał Kwiatek1, Łukasz Pruchniewski1, Joanna Kwiatek2, Maciej Kaźmierczak1,
Krzysztof Lewandowski
1

1 KATEDRA I KLINIKA HEMATOLOGII I TRANSPLANTACJI SZPIKU UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU, POZNAŃ, POLSKA

2 KLINIKA REUMATOLOGII I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU, POZNAŃ, POLSKA

Streszczenie

Chłoniak grudkowy (FL − follicular lymphoma) jest najczęściej występującym chłoniakiem indolentnym (łagodnym). Pierwszoliniowe leczenie oparte jest na immunonochemioterapii z wykorzystaniem przeciwciała anty-CD20 – rytuksymabu i charakteryzuje się wysokim odsetkiem odpowiedzi. Choroba jednak jest w większości przypadków niewyleczalna. W trakcie jej przebiegu dochodzi do częstych wznów oraz transformacji do innych chłoniaków o wyższym stopniu złośliwości. Leczenie nawrotów FL jest trudnym problemem klinicznym stąd prowadzone są prace nad wykorzystaniem nowych leków. Pierwsze wyniki prowadzonych badań klinicznych nad zastosowaniem tazemetostatu – inhibitora EZH2 u chorych z opornym lub nawrotowym FL z potwierdzoną obecnością mutacji EZH2 pokazują, że leczenie to może być alternatywą dla stosowanych obecnie schematów, opartych na immunochemioterapii.

 

ABSTRACT

Follicular lymphoma (FL) is the most common of indolent non-Hodgkin’s lymphomas. Its first-line treatment, based on immuno-chemotherapy with the anti-CD20 monoclonal antibody rituximab, is characterized by a high overall response rate to therapy. However, the disease is not curable in most cases and frequent relapses and transformations to other higher-grade lymphomas are observed. The effectiveness of the treatment of relapsed or refractory FL is not satisfactory, therefore the novel drugs are under investigation. Data from clinical trials with tazemetostat (an EZH2 inhibitor) in a group of patients with confirmed presence of the EZH2 mutation showed that this treatment may be an alternative to currently used chemotherapy regimens.

Key words:

Wiad Lek 2018, 71, 5, -1098

 

WSTĘP

Chłoniak grudkowy (FL − follicular lymphoma) jest drugim po chłoniaku rozlanym z dużych komórek B (DLBCL − diffuse large B-cell lymphoma) najczęściej występującym chłoniakiem nie-Hodgkina w Stanach Zjednoczonych Ameryki i Europie Zachodniej. Wśród chłoniaków o indolentym (powoli postępującym) przebiegu zajmuje pierwsze miejsce [1].

U chorych bezobjawowych z małą masą guza stosuje się strategię polegającą na obserwacji (watch and wait), bez leczenia. W przypadku zaistnienia wskazań do leczenia, w zależności od stadium zaawansowania choroby, stosuje się radioterapię (IF-RT − involved –field radiotherapy) lub/i immunochemioterapię z wykorzystaniem przeciwciała monoklonalnego anty-CD20 – rytuksymabu. Będący standardem w pierwszej linii leczenia schemat CHOP-R (cyklofosfamid, winkrystyma, doksorubicyna, prednizon, rytuksymab) pozwala na uzyskanie odpowiedzi (ORR − overall respondent rate) u ponad 90% chorych [2]. Leczenie podtrzymujące oparte o monoterapię rytuksymabem w sposób znaczący wydłużyło przeżycie wolne od progresji choroby (PFS − progression free survival), nie wpływając jednocześnie na długość całkowitego przeżycia chorych (OS − overall survival). [3]. Mimo dużej efektywności leczenia, w większości przypadków choroba jest niewyleczalna [2]. U chorych, którzy uzyskali remisję całkowitą często dochodzi do nawrotów choroby. W części przypadków obserwuje się transformację do innych chłoniaków o wyższym stopniu złośliwości, stąd w przypadku wznowy wskazana jest weryfikacja rozpoznania histopatologicznego. Casulo i wsp. w oparciu o analizę blisko 600 chorych z FL wykazali, że u 19% pacjentów dochodziło do wznowy choroby przed upływem dwóch lat od zakończenia immunochemioterapii wg schematu CHOP-R. Wpływało to znamiennie na 5-letnie przeżycia w porównaniu z pacjentami, u których remisja po leczeniu utrzymywała się przez okres dłuższy niż 24 miesiące (50% vs. 90%) [4]. Szybka wznowa po zastosowanym leczeniu, będąca niezależnym czynnikiem prognostycznym oraz liczne działania niepożądane po zastosowaniu immunochemioterapii są przyczyną konieczności poszukiwania nowych metod leczenia FL. Jedną z nich jest zastosowanie inhibitorów enzymu uwarunkowanego obecnością mutacji genu EZH2, której występowanie potwierdzono u blisko 30% wszystkich pacjentów z rozpoznanym chłoniaka grudkowego [5]. Pierwsze wyniki prowadzonych badań klinicznych nad zastosowaniem tazemetostatu – inhibitora EZH2 u chorych z opornym lub nawrotowym FL, z potwierdzoną obecnością mutacji EZH2 pokazują, że leczenie to może być alternatywą dla stosowanych obecnie schematów opartych o chemioterapię [6].

