THE BASIC LEGAL STANDARDS FOR PRACTICING THE DOCTOR PROFESSION

Małgorzata Paszkowska

ZAKŁAD PRAWA ADMINISTRACYJNEGO WYŻSZA SZKOŁA INFORMATYKI I ZARZĄDZANIA W RZESZOWIE, RZESZÓW, POLSKA

Streszczenie

Współcześnie prawidłowe wykonywanie zawodu lekarza wymaga także znajomości prawa. Podstawowe standardy prawne wykonywania zawodu lekarza określone są w ustawie o zawodzie lekarza z 1996 roku. Ustawowe obowiązki lekarza związane są przede wszystkim z prawami pacjenta. Celem artykułu jest przedstawienie i analiza najważniejszych ustawowych standardów wykonywania zawodu każdego lekarza w Polsce. Należą do nich obowiązek informacyjny oraz zgoda na świadczenia zdrowotne a także poszanowanie godności pacjenta.

 

Abstract

Nowadays, the proper practice of the doctor profession also requires knowledge of the law. The basic legal standards for practicing the doctror profession are set out in the Act on the Medical Profession of 1996. The statutory duties of a physician are primarily related to the rights of the patient. The aim of the article is to present and analyze the most important statutory standards for practicing every doctor in Poland. These include the information obligation and consent to health services as well as respect for patient dignity.

Wiad Lek 2018, 71, 6, -1244

 

WSTĘP

Współcześnie nie wystarczy być tylko dobrym fachowcem w swojej dziedzinie medycyny należy również znać prawne standardy wykonywania zawodu. Nie można być dobrym lekarzem bez znajomości prawa ochrony zdrowia i jego respektowania. Przestrzeganie prawa związane jest m.in. z autonomią woli pacjenta stanowiącą obecnie fundament w stosunkach lekarz-pacjent. Negatywne konsekwencje, jakie mogą spotkać lekarza w związku z wykonywaniem zawodu związane są zazwyczaj z naruszeniem przez niego norm prawnych. Jak słusznie zauważa prof. M. Nesterowicz normy prawne pozwalają na wyrażenie interesu obu stron, zarówno pacjenta, jak i lekarza, określając ich prawa i obowiązki. Prawo chroni interes poszkodowanego, jeżeli lekarzowi można postawić zarzut nieprawidłowego zachowania, ale chroni też lekarza przed odpowiedzialnością za niekorzystne dla pacjenta, a niezawinione przez lekarza skutki czynności medycznych [1].

Zawód lekarza od lat posiada własną pragmatykę zawodową − ustawę z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz.U. z 2018, poz.617) zwaną w skrócie u.z.l., która określa zasady i warunki wykonywania zawodów lekarza i lekarza dentysty. W myśl tej ustawy lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, przestrzegając zasad etyki zawodowej oraz z dochowując należytej staranności. Do prawnych standardów wykonywania zawodu lekarza określonych w pragmatyce zawodowej należy m.in. przestrzeganie praw pacjenta. Jest to także etycznym obowiązkiem lekarza.

W polskim prawie nie ma definicji praw pacjenta. Należy przyjąć, że prawa pacjenta to zespół uprawnień przysługujących człowiekowi (pacjentowi) z tytułu korzystania ze świadczeń zdrowotnych lub ubiegania się o nie. Prawa pacjenta to prawa podmiotowe stanowiące szczególną kategorię praw człowieka [2]. Związane są bezpośrednio z korzystaniem ze świadczeń zdrowotnych. Świadczenie zdrowotne są to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania [3]. Za pacjenta, zgodnie z definicją ustawową, uważać należy osobę zwracającą się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystającą ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą zawód medyczny [4]. Pacjentem jest każda osoba korzystająca ze świadczeń zdrowotnych zarówno odpłatnie, za częściową odpłatnością, jak i nieodpłatnie (tj. zarówno pacjenci ubezpieczeni w Narodowym Funduszu Zdrowia i komercyjni). Prawa pacjenta uregulowane są przede wszystkim w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta(tekst jedn.: Dz. U. z 2017, poz. 1318) zwanej w skrócie u.p.p a także w pragmatykach dotyczących poszczególnych zawodów medycznych w tym w ustawie o zawodzie lekarza.

