REVIEW OF DIAGNOSTIC CRITERIA FOR MULTIPLE SCLEROSIS

Aleksandra Pietruczuk, Adriana Zsybska, Konrad Rejdak, Ewa Papuć

KLINIKA I KATEDRA NEUROLOGII, UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE, LUBLIN, POLSKA

 

Streszczenie

Stwardnienie rozsiane (SR) jest przewlekłą chorobą ośrodkowego układu nerwowego o podłożu immunologicznym, prowadzącą do zapalnej demielinizacji i uszkodzenia neuronów oraz ich aksonów. Istotą SR jest występowanie objawów neurologicznych związanych ze zmianami demielinizacyjnymi rozsianymi w czasie (DIT, ang. dissemination in time) oraz w przestrzeni (DIS, ang. dissemination in space) (występującymi w obrębie różnych struktur OUN, a w szczególności z uwzględnieniem dróg piramidowych i móżdżku). Celem pracy było przedstawienie ewolucji kryteriów diagnostycznych stwardnienia rozsianego na przestrzeni lat 1965-2017.

Analiza zmieniających się kryteriów pokazuje, iż na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat, czas niezbędny do rozpoznania choroby, uprzednio związany z wyczekiwaniem kolejnych objawów SR, obecnie jest zdecydowanie krótszy, a rozpoznanie można postawić jeszcze przed wystąpieniem kolejnego rzutu SR, uwzględniając m. in. badanie płynu mózgowo- rdzeniowego.

 

Abstract

Multiple sclerosis (MS) is a chronic, autoimmune disease of the central nervous system, leading to inflammatory demyelination and damage to neurons and their axons. The essence of MS is the occurrence of neurological symptoms associated with the occurance of demyelinating lesions disseminated in time (DIT) and space (DIS) (i.e. occurring within various CNS structures, in particular: pyramidal and cerebellar pathways). The aim of the article was to present the evolution of diagnostic criteria of multiple sclerosis in the years 1965-2017.

Analysis of the changing criteria reveal that over the last several years, the time necessary to diagnose the disease, previously associated with the anticipation of subsequent symptoms of MS, now is definitely shorter, and the diagnosis can be made before the next relapse of MS, including cerebrospinal fluid examination.

 

Wiad Lek 2018, 71, 7, -1371

 

WSTĘP

Stwardnienie rozsiane, SR (ang. multiple sclerosis, MS, łac. sclerosis multiplex, SM ) stanowi jedną z najczęściej występujących przewlekłych chorób neurodegeneracyjnych o prawdopodobnym podłożu autoimmunologicznym, prowadzącą do zapalnej demielinizacji i uszkodzenia komórek nerwowych oraz ich aksonów [1]. Schorzenie to dotyczy około 2,3 miliona osób na świecie, chociaż częściej obserwowane jest u przedstawicieli rasy białej, z dwukrotną przewagą w populacji kobiet w stosunku do mężczyzn (2:1) [2]. SR może wystąpić w każdym wieku, jednakże najwyższy odsetek pacjentów stanowią osoby młode w przedziale wiekowym od 20 do 40 r.ż. [3]. Dodatkowo liczne dane epidemiologiczne wskazują na fakt, iż pomimo znacznego postępu wiedzy na temat choroby oraz wdrożenia zaawansowanych metod leczenia SR, schorzenie to pozostaje nadal jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności wśród ludzi młodych.

Etiologia SR nie jest do końca poznana. Powszechnie wiadomo, iż jest to schorzenie związane z wieloogniskowym uszkodzeniem istoty białej mózgowia i rdzenia kręgowego, które w efekcie prowadzi do zniszczenia osłonek mielinowych włókien nerwowych oraz komórek glejowych, odpowiedzialnych za produkcję i regenerację białka mieliny.

W patogenezie choroby brane są pod uwagę zarówno czynniki środowiskowe, genetyczne, jak i infekcyjne. Na podstawie przeprowadzonych dotychczas badań wykazano, iż prawdopodobieństwo wystąpienia SR jest wyższe u pacjentów posiadających geny w rejonie kodującym HLA (human leukocyte antygen), umiejscowione na chromosomie 6, dodatkowo w populacji europejskiej wykazano u około 55−60% pacjentów z SR obecność haplotypu DRB1*1501. Ponadto na uwagę zasługują badania nad rodzinnym występowaniem choroby, które również wskazują na udział czynników genetycznych w rozwoju stwardnienia rozsianego. Na podstawie przeprowadzonych analiz stwierdzono, iż u krewnych I stopnia pacjenta chorego na SR występuje 15-25-krotny wzrost ryzyka zachorowania, natomiast u bliźniaka jednojajowego płci żeńskiej ryzyko zachorowania dochodzi do 35% [4]. W przeprowadzonych dotychczas badaniach epidemiologicznych podkreślana jest rola czynników środowiskowych, co jest związane z przewagą liczby zachorowań na SR w obszarach o klimacie umiarkowanym [5]. Wśród czynników infekcyjnych prowokujących wystąpienie zmian demielinizacyjnych najczęściej wymienia się infekcje wywołane wirusem Epsteina-Barr (EBV). Ponadto bierze się pod uwagę zakażenie ludzkim herpeswirusem 6 (HHV-6), HTLV-1 (human T-cell lymphotrophic virus type 1) oraz bakteriami z gatunku Chlamydia pneumoniae [6−8].