PRZEWIDYWANIE NAWROTU CHŁONIAKA GRUDKOWEGO I JEGO TERAPIA

Dla chorych z chłoniakiem grudkowym opracowano skalę prognostyczną FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index) opartą na analizie pięciu czynników: wiek pacjenta w momencie rozpoznania (powyżej i poniżej 60. roku życia), stopień zaawansowania choroby wg Ann Arbor w momencie rozpoznania (I-II i III-IV), stężenie hemoglobiny (poniżej i powyżej 120 g/L), stężenie dehydrogenazy mleczanowej (w normie i powyżej normy) oraz liczba lokalizacji węzłowych (poniżej 4 lokalizacji lub 4 i więcej). Pozwala ona zakwalifikować pacjentów do jednej z trzech grup: niskiego, pośredniego i wysokiego ryzyka. Przynależność do danej grupy wpływa na przewidywany okres przeżycia [7, 8]. W 2015 roku Pastore i wsp. zaproponowali nowy algorytm prognostyczny m7-FLIPI, który jest rozszerzeniem skali prognostycznej FLIPI o czynniki genetyczne mające wpływ na przebieg FL oraz stan ogólny określony wg skali sprawności ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) w momencie rozpoznania choroby. Wykazali, że klinicznie istotnych jest siedem mutacji, których obecność powinna być analizowana przed rozpoczęciem leczenia: EZH2, ARID1A (dwie mutacje prognostycznie korzystne) oraz MEF2B, EP300, FOX01, CREBBP i CARD11 (mutacje prognostycznie niekorzystne) [9].

Skala FLIPI pozwala także na podział pacjentów leczonych w pierwszej linii rytuksymabem na dwie grupy ryzyka (niskie / pośrednie i wysokie) wczesnego nawrotu choroby. Umożliwia również przewidywanie transformacji histopatologicznej chłoniaka grudkowego w chłoniaka o wyższym stopniu złośliwości [10, 11]. Czynnikami wpływającymi niekorzystnie na długość przeżycia chorych są:

zły stan ogólny w momencie rozpoznania choroby,

nacieczenie przewodu pokarmowego,

nieuzyskanie całkowitej remisji po pierwszej linii leczenia.

Natomiast na czas wolny od progresji choroby negatywnie wpływają:

zwiększona ekspresja BCL-2 oraz CD10 w badaniu immunohistochemicznym,

zły stan ogólny pacjenta w czasie rozpoznania,

niskie stężenie albumin w surowicy,

obecność limfocytozy we krwi oraz nacieczenie przewodu pokarmowego [12].