Jednym z ważniejszych organów, do którego pacjenci mogą składać skargi na naruszenie ich praw jest Rzecznik Praw Pacjenta będący organem administracji rządowej. Ze sprawozdania na temat przestrzegania praw pacjenta na terytorium RP w roku 2016 wynika, że Rzecznik Praw Pacjenta stwierdził 552 przypadki naruszeń praw pacjenta, najwięcej problemów dotyczyło dostępu do świadczeń zdrowotnych i dokumentacji medycznej. Podobnie jak w latach wcześniejszych, problemy są także z przestrzeganiem prawa do informacji i do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych − Rzecznik stwierdził 89 takich naruszeń. W 40 przypadkach naruszono prawa pacjenta do poszanowania intymności i godności.

Celem artykułu jest przedstawienie i analiza podstawowych standardów wykonywania zawodu lekarza uregulowanych ustawowo. Standardy te stanowią jednocześnie obowiązki lekarzy w stosunku do pacjentów − korelat praw pacjenta. Do podstawowych ustawowych standardów wykonywania zawodu każdego lekarza w Polsce należą: obowiązek informowania o stanie zdrowia pacjenta, obowiązek uzyskiwania zgody na świadczenia zdrowotne oraz obowiązek poszanowanie godności i intymności pacjenta podczas udzielania świadczeń zdrowotnych.

W niniejszej pracy dokonano przede wszystkim analizy aktualnie obowiązujących norm prawnych zawartych w ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty w zakresie standardów wykonywania zawodu lekarza w aspekcie korelatu podstawowych praw pacjenta. Ponadto dokonano analizy adekwatnych do tematu norm prawnych zawartych w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a także wskazano uzupełniająco normy etyczne zawarte w Kodeksie Etyki Lekarskiej.

W pracy zastosowano metodę analityczno-syntetyczną oraz wykorzystano obserwacje praktyki związane z wieloletnim doświadczeniem zawodowym autorki i orzecznictwo sądowe.

INFORMOWANIE O STANIE ZDROWIA

Proces informowania powszechnie oznacza przekazywanie określonej treści przez nadawcę do odbiorcy. Jednym z fundamentalnych praw pacjenta jest prawo do informacji o stanie zdrowia, a obowiązkiem lekarza jest udzielanie takiej informacji o zakresie określonym ustawowo. Zgodnie z art. 31 u.z.l. lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Jest to przedmiotowy zakres prawa do informacji, który nie podlega swobodnemu uznaniu lekarza.

Ponadto art. 9 u.p.p. ustanawia ogólne prawo pacjenta do informacji o swoim stanie zdrowia. Zgodnie z ustawą o prawach pacjent, również małoletni, który ukończył 16 lat lub jego przedstawiciel ustawowy mają prawo do uzyskania od osoby wykonującej zawód medyczny przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu, w zakresie udzielanych przez tę osobę świadczeń zdrowotnych oraz zgodnie z posiadanymi przez nią uprawnieniami. Po uzyskaniu powyższej informacji, pacjent ma prawo przedstawić osobie wykonującej zawód medyczny np. lekarzowi swoje zdanie w tym zakresie.

W praktyce lekarz ma obowiązek przekazać swojemu pacjentowi informację o:

a. stanie zdrowia,

b. rozpoznaniu (postawionej diagnozie),

c. metodach diagnostycznych,

d. metodach leczniczych (sposobach leczenia),

e. przewidywalnych następstwach zastosowania lub zaniechania wskazanych metod diagnostycznych i leczniczych,

f. wynikach leczenia,

g. rokowaniu.

