OPTIMIZATION OF THE SYSTEM OF PROPHYLAXIS CONGENITAL PATHOLOGY IN PROVIDING PRIMARY HEALTH CARE

Валерій А. Піщиков, Ольга В. Процюк, Ніна Г. Гойда, Вікторія В. Горачук, Оксана В. Линчак

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П. Л. ШУПИКА, КИЇВ, УКРАЇНА

Valerii A. Pishchykov, Olga V. Protsuk, Nina G. Goyda, Viktoriia V. Horachuk, Oksana V. Linchak

SHUPYK NATIONAL MEDICAL ACADEMY OF POSTGRADUATE EDUCATION, KYIV, UKRAINE

 

РЕЗЮМЕ

Вступ: реформування первинної медичної допомоги в Україні потребує забезпечення лікарів загальної практики – сімейної медицини профілактичними технологіями. Серед останніх важливе місце належить попередженню реалізації чинників ризику вродженої патології. Це потребує їх ретельного вивчення та використання результатів дослідження для оптимізації існуючої системи профілактики.

Мета: обґрунтувати та розробити функціонально-організаційну модель оптимізованої системи профілактики вродженої патології при наданні первинної медичної допомоги.

Матеріали і методи: в роботі використано методи системного підходу, системного аналізу, медико-статистичний, експериментальний, графічного моделювання. Матеріали: наукові джерела за темою (6 од.), нормативно-правові документи (5 од.), форми державної медичної статистичної звітності (24 од.), дані експериментального дослідження, проведеного на 62 щурах відповідно до вимог Гельсинської декларації 1975 р., переглянутої у 2000 р.

Результати: встановлено, що частота хвороб щитоподібної залози, які ускладнювали вагітність, пологи та післяпологовий період, становила 66,99±0,09 на 1000 вагітних; в той же час частота цукрового діабету склала 0,99±0,01 на 1000 вагітних. Доведено в експерименті цитогенетичний ефект харчового концентрату поліфенолів винограду «Еноант» при мутагенезі, викликаному тироксином. Підтверджено підвищення ризику самовільних викиднів і народження дитини з вродженою патологією при вживанні вагітними ліків. Доведено обмеженість організаційних і профілактичних технологій в існуючій системі профілактики вродженої патології при наданні первинної медичної допомоги. Обгрунтовано і розроблено оптимізовану за усіма складовими (суб’єкт, об’єкт управління, блок наукового регулювання) функціонально-організаційну модель системи профілактики вродженої патології, в якій на зміну узагальненим підходам покладені цільові профілактичні стратегії.

Висновки: результати проведених досліджень покладені в основу системної оптимізації існуючих технологій попередження вродженої патології, що дозволяє рекомендувати запропоновану модель до впровадження в умовах первинної медичної допомоги в Україні.

 

ABSTRACT

Introduction: reforming primary health care in Ukraine requires the provision of general practitioners – family medicine with prophylactic technologies. Among the last important place is the prevention of the implementation of the risk factors of congenital pathology. This requires thorough study and use of research results to optimize the existing prevention system.

The aim: to substantiate and develop an optimized functional and organizational model of the system of the prevention of congenital pathology in the provision of primary care.

Materials and methods: methods of system approach, system analysis, medical-statistical, experimental, graphic modeling are used in the work. Materials: scientific sources on the subject (6 units), normative-legal documents (5 units), forms of state medical statistical reporting (24 units), data of an experimental study conducted in 62 rats in accordance with the requirements of the Helsinki Declaration of 1975, revised in 2000.

Results: it was found that the frequency of thyroid gland diseases that complicated pregnancy, childbirth and postpartum period was 66.99 ± 0.09 per 1000 pregnant women; at the same time, the frequency of diabetes mellitus was 0.99 ± 0.01 per 1000 pregnant women. The cytogenetic effect of the food concentrate of polyphenols of the Enoant grape variety in the experiment with mutagenesis caused by thyroxine has been proved in the experiment. The increased risk of involuntary miscarriage and birth of a child with congenital pathology during the use of pregnant drugs has been confirmed. The limited organizational and preventive technologies in the existing system of the prevention of congenital pathology have been proved. The functional and organizational model of the system of prophylaxis of congenital pathology in the provision of primary care, in which the targeted prophylactic strategies are replaced by the generalized approaches, was substantiated and developed for all components (subject, object of management, block of scientific regulation).