Leczenie nawrotowego lub opornego FL z uwagi na częstość występowania oraz charakter kliniczny choroby (nawrotowość) stanowi jedno z najważniejszych wyzwań współczesnej hematoonkologii. Bardzo istotnym klinicznie aspektem jest konieczność ponownej weryfikacji histopatologicznej FL w przypadku każdorazowego stwierdzenia choroby nawrotowej lub opornej na leczenie z uwagi na wysoki odsetek transformacji FL do chłoniaków o wysokim stopniu złośliwości. Standardowe leczenie nawrotowego lub opornego FL opiera się o te same rodzaje terapii, które są wykorzystywane w przypadku zaawansowanego FL w leczeniu pierwszoliniowym: immunochemioterapię (oprócz schematu CHOP-R rozważyć należy schemat BR – bendamustyna z rytuksymabem oraz schematy z zastosowaniem fludarabiny), radioimmunoterapię, rytuksymab w monoterapii lub w skojarzeniu z lenalidomidem (schemat LR). Terapia w tych przypadkach powinna być inna niż ta zastosowana u pacjenta w pierwszej linii leczenia. Nie zaleca się stosowania rytuksymabu w przypadku stwierdzenia nawrotu FL w czasie krótszym niż 6 miesięcy od zakończenia stosowania tego leku [13, 14].W przypadku pacjentów z nawrotowym FL, kwalifikujących się do intensywnej terapii, rozważyć należy autoprzeszczepienie komórek hematopoetycznych [15].

Głównym celem zastosowania leków nowej generacji (terapia celowana) jest nie tylko zmniejszenie działań niepożądanych w porównaniu z powszechnie obecnie stosowaną immunochemioterapią, ale przede wszystkim wydłużenie i poprawienie jakości życia poprzez stosowanie terapii celowanej, powikłanej mniejszą liczbą działań niepożądanych. Grupami leków, z którymi wiąże się największe nadzieję, są przeciwciała monoklonalne anty-CD20 nowej generacji, leki immunomodulujące, takie jak: lenalidomid, inhibitory kinazy tyrozynowej, inhibitory ścieżki sygnałowej PI3K (phopshoinositide 3 kinase), inhibitory bcl-2 (białka regulujące apoptozę) oraz inhibitory immunologicznych punktów kontrolnych (checkpoint inhibitors) [16−18].

Dużą nadzieję w leczeniu chorych z opornym lub nawrotowym FL wiąże się także z leczeniem epigenetycznym, w tym inhibitorami EZH2.

ZNACZENIE MUTACJI MODYFIKUJĄCYCH PROCESY EPIGENETYCZNE W FL

Mutacje epigenetyczne to mutacje modyfikujące procesy, będące dziedzicznymi mechanizmami regulującymi ekspresję genów (m.in. metylację DNA i modyfikację histonów), niezależnie od zmian w sekwencji samego DNA. Ich funkcjonowanie odpowiedzialne jest za utrzymanie prawidłowej struktury chromatyny i kontrolę nad ekspresją genów. Zaburzenia w obrębie mechanizmów epigenetycznych, prowadzące do powstania nieprawidłowej chromatyny i zaburzeń transkrypcji, które współwystępują z mutacjami genetycznymi są odpowiedzialne za rozwój i progresję chorób nowotworowych [19]. Zaburzenia epigenetyczne, występujące w FL dotyczą: metylacji histonów, acetylacji histonów oraz remodelingu nukleosomu. Za poszczególne nieprawidłowości odpowiedzialne są mutacje warunkujące upośledzone funkcjonowanie enzymów biorących udział w procesach epigenetycznych: CREBBP i EP300 (acetylacja histonów); EZH2 i KMT2D (metylacja histonów); SWI/SNF, H1/H2, MEF2B (remodeling nukleosomu) [20].