Przepisy zasadniczo nie wskazują bezpośrednio stopnia konkretyzacji poszczególnych elementów informacji udzielanej obligatoryjnie przez lekarza pacjentowi. Należy przyjąć, że większym stopniem ogólności może cechować się tylko informacja wprowadzająca – o stanie zdrowia, natomiast pozostałe elementy informacji powinny być możliwie konkretne, a szczególnie dotyczące rozpoznania (wymagane jest wskazanie konkretnej jednostki chorobowej, oczywiście w języku polskim) oraz metod leczenia. Jeśli chodzi o metody diagnostyczne i metody (sposoby) leczenia, to należy pacjenta poinformować zarówno o proponowanych (sugerowanych przez lekarza lege artis czy też dających się zastosować w miejscu udzielanego świadczenia), a także – o czym często w praktyce się zapomina – możliwych metodach (w tym stosowanych przez innych lekarzy lub w innych placówkach medycznych). Przez możliwe metody diagnostyki i leczenia należy przede wszystkim rozumieć sposoby powszechnie uznawane i standardowo wykonywane niezależnie od zasad ich finansowania(a nie tylko finansowane świadczeniobiorcom przez Narodowy Fundusz Zdrowia). Poza rozpoznaniem, diagnostyką i leczeniem obligatoryjny zakres informacji obejmuje także przewidywalne następstwach(skutki) zastosowania lub zaniechania wskazanych metod diagnostycznych i leczniczych. Należy przyjąć, że ustawodawca wskazuje na „normalne”, typowe (tj. możliwe do przewidzenia i występujące w praktyce) następstwa zastosowania powyższych metod lub ich zaniechania, zwłaszcza polegające na znacznym i istotnym uszczerbku zdrowia. Przewidywalność następstw powinna znajdować uzasadnienie zarówno w fachowej literaturze, jak i w praktyce (doświadczeniu zawodowym). Jak stwierdził Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 28 września 1999 r.(sygn. akt II CKN 511/98), nie można jednakże wymagać, by informacja wymieniała wszystkie możliwe objawy następstw zabiegu i zawierała ich opis. Wystarczające jest ogólne określenie rodzaju możliwych następstw zabiegu oraz wskazanie, czy zagrażają życiu pacjenta, ewentualnie jaki mogą mieć wpływ (doniosłość) na prawidłowe funkcjonowanie organizmu.

Zakres obowiązkowej informacji ma charakter obiektywny i dlatego obowiązuje każdego lekarza niezależnie od formy(podmiot leczniczy czy praktyka zawodowa) i miejsca udzielania świadczeń (np. przychodnia czy szpital). Dotyczy on zarówno lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej jak i specjalistów.

Informacja przekazywana pacjentowi powinna mieć charakter kompleksowy, tj. zawierać wszelkie elementy przewidziane przez prawo. Węższy zakres informacji dotyczy tylko pacjenta, który nie ukończył 16 lat, bowiem jemu lekarz udziela informacji tylko w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego. Podmiotem zobowiązanym do udzielania informacji o stanie zdrowia pacjenta jest lekarz, natomiast uprawnionym w zasadzie tylko pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy(gdy pacjent jest małoletni lub ubezwłasnowolniony), a także dodatkowo pacjent małoletni, który ukończył lat 16, a nie ukończył jeszcze 18 lat. Pacjent ma bezpośrednie prawo do uzyskania od swojego lekarza informacji o swym stanie zdrowia, jeżeli ma pełną zdolność do czynności prawnych czyli jest pełnoletni oraz nie jest ubezwłasnowolniony orzeczeniem sądu. W przypadku pacjentów małoletnich(tj. tych, którzy nie ukończyli lat 18) oraz ubezwłasnowolnionych osobami uprawnionymi do uzyskania informacji są ich przedstawiciele ustawowi. Należy wyróżnić dwie kategorie przedstawicieli ustawowych tj.:

1. rodziców posiadających władzę rodzicielską(reprezentują oni interesy biologicznych i przysposobionych dzieci),

2. opiekunów prawnych-wyznaczonych przez sąd (reprezentują oni interesy sierot i dzieci niepodlegających władzy rodzicielskiej oraz osób ubezwłasnowolnionych).