Podłoże patofizjologiczne choroby związane jest z przewlekłym, złożonym procesem autoimmunologicznym, prowadzącym do: uszkodzenia bariery krew–mózg, rozsianego procesu zapalnego zlokalizowanego w ośrodkowym układzie nerwowym, wtórnej demielinizacji osłonek nerwowych oraz do uszkodzenia aksonów neuronalnych. Ponadto w miarę progresji choroby można zaobserwować postępujący zanik neuronów ośrodkowego układu nerwowego, który leży u podłoża nieodwracalnego deficytu poznawczego [9, 10]. Istotą choroby jest występowanie objawów neurologicznych (zaburzeń czucia, zaburzeń funkcji układu autonomicznego, zespołu zmęczenia czy zaburzeń poznawczych) związanych ze zmianami patologicznymi rozsianymi w czasie (tzn. pojawiającymi się w różnych okresach) oraz w przestrzeni (tzn. występującymi w obrębie różnych struktur OUN, a w szczególności z uwzględnieniem dróg piramidowych i móżdżku [3, 11]. Ponadto charakterystyczne dla SR jest występowanie rzutów, czyli pojawianie się nowych objawów neurologicznych lub nasilanie się już istniejących, trwające co najmniej 24 h bez współistnienia gorączki oraz innych cech infekcji. Na podstawie przebiegu choroby oraz stopnia nasilenia objawów klinicznych do roku 2013 wyróżniano kilka postaci SM: rzutowo-remisyjną, wtórnie postępującą, pierwotnie postępującą oraz postępującą z rzutami [12, 13]. W roku 2013 dokonano modyfikacji klasyfikacji fenotypów klinicznych SM, według której wyodrębniono: zespół klinicznie izolowany (CIS) aktywny i nieaktywny, postać rzutowo-remisyjną aktywną i nieaktywną, postać postępującą aktywną z towarzyszącą progresją choroby, postać postępującą aktywną bez towarzyszącej progresji choroby, postać postępującą nieaktywną z towarzyszącą progresją choroby oraz postać postępującą nieaktywną bez progresji choroby[14].

Według aktualnych wytycznych w ramach diagnostyki zarówno postaci rzutowo-remisyjnej, jak i postępującej SR wskazane jest wykonanie nakłucia lędźwiowego i pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) wraz z próbką krwi żylnej. Również niezwykle ważne jest przeprowadzenie badań obrazowych, ze szczególnym uwzględnieniem rezonansu magnetycznego (MR) [32]. Należy zauważyć, iż w dotychczas obowiązujących kryteriach McDonalda z 2010 r. jedynie diagnoza pierwotnie postępującej postaci SR wymagała badania płynu mózgowo-rdzeniowego [27]. W badaniu PMR charakterystyczny dla SR jest wzrost indeksu IgG do wartości ponad 0,7 oraz obecność prążków oligoklonalnych, które nie są wykrywane w surowicy krwi, co świadczy o intratekalnej (wewnątrzoponowej) produkcji IgG oraz uszkodzeniu bariery krew-mózg. Prążki oligoklonalne wykrywane są u 85−90% pacjentów chorujących na SR [15−17].

Kryteria diagnostyczne SR ewoluowały na przestrzeni czasu w miarę pojawiania się nowych metod diagnostycznych, dążąc do łączenia objawów klinicznych choroby zarówno z wynikami badań neuroobrazujących jak i testów laboratoryjnych. Postęp, jaki dokonał się zwłaszcza w zakresie nowoczesnych technik neuroobrazowania (MRI) pozwolił na wcześniejszą diagnozę SR, zapewnił również większą czułość i swoistość rozpoznania. Ponadto progres, jaki dokonuje się systematycznie w zakresie badań pomoc niczych wymusza jednocześnie okresową rewizję obo wiązujących kryteriów diagnostycznych. Kolejne kryteria powinny stanowić próbę osiągnięcia kom promisu pomiędzy odpowiednią czułością (która pozwoli na postawienie odpowiedniego rozpoznania u chorego z SR) a swoistością (która pozwoli na uniknięcie błędu diagnostycznego u osoby, która SR nie ma). Dokonywane na przestrzeni czasu zmiany w kryteriach diagnostycz nych SR pozwoliły na wcześniejszą diagnozę, a tym samym stworzyły możliwość szybszego wdrożenia terapii modyfikujących przebieg SR. W poniższym artykule dokonaliśmy przeglądu zmieniających się na przestrzeni czasu kryte riów diagnostycznych SR, wskazując jednocześnie na korzyści i ograniczenia związane z tymi zmianami.