MUTACJE MODYFIKUJĄCE
METYLOTRANSFERAZĘ EZH2

Opisano występowanie 10 mutacji somatycznych (dwie z nich: Y646N, Y646F są najczęstsze) zaburzających działanie metylotransferazy EZH2 będącymi mutacjami nabycia funkcji (gain of function). Mutacje te odpowiedzialne są za upośledzenie procesu metylacji histonu H3 lizyny 27 (H3K27) kontrolowanego przez metylotransferazę EZH2 (enhancer of zeste homolog 2). Według Huet i wsp., na podstawie analizy 159 pacjentów biorących udział w badaniu klinicznym PRIMA, występuje ona u 29% (n=46) pacjentów z rozpoznanym FL [5]. Bodor i wsp. wykazali obecność jednej z 10 mutacji zaburzających działanie EZH2 u 27% pacjentów z FL (n=101) [21]. Nieprawidłowa metylacja H3K27, upośledzająca epigenetyczny mechanizm hamujący podział komórki, uważana jest za jeden z czynników warunkujących powstawanie chłoniaków B-komórkowych, w tym FL [22]. Mutacje EZH2 nie są specyficzne dla chłoniaków, ich obecność wykazano także w nowotworach gruczołu krokowego, piersi, nerki, jelita grubego, szyjki macicy, układu moczowego oraz w niedrobnokomórkowym raku płuc, chrzęstniakomięsakach i czerniakach [23−25].

Występowanie mutacji EZH2 jest czynnikiem prognostycznie korzystnym w momencie rozpoznania FL. Wspominana powyżej analiza pacjentów z badania PRIMA, wykazała, że jej obecność wydłuża czas wolny od progresji choroby u pacjentów z remisją choroby, nie ma jednak wpływu na całkowite przeżycie [5].

INHIBITORY EZH2 – PIERWSZE WYNIKI STOSOWANIA U CHORYCH Z FL

Z uwagi na udowodniony związek pomiędzy nadmierną ekspresją EZH2 a chorobami nowotworowymi rozpoczęto prace nad lekami będącymi inhibitorami metylotransferazy EZH2. Doprowadziło to do opracowania nowych cząsteczek o takim mechanizmie działania [26, 27]. Jedną z nich jest cząsteczka EPZ 6438 – tazemetostat [27]. Analiza grupy 64 pacjentów (21 pacjentów z chłoniakami b-komórkowymi oraz 43 pacjentów z guzami litymi), którzy otrzymali tazemetostat w pierwszej fazie badań klinicznych (lek podawano w dawkach w zakresie od 100 do 3200 mg / dziennie w kolejnych podgrupach pacjentów), wykazała niską toksyczność leku. Jedynym powikłaniem o 4. stopniu toksyczności była małopłytkowość, którą w tym stopniu nasilenia stwierdzono u jednej osoby w grupie 64 badanych chorych. Poza tym najczęściej występującymi zdarzeniami niepożądanymi o mniejszym stopniu nasilenia były: nudności, niedokrwistość, przewlekłe zmęczenie i skurcze mięśniowe. Prowadzone badanie wykazało skuteczność leku u pacjentów z nieziarniczymi chłoniakami B-komórkowymi. Efektywność leku w połączeniu z wysokim profilem bezpieczeństwa spowodowała rozpoczęcie badań klinicznych 2 fazy [28]. Na Międzynarodowej Konferencji dotycącej Chłoniaków Złośliwych (International Conference on Malignant Lymphoma) w Lugano w 2017 roku zaprezentowane zostały wyniki wieloośrodkowych badań dotyczących stosowania tazemetostatu u pacjentów z FL oraz DLBCL [6]. Wykazano, że całkowity odsetek odpowiedzi u pacjentów z FL, u których stosowano co najmniej 3 linie leczenia, z obecną mutacją genu EZH2 wynosił 92% (n=12), a bez obecności mutacji 26% (n=14). Dużo mniejszy ORR obserwowano u pacjentów z DLBCL leczonych tazemetostatem – 29% (n=5) u chorych z potwierdzoną mutacją oraz 15% (n=18) bez mutacji EZH2 [29].

U części chorych z mutacją EZH2 stwierdzano oporność na leczenie tazemetostatem. Jej mechanizm polega na zaburzeniu ścieżki sygnałowej kinazy 3-fosfatydyloinozytolu oraz występowaniu innych specyficznych mutacji. Istnieje możliwość przełamania tej oporności przy zastosowaniu innych leków z grupy inhibitorów EZH2. Obecnie, we wczesnej fazie badań klinicznych są cząsteczki UNC1999 oraz EED226 [30].