Ponadto prawo do informacji o swoim stanie zdrowia ma także pacjent małoletni, który który ukończył lat 16, a nie ukończył jeszcze 18 lat. W takiej sytuacji w praktyce lekarz musi udzielić informacji podwójnej tj. pacjentowi i jego przedstawicielowi ustawowemu (może to zrobić jednocześnie lub odrębnie udzielić informacji każdemu z uprawnionych). Jeżeli pacjent nie ukończył 16 lat lub jest nieprzytomny bądź niezdolny do zrozumienia znaczenia informacji, lekarz udziela informacji osobie bliskiej w rozumieniu ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z powyższą ustawą (art.3) za osobę bliską należy uważać: małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciela ustawowego, osobę pozostającą we wspólnym pożyciu (konkubenta) lub osobę wskazaną przez pacjenta (np. przyjaciela). Ponadto pacjentowi, który nie ukończył 16 lat lekarz udziela informacji w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego i wysłuchuje jego zdania. Inne osoby poza pacjentem i jego przedstawicielem ustawowym, w tym małżonkowie, konkubenci, krewni, przyjaciele, mogą uzyskać informację o jego stanie zdrowia tylko wtedy, gdy pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyrazi na to zgodę (poza sytuacją wyżej wskazaną). Zgoda taka może mieć formę upoważnienia pisemnego znajdującego się w dokumentacji medycznej ale także być wyrażona na bieżąco w obecności lekarza w formie ustnej.

Informacja adresowana do pacjenta (przedstawiciela ustawowego) musi być przede wszystkim dla niego zrozumiała, a więc przedstawiona w formie uwzględniającej poziom intelektualny odbiorcy. Zasadniczo może być udzielona pacjentowi w dowolnej formie, jednakże najczęściej będzie to forma ustna. Konkretny przepis może wprowadzić wymóg, co zdarza się bardzo rzadko, formy pisemnej.

Należy podkreślić, że to nie osoby bliskie, w tym rodzina, ale tylko pacjent ma bezpośrednie i generalne prawo do uzyskania informacji o swoim stanie zdrowia. Obowiązek udzielenia informacji obciąża lekarza i dlatego na nim spoczywa ciężar udowodnienia wykonania tego obowiązku. Dowodem mogą być przykładowo zapisy w dokumentacji medycznej, zeznania świadków (np. drugiego lekarza lub pielęgniarki uczestniczących w realizacji świadczenia zdrowotnego).

Zasadą jest prawo pacjenta do uzyskania pełnej informacji o stanie zdrowia, a obowiązkiem lekarza jej udzielenie. Jednakże wyjątkowo w sytuacjach wskazanych ustawowo może nastąpić ograniczenie przez lekarza prawa pacjenta do informacji. Ograniczenie zakresu przekazywanych pacjentowi informacji może wynikać wyłącznie z dwóch przyczyn:

1. na wyraźne żądanie pacjenta, który nie chce być informowany o stanie swojego zdrowia,

2. jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i rokowaniu, jeżeli według jego oceny przemawia za tym dobro pacjenta.

UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
ZA ZGODĄ PACJENTA

Za najważniejszy obowiązek formalny lekarza związany z udzielaniem świadczeń zdrowotnych a także podstawowy standard wykonywania zawodu należy uznać obowiązek uzyskania zgody na świadczenia zdrowotne. Uprawnienie do wyrażania zgody na świadczenia zdrowotne wynika z prawa do samostanowienia pacjenta. Natomiast prawo pacjenta do samostanowienia wyprowadza się z przyrodzonej i niezbywalnej godności człowieka, która – zgodnie z art.30 Konstytucji RP jest źródłem wolności i praw człowieka i obywatela. Prawo do samostanowienia w zakresie poddania się zabiegowi leczeniu znalazło swoją ochronę także w kodeksie karnym. Artykuł 192§1 stanowi, “kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2”.

Podstawowa regulacja o charakterze ogólnym mówiąca o tym, że pacjent ma prawo do wyrażenia zgody lub odmowy na udzielenie określonych świadczeń, znajduje się w rozdziale 5 ustawy o prawach pacjenta. Ustawa o zawodzie lekarza zawiera przepisy stanowiące uszczegółowienie przedmiotowego prawa. Określa ona zakres zgody, podmioty uprawnione do jej wyrażenia oraz dopuszczalność udzielenia świadczeń zdrowotnych bez zgody pacjenta( art. 32 i n. u.z.l.).

Zgodnie z art.32 u.z.l. lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych (np. diagnostycznych) tylko na podstawie wyrażonej zgody. Wyjątkiem od tej zasady są tylko sytuacje szczególne określone ustawie o zawodzie lekarza oraz instytucja przymusowego udzielania świadczeń zdrowotnych uregulowana w odrębnych ustawach (np. w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego).