EWOLUCJA KRYTERIÓW DIAGNOSTYCZNYCH STWARDNIENIA ROZSIANEGO

W 1965r. Schumacher i wsp. jako pierwsi pochylili się nad problemem stworzenia kryteriów diagnostycznych stwardnienia rozsianego. Wprowadzili obowiązującą do tej pory zasadę, mówiącą o konieczności stwierdzenia występowania zmienności objawów klinicznych SR zarówno w czasie, jak i w przestrzeni oraz wykluczenia innych możliwych przyczyn prowadzących do wystąpienia nowych objawów neurologicznych. Powyższe kryteria wprowadziły dwie kategorie rozpoznania SR: klinicznie pewne (CDMS − clinical definite multiple sclerosis) i SR klinicznie prawdopodobne (CPMS − clinical probable multiple sclerosis), eliminując obecność rozpoznania tak zwanego możliwego SR, co miało być równoważne z klinicznie „wątpliwym” lub „podejrzanym” stwardnieniem rozsianym [18].

Z kolei Poser i wsp. w 1983 r. podali do publicznej wiadomości nowe kryteria diagnostyczne, na podstawie których SR rozpoznawano w oparciu o obserwację kliniczną kolejnych rzutów choroby. W związku z powyższym wyróżniono pięć grup diagnostycznych SR: kliniczne pewne, pewne i wsparte badaniami laboratoryjnymi, klinicznie prawdopodobne SR, wsparte badaniami laboratoryjnymi prawdopodobne SR i brak możliwości rozpoznania SR. Chcąc rozpoznać klinicznie pewne SR, musiały zostać spełnione określone kryteria: dwa rzuty choroby z obecnością co najmniej dwóch ognisk demielinizacyjnych w badaniu obrazowym. Z kolei, aby rozpoznać pozostałe grupy diagnostyczne SR należało wykonać dodatkowo badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w kierunku obecności prążków oligoklonalnych lub badanie elektrofizjologiczne potencjałów wywołanych. Powyższe kryteria nie przewidywały jednak konieczności powtarzania badań dodatkowych w celu wykazania czasowego i lokalizacyjnego rozsiania choroby, a ponadto nie definiowały postaci pierwotnie postępującej. Kryteria Posera i wsp. stanowiły podstawę rozpoznania SR przez ponad 15 lat, jednak pojawienie się nowych metod diagnostycznych, m.in. zwiększenie dostępu do badania MR, wymusiło potrzebę wcześniejszego rozpoznawania choroby [19].

W związku z rozwojem kolejnych technik badania MR na przestrzeni lat zostało utworzonych wiele nowych kryteriów rezonansowych rozpoznania SR. W 1988r. opublikowano kryteria Paty’ego [20], na podstawie których rozpoznanie SR było możliwe przy stwierdzeniu obecności: 4 ognisk uszkodzenia istoty białej (o średnicy ≥3 mm) w obszarach T2-zależnych lub 3 ognisk, z których jedno było umiejscowione przykomorowo. W badaniach prospektywnych, czułość i swoistość powyższych kryteriów w grupie chorych z CIS (zespół klinicznie izolowany ang.: clinically isolated syndrome) oceniono odpowiednio na 95 i 49%.

Następnie w tym samym roku upubliczniono kryteria Fazekasa [21], w których rozpoznanie SR było możliwe po spełnieniu następujących warunków: obecność co najmniej 3 ognisk hyperintensywnych w obszarach T2-zależnych, ale:

1. o średnicy większej niż 6 mm;

2. lokalizacji podnamiotowej i/lub wzdłuż ciała modzelowatego, a także o jajowatym kształcie, długą osią skierowanych prostopadle do komór bocznych, zwłaszcza gdy znajdowały się pomiędzy komorą boczną a korą mózgowia. Czułość i swoistość powyższych badań u chorych z CIS zostały ocenione na 90 i 71%.

Kolejno w 1997 r. pojawiły się kryteria Barkhofa [22] obejmujące następujące założenia: obecność jednej zmiany ujawniającej się po podaniu środka cieniującego lub 9 zmian hiperintensywnych w obrazach T2-zależnych w przypadku braku zmian wzmacniających się (modyfikacja Tintore — 2000) [23], przynajmniej 1 zmiana zlokalizowana podkorowo, przynajmniej 1 zmiana położona podnamiotowo, obecność co najmniej 3 zmian położonych przykomorowo, o średnicy większej niż 3 mm. W przypadku obecności zmian w rdzeniu kręgowym, 1 zmiana w rdzeniu była równoważna 1 zmianie w mózgowiu.

W 2000 r. International Panel on MS Diagnosis pod kierownictwem W. Iana McDonalda przygotował nowe kryteria diagnostyczne SR, które następnie zostały opublikowane w roku 2001 na łamach czasopisma Annals of Neurology. Powyższe kryteria odnosiły się przede wszystkim do obiektywnych wykładników rozsiania zmian demielinizacyjnych zarówno w czasie (wieloczasowość − w przypadku wykonania badania MR po 3 miesiącach od wystąpienia pierwszych objawów klinicznych) stwierdzona przynajmniej jako pojedyncza zmiana ulegająca wzmocnieniu po podaniu kontrastu, zlokalizowana w innym miejscu niż wskazywałyby na to objawy kliniczne, jak i w przestrzeni (wieloogniskowość), odnosząc się do kryteriów rezonansowych Barkhoffa i Tintore [24].