Conclusions: the results of the conducted research are the basis of system optimization of existing technologies for the prevention of congenital pathology, which allows recommending the proposed model for implementation in the conditions of primary medical care in Ukraine.

 

Wiad Lek 2018, 71, 7, -1330

 

ВСТУП

Збереження здоров‘я населення, його зміцнення та відтворення у поколіннях неможливе без профілактичних заходів [1, 2]. Сучасна профілактична медицина базується на стратегії Health promotion, сутність якої полягає в тому, що основна увага держави і суспільства повинна приділятися чинникам, які формують індивідуальне і громадське здоров‘я [3]. До них належать як чинники зовнішнього оточення і поведінки людини, так і генетично обумовлені особливості організму.

Незважаючи на важливість генетичної основи формування здоров‘я, її значенню в Україні не приділяється належна увага. Зокрема, за даними наукових досліджень, не розглядаються чинники, які можуть змінювати активність або структуру геному, наприклад, підвищення рівня ендокринної патології серед вагітних, вживання жінками репродуктивного віку фармакологічних препаратів.

На сьогодні лікарі загальної практики – сімейні лікарі (ЛЗП-СЛ) недостатньо озброєні знаннями щодо профілактики вродженої патології. Однак розуміння ними значущості модифікацій геному у розвитку хвороб, важливості профілактики захворювань, викликаних змінами геному, дозволяють розширити межі профілактичної роботи серед населення та надати їй нової якості.

Вищезазначене відповідає стратегії ВООЗ у сфері наукових досліджень в охороні здоров‘я, затвердженій у 2010 р. на Всесвітній асамблеї з охорони здоров‘я: моніторинг показників, які характеризують здоров‘я населення, оцінка ризиків виникнення неінфекційних хвороб, продовження проведення досліджень, що відповідають пріоритетним потребам системи охорони здоров‘я, зміцнення зв‘язків між політикою, практикою та результатами досліджень.

Таким чином, соціальна значущість проблеми, необхідність обґрунтування шляхів удосконалення профілактики вродженої патології серед населення України обумовили актуальність, мету і завдання даної роботи.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

Мета дослідження – обґрунтувати та розробити функціонально-організаційну модель оптимізованої системи профілактики вродженої патології при наданні первинної медичної допомоги.

Для досягнення мети визначені завдання дослідження: проведення медико-статистичного аналізу захворювань щитоподібної залози та частоти цукрового діабету серед вагітних, як чинників, що підвищують ризик вродженої патології; вивчення ймовірності впливу фармакологічних препаратів на підвищення ризику виникнення вродженої патології та самовільних викиднів в разі застосування їх жінками у периконцепційному періоді; вивчення антимутагенного ефекту харчового концентрату «Еноант»; вивчення нормативно-правового забезпечення медико-генетичної допомоги в Україні та стану організації надання профілактичної допомоги з попередження вродженої патології лікарем загальної практики – сімейним лікарем (ЛЗП-СЛ); обґрунтувати та розробити функціонально-організаційну модель оптимізованої системи профілактики вродженої патології при наданні первинної медичної допомоги.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ

Використані методи системного підходу, системного аналізу, медико-статистичний, експериментальний, графічного моделювання. Матеріали дослідження: використані наукові джерела за темою (6 од.), нормативно-правові документи (5 од.). Поширеність хвороб щитоподібної залози та цукрового діабету у вагітних визначали за даними ф. 21 державної статистичної звітності «Звіт про медичну допомогу вагітним, роділлям і породіллям», розглядали дані про 7995531 вагітну, які перебували під наглядом жіночих консультацій у 2003-2012 рр.

Для оцінки застосування жінками фармакологічних препаратів як джерела підвищення ризику негативних генетичних змін проведені аналітичні дослідження із застосуванням дизайну «випадок-контроль». Аналізували дані комп‘ютерних реєстрів випадків самовільних викиднів, вродженої патології у новонароджених вітчизняної епідеміологічної системи генетичного моніторингу. Розглянуто випадки вродженої патології, самовільних викиднів, безплідності та народження здорової дитини в Івано-Франківській (3511 випадків), Чернівецькій (2806), Київській (5410) областях, м. Києві (6008) за 1999-2003 рр. та Запорізькій області (3514) випадків протягом 2005-2009 рр. Визначали також ризик від вживання фармакологічних препаратів у Київській області за реєстрами 2009-2012 рр. (1910 випадків). Загалом використано 24 од. форм медичної статистичної звітності.