Uzyskanie zgody pacjenta, zgodnie ze standardami prawnymi, jest podstawą należytego wykonywania zawodu lekarza. Jednakże wystąpienie konkretnych okoliczności określonych ustawowo uprawnia lekarza do legalnego udzielania świadczeń mimo braku zgody pacjenta, a także wbrew jego woli (tzw. przymus medyczny). Zgodnie z ustawą o zawodzie lekarza udzielanie świadczeń bez zgody pacjenta możliwe jest zasadniczo w dwóch sytuacjach:

1. konieczności udzielenia niezwłocznej pomocy lekarskiej przy jednoczesnym braku możliwości uzyskania zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego (art. 33),

2. tzw. rozszerzenia pola operacyjnego(art.35).

Powyższych sytuacji nie należy traktować jako klasycznego przymusu medycznego, jednakże stanowią one także ograniczenie autonomii woli pacjenta. Zgodnie z art. 33 u.z.l. badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego (np. diagnostyka) bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym. Decyzję o podjęciu czynności medycznych w powyższych okolicznościach lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować z innym lekarzem. Artykuł 35 u.z.l. reguluje instytucję tzw. rozszerzenia pola operacyjnego związaną z poszerzeniem/zmianą zakresu udzielonej zgody przez pacjenta bez jego woli. Jeżeli bowiem w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. Poza przypadkami wyżej opisanymi a uregulowanymi w ustawie o zawodzie lekarza, udzielanie świadczeń zdrowotnych bez zgody pacjenta (a nawet wbrew woli) dopuszczalne jest w sytuacji tzw. przymusowego leczenia, które występuje w bardzo różnorodnych sytuacjach [5].

Zgodnie z art. 16 u. p.p. pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu odpowiedniej (o zakresie uregulowanym ustawowo a wcześniej opisanym) informacji. Należy pamiętać, że pacjent wyraża zgodę na określoną czynność medyczną i nie obejmuje ona zasadniczo pozwolenia na inne arbitralne postępowanie lekarza(przykładowo podpisanie zgody na przyjęcie do szpitala nie oznacza jednocześnie zgody na wykonanie w nim np. gastroskopii). Zgodnie z przyjętymi standardami prawnymi o skuteczności zgody decydują dwie podstawowe przesłanki, tj. „świadomość” i „swoboda” wyrażenia zgody. Zgoda świadoma to zgoda poinformowana. Zgoda świadoma to tylko taka, która została poprzedzona informacją. Pacjent musi znać przedmiot zgody, musi wiedzieć o proponowanej metodzie leczenia, ryzyku zabiegu i jego następstwach. Warunkiem prawnej skuteczności zgody pacjenta jest także wyrażenie jej w odpowiedniej, prawem przewidzianej formie i przez uprawniony do tego podmiot. W prawie medycznym powszechnie wyodrębnia się pod względem formy dwa rodzaje zgody na świadczenia zdrowotne, tj. zgodę zwykłą oraz pisemną. Zgoda zwykła może występować w formie ustnej lub dorozumianej(tzw. konkludentnej). Zgoda oraz sprzeciw mogą być wyrażone ustnie (pacjent lub/i jego przedstawiciel mówią: wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody lub wygłaszają równoznaczne zwroty) albo poprzez takie zachowanie uprawnionych osób, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom albo brak takiej woli (tzw. czynności konkludentne). Forma zwykła jest najczęściej spotykana w praktyce i polega na wyrażeniu zgody ustnie lub w sposób dorozumiany(tzw. zgoda konkludentna np. przyjście do gabinetu specjalisty i przedstawienie skierowania lekarzowi). Forma zwykła jest wystarczająca, gdy ustawa nie żąda wyraźnie udzielenia zgody w formie szczególnej. Formą szczególną występującą w prawie medycznym jest forma pisemna. Zgodnie z ustawą o zawodzie lekarza formy pisemnej wymaga zgoda na wykonania zabiegu operacyjnego lub, gdy w grę wchodzi zastosowanie takiej metody leczenia lub diagnostyki, które stanowią podwyższone ryzyko dla pacjenta( w praktyce będą to np.: badania TK, MRI z kontrastem, badania endoskopowe). Ustawodawca, nie wskazuje bezpośrednio jakie metody leczenia lub diagnostyki są metodami „podwyższonego ryzyka”. Należy przyjąć, że ustawodawcy chodzi o ryzyko dla zdrowia/życia pacjenta. W doktrynie i orzecznictwie przyjmuje się, że są to te czynności medyczne, których wykonanie lub zastosowanie u danego pacjenta może skutkować powikłaniami, a także te, które mogą powodować podwyższone ryzyko wystąpienia innych negatywnych następstw.