Według kryteriów zawartych w tabeli I wyróżniono trzy rodzaje rozpoznania SM: „stwardnienie rozsiane”; „nie-stwardnienie rozsiane” oraz „możliwe stwardnienie rozsiane’’ − w przypadku, gdy obraz kliniczny wskazywał na SR, ale nie zostały spełnione kryteria dotyczące badań dodatkowych.

Kryteria rezonansowe
rozpoznania SR z 2001r. [25]

– rozsianie w przestrzeni (DIS);

– wymagane spełnienie co najmniej 3 z następujących warunków:

a) ≥1 ognisko demielinizacji wykazujące wzmocnienie kontrastowe lub >=9 ognisk na obrazach T2-zależnych (jeżeli nie stwierdzono ogniska ze wzmocnieniem kontrastowym),

b) ≥1 ognisko umiejscowione podnamiotowo,

c) ≥1 ognisko przylegające do kory mózgowej,

d) ≥3 ogniska umiejscowione okołokomorowo.

Jedno ognisko w rdzeniu kręgowym uznano za równoważne jednemu ognisku w mózgu umiejscowionemu przykomorowo czy podkomorowo. Ponadto ognisko w rdzeniu kręgowym wykazujące wzmocnienie kontrastowe było równoważne ognisku w mózgu wykazującemu wzmocnienie kontrastowe.

Rozsianie w czasie (DIT)

Wymagane spełnienie 1 z następujących warunków:

1. w badaniu MR wykonanym ≥3 miesiące po wystąpieniu rzutu (odosobnionego zespołu klinicznego) wykryto ≥1 ognisko demielinizacyjne ze wzmocnieniem kontrastowym, znajdujące się w innej lokalizacji niż odpowiadającej objawom rzutu,

2. w badaniu MR wykonanym w którymkolwiek okresie choroby wykryto nowe ognisko demielinizacji na obrazie T2-zależnym, nieobecne w badaniu referencyjnym wykonanym ≥3 miesięcy po wystąpieniu rzutu (odosobnionego zespołu klinicznego).

W 2005 roku dokonano rewizji kryteriów McDonalda z uwagi na pewne niedociągnięcia dotyczące zwłaszcza badania MR. W związku z powyższym zespół 14 badaczy z różnych krajów (w tym dziesięciu ze składu Komitetu McDonalda) pod kierunkiem Polmana i wsp. wprowadził nowe algorytmy rozpoznania SR dotyczące wieloczasowości i wieloogniskowości zmian demielinizacyjnych. Kryteria te zostały przedstawione poniżej [26].

Kryteria rezonansowe
rozpoznania SR z 2005 r. [26].

Rozsianie w przestrzeni (DIS)

1. wymagane spełnienie co najmniej 3 z następujących warunków:

a. ≥1 ognisko demielinizacji wykazujące wzmocnienie kontrastowe lub ≥9 ognisk na obrazach T2-zależnych (jeżeli nie stwierdzono ogniska ze wzmocnieniem kontrastowym,

b. ≥1 ognisko umiejscowione podnamiotowo,

c. ≥1 ognisko przylegające do kory mózgowej,

d. ≥3 ogniska umiejscowione okołokomorowo;

2. jedno ognisko w rdzeniu kręgowym zostało uznane za równoważne jednemu ognisku w mózgu umiejscowionemu podnamiotowo. Ognisko w rdzeniu kręgowym wykazujące wzmocnienie kontrastowe było równoważne ognisku w mózgu wykazującemu wzmocnienie kontrastowe. Ogniska demielinizacji w rdzeniu kręgowym i mózgu można było zsumować, ustalając łączną liczbę ognisk na obrazach T2-zależnych.

Rozsianie w czasie (DIT)

Wymagane spełnienie 1 z następujących warunków:

1. w badaniu RM wykonanym ≥3 miesiące po wystąpieniu rzutu (odosobnionego zespołu klinicznego) wykryto ≥1 ognisko demielinizacyjne ze wzmocnieniem kontrastowym, znajdujące się w innej lokalizacji niż odpowiadającej objawom rzutu;

2. w badaniu RM wykonanym w którymkolwiek okresie choroby wykryto nowe ognisko demielinizacji na obrazie T2-zależnym, nieobecne w badaniu referencyjnym wykonanym ≥0 dni po wystąpieniu rzutu (odosobnionego zespołu klinicznego).

Ponadto zmianie uległy zasady rozpoznawania postaci pierwotnie przewlekle postępującej, według których należało stwierdzić rok postępu choroby oraz wykazać 2 z 3 poniższych kryteriów:

1. zmiany w badaniu MR głowy (9 zmian w sekwencji T2-zależnej lub alternatywnie 4 i więcej zmian w sekwencji T2-zależnej i nieprawidłowy wynik badania wzrokowych potencjałów wywołanych, WPW);

2. zmiany w MR rdzenia kręgowego;

3. nieprawidłowe badanie PMR (obecność prążków oligoklonalnych lub nieprawidłowy indeks IgG) [26].