Для обґрунтування використання нутрієнтів з метою профілактики вродженої патології проводили експеримент на 62 щурах-самцях тримісячного віку. Вивчали антимутагенний вплив харчового концентрату «Еноант», виготовленого відповідно до ТУ У00334830.018-99 з шкірки та кісточок кримського винограду сорту «Каберне-Совіньон», що містить поліфеноли та мікроелементи. Експеримент проведено відповідно до вимог Гельсинської декларації 1975 р., переглянутої у 2000 р.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ

Відомо, що щитоподібна залоза є ендокринним органом, який безпосередньо включається в адаптаційно-компенсаторні процеси, викликані впливом на організм різних за етіологією антропогенних чинників довкілля. Аналіз наукових даних засвідчив, що гормонам щитоподібної залози при їх застосуванні в реальних концентраціях притаманна цитогенетична активність, яка, в залежності від дози та тривалості використання, може бути спрямована як мутагенно, так і антимутагенно. Медико-статистичний аналіз показав високу частоту хвороб щитоподібної залози, що ускладнювали вагітність, пологи та післяпологовий період: за 2003-2012 рр. вона дорівнювала 66,99±0,09 на 1000 вагітних. Частота цукрового діабету, як чинника, що підвищує ризик вродженої патології, за той самий період склала 0,99±0,01 на 1000 вагітних, які перебували під наглядом жіночих консультацій.

Аналіз даних наукових досліджень дозволив зробити висновки, що для профілактики спонтанного та індукованого мутагенезу є важливим насичення організму антиоксидантами. З‘явилася можливість за рахунок антимутагенних властивостей деяких антиоксидантів, в т.ч., складових харчових продуктів, ліквідувати віддалені наслідки мутагенного впливу чинників середовища, що відповідає стратегії ВООЗ щодо здорового харчування [4, 5, 6]. Нині профілактика індукованого мутагенезу (канцерогенезу та тератогенезу) може здійснюватися не тільки регламентуванням у середовищі концентрацій і рівнів речовин і чинників з вираженим генотоксичним впливом, але й насиченням харчових раціонів антиоксидантами природного походження.

Враховуючи наукові дані, ми намагалися нівелювати цитогенетичний вплив гормону щитоподібної залози тироксину (його мутагенний ефект) застосуванням харчового концентрату поліфенолів винограду «Еноант». За результатами проведеного експериментального дослідження виявлено, що при введенні харчового концентрату поліфенолів винограду «Еноант» та тироксину одночасно частота аберантних гепатоцитів у щурів зменшилась в 4,4 рази по відношенню до контрольного рівня (введення одного тироксину). Встановлено також, що при введенні концентрату протягом 14 діб після попереднього введення тироксину протягом двох тижнів частота аберантних гепатоцитів зменшилась в 4,5 раз по відношенню до контрольного рівня.

Вивчення ризику виникнення вродженої патології та самовільних викиднів у зв’язку з застосуванням жінкою фармацевтичних препаратів показало, що вживання ліків в преконцепційний період підвищувало ризик виникнення самовільного викидню у першому триместрі вагітності у жінок із зареєстрованою вагітністю по Київській, Чернівецькій і Запорізькій областях, м. Києву: рівні ризиків складали відповідно 3,54 при ДІ 1,47-9,09; 5,93 при ДІ 2,39-15,09; 1,78 при ДІ 1,15-2,77; 2,33 при ДІ 1,53-3,57. Прийом ліків під час перших 12 тижнів вагітності підвищував імовірність народження дитини з вродженою патологією у Київській області у 2,39 разів при ДІ 1,25-4,64 протягом 2009-2012 рр. та у 2,88 разів при ДІ 1,77-4,70 протягом 1999-2003 рр., Івано-Франківській області – у 5,46 разів при ДІ 2,76-11,07, Запорізькій області – у 2,09 разів при ДІ 1,41-3,12 та у м. Києві – у 1,73 рази при ДІ 1,36-2,21. Зростання ймовірності самовільних викиднів в разі прийому ліків під час перших 12 тижнів вагітності виявлено на всіх досліджуваних територіях.