Zgoda pacjenta może być w praktyce zawarta w treści dokumentacji medycznej (np. podpis pacjenta pod gotową formułką lub jego własnoręczne oświadczenie) lub być do niej dołączona(osobna kartka).

Należy przyjąć, że zgoda pacjenta na konkretne świadczenie zdrowotne ma charakter odwołalny. Pacjent może ją skutecznie cofnąć zarówno przed przystąpieniem do udzielenia świadczenia zdrowotnego, jak i w trakcie jego udzielania.

Zgodnie z art. 17 u.p.p. pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych. Zgoda na poszczególne świadczenie zdrowotne powinna być zasadniczo wyrażana przez samego pacjenta, jeżeli jest on pełnoletni i nieubezwłasnowolniony oraz zdolny do świadomego wyrażenia zgody. Jeżeli natomiast pacjent jest małoletni, całkowicie ubezwłasnowolniony lub niezdolny do świadomego wyrażania zgody, to wówczas wymaga się zgody zastępczej (przedstawiciela ustawowego lub sądu opiekuńczego) bądź zgody podwójnej(gdy pacjent ukończył 16 lat, a nie ukończył 18), tj. pacjenta i jego przedstawiciela ustawowego. Przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody ma prawo do wyrażenia zgody. W przypadku braku przedstawiciela ustawowego prawo to, ale tylko w odniesieniu do badania, może wykonać opiekun faktyczny. Pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, ma prawo do wyrażenia sprzeciwu co do udzielenia świadczenia zdrowotnego, pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. W takim przypadku wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego. Za opiekuna faktycznego należy uważać osobę sprawującą, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga (art. 3 u.p.p.). Przykładowo opiekunem faktycznym dziecka będzie babcia czy ciocia, u której spędza ono wakacje, lub która się nim opiekuje podczas pracy/wyjazdu rodziców. Opiekun faktyczny to nie to samo co opiekun prawny (który jest wyznaczony przez sąd i jest przedstawicielem ustawowym pacjenta), ma on przede wszystkim inny zakres uprawnień!

Korelacje między udzieleniem pacjentowi informacji a prawidłowością zgody są przedmiotem orzecznictwa sądowego. Przykładowo w świetle wyroku Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 15 stycznia 2015 r. (I Aca 856/14) „zgoda pacjenta musi być zgodą «objaśnioną», «poinformowaną», a więc świadomie akceptującą przez pacjenta zrozumiałe przezeń ryzyko dokonania zabiegu i przejęcie na siebie tego ryzyka. Dopiero taka zgoda pacjenta wyłącza bezprawność interwencji lekarza. Samo zaś uzyskanie formalnej zgody pacjenta bez poinformowania go o dostępnych metodach, ryzyku i następstwach zabiegu powoduje, że jest to zgoda «nieobjaśniona» i jako taka jest wadliwa, wskutek czego lekarz działa bez zgody i naraża się na odpowiedzialność cywilną za szkodę wyrządzoną pacjentowi, nawet, gdy postępuje zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej”. Wyrok powyższy należy uznać, za bardzo trafny oraz należy go traktować jako „wytyczną” w praktyce lekarskiej.

Także Sąd Apelacyjny w Warszawie w wyroku z dnia 11 marca 2008 r. (I Aca 846/07), stwierdził, że „jeżeli pacjentka nie została poinformowana o możliwości wystąpienia poważnych komplikacji zdrowotnych wskutek podania kontrastu w postaci roztworu błękitu metylowego, to nie można mówić o skutecznej zgodzie na zabieg, a tym samym o przejęciu przez nią ryzyka, jakie było z nim związane. W braku „poinformowanej” zgody pacjentki powstanie szkody wskutek wykonania zabiegu, także prawidłowego z punktu widzenia medycznego, uzasadnia odpowiedzialność lekarza (szpitala)”.