Kolejno w 2010 r. ten sam panel ekspertów pod kierownictwem Polmana poddał modyfikacji kryteria diagnostyczne McDonalda z 2005 r., w których uproszczono i skrócono procedurę diagnozowania SR w stosunku do poprzedniej wersji (Tab. II). Powyższe kryteria stanowiły do końca 2017 r. złoty standard w diagnostyce stwardnienia rozsianego, a postawienie na ich podstawie rozpoznania było warunkiem włączenia pacjenta do leczenia w ramach programów lekowych [27]. Należy zauważyć fakt, iż zgodnie z powyższymi kryteriami jedynie diagnoza pierwotnie postępującej postaci SR wymagała badania płynu mózgowo-rdzeniowego i wykonania MR rdzenia kręgowego. Ponadto przy pierwszym typowo przebiegającym izolowanym epizodzie klinicznym sugerującym SR (CIS), umożliwiały one postawienie rozpoznania klinicznie pewnego stwardnienia rozsianego, pod warunkiem wykazania współistnienia ognisk wzmacniających się po podaniu gadoliny (Gd+) i bez wzmocnienia kontrastowego (Gd-). W pozostałych przypadkach, gdy niezbędne było wykonanie więcej niż jednego badania obrazowego, możliwe stało się szybsze postawienie rozpoznania, ze względu na zniesienie dotychczas wymaganego kryterium co najmniej 30-dniowego odstępu pomiędzy rzutem klinicznym i badaniem MR. Kolejną kwestią wartą odnotowania jest fakt, iż poprzednio stosowane kryteria diagnostyczne wymagały obiektywnego potwierdzenia wystąpienia ognisk uszkodzenia OUN (w badaniu neurologicznym lub w badaniach dodatkowych), natomiast według modyfikacji z 2010 r. dopuszczono uznanie rzutu SR na podstawie objawów neurologicznych, które wystąpiły w przeszłości (co do których brakowało obiektywnego potwierdzenia) w oparciu o dane z wywiadu uzyskanego od pacjenta. Należy jednak zauważyć, że przed postawieniem ostatecznej diagnozy, co najmniej jeden rzut choroby musiał być potwierdzony obecnością obiektywnych wykładników uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego [27, 28].

W związku z wciąż dokonującym się postępem badań oraz lepszym zrozumieniem patologii i przebiegu stwardnienia rozsianego uznano, że dotychczas obowiązujące definicje przebiegu klinicznego SR mogą nie odzwierciedlać w dostatecznym stopniu nowo zidentyfikowanych klinicznych aspektów choroby. Spowodowało to opracowanie w 2013 r. przez grupę ekspertów pod kierownictwem F. D. Lublina nowego podziału klinicznego stwardnienia rozsianego. Wyodrębniono w nim dwa główne typy przebiegu klinicznego choroby: rzutowo-remisyjny i postępujący, a każdy z powyższych typów został dodatkowo skategoryzowany jako aktywny i nieaktywny. Aktywność w rzutowo-remisyjnej postaci choroby została określona na podstawie rzutów klinicznych i/lub aktywności w badaniu MR (obecne zmiany w obrazach T1- zależnych wzmacniające się po podaniu kontrastu lub nowe albo jednoznacznie powiększające się zmiany w sekwencji T2-zależnej oceniane co najmniej raz w roku). W przypadku gdy ocena w zalecanym odstępie czasu nie byłaby możliwa, zdefiniowano aktywność jako „nieokreśloną”. Należy nadmienić, iż CIS został włączony do spektrum postaci rzutowo-remisyjnej SR. Z kolei w postaci postępującej aktywność choroby sprecyzowano jako występowanie w czasie ostatnich 12 miesięcy progresji objawów neurologicznych, bez okresu remisji. Zasugerowano więc użycie terminu pogorszenie zamiast progresja, szczególnie wśród pacjentów z rzutami choroby, zastrzegając termin „progresja” tylko dla tych przypadków, u których obserwowano pogorszenie stanu neurologicznego w wyniku stopniowego, powolnego narastania stopnia niesprawności [14].

W związku z dokonującym się postępem w wielu dziedzinach technologii MR, członkowie grupy MAGNIMS w 2016 r. zaproponowali zmianę części kryteriów neuroobrazowania dotyczących rozsiania zmian demielinizacyjnych w przestrzeni. Według zmodyfikowanych kryteriów radiologicznych rozpoznania SR, rozsianie przestrzenne zmian demielinizacyjnych można było potwierdzić wykazując obecność powyższych zmian w co najmniej 2 z 5 obszarów ośrodkowego układu nerwowego:

a. ≥3 zmiany okołokomorowo

b. ≥1 zmiana podnamiotowo

c. ≥1 zmiana w rdzeniu kręgowym

d. ≥1 zmiana w nerwie wzrokowym

e) ≥1 zmiana w korze mózgowej lub przylegająca do kory [30].