PODSUMOWANIE

Zastosowanie inhibitorów EZH2, jak i pozostałych leków nowej generacji, wymaga dalszych badań klinicznych 3 fazy. Już obecnie zauważalna jest jednak ich wysoka skuteczność u chorych z FL z obecną mutacją EZH2. Wymusza to natomiast wprowadzenie nowych standardów diagnostyki molekularnej i cytogenetycznej chłoniaka grudkowego.

Piśmiennictwo

1. Smith A, Crouch S, Lax S et al. Lymphoma incidence, survival and prevalence 2004-2014: sub-type analyses from the UK’s Haematological Malignancy Research Network. Br J Cancer. 2015;112(9):1575–1584.doi:10.1038/bjc.2015.94

2. Hiddemann W, Kneba M, Dreyling M et al. Frontline therapy with rituximab added to the combination of cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone (CHOP) significantly improves the outcome for patients with advanced-stage follicular lymphoma compared with therapy with CHOP alone: results of a prospective randomized study of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood. 2005;106(12):3725–3732.doi:10.1182/blood-2005-01-0016

3. Nastoupil LJ, Sinha R, Byrtek M et al. The use and effectiveness of rituximab maintenance in patients with follicular lymphoma diagnosed between 2004 and 2007 in the United States. Cancer. 2014;120(12):1830–1837.doi:10.1002/cncr.28659

4. Casulo C, Byrtek M, Dawson KL et al. Early Relapse of Follicular Lymphoma After Rituximab Plus Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine, and Prednisone Defines Patients at High Risk for Death: An Analysis From the National LymphoCare Study. J Clin Oncol. 2015;33(23):2516–2522.doi:10.1200/JCO.2014.59.7534

5. Huet S, Xerri L, Tesson B et al. EZH2 alterations in follicular lymphoma: biological and clinical correlations. Blood Cancer J. 2017;7(4):e555.doi:10.1038/bcj.2017.32

6. Morschhauser F, Salles G, P. M et al. INTERIM REPORT FROM A PHASE 2 MULTICENTER STUDY OF TAZEMETOSTAT, AN EZH2 INHIBITOR, IN PATIENTS WITH RELAPSED OR REFRACTORY B-CELL NON-HODGKIN LYMPHOMAS. Hematological Oncology. 2017;35:24–25.doi:10.1002/hon.2437_3

7. Salles GA. Clinical features, prognosis and treatment of follicular lymphoma. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007:216–225.doi:10.1182/asheducation-2007.1.216

8. Montoto S, Lopez-Guillermo A, Altes A et al. Predictive value of Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI) in patients with follicular lymphoma at first progression. Ann Oncol. 2004;15(10):1484–1489.doi:10.1093/annonc/mdh406

9. Pastore A, Jurinovic V, Kridel R et al. Integration of gene mutations in risk prognostication for patients receiving first-line immunochemotherapy for follicular lymphoma: a retrospective analysis of a prospective clinical trial and validation in a population-based registry. Lancet Oncol. 2015;16(9):1111–1122.doi:10.1016/S1470-2045(15)00169-2

10. Buske C, Hoster E, Dreyling M et al. The Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI) separates high-risk from intermediate- or low-risk patients with advanced-stage follicular lymphoma treated front-line with rituximab and the combination of cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone (R-CHOP) with respect to treatment outcome. Blood. 2006;108(5):1504–1508.doi:10.1182/blood-2006-01-013367

11. Gine E, Montoto S, Bosch F et al. The Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI) and the histological subtype are the most important factors to predict histological transformation in follicular lymphoma. Ann Oncol. 2006;17(10):1539–1545.doi:10.1093/annonc/mdl162

12. Du XY, Hu K, Zhao W et al. [Clinical Features, Treatment and Prognostic Factors of 94 Patients with Follicular Lymphoma]. Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi. 2018;26(3):756–764.doi:10.7534/j.issn.1009-2137.2018.03.021

13. Martin P. Management of relapsed/refractory follicular lymphoma. Clin Adv Hematol Oncol. 2018;16 Suppl 10(4):1–12.

14. Freedman A. Follicular lymphoma: 2018 update on diagnosis and management. Am J Hematol. 2018;93(2):296–305.doi:10.1002/ajh.24937