POSZANOWANIE INTYMNOŚCI
I GODNOŚCI
PACJENTA

Jednym z powszechnym i fundamentalnych konstytucyjnych praw jest prawo do prywatności. Poszanowanie prywatności jest ściśle powiązane z konstytucyjnym nakazem ochrony godności ludzkiej(art. 30 Konstytucji RP z 1997 r.). Godność to według definicji zawartej w internetowym Słowniku języka polskiego PWN poczucie własnej wartości i szacunek dla samego siebie [6]. Natomiast intymność ujmuje się jako zakres faktów dotyczących jednostki i jej przeżyć, które w zasadzie nie są przez nią ujawnione nawet osobom najbliższym [7]. Intymność pacjenta, czyli bliskość, odnieść należy do wszelkich uczuć i działań związanych z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z art. 36 u.z.l. lekarz podczas udzielania świadczeń zdrowotnych ma obowiązek poszanowania intymności i godności osobistej pacjenta. Ponadto lekarz ma obowiązek dbać, aby inny personel medyczny przestrzegał w postępowaniu z pacjentem powyższej zasady. Poza tym artykuł 12 Kodeksu Etyki Lekarskiej stanowi, że: „Lekarz powinien życzliwie i kulturalnie traktować pacjentów, szanując ich godność osobistą, prawo do intymności”.

Także rozdział 6 ustawy o prawach pacjenta reguluje prawo do poszanowania intymności i godności pacjenta. Zgodnie z art. 20 u.p.p. pacjent ma prawo do poszanowania intymności i godności, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych. W celu realizacji analizowanego prawa, osoba wykonująca zawód medyczny ma obowiązek postępować w sposób zapewniający poszanowanie intymności i godności pacjenta. Prawo do poszanowania godności obejmuje także prawo do umierania w spokoju i godności.

Osoby wykonujące zawód medyczny, inne niż udzielające świadczeń zdrowotnych (np. pielęgniarka), uczestniczą przy udzielaniu tych świadczeń tylko wtedy, gdy jest to niezbędne ze względu na rodzaj świadczenia. Uczestnictwo, a także obecność innych osób wymaga zgody pacjenta, a w przypadku pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody, jego przedstawiciela ustawowego i osoby wykonującej zawód medyczny udzielającej świadczenia zdrowotnego (np. lekarza).

W praktyce każdy pacjent powinien być przyjmowany pojedynczo oraz mieć możliwość przygotowania się do badań w osobnym (zasłoniętym) miejscu np. za parawanem. Ponadto za naganną należy uznać praktykę wchodzenia personelu medycznego (np. pielęgniarki) nieuczestniczącego w udzielaniu świadczenia zdrowotnego oraz personelu administracyjnego (np. rejestratorki) do gabinetu lekarskiego/zabiegowego bez uprzedzenia oraz otrzymania zgody pacjenta i lekarza na wejście.

Na życzenie pacjenta przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych może być obecna osoba bliska (art.21 u.p.p.). W praktyce pacjent może wejść do gabinetu lekarskiego z osobą bliską i nie wymaga to zgody lekarza. Jednakże osoba wykonująca zawód medyczny udzielająca świadczeń zdrowotnych pacjentowi (np. lekarz) może odmówić obecności osoby bliskiej przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w przypadku istnienia prawdopodobieństwa wystąpienia zagrożenia epidemicznego lub ze względu na bezpieczeństwo zdrowotne pacjenta. Odmowę należy odnotować w dokumentacji medycznej pacjenta.

Pacjent ma prawo do poszanowania zarówno intymności, jak i godności. W istocie prawo do poszanowania intymności i prawo do poszanowania godności należy rozpatrywać jako dwa odrębne prawa, choć niewątpliwie pozostające ze sobą w ścisłym związku [8].

Literatura przedmiotu zalicza do postępowania naruszającego godność pacjenta: zadawanie nadmiernego i zbędnego bólu przez niestaranne, niedbałe wykonywanie iniekcji, zmiany opatrunków, niesprawne czy wręcz brutalne wykonywania badań diagnostycznych i innych zabiegów, niepodanie znieczulenia, gdy takie jest życzenie pacjenta, a nie ma ku temu przeciwwskazań medycznych [9].