Analizując powyższe modyfikacje, należy zauważyć fakt, iż do potwierdzenia obecności zmian położonych okołokomorowo, jako kryterium rozsiania przestrzennego, zwiększono liczbę ognisk z 1 do minimum 3 oraz dodano nową lokalizację w nerwie wzrokowym. Ustalono również podział zmian demielinizacyjnych na symptomatyczne i asymptomatyczne w celu określenia ich rozsiania w czasie i przestrzeni. Natomiast w przypadku, gdy pacjent wykazywał objawy zajęcia pnia mózgu, rdzenia kręgowego lub zapalenia nerwu wzrokowego zmiany uwidocznione w badaniu MR były wliczane do ogólnej liczby ognisk demielinizacyjnych. Ponadto w przypadku pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego należało stosować te same kryteria rozsiania przestrzennego, jak w postaci o początku rzutowym. Natomiast w sytuacjach dotyczących przypadków niepewnych klinicznie postaci pierwotnie postępującej SR, należało rozważyć analizę płynu mózgowo-rdzeniowego. Warto zasygnalizować również fakt, iż pozostawiono bez modyfikacji kryteria neuroobrazowe rozsiania czasowego oraz stwierdzono, iż obecne tzw. „czarne dziury” niewykazujące wzmocnienia kontrastowego, nie mogły być traktowane jako alternatywne kryterium „rozsiania w czasie” u osób dorosłych. Dodatkowo ustalono, że w przypadku pacjenta z odosobnionym zespołem radiologicznym (który spełniał kryteria „rozsiania w czasie i przestrzeni”), rozpoznanie SR było możliwe po wystąpieniu rzutu klinicznego [29, 31].

Z uwagi na niezadawalającą czułość i specyficzność dotychczasowych kryteriów diagnostycznych SR, w lutym bieżącego roku na łamach The Lancet Neurology podano kolejną aktualizację kryteriów McDonalda, tym razem z 2017 roku (Tab. III) [32]. Ustalono m. in., iż u pacjentów z CIS, spełniających kryteria radiologiczne SR dla rozsiania w przestrzeni, przy obecności prążków oligoklonalnych w płynie mózgowo rdzeniowym i pomimo braku informacji na temat rozsiania w czasie, obecnie możliwe jest rozpoznanie SR.

Zmodyfikowane kryteria radiologiczne rozsiania w czasie (DIT) i przestrzeni (DIS), 2017 r. [32].

1. rozsiane w przestrzeni manifestujące się jako obecność jednej lub więcej zmian w sekwencji T2 , które są charakterystyczne dla stwardnienia rozsianego w ≥2 z 4 obszarów ośrodkowego układu nerwowego:

a. okołokomorowo,

b. w korze lub podkorowo,

c. podnamiotowo,

d. w rdzeniu kręgowym;

2) rozsianie w czasie manifestujące się poprzez: jednoczasową obecność zmian wzmacniających się po gadolinie i nie wzmacniających się po podaniu kontrastu lub przez nowe zmiany w sekwencji T2 lub zmiany ulegające wzmocnieniu kontrastowemu w kolejnych badaniach MR.

Ponadto należy zaznaczyć, iż w nowych kryteriach diagnostycznych objawowe i bezobjawowe zmiany w badaniu MR mogą być brane pod uwagę przy ustalaniu rozsiania w czasie i przestrzeni, z wyjątkiem zmian demielinizacyjnych w nerwie wzrokowym u pacjentów z pozagałkowym zapaleniem nerwu wzrokowego. Kryteria diagnostyczne dotyczące pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego w modyfikacji z 2017r. pozostały bez zmian w stosunku do roku 2010, z wyjątkiem usunięcia konieczności rozróżnienia między objawowymi a bezobjawowymi zmianami w badaniu MR i z uwzględnieniem obecności zmian korowych. Wykazując rozsianie w przestrzeni, ogniska korowe należy traktować równorzędnie z podkorowymi [32].

WNIOSKI

Stwardnienie rozsiane pozostaje nadal jedną z najczęstszych przewlekłych, a zarazem postępujących chorób neurodegeneracyjnych OUN, której przebiegu nie jesteśmy w stanie do końca przewidzieć. Jednakże ważne jest, aby uzmysłowić sobie fakt, iż pomimo obecności tego samego typu choroby każdy pacjent choruje inaczej, a różnice te wynikają głównie z lokalizacji ognisk demielinizacyjnych w obrębie OUN. W oparciu o przedstawione powyżej kryteria diagnostyczne SR można stwierdzić, iż na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat czas niezbędny do rozpoznania choroby, uprzednio znacznie wydłużony, związany z wyczekiwaniem kolejnych objawów SR, stał się zdecydowanie krótszy, a rozpoznanie można postawić jeszcze przed wystąpieniem kolejnego rzutu SR, co umożliwia wcześniejsze włączenie leków modyfikujących przebieg choroby.

Piśmiennictwo

1. Hemmer B, Nessler S, Zhou D, Kieseier B, Hartung HP. Immunopathogenesis and immunotherapy of multiple sclerosis. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2:201-211.

2. Browne P, Chandraratna D, Angood C, Tremlett H, Baker C, Taylor BV, Thompson AJ. Atlas of Multiple Sclerosis 2013: A growing global problem with widespread inequity. Neurology. 2014;83(11):1022-1024.

3. Compston A, Coles A. Multiple sclerosis. Lancet. 2002;359:1221-1231.

4. Dyment DA, Ebers GC, Sadovnick AD. Genetics of multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2004;3:104-110.

