CONCORDANCE EVALUATION OF GLEASON SCORE
BETWEEN LAPAROSCOPIC PROSTATECTOMY AND NEEDLE BIOPSY SPECIMENS

Marcin Cichocki, Tomasz Konecki, Zbigniew Jabłonowski

I KLINIKA UROLOGII UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W ŁODZI, USK IM. WAM-CSW, ŁÓDŹ, POLSKA

Streszczenie

Wstęp: Rak stercza obecnie uznany jest za jeden z największych problemów medycznych szczególnie w krajach rozwiniętych. W Europie jest to najczęstszy nowotwór lity u mężczyzn – 214 przypadków zachorowań na 100 tys. mężczyzn. U mężczyzn jest drugą co do częstości przyczyną zgonów spowodowanych nowotworem. Wybór opcji terapeutycznej uzależniony jest od stopnia klinicznego zaawansowania (cTNM), stężenia PSA, wyniku w skali Gleasona. Wynik Gleason score przypisany do nowotworu po radykalnej prostatektomii jest najsilniejszym wskaźnikiem progresji.

Materiał i metody: Prospektywna analiza wyników badań histopatologicznych 54 chorych poddanych igłowej biopsji stercza, a następnie laparoskopowej radykalnej prostatektomii w I Klinice Urologii UM w Łodzi w latach 2015−2016. Oceniono potencjalny wpływ na zgodność oceny histopatologicznej następujących czynników: wiek pacjentów, objętość stercza oceniona podczas TRUS, poziom PSA w surowicy krwi oraz dodatni wynik badania DRE przed biopsją, stadium patologicznego zaawansowania według TNM, wystąpienie dodatniego marginesu chirurgicznego po operacji oraz przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.

Wyniki: Analizowane skale w biopsji i preparacie nie różnią się istotnie (p>0,05) zarówno co do oceny sumy skali Gleasona, jak i poszczególnych kategorii. Zgodność oceny pomiędzy biopsją i preparatem po prostatektomii wystąpiła w 36 przypadkach (66%). U 13 chorych (24%) różnica w sumie skali Gleasona różniła się o 1 w dół lub w górę. U 5 (9%) różnica ta wyniosła 2. Ogólny odsetek różnic w ocenie w biopsji i preparacie wyniósł 34%. Różnica w sumie skali Gleasona między biopsją a preparatem pooperacyjnym różni się istotnie (p<0,05) w przypadku podziału na grupy pod względem wystąpienia dodatniego marginesu chirurgicznego. Wyższe wyniki w skali Gleasona w biopsji dotyczą grupy z dodatnim marginesem.

Wnioski: W analizowanym materiale nie stwierdzono znaczących różnic w ocenie histopatologicznej złośliwości według skali Gleasona materiału pochodzącego z biopsji igłowej i preparatu pooperacyjnego pacjentów z rakiem stercza.

 

Abstract

Introduction: Prostate cancer is currently one of the most important health issues especially for developed countries. It is the most common solid organ malignancy amongst men in Europe with 214 new cases per 100.000 men per year and the second most common cause of cancer death. The choice of therapy depends upon the clinical stage (cTNM), PSA level and Gleason histological score. Gleason score of radical prostatectomy specimens is the strongest predictor of disease progression.

Material and methods: Prospective analysis of the pathology reports in 54 patients who underwent TRUS-guided prostate biopsies and subsequent radical prostatectomy in the first department of urology Medical Univeristy in Lodz between 2015−2016. Gleason-score differences were examined for possible correlation with the following factors: age, prostate volume measured by TRUS, preoperative serum PSA level, abnormal digital rectal examination (DRE), pathologic stage (TNM system), positive surgical margins and the presence of metastasis in regional lymph nodes at prostatectomy.