Дослідженням існуючої моделі організації профілактики вродженої патології при наданні первинної медичної допомоги в Україні встановлено, що керівник центру первинної медичної допомоги (ЦПМД) як суб’єкт управління планує заходи з профілактики вродженої патології в межах загальних заходів з профілактики хронічних неінфекційних захворювань, запровадженні засад здорового способу життя, моніторингу захворюваності на вроджену патологію за даними форм державної медичної статистичної звітності (ф. 21 «Звіт про медичну допомогу вагітним, роділлям і породіллям», ф. № 49 «Звіт про надання медико-генетичної допомоги»).

Об’єкт управління представлений ЛЗП-СЛ, до посадової інструкції якого внесені загальні вимоги щодо проведення заходів з профілактики хронічних неінфекційних захворювань, без деталізації стосовно вродженої та спадкової патології. Обов’язком ЛЗП-СЛ є скерування особи з підозрою на вроджену та спадкову патологію до закладів вторинної та третинної медичної допомоги.

Блок наукового регулювання складають чинні нормативно-правові документи: Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», накази МОЗ України від: 31.12.2003 № 641/84 «Про удосконалення медико-генетичної допомоги в Україні», 15.07.2011 № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні», 20.10.2015 № 685 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при синдромі Дауна», 19.11.2015 № 760 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при фенілкетонурії», стандарти надання медичної допомоги.

Узагальнення результатів проведеного дослідження дозволили обґрунтувати та розробити функціонально-організаційну модель оптимізованої системи профілактики вродженої патології при наданні первинної медичної допомоги в Україні (рис. 1).

Передусім суб’єкт управління в оптимізованій моделі – керівник ЦПМД – формує політику закладу в частині формування здоров’я населення за рахунок, зокрема, постійного визначення та вивчення генетичних факторів ризику. Відповідно до політики встановлюються основні цілі діяльності ЦПМД та планові вимірні цільові показники діяльності на довго- (5-7 років) та короткотривалий (1 рік) періоди: зниження частоти вродженої патології; зниження смертності від вродженої патології; зниження частоти факторів ризику формування вродженої патології.

Досягнення цільових показників можливо шляхом визначення стратегічних напрямів діяльності. Стратегії доцільно спрямовувати на відповідні контингенти населення, спектр яких у запропонованій моделі значно розширюється в порівнянні з існуючою системою, – це плоди, новонароджені, дівчатка підліткового віку, вагітні, жінки репродуктивного віку, сім’ї репродуктивного віку, яких необхідно охопити профілактичними технологіями. Стратегії мають бути направлені і на медичних працівників, як на провайдерів цих технологій.

Реалізація стратегій передбачає періодичний аналіз динаміки поширеності вродженої і спадкової патології та чинників ризику її розвитку серед визначених контингентів населення території обслуговування з покладанням даних аналізу в основу подальшого планування їх профілактики. В оптимізовану модель внесений, окрім моніторингу за статистичними даними, соціологічний моніторинг як інструмент активного виявлення вродженої патології шляхом цільового анкетного опитування населення.

Цільові профілактичні заходи вносяться в стратегічні та оперативно-тактичні (річні) плани діяльності ЦПМД. Зокрема, обов’язковими плановими заходами мають бути заходи з навчання медичних працівників з питань профілактики вродженої патології на робочих місцях (в умовах ЦПМД) і в закладах післядипломної освіти на циклах тематичного вдосконалення, цільових майстер-класах, тренінгах.

Оптимізація має торкатися також функції організації роботи в даному напрямку шляхом внесення до посадових інструкцій ЛЗП-СЛ прямих обов’язків щодо профілактики вродженої патології. Ці обов’язки можуть бути конкретизовані і деталізовані з урахуванням результатів проведеного дослідження, а саме, ЛЗП-СЛ:

проводить інформаційно-просвітницьку роботу серед населення щодо здорового способу життя, що сприяє профілактиці вродженої патології (здорове раціональне харчування, відмова від куріння та вживання алкоголю; адекватне сприйняття стресових ситуацій і запобігання їх наслідкам);

дає рекомендації щодо преконцепційної підготовки особам репродуктивного віку;

застерігає пацієнтів від самолікування, особливо на етапі планування вагітності та у першому триместрі;

здійснює заходи з профілактики захворювань щитовидної залози, особливо серед жінок репродуктивного віку;

роз’яснює важливість компенсації хронічної екстрагенітальної патології до настання вагітності, рекомендує споживання нутрієнтів з антимутагенними властивостями, як це пропонується експертами ВООЗ.