5. Ascherio A. Environmental factors in multiple sclerosis. Expert Rev Neurother. 2013;13(12 Suppl):3-9.

6. Salvetti M, Giovannoni G, Aloisi F. Epstein-Barr virus and multiple sclerosis, Curr Opin Neurol. 2009;22:201-216.

7. Serafini B, Rosicarelli B, Franciotta D et al. Dysregulated Epstein-Barr virus infection in the multiple sclerosis brain. J Exp Med. 2007;204:2899-2912.

8. Ebers GC. Environmental factors and multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2008;7:268-277.

9. Maggs FG, Palace J. The pathogenesis of multiple sclerosis: is it really a primary inflammatory process? Mult Scler. 2004;10:326-329.

10. Lassmann H, Brück W, Lucchinetti CF. The immunopathology of multiple sclerosis: an overview. Brain Pathol. 2007;17: 210-218.

11. O’Connor P. Canadian Multiple SclerosisWorking Group. Key issues in the diagnosis and treatment of multiple sclerosis: an overview. Neurology 2002;59(6 Suppl. 3):S1-S33.

12. Bergamaschi R. Prognostic factors in multiple sclerosis. Int Rev Neurobiol. .2007;79:423-447.

13. Hauser SL, Chan JR, Oksenberg JR. Multiple sclerosis: prospects and promise. Ann Neurol. 2013;74:317-327.

14. Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis. The 2013 revisions. Neurology. 2014;83(3):278-286.

15. Weinshenker BG, Bass B, Rice GP, Noseworthy J, Carriere W, Baskerville J, Ebers GC. The natural history of multiple sclerosis: a geographically based study. I. Clinical course and disability. Brain. 1989;112:133-146.

16. Kremenchutzky M, Cottrell D, Rice G et al. The natural history of multiple sclerosis: a geographically based study. 7. Progressive – relapsing and relapsing–progressive multiple sclerosis: a re-evaluation. Brain 1999;122:1941-1950.

17. Selmaj K. Stwardnienie rozsiane — kryteria diagnostyczne i naturalny przebieg choroby. Polski Przegląd Neurologiczny 2005;1, 3:99-105.

18. Schumacher GA, Beebe G, Kibler RF et al. Problems of experimental trials of therapy in multiple sclerosis: report by the panel on the evaluation of experimental trials of therapy in multiple sclerosis. Ann N Y Acad Sci. 1965;122:552-568.

19. Poser CM, Paty DW, Scheinberg L et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols. Ann Neurol. 1983;13:227-231.

20. Paty DW, Oger JJ, Kastrukoff LF et al. MRI in the diagnosis of MS: a prospective study with comparison of clinical evaluation, evoked potentials, oligoclonal banding and CT. Neurology. 1988;38:180-185.

21. Fazekas F., Offenbacher H., Fuchs S., Schmidt R., Niederkorn K., Horner S., Lechner H. Criteria for an increased specificity of MRI interpretation in elderly subjects with suspected multiple sclerosis. Neurology. 1988;38:1822-1825.

22. Barkhof F, Filippi M, Miller DH et al. Comparison of MR imaging criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain. 1997;120:2059-2069.

23. Tintoré M, Rovira A, Martinez MJ et al. Isolated demyelinating syndromes: comparison of different MR imaging criteria to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21:702-706.

24. McDonald WI, Compston A, Edan G et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis. Ann Neurol. 2001;50:121-127.

25. Simon JH, Li D, Traboulsee A et al. Standardized MR imaging protocol for multiple sclerosis: consortium of MS Centers consensus guidelines. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:455-461.

26. Polman CH, Reingold SC, Edan C et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the “McDonald Criteria”. Ann Neurol. 2005;56:840-846.

27. Polman CH, Reingold SC, Banwell B et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol. 2011;69:292-302.

28. Nielsen JM, Uitdehaag BM, Korteweg T, Barkhof F, Polman CH. Performance of the Swanton multiple sclerosis criteria for dissemination in space. Mult Scler. 2010;16:985-987.

29. Rovira A, Wattjes MP, Tintore M et al. MAGNIMS consensus guidelines on the use of MRI in multiple sclerosis—clinical implementation in the diagnostic process. Nat Rev Neurol. 2015;11:471-482.

30. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol. 2016;15(3):292-303.

31. Wattjes MP, Rovira A, Miller D et al. Evidence-based guidelines: MAGNIMS consensus guidelines on the use of MRI in multiple sclerosis—establishing disease prognosis and monitoring patients. Nat Rev Neurol. 2015;11:597-606.

32. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018;17:162-173.

 

Konflikt interesów:

Wszyscy autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Autor korespondujący

Aleksandra Pietruczuk

Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie,

ul. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin;

tel. +48 81 7244720;

fax. +48 81 7244540

e mail: pietruczukaleksandra@wp.pl

Nadesłano: 04.07.2018

Zaakceptowano: 02.08.2018

Tabela I. Kryteria rozpoznania SM według McDonalda 2001 [24].