Results: The prostate biopsy and prostatectomy Gleason scores did not differ significantly (p>0.05) when compared as a combined score and within the groups of primary and secondary grades. There were no differences in Gleason scores in 66 % of patients. Gleason scores differed by one unit in 13 patients (24%) and by 2 units in 5 patients (9%). There was a correlation between Gleason-score difference (prostatectomy minus biopsy) and positive surgical margin at radical prostatectomy with significantly higher Gleason score difference was higher in patients with positive surgical margin.

Conclusion: There were no significant differences between Gleason score on needle-biopsy and in prostatectomy specimens in the evaluated group of patients.

 

Wiad Lek 2018, 71, 6, -1199

 

WSTĘP

Rak stercza obecnie uznany jest za jeden z największych problemów medycznych szczególnie w krajach rozwiniętych. W Europie jest to najczęstszy nowotwór lity u mężczyzn – 214 przypadków zachorowań na 100 tys. mężczyzn. Jest drugą co do częstości przyczyną zgonów spowodowanych nowotworem u mężczyzn [1]. W Stanach Zjednoczonych 1 na 5 diagnoz nowotworu złośliwego dotyczy raka gruczołu krokowego [2]. W Polsce w 2013 r. na raka stercza zachorowało 12162 (wsp. stand. 39,2), a liczba zgonów odnotowanych z tego powodu to 4281 (wsp. stand. 12,4) [3]. Długość życia pacjentów z rozpoznanym rakiem stercza stale wzrasta – pięcioletnie przeżycie w latach 1999−2001 wynosiło 73,4%, a w latach 2005−2007 już 83,4% [4]. Ma to również odzwierciedlenie w obciążeniu ekonomicznym. Szacuje się, że całkowite koszty opieki nad mężczyznami z rakiem prostaty w Europie przekroczyły 8,43 miliardów € [5]. Rozpoznanie raka opiera się na badaniu histopatologicznym wycinków pobranych z igłowej biopsji stercza pod kontrolą USG. Wybór opcji terapeutycznej uzależniony jest od wielu czynników. Najważniejsze to: stopień klinicznego zaawansowania (cTNM – tumor, node, metastasis), stężenie PSA w surowicy krwi, stopień złośliwości nowotworu według skali Gleasona oceniony przez patologa z wycinków biopsyjnych. Skala ta została opracowana przez Donalda Gleasona w 1966. Opiera się na ocenie architektoniki i wyglądu komórek nowotworowych w skali od 1 do 5 (1 – złośliwość najmniejsza, 5 – największa). Jako wynik podaje się sumę (Gleason score) kategorii dominującej w danym guzie (primary pattern) oraz kategorii drugiej co do częstości (secondary pattern). Jeżeli dominuje tylko jedna kategoria, to jest ona podwajana [6, 7]. W 2014 International Society of Urological Pathology (ISUP) dokonało modyfikacji w ocenie skali Gleasona. Wyniki Gleason score < 4 nie powinne być rozpoznawane na podstawie biopsji stercza, a dodatkowo podkreślono rolę rozdzielenia Gleason score 7 na 3+4 i 4+3. Ograniczono również stosowanie ocen w zakresie od 1 do 5, aby wyrównać klasyfikację raka stercza ze stopniowaniem innych nowotworów oraz wyeliminować anomalię, że najbardziej zróżnicowane raki mają Gleason score 6. Jako wynik ostateczny z biopsji igłowej podaje się sumę kategorii dominującej i kategorii o największej złośliwości. W ocenie preparatu po prostatektomii jako Gleason score podaje się sumę kategorii dominującej i drugiej co do częstości. Dodatkowo podaje się kategorię trzecią (tertiary pattern) w przypadku wystąpienia wartości 4 lub 5 powyżej 5% objętości preparatu. ISUP zaleca również nieużywanie wartości sumy Gleason score od 1 do 5 – klasyfikacja rozpoczyna się od sumy wynoszącej 6 [8]. System klasyfikacji Gleasona jest wartościowym i pomocnym narzędziem do prognostyki i leczenia mężczyzn z rakiem prostaty. Wynik skali Gleason koreluje z innymi zmiennymi patologicznymi, takimi jak: wielkość guza, poziom PSA w surowicy krwi, wystąpienie dodatniego marginesu po prostatektomii. Wynik Gleason score przypisany do nowotworu po radykalnej prostatektomii jest najsilniejszym wskaźnikiem progresji. Wśród praktykujących patologów występują nie tylko problemy z jej zastosowaniem, ale także względny brak powtarzalności wśród ekspertów [9].