Обов’язки щодо профілактики вродженої патології ЛЗП-СЛ може втілювати в життя в разі, якщо вони не лише внесені до його посадової інструкції, але й передбачені кваліфікаційною характеристикою, яка затверджується наказом Міністерства охорони здоров’я України. Отже, до кваліфікаційної характеристики ЛЗП-СЛ додатково до існуючого формулювання «знає основи медичної генетики» пропонується внести наступне: «знає способи профілактики вродженої патології та перелік показань до направлення до лікаря-генетика».

Координацію та моніторинг діяльності, спрямованої на профілактику вродженої патології, керівники ЦПМД можуть удосконалити шляхом застосування інформаційних комп’ютерних технологій в частині своєчасного періодичного обміну інформацією щодо виявленої вродженої патології або осіб груп ризику між закладами первинної, вторинної і третинної медичної допомоги відповідного регіону.

Блок наукового регулювання існуючої моделі, який містить лише перераховані вище нормативно-правові документи, пропонується доповнити Глобальною стратегією щодо харчування, фізичної активності та здоров’я (резолюція ВООЗ WHA57.17, 2004 р.), розробленими нами методичними рекомендаціями (№ 81.14/292.14 «Профілактика вродженої патології, спонтанних викиднів та безплідності в рамках надання первинної медико-санітарної допомоги») та інформаційними листами («Ретроспективний аналіз виношування вагітностей у жінок, що проживають у радіоактивно забруднених населених пунктах» № 273-2011; «Відносний ризик виникнення вродженої патології, спонтанних абортів і безплідності в областях України», № 185-2014), використанням даних електронних баз (в т. ч., облік хромосомної патології серед абортованих за генетичними показаннями плодів), зразками наочних засобів масової інформації, що демонструють способи профілактики вродженої патології, використанням пам’ятки про ризик застосування ліків під час вагітності.

Результати роботи свідчать, що завдання дослідження повністю виконані, а мета досягнута.

Вперше на прикладі української популяції визначено частоту захворювань щитоподібної залози в порівнянні з частотою цукрового діабету серед вагітних, як чинників, що підвищують ризик вродженої патології. Авторами вивчено і доведено в експерименті антимутагенний ефект харчового концентрату «Еноант», що дозволяє ЛЗП-СЛ рекомендувати його застосування вагітним і жінкам репродуктивного віку для профілактики цитогенетичних порушень, зокрема, тих, які виникають при розладі діяльності щитоподібної залози.

З урахуванням вітчизняних епідеміологічних даних підтверджено підвищення ризику виникнення вродженої патології та самовільних викиднів в разі застосування фармакологічних препаратів жінками у периконцепційному періоді та у першому триместрі вагітності, що підвищує насторогу у ЛЗП-СЛ щодо безконтрольного призначення ліків та застереження ним пацієнтів від самолікування, особливо на етапі планування вагітності та у перші 12 тижнів.

Проаналізовано нормативно-правове забезпечення медико-генетичної допомоги в Україні та існуючий стан організації профілактичної допомоги з попередження вродженої патології на рівні ЦПМД з визначенням напрямів її оптимізації.

Отримані результати покладені в основу обґрунтування та розробки функціонально-організаційної моделі оптимізованої системи профілактики вродженої патології при наданні первинної медичної допомоги, спрямовану на виявлення випадків вродженої та спадкової патології в сім‘ях і вчасне їх направлення на медико-генетичне консультування; санітарну просвіту з боку ЛЗП-СЛ щодо зменшення ризику генетичних захворювань серед населення території обслуговування; індивідуальну профілактику ендокринних захворювань; раціональне використання фармакологічних препаратів в період планування вагітності та на її ранніх термінах, що відповідає рекомендаціям ВООЗ.

Оригінальність роботи полягає у поєднанні на системному рівні в запропонованій моделі профілактичних і організаційних технологій, розроблених за результатами проведеного експерименту і аналітичного дослідження, що дозволяє очікувати позитивний результат в разі її впровадження. Разом з тим потребують методологічної розробки підходи до організації соціологічного моніторингу як складової запропонованої моделі.

Результати впровадження моделі вимагатимуть оцінки її ефективності, в чому і полягають перспективи наступних досліджень.