WNIOSKI

Do prawidłowego wykonywania zawodu lekarza niezbędna jest znajomość prawa, przynajmniej w zakresie zasad prowadzenia działalności leczniczej oraz praw pacjenta. Fundamentem powyższej wiedzy powinna być treść pragmatyki zawodowej-ustawy o zawodzie lekarza. W świetle polskiego prawa do standardów prawnych wykonywania zawodu lekarza należy przestrzeganie praw pacjenta. Podstawowymi prawami pacjenta są prawo do uzyskania od lekarza informacji o stanie zdrowia, a także do wyrażania zgody (odmowy) na świadczenia zdrowotne. Lekarz ma bezwzględny obowiązek poinformowania pacjenta o jego stanie zdrowia z uwzględnieniem wszelkich elementów wskazanych ustawowo, a tylko wola pacjenta może go z tego obowiązku zwolnić lub ograniczyć zakres obowiązkowej informacji. Ponadto lekarz nie może udzielić świadczenia zdrowotnego (poza ustawowymi wyjątkami) bez zgody pacjenta. Zgoda na poszczególne świadczenie zdrowotne powinna być zasadniczo wyrażana przez samego pacjenta, jeżeli jest on pełnoletni i nieubezwłasnowolniony oraz zdolny do świadomego wyrażenia zgody. Jeżeli pacjent jest całkowicie ubezwłasnowolniony to wówczas wymagana jest zgoda zastępcza (przedstawiciela ustawowego lub sądu opiekuńczego). Zgoda pacjenta będzie prawnie skuteczna a lekarz wypełnił prawidłowo swoje obowiązki jeżeli zgoda była poprzedzona odpowiednią informacją oraz była:

1. wyrażona świadomie i dobrowolnie,

2. wyrażona uprzednio( tj. przed czynnością medyczną),

3. wyrażona w odpowiedniej formie,

4. wyrażona przez osobę uprawnioną.

W praktyce niektórzy lekarze zaniedbują, a przede wszystkim ograniczają samowolnie zakres obowiązku informacyjnego, jak też udzielają poszczególnych świadczeń zdrowotnych bez zgody lub na podstawie wadliwej zgody pacjenta. Ponadto w gabinetach lekarskich znajdują się (lub wchodzą podczas badań) osoby, które nie są niezbędne/nie udzielają świadczeń zdrowotnych danemu pacjentowi. Naruszenie przez lekarza praw pacjenta przedstawionych w artykule skutkować może ponoszeniem przez lekarza odpowiedzialności prawnej zarówno cywilnej, jak i zawodowej. Ponadto wykonywanie zabiegu bez zgody pacjenta stanowi przestępstwo [10].

Piśmiennictwo

1. Nesterowicz M. Prawo medyczne. Toruń: TNOIK; 2010.

2. Paszkowska M. Prawo dla lekarzy. Warszawa: DIFIN; 2016.

3. Art.2 ust. 1 pkt 10 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. T. jedn. Dz.U. 2018; poz. 160.

4. Art. 3 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. T. jedn. Dz. U. 2017; poz. 1318.

5. Paszkowska M. Prawo dla lekarzy. Warszawa: DIFIN; 2016.

6. https://sjp.pwn.pl/sjp/;2462219 dostęp z dnia 12.07.18.

7. Zielińska E. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz. Kraków: Wolters Kluwer; 2014.

8. Karkowska D. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz. Warszawa: Wolters Kluwer Polska; 2016.

9. Zielińska E. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz. Kraków: Wolters Kluwer; 2014.

10. Art. 192 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny. T.jedn. Dz.U. 2017;poz.2204.

Konflikt interesu:

Autor nie zgłasza konfliktu interesów.

Autor korespondujący

Małgorzata Paszkowska

Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie

Zakład Prawa Administracyjnego

ul. Sucharskiego 2, 35-225 Rzeszów

e-mail: mpaszkowska@wsiz.rzeszow.pl

Nadesłano: 10.07.2018

Zaakceptowano: 26.07.2018