CEL PRACY

Ocena zgodności analizy patologicznej raka stercza w biopsji igłowej i preparacie po laparoskopowej radykalnej prostatektomii ze szczególnym uwzględnieniem skali Gleasona. Identyfikacja czynników mogących mieć wpływ na różnice w takiej ocenie.

MATERIAŁ I METODY

Prospektywna analiza wyników badań histopatologicznych 54 chorych poddanych igłowej biopsji stercza, a następnie laparoskopowej radykalnej prostatektomii w I Klinice Urologii UM w Łodzi w latach 2015−2016. Wycinki biopsyjne pobierano posługując się automatycznym aparatem z igłą średnicy 18 gauge. Analizy histopatologicznej rdzeni tkankowych po biopsji stercza i preparatów pooperacyjnych dokonali patolodzy z Zakładu Patomorfologii UM w Łodzi. Preparat trafiał do oceny histopatologicznej losowo, a patolodzy oceniający preparat pooperacyjny nie znali wyników z biopsji. Dokonano porównania zgodności oceny: sumy Gleason score primary pattern i secondary pattern. Oceniono potencjalny wpływ na zgodność oceny histopatologicznej następujących czynników: wiek pacjentów, objętość stercza oceniona podczas TRUS, poziom PSA w surowicy krwi oraz dodatni wynik badania DRE przed biopsją, stadium patologicznego zaawansowania według TNM, wystąpienie dodatniego marginesu chirurgicznego po operacji oraz przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych. Analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą pakietu statystycznego PQStat wersja 1.6.4.110. Wyniki analizowanych skal w biopsji i preparacie porównywano testem Wilcoxona. Związek objętości stercza z różnicami między biopsja i preparatem analizowano szacując współczynniki korelacji Spearmana. Wyniki różnic biopsja − preparat w zależności od zmiennych grupujących analizowano testem U Manna-Whitney’a. Za istotne przyjęto prawdopodobieństwo testowe na poziomie p<0,05, a za wysoce istotne przyjęto prawdopodobieństwo testowe na poziomie p<0,01.

WYNIKI

W badaniu wzięło udział 55 mężczyzn w wieku od 48 do 75 lat (średnia wieku 64 lata), w stadium patologicznego zaawansowania nowotworu od pT2aN0 do pT3bN1. Naciek nowotworu na pęcherzyki nasienne (pT3b) stwierdzono u 11 chorych (20%). Mediana PSA wyniosła 13,3 ng/ml (od 2,52 do 89 ng/ml), a średni Gleason score 7 (od 6 do 9). Nieprawidłowe badanie per rectum (DRE) stwierdzono u 26 chorych (47%). Dwunastu (22%) pacjentów zakwalifikowano do grupy wysokiego ryzyka. U 23 pacjentów wykonano limfadenektomię rozszerzoną, stwierdzając przerzuty w węzłach chłonnych u 6 (22%). U 14 (25%) pacjentów stwierdzono dodatni margines w preparacie pooperacyjnym. W tej grupie 10 chorych miało stadium zaawansowania pT3 (Tab. I, II)

Wyniki analizowanych skal w biopsji i preparacie nie różnią się istotnie (p>0,05) zarówno co do oceny sumy skali Gleasona jak i poszczególnych kategorii (Tab. III).

U 13 chorych (24%) różnica w sumie skali Gleasona różniła się o 1: niedoszacowanie u 8 (14,%) a przeszacowanie u 5 (9%). U 5 (9%) różnica ta wyniosła 2.

Różnica w sumie skali Gleasona między biopsją a preparatem pooperacyjnym różni się istotnie (p<0,05) w przypadku podziału na grupy pod względem wystąpienia dodatniego marginesu chirurgicznego. Większa zgodność oceny w skali Gleasona wystąpiła w grupie pacjentów z ujemnym marginesem chirurgicznym. W przypadku grupy z dodatnim marginesem chirurgicznym niedoszacowanie Gleason score wystąpiło w 50% a zgodność oceny w 42%. Tylko u jednego chorego z dodatnim marginesem chirurgicznym obniżono wartość Gleason score po operacji. Analiza pozostałych czynników nie wykazała różnic istotnych statystycznie (p>0,05) (Tab. IV).

Brak jest również istotnych (p>0,05) różnic wyników w przypadku analizy wpływu badanych czynników na wartości primary jak i secondary Gleason score (Ryc. 1−4).

DYSKUSJA

System klasyfikacji Gleasona pozostaje najczęściej stosowanym narzędziem prognostycznym i mającym olbrzymi wpływ na postępowanie u pacjentów z rakiem stercza. Ważne jest, aby wyniki z biopsji igłowej miały swoje odzwierciedlenie w badaniu preparatu pooperacyjnego. Analizując dostępne piśmiennictwo, można stwierdzić, że istnieją znaczące różnice dotyczące ocen złośliwości raka stercza według skali Gleasona dokonanych w różnym czasie przez jednego patologa (intraobserver variability), a także dokonanych przez różnych patologów (interobserver variability) tych samych wycinków tkankowych [10]. W zestawieniu danych dotyczących 3789 pacjentów z 18 badań stwierdzono ścisłą zgodność korelacji wyników według skali Gleasona w 43% przypadków, a różnicę o jeden stopień w dół lub w górę w 77%. Najczęstszym problemem jest niedoszacowanie złośliwości raka w biopsji igłowej, występujące w 42% przypadków. Co ważniejsze, może wystąpić również przeszacowanie złośliwości raka w biopsji, ale dotyczy to tylko 15% przypadków. Ogólnie rzecz ujmując, niekorzystne wyniki biopsji dokładnie przewidują niekorzystne wyniki w badaniu preparatu po prostatektomii radykalnej. Z kolei korzystne wyniki po biopsji niekoniecznie przewidują równie dobre w preparacie pooperacyjnym [9, 11, 12]. Najczęstsza stwierdzana rozbieżność w ocenie patologicznej to przypisanie punktacji Gleasona ≤4 w wycinkach z biopsji, która w preparacie pooperacyjnym została oceniona na Gleason 5−6 [13]. W naszych wynikach rozbieżności zarówno w sumie skali Gleasona, jak i poszczególnych jej składowych pomiędzy oceną z biopsji i z preparatu były znacząco mniejsze. Ogólny odsetek różnic w ocenie wyniósł 34%. Podobne wyniki uzyskał Teng-Fu Hsieh w grupie 52 chorych: brak zgodności w ocenie w 31% przypadków oraz brak wpływu liczby pobranych wycinków, objętości stercza i stężenia PSA na występujące błędy. Nie wykazano zależności istotnej statystycznie pomiędzy zgodnością ocen a dodatnim badaniem per rectum i stężeniem PSA >10 ng/ml, ale wystąpiła zauważalna tendencja wzrostu zgodności ocen w tych przypadkach. Może to mieć związek z większą objętością raka w ocenianym preparacie. Większa grupa badawcza pozwoliłaby uzyskać istotność statystyczną. W badaniu własnym wystąpiła istotna statystycznie różnica w sumie skali Gleasona między biopsją a preparatem pooperacyjnym w przypadku podziału na grupy pod względem wystąpienia dodatniego marginesu chirurgicznego. Kates i wsp. oceniając retrospektywie taką zależność na materiale 4082 chorych stwierdzili, że zgodność oceny w skali Gleasona przy dodatnim marginesie chirurgicznym wyniosła 44%, a niedoszacowanie 56%. Niższy Gleason score w przypadku dodatniego marginesu był skorelowany z mniejszą częstością nacieku na pęcherzyki nasienne, zajęcia węzłów chłonnych i wieloogniskowego naciekania torebki stercza (p <0.001) oraz zmniejsza ryzyko wznowy biochemicznej [14].

WNIOSKI

W analizowanym materiale nie stwierdzono znaczących różnic w ocenie histopatologicznej złośliwości według skali Gleasona materiału pochodzącego z biopsji igłowej i preparatu pooperacyjnego pacjentów z rakiem stercza. Nie odnotowano wpływu wieku, stadium patologicznego zaawansowania, poziomu PSA w surowicy krwi, objętości stercza, dodatniego badania DRE oraz zajętych węzłów chłonnych na zgodność oceny. Jedynie wyższe wartości skali Gleasona w biopsji były skorelowane z wystąpieniem dodatniego marginesu chirurgicznego w preparacie.

Praca finansowana przez UM w Łodzi z zadania badawczego Nr 502-03/5-138-02/502-54-167

Piśmiennictwo

1. Arnold M, Karim-Kos HE, Coebergh JW et al. Recent trends in incidence of five common cancers in 26 European countries since 1988: Analysis of the European Cancer Observatory. Eur J of Cancer. 2015;51:1164-1187.

2. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. Ca-Cancer J Clin. 2016; 66: 7-30.

3. Wojciechowska U, Didkowska J. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2010 roku. Warszawa: Centrum Onkologii – Instytut, 2015.

4. De Angelis R, Sant M, Coleman MP et al. Cancer survival in Europe 1999-2007 by country and age: results of EUROCARE-5-a population-based study. Lancet. Onco. 2014;15:23-34.

5. Luengo-Fernandez R, Leal J, Gray A et al. Economic burden of cancer across the European Union: a population-based cost analysis. Lancet. Oncol. 2013;14:1165-1174.

6. Gleason DF, Mellinger GT. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J Urol. 1974;111:58-64.

7. Schmidt C. Gleason scoring system faces change and debate. J Nat Cancer Instit. 2009;101:622-629.

8. Epstein JI, Amin MB, Reuter VE et al. Contemporary Gleason Grading of Prostatic Carcinoma: An Update With Discussion on Practical Issues to Implement the 2014 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma. Am J Sur Pathol. 2017;41:1-7.

9. Montironi R, Mazzuccheli R, Scarpelli M et al. Gleason grading of prostate cancer in needle biopsies or radical prostatectomy specimens: contemporary approach, current clinical significance and sources of pathology discrepancies. BJU Intern. 2005;95: 1146-1152.

10. Allsbrook WC, Mangold KA, Johnson MH et al. Interobserver reproducibility of Gleason grading of prostatic carcinoma: general pathologist. Human Pathol. 2001; 32: 81-88.

11. Humphrey PA. Gleason grading and prognostic factors in carcinoma of the prostate. Modern Patholog. 2004;17:292-306.

12. Algaba F, Arce Y, Oliver A et al. Prognostic parameters other than Gleason score for the daily evaluation of prostate cancer in needle biopsy. Eur Urol. 2005; 48: 566-571.

13. Steinberg DM, Sauvageot J, Piantadosi S et al. Correlation of prostate needle biopsy and radical prostatectomy Gleason grade in academic and community settings. Am J Sur Pathol. 1997;21:566-576.

14. Kates M, Sopko NA, Han M et al. Importance of Reporting the Gleason Score at the Positive Surgical Margin Site: Analysis of 4,082 Consecutive Radical Prostatectomy Cases. J Urol. 2016;195:337-342.

 

Konflikt intresów:

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Autor korespondujący

Marcin Cichocki

ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź,

tel.: 426393531, fax 426368214

e-mail: urologialodz@poczta.onet.pl

Nadesłano: 02.03.2018

Zaakceptowano: 03.07.2018

Tabela I. Rozkład sumy skali Gleasona w preparatach z biopsji i po prostatektomii radykalnej (przed zastosowaniem zmian ISUP 2014).

Gleason score

Biopsja n (%)

Preparat po LPR n (%)

4

1 (1,8)

0

5

1 (1,8)

0

6

23 (41,8)

25 (45,4)

7

25 (45,4)

21 (38,1)

8

2 (3,6)

4 (7,2)

9

3 (5,4)

4 (7,2)

10

0

0

LPR – laparoskopowa prostatektomia radykalna

Tabela II. Rozkład sumy skali Gleasona w preparatach z biopsji i po prostatektomii radykalnej po zastosowaniu zmian ISUP 2014.

Gleason score

ISUP grade

Biopsja n (%)

Preparat po LPR n (%)

2-6

1

25 (45,5)

25 (45,5)

7 (3+4)

2

24 (43,6)

19 (34,5)

7 (4+3)

3

1 (1,8)

2 (3,6)

8 (4+4 or 3+5 or 5+3

4

2 (3,6)

4 (7,2)

9-10

5

3 (5,4)

4 (7,2)

Tabela III. Wyniki analizowanych skal w biopsji i preparacie.

   

Średnia arytmetyczna

Odchylenie standardowe

Minimum

Dolny kwartyl

Mediana

Górny kwartyl

Maksimum

Test Wilcoxona

GS suma

biopsja

6,65

0,89

4

6

7

7

9

Z=0,5458

p=0,5852

preparat

6,72

0,83

6

6

7

7

9

różnica biopsja – preparat

-0,07

0,91

-3

0

0

0

2

 

Primary GS

biopsja

3,09

0,49

2

3

3

3

5

Z=1,2476

p=0,2122

preparat

3,20

0,53

3

3

3

3

5

różnica biopsja – preparat

-0,11

0,60

-3

0

0

0

1

 

Secondary GS

biopsja

3,57

0,63

2

3

4

4

5

Z=0,6304

p=0,5284

preparat

3,52

0,57

3

3

3

4

5

różnica biopsja – preparat

0,06

0,63

-1

0

0

0

2

 

Ryc. 1. Wyniki GS − suma w biopsji i preparacie.

Ryc. 2. Wyniki primary GS w biopsji i preparacie.

Ryc. 3. Wyniki Secondary GS w biopsji i preparacie.

Tabela IV. Suma Gleason score (różnica biopsja− preparat) w zależności od analizowanych czynników.

Czynnik

 

Średnia arytmetyczna

Odchylenie standardowe

Minimum

Dolny kwartyl

Mediana

Górny kwartyl

Maksimum

Test U Manna-Whitney’a

Margines

0

0,05

0,88

-3

0

0

0

2

Z=2,5253

p=0,0116

1

-0,43

0,94

-2

-1

-0,5

0

2

DRE

0

-0,11

0,99

-3

0

0

0

2

Z=0,0791

p=0,9369

1

-0,04

0,82

-2

0

0

0

2

N1

0

-0,10

0,81

-3

0

0

0

1

Z=0,2672

p=0,7893

1

0,17

1,60

-2

-0,75

0

1,5

2

Wiek >65

0

-0,06

1,01

-3

0

0

0

2

Z=0,2660

p=0,7902

1

-0,10

0,72

-2

0

0

0

1

PSA <10 i >10

0

-0,21

0,86

-3

0

0

0

1

Z=1,0899

p=0,2758

1

0,08

0,95

-2

0

0

0

2

TNM >T2

0

-0,03

0,79

-3

0

0

0

1

Z=1,0819

p=0,2793

1

-0,19

1,17

-2

-1

0

0

2

Ryc. 4. Suma skali Gleasona (różnica biopsja – preparat) w zależności analizowanych czynników.