ВИСНОВКИ

1. Результати проведеного дослідження дозволили у рамках відповідних рекомендацій ВООЗ оптимізувати підходи до профілактики вродженої патології серед населення України на рівні первинної медичної допомоги.

2. Науково обґрунтовано і розроблено функціонально-організаційну модель оптимізованої системи профілактики вродженої патології при наданні первинної медичної допомоги шляхом визначення політики, цілей, планування стратегічних напрямів діяльності ЦПМД з профілактики вродженої патології серед населення території обслуговування та можливостей їх реалізації.

3. Стратегічні напрями діяльності ЦПМД передбачають застосування ЛЗП-СЛ профілактичних технологій серед розширеного спектру контингентів населення (плодів, новонароджених, дівчаток підліткового віку, вагітних, жінок репродуктивного віку, сімей репродуктивного віку) та використання, крім офіційних статистичних даних, інструменту соціологічного моніторингу для виявлення чинників ризику вродженої та спадкової патології.

4. Стратегії, спрямовані на медичних працівників, передбачають доповнення кваліфікаційних характеристик та посадових інструкцій ЛЗП-СЛ вимогами до провадження профілактичних технологій розвитку вродженої патології відповідно до виявлених чинників ризику, оптимізацію організації цільового навчання медичних працівників ЦПМД в рамках програм безперервного професійного розвитку, посилення взаємодії закладів первинної, вторинної і третинної медичної допомоги з питань організації медичної допомоги хворим з вродженою патологією, виявлення осіб з груп ризику та обміну інформацією.

5. Блок наукового регулювання запропонованої моделі містить, крім вітчизняних нормативно-правових актів, інформаційні міжнародні джерела за темою, власні авторські розробки (методичні рекомендації, інформаційні листи за результатами дослідження), дані електронних баз здоров’я населення та діяльності закладів охорони здоров’я, результати соціологічних досліджень, а також зразки наочних засобів масової інформації, що демонструють способи профілактики вродженої патології.

REFERENCES

1. Evropejskoe regional’noe byuro VOZ. Osnovnye pokazateli zdorov’ya v Evropejskom regione VOZ. 2013: V centre vnimaniya – neinfekcionnye zabolevaniya [WHO Regional Office for Europe. Key Health Indicators in the WHO European Region. 2013: Non-communicable diseases are at the center of attention]. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/216706/RC63-Core-Health-Indicators-in-the-WHO-EURO-Rus.pdf.

2. Sorenson C., Drummond M., Kristensen F. B. at al. How can the impact of health technology assessment be enhanced? Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/73225/ E93420.pdf.

3. Serdyuk A. M., Kundієv Y. І., Nagorna A. M. et al. Strategіya rozvitku profіlaktiki v ohoronі zdorov’ya v Ukraїnі [Strategy for the development of prevention in health care in Ukraine]. J. Nat. akad. med. scien. Ukr. 2012;18(3):358-371.

4. VOZ. Global’naya strategiya po pitaniyu, fizicheskoj aktivnosti i zdorov’yu [WHO. A Global Strategy for Nutrition, Physical Activity and Health]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9244592223_rus.pdf.

5. Zagajko A. L., Krasil’nikova O. A., Kravchenko A. B. et. al. Biologicheski aktivnye veshchestva vinograda i zdorov’e [Biologically active substances of grapes and health]. Kharkiv: Fort; 2012. 400 p.

6. Tymchenko O., Brezitska N., Procuk O. Spontaneous and induced mutagenesis: the necessity and possibilities of its prevention with the grape polyphenolic concentrate Enoant. In: Pierce GN, Mizin VI, Omelchenko A, editors. Advanced bioactive compounds countering the effects of radiological, chemical and biological agents: strategies to counter biological damage. New York: Springer; 2013. p. 191-200.

 

Вклад авторів:

В порядку черговості авторства

Конфлікт інтересів:

Автори не заявляють про конфлікт інтересів

АВТОР ДО КОРЕСПОНДЕНЦІЇ

Вікторія Горачук

вул. Дорогожицька, 9, 03151, Київ, Україна

тел: +38073 504 04 50

e-mail: gorachuk@ukr.net

Надіслана: 25.07.2018

Затверджена: 20.09.2018

Рис. 1. Функціонально-організаційна модель оптимізованої системи профілактики вродженої патології при наданні первинної медичної допомоги