15. Jurinovic V, Metzner B, Pfreundschuh M et al. Autologous Stem Cell Transplantation for Patients with Early Progression of Follicular Lymphoma: A Follow-Up Study of 2 Randomized Trials from the German Low Grade Lymphoma Study Group. Biol Blood Marrow Transplant. 2018;24(6):1172–1179.doi:10.1016/j.bbmt.2018.03.022

16. Devan J, Musilova K, Janikova A et al. [Novel Findings in Follicular Lymphoma Pathogenesis and the Concepts of Targeted Therapy]. Klin Onkol. 2017;30(4):247–257.doi:10.14735/amko2017247

17. Cheah CY, Fowler NH. Novel agents for relapsed and refractory follicular lymphoma. Best Pract Res Clin Haematol. 2018;31(1):41–48.doi:10.1016/j.beha.2017.11.003

18. Becnel MR, Nastoupil LJ. Follicular Lymphoma: Past, Present, and Future. Curr Treat Options Oncol. 2018;19(7):32.doi:10.1007/s11864-018-0550-0

19. Jones PA, Baylin SB. The epigenomics of cancer. Cell. 2007;128(4):683–692.doi:10.1016/j.cell.2007.01.029

20. Korfi K, Ali S, Heward JA et al. Follicular lymphoma, a B cell malignancy addicted to epigenetic mutations. Epigenetics. 2017;12(5):370–377.doi:10.1080/15592294.2017.1282587

21. Bodor C, Grossmann V, Popov N et al. EZH2 mutations are frequent and represent an early event in follicular lymphoma. Blood. 2013;122(18):3165–3168.doi:10.1182/blood-2013-04-496893

22. Morin RD, Johnson NA, Severson TM et al. Somatic mutations altering EZH2 (Tyr641) in follicular and diffuse large B-cell lymphomas of germinal-center origin. Nat Genet. 2010;42(2):181–185.doi:10.1038/ng.518

23. Simon JA, Lange CA. Roles of the EZH2 histone methyltransferase in cancer epigenetics. Mutat Res. 2008;647(1-2):21–29.doi:10.1016/j.mrfmmm.2008.07.010

24. Chase A, Cross NC. Aberrations of EZH2 in cancer. Clin Cancer Res. 2011;17(9):2613–2618.doi:10.1158/1078-0432.CCR-10-2156

25. Velichutina I, Shaknovich R, Geng H et al. EZH2-mediated epigenetic silencing in germinal center B cells contributes to proliferation and lymphomagenesis. Blood. 2010;116(24):5247–5255.doi:10.1182/blood-2010-04-280149

26. Bauge C, Bazille C, Girard N et al. Histone methylases as novel drug targets: developing inhibitors of EZH2. Future Med Chem. 2014;6(17):1943–1965.doi:10.4155/fmc.14.123

27. Gulati N, Beguelin W, Giulino-Roth L. Enhancer of zeste homolog 2 (EZH2) inhibitors. Leuk Lymphoma. 2018:1–12.doi:10.1080/10428194.2018.1430795

28. Italiano A, Soria JC, Toulmonde M et al. Tazemetostat, an EZH2 inhibitor, in relapsed or refractory B-cell non-Hodgkin lymphoma and advanced solid tumours: a first-in-human, open-label, phase 1 study. Lancet Oncol. 2018;19(5):649–659.doi:10.1016/S1470-2045(18)30145-1

29. Makita S, Tobinai K. Targeting EZH2 with tazemetostat. Lancet Oncol. 2018;19(5):586–587.doi:10.1016/S1470-2045(18)30149-9

30. Bisserier M, Wajapeyee N. Mechanisms of resistance to EZH2 inhibitors in diffuse large B-cell lymphomas. Blood. 2018;131(19):2125–2137.doi:10.1182/blood-2017-08-804344

 

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Autor korespondujący

Kwiatek Michał

Katedra i Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku UMP

ul. Szamarzewskiego 82/84, 61-101 Poznań

tel.: 793 602 210

e-mail: m.kwiatek@flosmed.pl

Nadesłano: 20.06.2018

Zaakceptowano: 10.07.2018