Obraz kliniczny

Potrzebne dane dodatkowe

* 2 lub więcej ataków (nawroty)
* 2 lub więcej obiektywnych objawów klinicznych

Żadne; dowody kliniczne wystarczą (dodatkowe dowody są pożądane,
ale muszą być spójne z MS)

* 2 lub więcej ataków
* 1 obiektywny objaw kliniczny

Rozpowszechnianie w przestrzeni, wykazane przez:
*MRI
*lub dodatnie (płyn mózgowo-rdzeniowy) CSF i 2 lub więcej zmiany w MRI zgodne
ze stwardnieniem rozsianym
*lub kolejny atak kliniczny obejmujący inną stronę

* 1 atak
* 2 lub więcej obiektywnych objawów klinicznych

Rozpowszechnianie w czasie wykazane przez:
*MRI
*lub drugi atak kliniczny

* 1 atak
* 1 obiektywny objaw kliniczny
(jednoobjawowa prezentacja)

Rozpowszechnianie w przestrzeni wykazane przez:
*MRI
*lub pozytywny CSF i 2 lub więcej zmian w MRI zgodnych ze stwardnieniem rozsianym
i
Rozpowszechnianie w czasie wykazane przez:
*MRI
*lub drugi atak kliniczny

Naznaczona progresja neurologiczna
sugerująca SM
(Pierwotnie postępujące MS)

Jeden rok od progresji choroby (ustalenia retrospektywne lub prospektywne)

i
Dwa z następujących:
a. pozytywny MRI mózgu (dziewięć zmian T2 lub cztery lub więcej zmian T2 z dodatnim WPW);
b. pozytywny MRI rdzenia kręgowego (dwie zmiany ogniskowe T2);
c. pozytywny CSF

Tabela II. Zmodyfikowane kryteria McDonalda rozpoznania stwardnienia rozsianego w modyfikacji Polmana z 2010 r. [27].

Postać rzutowo- remisyjna

Obraz kliniczny

Potrzebne dane dodatkowe

* 2 lub więcej rzuty choroby (objawy z minimum 2 różnych ognisk (lub) objawy z 1 ogniska i w wywiadzie przebyte objawy rzutu)

Dodatkowe badania nie są wymagane

* 2 lub więcej rzuty choroby (objawy z 1 ogniska)

Rozsianie zmian w przestrzeni (DIS): co najmniej 1 ognisko demielinizacji w obrazach T2-zależnych w ≥2 z 4 lokalizacji anatomicznych typowych dla SR:

a. przylegające do kory mózgowej,

b. okołokomorowe,

c. podnamiotowe i d) w rdzeniu kręgowym; (nie bierze się pod uwagę symptomatycznych ognisk umiejscowionych w pniu mózgu i rdzeniu kręgowym)

(lub) oczekiwanie na kolejny rzut

* 1 rzut choroby (objawy z minimum 2 różnych ognisk)

Rozsianie zmian w czasie (DIT).: nowe zmiany w sekwencji T2-zależnej lub wzmacniające się po podaniu gadoliny (Gd+) w kolejnym MR w porównaniu z badaniem referencyjnym, niezależnie od czasu wykonania badania, lub równoczesna obecność asymptomatycznych zmian Gd+ i Gd–, niezależnie od czasu wykonania badania;

(lub) oczekiwanie na drugi rzut choroby

* 1 rzut choroby (objawy z jednego ogniska – CIS ang. clinically isolated syndrome)

Wskazane wykazanie rozsiania w przestrzeni i czasie w badaniu MR zgodnie z definicjami podanymi powyżej

Postać pierwotnie postępująca

Stałe pogarszanie się stanu neurologicznego bez aktywności rzutowej.

Rok progresji choroby oraz 2 z 3 poniższych kryteriów:

1.wykazanie rozsiania zmian w mózgu oparte na stwierdzeniu ≥1 ogniska w obrazach T2 zależnych w lokalizacji typowej dla SR (okołokomorowo, podkorowo, podnamiotowo);

wykazanie rozsiania zmian w rdzeniu kręgowym oparte na stwierdzeniu ≥2 ognisk w obrazach T2-zależnych,

obecność prążków oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym

Tabela III. Zmodyfikowane kryteria diagnostyczne stwardnienia rozsianego − kryteria McDonalda 2017 r. [32].

Obraz kliniczny

Potrzebne dane dodatkowe

* 2 lub więcej rzuty choroby (objawy z minimum 2 różnych ognisk)

* 2 lub więcej rzuty choroby (objawy z 1 ogniska i w wywiadzie przebyte objawy rzutu z innej lokalizacji anatomicznej)

Dodatkowe badania nie są wymagane.

Dodatkowe badania nie są wymagane.

* 2 lub więcej rzuty choroby (objawy z 1 ogniska)

Wykazanie rozsiania zmian w przestrzeni (DIS) w badaniu rezonansu magnetycznego

(lub) oczekiwanie na kolejny rzut

* 1 rzut choroby (objawy z minimum 2 różnych ognisk)

Wykazanie rozsiania zmian w czasie (DIT) w badaniu rezonansu magnetycznego (lub) oczekiwanie na drugi rzut choroby (lub) obecność prążków oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym

* 1 rzut choroby (objawy z jednego ogniska –CIS)

Wykazanie rozsiania w przestrzeni w badaniu rezonansu magnetycznego i wykazanie rozsiania w czasie lub obecność prążków oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym