DEMENTIA – DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC PROBLEMS

Marek Mazurek, Ewa Papuć, Konrad Rejdak

KATEDRA I KLINIKA NEUROLOGII UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W LUBLINIE, LUBLIN, POLSKA

Streszczenie

Ograniczenie sprawności wyższych funkcji korowych, określane pojęciem demencji, dotyczy populacji około 50 milionów ludzi na całym świecie. Problem ten pociąga za sobą wiele trudności diagnostycznych i terapeutycznych. Jednym z nich jest opóźnione postawienie rozpoznania wynikające z braku wiedzy społecznej na temat wczesnych objawów demencji oraz jej rozpowszechnienia w populacji. Często problemem jest także niedostateczne przeszkolenie personelu medycznego, co utrudnia wychwycenie osób z demencją. Duże znaczenie ma również zjawisko stygmatyzacji społecznej osób zmagających się z problemem otępienia. Wpływa ona zarówno na samych pacjentów, powodując ich późniejsze zgłoszenie się po pomoc, ale także na postawę lekarzy, w znacznym stopniu utrudniając sprawną diagnostykę. Otępienie może nieść za sobą trudności komunikacyjne występujące u osób chorych, które wynikają z zaburzenia funkcji poznawczych. Poniższa praca jest próbą wskazania głównych barier ograniczające skuteczność wczesnej diagnostyki chorych z demencją.

 

Abstract

Deterioration of higher cortical functions in the course of dementia affects population of about 50 million people around the world. This clinical syndrome may be accompanied by diagnostic and therapeutic problems. Among them is the delayed diagnosis of dementia resulting from lack of knowledge of the disease, as well as the lack of good diagnostic tools used by general practitioners. Inadequate training of medical personnel may also be the problem, making it difficult to diagnose dementia at its early stage. The phenomenon of social stigmatization of people struggling with dementia is also very important. It affects both the patients themselves, making them look for help later, but also to the attitude of doctors, significantly hindering early diagnostics. Dementia is often accompanied by communication difficulties of the patient, resulting from cognitive impairment. In this study we discuss the main limitations of making early diagnostisc of dementia.

Wiad Lek 2018, 71, 6, -1238

 

WSTĘP

Termin demencja odnosi się do opisu objawów związanych ze znacznym obniżeniem sprawności intelektualnej mogącym obejmować zmiany osobowości, ubytki pamięci, dysfazje oraz agnozje [1]. Istnieje wiele definicji tego zaburzenia. WHO (World Health Organization − Światowa Organizacja Zdrowia) w klasyfikacji ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) określa demencję jako grupę objawów spowodowaną chorobą mózgu charakteryzującą się występowaniem zaburzeń wyższych funkcji korowych, do których zaliczamy: zdolności językowe, pamięć, uczenie się, rozumienia, orientację oraz myślenie. Zwykle występują one wraz z zaburzeniami zachowania i motywacji oraz niestabilnością emocjonalną [2]. Klasyfikacja DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego określa, że w celu diagnozy demencji oprócz zaburzeń pamięci powinny wystąpić również deficyty minimum dwóch innych domen poznawczych, takich jak: mowa, zdolność identyfikacji przedmiotów, złożona aktywność ruchowa oraz zdolność planowania inicjacji i kontroli złożonych zachowań. Ponadto zaburzenia te powinny wpływać na normalne funkcjonowanie pacjenta w społeczeństwie [3].

Szacuje się, że w 2010 r. z problemem demencji zmagało się 35,6 miliona osób. W większości regionów świata dotyka on 5 do 7% społeczeństwa w wieku powyżej 60. roku życia [4]. Najwyższy odsetek ludzi z demencją żyje w krajach rozwijających się, o niskim i średnim przychodzie. Regionem o największym rozpowszechnieniu tego problemu jest Ameryka Łacińska, podczas gdy w najmniejszym stopniu dotyka on populację regionów subsaharyjskich [5]. Co więcej, rokowanie na przyszłość nie jest optymistyczne. Liczba osób dotkniętych problemem demencji podwaja się co 20 lat. Prognozy zakładają, że do 2040 roku będzie to 81,1 milionów ludzi w skali całego globu [4].

Pomimo tak dużego rozpowszechnienia otępienia na świecie, problem ten może być niedoszacowany. Spowodowane jest to faktem, że wiele osób dotkniętych chorobą nie szuka pomocy, traktując swój stan jako normalny etap starzenia [6]. Liczne przypadki demencji pozostają także przeoczone przez lekarzy już po zgłoszeniu się osób chorych do placówek służby zdrowia. Podstawową rolę w rozpoznawaniu demencji pełnią lekarze rodzinni. Stanowią oni pierwsze ogniwo łańcucha diagnostycznego i pomost pomiędzy pacjentem a leczeniem specjalistycznym. Są także tymi przedstawicielami służby zdrowia, którzy najczęściej stykają się z osobami dotkniętymi demencją [7]. Z tego powodu ważne jest, aby lekarze tej specjalizacji posiadali odpowiednie przeszkolenie i byli wyczuleni na pierwsze symptomy choroby. Liczne prace alarmują, że problem niezdiagnozowania demencji jest powszechny i dotyczy wielu krajów [8, 9]. Według dotychczas przeprowadzonych badań rozpoznawalność otępienia przez lekarzy medycyny ogólnej sięga maksymalnie 50% przypadków ludzi rzeczywiście chorych [1]. Nowsze prace donoszą, że nawet 50−80% przypadków demencji może być pomijanych w podstawowej opiece zdrowotnej, a ludzie chorzy nigdy nie otrzymują właściwej diagnozy [10]. Podobne wyniki uzyskano w poprzednich badaniach z 2003 roku. Wykazano, że lekarze postawili poprawne rozpoznanie demencji jedynie w przypadku 18,7% obserwowanych pacjentów. Co więcej, odsetek ten uzależniony był od wieku chorych objętych diagnostyką. W przypadku pacjentów, których wiek mieścił się w przedziale od 65 do 69 lat prawidłowa diagnoza postawiona była w 21,1% przypadków, podczas gdy powyżej 80. roku życia wskaźnik ten wynosił zaledwie 11,5% [11]. Skuteczność procesu diagnostycznego jest również istotna z uwagi na występowanie odwracalnych form otępienia, które według niektórych źródeł mogą stanowić nawet 11% wszystkich przypadków [12].

Problemem jest nie tylko sam fakt rozpoznania choroby, ale także moment postawienia diagnozy. Wczesna, czy jak często określa się w piśmiennictwie, „punktualna” diagnostyka demencji jest kluczowa dla całego procesu terapeutycznego. Jej znaczenie podkreśla wielu specjalistów, a także opiekunów osób dotkniętych problemem otępienia. Postawienie rozpoznania we wczesnym stadium daje pacjentom szerszy wgląd w chorobę, pozwala lepiej zrozumieć swój stan, a także kończy okres zamieszania i niepewności odnośnie przyczyn prezentowanych objawów [13]. Umożliwia rówmież zaplanowanie dalszych działań diagnostycznych i terapeutycznych oraz ułatwia kontakt z jednostkami opieki specjalistycznej, pozwalając niejednokrotnie uniknąć sytuacji kryzysowych [9, 14]. Przyczynia się to do polepszenia jakości życia osób chorych [13].

 Istnieje wiele czynników wpływających na opóźnienie procesu diagnostycznego. Może do tego dojść na przykład w przypadku, gdy osoba chora mieszka wraz ze swoimi opiekunami. Zapewniają oni wsparcie w codziennych obowiązkach, maskując przez dłuższy czas wczesne objawy otępienia. Skutkuje to niejednokrotnie późniejszym zgłoszeniem się do lekarza, opóźniając postawienia właściwego rozpoznania [15]. Podobny efekt może być spowodowany trudnością w rozróżnieniu objawów demencji i normalnego starzenia się. Wczesne symptomy choroby bywają bardzo subtelne, co niesie trudności w ich wychwyceniu zarówno dla osób chorych, jak też ich opiekunów [16]. Opóźnienie zainicjowania diagnostyki może wynikać także z niechęci samych pacjentów. Często odmawiają oni przeprowadzenia niezbędnych badań i testów z obawy przed rozpoznaniem nieuleczalnej choroby [1]. Obserwacje przeprowadzone przez Boustani i wsp. na 3340 osobach wykazały, że pacjenci wykazywali niski stopień obawy przed poddaniem się badaniom przesiewowym. W tym przypadku jedynie 6,5% badanych odmówiło diagnostyki. Odmienną postawę prezentowały jednak osoby, które w badaniach przesiewowych uzyskały dodatni wynik. Dalszej diagnostyki odmówiła aż połowa badanych [10]. Podobne rezultaty uzyskano w obserwacjach przeprowadzonych na mieszkańcach emerytalnych społeczności znajdujących się stale pod specjalistyczną opieką (CCRC − continuing care retirement community) [11]. Pokazuje to, że pacjenci uważają demencję za nieuleczalną chorobę, której diagnoza może w znacznym stopniu prowadzić do obniżenia jakości ich życia i utraty niezależności.

Opóźnienia w postawieniu rozpoznania mogą wynikać także z niedoskonałości procesu diagnostycznego. Proces oceny obrazu klinicznego przeprowadzany przez lekarzy rodzinnych wielokrotnie bywa opóźniony. Istnieje wiele przyczyn tego zjawiska. Jedną z nich jest niedoskonała czułość narzędzi diagnostycznych. Z uwagi na charakter procesu chorobowego badania neuroobrazowe i biochemiczne znajdują ograniczone zastosowanie w diagnostyce demencji. We wczesnym wykryciu otępienia główną rolę pełnią testy kognitywne wykrywające zaburzenia funkcji poznawczych powodowane przez chorobę. Obecnie najpopularniejszym narzędziem w przesiewowej diagnostyce demencji typu alzheimerowskiego jest Mini-Mental State Examination (MMSE) [17]. Ocenia on wiele domen, które mogą być zaburzone w przebiegu otępienia. Są to między innymi: orientacja w czasie i miejscu, zdolność liczenia, zapamiętywania, funkcje językowe, powtarzanie informacji oraz zdolności wzrokowo-przestrzenne [18]. Demencja jest jednak stanem bardzo złożonym i może objawiać się zaburzeniami wielu funkcji poznawczych o różnym nasileniu. Dysfunkcje te często są bardzo subtelne, przez co niemożliwe jest stworzenie uniwersalnego narzędzia diagnostycznego, który wychwyciłoby wczesne objawy choroby w stu procentach. Problematyczne jest przede wszystkim odnotowanie zmian zachowania chorego oraz problemów w codziennym funkcjonowaniu. Istnieją jednakże bardziej wszechstronne i czułe testy przesiewowe, takie jak Montreal Cognitive Assessment (MOCA), Modified Mini-Mental State Examination (3MS), czy Abbreviated Mental Test Score (AMTS), mogące być pomocne w diagnostyce demencji, lecz są one mało popularne w placówkach podstawowej opieki medycznej [10, 19].

Problemem jest nie tylko ograniczona czułość testów, ale także ich swoistość. Duży odsetek pacjentów zakwalifikowanych w badaniach przesiewowych jako osoby z prawdopodobną demencją nie jest dotknięta otępieniem. Badania Boustani i wsp. wykazały, że spośród osób w wieku powyżej 65 lat, dodatni wynik badań przesiewowych uzyskało 13% pacjentów, ale ostateczna diagnoza postawiona została jedynie w 47% z nich [10]. Wskazuje to na konieczność dokładnej i czasochłonnej diagnostyki przed ustaleniem ostatecznego rozpoznania, co wiąże się ze znacznymi kosztami dla systemu zdrowia [10]. Przeprowadzenie badań przesiewowych zajmuje lekarzowi przeciętnie 20 minut na jednego pacjenta. Ich dodatni wynik oznacza konieczność przeprowadzenia dalszych specjalistycznych testów. Oszacowano, że wymaga to minimalnie kolejnych 30 minut rozmowy ze specjalistą. Samo ujawnienie diagnozy pacjentowi i jego rodzinie jest także czasochłonne. Przeciętnemu lekarzowi zajmuje to około godziny [10]. Biorąc pod uwagę niedofinansowanie służby zdrowia w wielu krajach skutkujące przepracowaniem lekarzy, łatwo powiązać niskie nakłady systemu z niedostateczną rozpoznawalnością przypadków otępienia. Także sami lekarze wskazują, że brak wystarczającej ilości czasu stanowi istotną barierę w diagnostyce pacjentów z demencją. Problem ten w większym stopniu dotyczy specjalistów pracujących w dużych aglomeracjach. W badaniu przeprowadzonym przez Boise i wsp. wszystkie grupy lekarzy pracujących w miastach wskazywały na braku czasu potrzebnego do przeprowadzenia prawidłowej diagnostyki, podczas gdy wśród specjalistów z mniejszych ośrodków problem ten dotyczył jedynie 1/4 z nich [20]. Część lekarzy zgłasza także ograniczone zdolności diagnostyczne spowodowane niedostatecznym przeszkoleniem w zakresie terapii otępienia. Często czują się oni niewystarczająco kompetentni do postawienia ostatecznego rozpoznania i wskazują, że to zadanie jedynie dla specjalistów z tej dziedzinie [21]. Zdarza się, że lekarze mają problem z odróżnieniem wczesnych objawów demencji od takich stanów, jak: starość, zmęczenie czy depresja [22]. Jako potencjalną przyczynę braku wiedzy wskazują niski priorytet szkoleń w zakresie demencji spowodowany faktem, że jest ona w większości przypadków nieuleczalna. Lekarze skupiają się raczej na poszerzaniu wiedzy w zakresie jednostek chorobowych, których terapia jest bardziej efektywna [20]. Z drugiej strony zaniedbywanie szkoleń oraz przeznaczanie niewystarczającej ilości czasu na diagnostykę stanowi przejawy postawy stygmatyzującej wobec pacjentów z otępieniem. Społeczna stygmatyzacja osób chorych jest zjawiskiem od lat obserwowanym przez badaczy. Dotyczy ona także pacjentów cierpiących na demencję [23, 24]. Postawy dyskryminujące często wykazują również przedstawiciele placówek opieki zdrowotnej. Co więcej, badania Piver i wsp. wykazały, że stygmatyzacja wśród lekarzy specjalistów jest bardziej nasilona niż w pozostałej części społeczeństwa [24]. Przyczynia się ona do opóźnienia diagnostyki demencji oraz znacząco utrudnia kontakty na linii lekarz-pacjent [9]. Sami lekarze są świadomi istnienia tego problemu. Uważają jednak, że dotyczy on głównie postrzegania chorych przez ludzi niezwiązanych z medycyną. Część lekarzy dopuszcza myśl, że stygmatyzacja może wpływać na skuteczność procesu diagnostycznego lecz nie odnoszą tego do własnej praktyki [25]. Postawa stygmatyzująca może przejawiać się w różnych formach. Do niepokojących wniosków doszli Hansen i wsp. w badaniach przeprowadzonych w Australii na 24 lekarzach medycyny ogólnej. Z odbytych rozmów wynikało, że specjaliści nie byli przekonani o szczególnym znaczeniu wczesnej diagnozy [1]. Podobne postawy były obserwowane także w innych badaniach. Bagatelizowanie konieczności postawienia szybkiego rozpoznania uzasadniane było poczuciem bezradności wynikającym z braku możliwości skutecznej terapii oraz przekonaniem, że formalna diagnoza nie wpływa pozytywnie na jakość życia pacjentów i ich rodzin [1, 9, 20]. Pojawiały się także opinie mówiące, że niska jakość i niedostateczna dostępność usług dla osób w podeszłym wieku (opieka domowa, opieka społeczna) oraz stany, takie jak: zapalenie stawów, niewydolność serca, cukrzyca, depresja i samotność stanowią dla pacjentów bardziej znaczące problemy niż sama demencja [1]. Co więcej, nawet gdy lekarze przyznawali korzyści płynące z wczesnej diagnostyki, nie wpływało to znacząco na ich własną praktykę [26]. Badania Hansen i wsp. wykazały również, że część lekarzy opóźniała postawienie rozpoznania ze względu na fakt, że byłoby ono bolesne dla niektórych pacjentów. Formalną diagnozę demencji uzależniali od subiektywnej oceny życia chorego w szerszym kontekście. Odkryto na przykład, że lekarze byli bardziej skłonni do postawienia diagnozy w sytuacji, gdy pacjent mógł otrzymać dzięki temu pewne ulgi lub dodatkowe usługi [1]. Częste były również obawy odnośnie potencjalnych następstw diagnozy. Postawienie rozpoznania wydłuża czas formalnego okresu choroby i naraża pacjentów na dłuższy okres stygmatyzacji przez społeczeństwo [9, 27].

Kolejną barierę opóźniającą diagnostykę chorych z otępieniem stanowią problemy komunikacyjne. Lekarze medycyny ogólnej podkreślają, że przekazanie pacjentowi i jego bliskim rozpoznania demencji jest dla nich bardzo trudne. Wyznają oni, że często zamiast słów „otępienie”, „demencja” czy „choroba Alzheimera” używają zwrotów zastępczych, takich jak: „starzenie się”, „problemy z pamięcią” czy „zapominanie” [20, 28]. Problemem jest także zainicjowanie rozmowy z chorym odnośnie jego stanu w terminalnym stadium choroby. Jest to zdecydowanie łatwiejsze w przypadku chorób takich jak nowotwory, gdzie granica pomiędzy działaniami terapeutycznymi i paliatywnymi jest z reguły wyraźna. Niestety, otępienie charakteryzuje się małą przewidywalnością postępu choroby, utrudniając wskazanie odpowiedniego momentu do tego typu rozmów [29]. Kolejną przeszkodą jest fakt, że z powodu długiego procesu diagnostycznego w momencie postawienia rozpoznania, pacjenci niejednokrotnie przejawiają już nasilone zaburzenia funkcji poznawczych, co jeszcze bardziej utrudnia kontakt z lekarzem [30].

Problemy z diagnostyką otępienia nie odnoszą się jednak jedynie do podstawowej opieki medycznej, ale także opieki specjalistycznej. Demencja dotyka głównie ludzi w podeszłym wieku, którzy powinni zostać objęci profesjonalną opieką geriatryczną. Niestety, w wielu krajach dostęp do geriatrów jest znacząco utrudniony [1]. Problem ten dotyczy także Polski. Raport NIK (Naczelna Izba Kontroli) mówi, że liczba geriatrów w Polsce w 2014 r. wynosiła 321. Dodatkowo kolejnych 119 lekarzy odbywało kształcenie specjalizacyjne w tym kierunku. Oznacza to, że w Polsce na 100 000 mieszkańców w wieku powyżej 65. roku życia przypada jedynie 0,8 geriatry. Powyższe wyniki wypadają bardzo słabo na tle reszty Europy. Wskaźnik ten dla Niemiec wynosi 2,2, dla Czech 2,1 a dla Szwecji aż 8. Dane te pokazują konieczność szybkiego rozwoju opieki geriatrycznej w Polsce. Sytuacja jest poważna także z uwagi na fakt, że społeczeństwo polskie starzeje się w szybkim tempie. W 2014 ludzie powyżej 65. roku życia stanowili 14,7% populacji kraju. Szacuje się że w 2035 roku będzie to już ponad 23%. [31].

PODSUMOWANIE

Wraz ze starzeniem się społeczeństwa demencja stanowi coraz bardziej powszechny problem we współczesnej medycynie. Z powodu charakteru obrazu klinicznego prezentowanego przez pacjentów dotkniętych otępieniem jej diagnostyka jest bardzo złożona. Problemem jest już samo zainicjowanie procesu diagnozy. Z uwagi na subtelność objawów we wczesnych stadiach choroby są one łatwe do przeoczenia nie tylko dla samych pacjentów oraz ich bliskich, ale także dla lekarzy podstawowej opieki medycznej. Sytuację tę może poprawić wdrożenie programów edukacyjnych przeznaczonych dla osób w podeszłym wieku i ich bliskich, a także położenie większego nacisku na szkolenia lekarzy rodzinnych w zakresie diagnostyki otępienia. Kolejne bariery stanowi czasochłonność oraz ograniczona skuteczność narzędzi stosowanych w diagnostyce demencji. Konieczne jest także zwrócenia uwagi na potrzebę eliminacji postaw stygmatyzujących wobec osób chorych. W znaczący sposób przyczyniają się one do obniżenia jakości ich życia i mogą stanowić element odstraszający przed poszukiwaniem pomocy, przyczyniając się do opóźnienia procesu diagnostycznego. Kolejny obszar poprawy diagnostyki powinno stanowić zwiększenie dostępu do specjalistycznej opieki geriatrycznej, który cały czas w wielu krajach pozostaje na niewystarczającym poziomie.

Piśmiennictwo

1. Hansen E, Hughes C, Routley G et al. Robinson General practitioners’ experiences and understandings of diagnosing dementia: Factors impacting on early diagnosis. Soc Sci Med. 2008;67(11):1776-1783

2. World Health Organization. International Classification of Diseases (ICD). 2010.

3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 2000.

4. Prince M, Bryce R, Albanese E et al. The global prevalence of dementia: a systematic review and metaanalysis. Alzheimers Dement. 2013;9(1):63-75.

5. Ferri CP, Prince M, Brayne C et al. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet. 2005;366(9503):2112-2117.

6. Corner L, Bond J. Being at risk of dementia: Fears and anxieties of older adults. J Aging Stud. 2004;18:143-155.

7. Downs M. The role of general practice and the primary care team in dementia diagnosis and management. Int J Geriatr Psychiatry. 1996;11:937-942.

8. Pucci E, Angelerie F, Borsetti G et al. General practitioners facing dementia: are they fully prepared? Neurol Sci. 2004;24:384-389.

9. Vernooij-Dassen M, Moniz-Cook E, Woods RT et al. Factors affecting timely recognition and diagnosis of dementia across Europe: from awareness to stigma. Int J Geriat Psychiatry. 2005;20(4):377-386.

10. Boustani M, Callahan CM, Unverzagt FW et al. Implementing a screening and diagnosis program for dementia in primary care. J Gen Intern Med. 2005;20:572-577.

11. Boustani M, Watson L, Foltz B et al. Public acceptance of dementia screening. Int J Geriatr Psychiatry. 2003;18:780-786.

12. Clarfield AM. The reversible dementias: Do they reverse? In: Zandi T. Ham RJ. New directions in understanding dementia and Alzheimer’s disease. New York: Plenum Press; 1990, 39-58.

13. Iliffe S, Koch T, Jain P et al. Developing an educational intervention on dementia diagnosis and management in primary care for the EVIDEM-ED trial. Trials. 2012;22(13):142.

14. Leifer BP. Early diagnosis of Alzheimer’s disease: clinical and economic benefits. J Am Geriatr Soc. 2003;51:281–288.

15. Iliffe S, Manthorpe J. The hazards of early recognition of dementia: a risk assessment. Aging Ment Health. 2004;8(2):99–105.

16. Knopman D, Donohue J A, Gutterman EM. Patterns of care in the early stages of Alzheimer’s disease: impediments to timely diagnosis. J Am Geriatr Soc. 2000;48(3):300-304.

17. O’Bryant SE, Humphreys JD, Smith GE et al. Detecting Dementia with the Mini-Mental State Examination (MMSE) in Highly Educated Individuals. Arch Neurol. 2008;65(7):963-967.

18. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12(3):189-198.

19. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2005;53(4):695-699.

20. Boise L, Camicioli R, Morgan DL et al. Diagnosing dementia: perspectives of primary care physicians. Gerontologist. 1999;39(4):457-464.

21. Iliffe S, Wilcock J. The identification of barriers to the recognition of and response to dementia in primary care using a modified focus group method. Dementia. 2005;4(1):73-85.

22. Cahill S, Clark M, Walsh C et al. Dementia in primary care: the first survey of Irish general practitioners. Int J Geriatr Psychiatry. 2006;21:319–324.

23. Kim S, Mortby ME. Dementia-related stigma, cultural diversity and help-seeking intentions: findings from a population survey. Alzheimers Dement. 2016;12(7):691.

24. Piver LC, Nubukpo P, Faure A et al. Describing perceived stigma against Alzheimer’s disease in a general population in France: the STIG-MA survey. Int J Geriatr Psychiatry. 2013;28(9):933-938.

25. Gove D, Downs M, Vernooij-Dassen M et al. Stigma and GPs’ perceptions of dementia. Aging Ment Health. 2016;20(4):391-400.

26. van Hout H, Vernooij-Dassen M, Bakker K et al. General practitioners on dementia: tasks, practices and obstacles. Patient Educ Couns. 2000;39(2–3):219-225.

27. Iliffe S, Manthorpe J, Eden A. Sooner or later? issues in the early diagnosis of dementia in general practice: a qualitative study. Family Practice. 2003;20(4):376-381.

28. Bamford C, Lamont S, Eccles M et al. Disclosing a diagnosis of dementia: a systematic review. Int J Geriatr Psychiatry. 2004;19:151-169.

29. De Vleminck A, Pardon K, Beernaert K et al. Barriers to advance care planning in cancer, heart failure and dementia patients: a focus group study on general practitioners’ views and experiences. PLoS One. 2014;21;9(1):e84905.

30. Buntinx F, De LJ, Paquay L et al. Diagnosing dementia: no easy job. BMC Fam Pract. 2011;12:60.

31. Narodowa Izba Kontroli. Opieka medyczna nad osobami w wieku podeszłym. 2015.

 

Konflikt interesów:

Autorzy nie zgłaszają konfliktu intresów.

Autor korespondujący

Marek Mazurek

Katedra i Klinika Neurologii

Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

tel: +48-731433212

e-mail: marekmazurek@hotmail.com,

Nadesłano: 10.05.2018

Zaakceptowano: 14.06.2018