PHYSICIANS INDUCED DEMAND IN THE PRIMARY
HEALTH CARE LEVEL

Valentyn Bakhnivskyi1, Filip Furman2

١Uniwersytet Ekonomiczny w Krakowie, Kraków, Polska

2Instytut Ochrony Zdrowia, Warszawa, Warszawa, Polska

 

STRESZCZENIE

W ostatnich latach w krajach rozwiniętych wzrosły wydatki na opiekę zdrowotną. Zarówno ekonomiści w sektorze zdrowotnym, jaki i inni specjaliści, stale poszukują nowych sposobów kontroli tego wzrostu. W niniejszej publikacji przedstawiono analizę teorii popytu pobudzanego przez lekarzy (PID) na podstawowym poziomie opieki zdrowotnej w takich krajach jak Dania, Francja i Holandia. Zaprezentowano analizę danych dostępnych w literaturze, a także omówiono możliwości przeprowadzenia badania PID w krajach Europy Wschodniej, traktując Ukrainę jako przykład. Zjawisko popytu pobudzanego przez lekarzy zależy przede wszystkim od asymetrii informacji między pracownikami sektora zdrowotnego i pacjentami, a także od możliwości wyboru przez pacjentów programu działań. Niniejszy temat jest bardzo wartościowy, ze względu na to, iż pozwala zastanowić się w jaki sposób w przyszłości będzie kontrolowany szybki wzrost wydatków w sektorze opieki zdrowotnej, co spowodowane jest dynamicznym rozwojem nowoczesnych drogich technologii i starzeniem się populacji.

 

ABSTRACT

Spending on health care in developed countries with the market economics has been growing over the past few years. Health care economists, along with other professionals, are constantly looking for new ways to control these costs. In this publication, an analysis of the theory of physicians induced demand (PID) at the primary level of medical care in Denmark, France and the Netherlands is presented the analysis of available literature data. Also we discussed the possibilities of conducting this study in the countries of Eastern Europe, taking Ukraine as an example. The phenomenon of physicians induced demand depends primarily on the asymmetry of information between the medical sector workers and patients, as well as on the possibility of choosing the programme of actions for the latter. The topic is relevant in order to reflect on how we will control the rapid growth of expenditures in the health sector in future, as this growth is caused by the rapid development of modern expensive technologies and by aging of the population.

 

Wiad Lek 2018, 71, 7, -1391

 

WPROWADZENIE

Zdrowie stanowi jeden z najważniejszych zasobów w życiu człowieka. Zdrowie jest także podstawowym i najbardziej niezbędnym składnikiem rozwoju społeczno-gospodarczego każdego państwa1. Mimo szeregu pozytywnych zmian, do których doszło w ostatnim czasie w organizacji świadczenia pomocy medycznej w wielu krajach, takich jak wprowadzenie standardów technologii medycznych, protokołów klinicznych, reform podstawowej opieki zdrowotnej – stan zdrowia ludności wielu państw Europy Wschodniej (np. Ukraina) wciąż jest oceniany jako niedostateczny (1).

Nasuwa się pytanie, jakie czynniki mają wpływ na kształtowanie popytu na usługi medyczne. Zgodnie z twierdzeniem M. Grossmana, ekonomisty w zakresie opieki

zdrowotnej, popyt na usługi medyczne jest nie tylko silnie skorelowany z popytem na zdrowie, ale wręcz jest przez ten drugi implikowany (Folland, 2013). Zjawisko to nosi nazwę popytu pobudzanego przez lekarza (ang. physician induced demand, PID)2. Teoria popytu pobudzanego przez lekarza jest teorią funkcjonalną i służy wyjaśnieniu realiów, które nie odpowiadają regułom klasycznych teorii zachowania rynkowego. Wywoływany przez lekarzy popyt na usługi medyczne jest przedmiotem badań zarówno ekonomii i innych nauk społecznych, jak i medycyny, zdrowia publicznego i wszelkich nauk okołomedycznych, których wyniki mogą stać się podstawą skutecznych reform systemu ochrony zdrowia i kreowania polityki zdrowotnej państwa.

CEL PRACY

Celem artykułu jest przedstawienie teoretycznych podstaw rozwoju teorii popytu na usługi medyczne, pobudzanego przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, i jej wpływu na podejmowanie decyzji, przyjęcie reform i poziom opieki medycznej na przykładzie wybranych państw (Danii, Francji i Holandii), oraz ocena możliwości testowania teorii PID w krajach Europy Wschodniej (na przykładzie Ukrainy).

PRZEGŁĄD I OMÓWIENIE

Definiowanie pojęcia popytu na usługi medyczne pobudzanego przez lekarzy

Reguły rządzące popytem na usługi różnią się od reguł popytu na produkty. Specyfiką popytu na usługi jest jego mniejsza, w porównaniu do popytu na produkty, elastyczność. Dotyczy to szczególnie popytu na usługi zdrowotne, który, choć często wymagają możliwie szybkiego zaspokojenia (np. urazy, udary, zawały mięśnia sercowego), jest znacznie trudniejszy do wykreowania.

Specyficzną, w porównaniu do innych dóbr pierwszej potrzeby, właściwością popytu na usługi medyczne jest możliwość wpływania producentów tych usług (lekarzy) na zakres popytu. Zjawisko to nazywane jest popytem sprowokowanym przez propozycję lub popytem pobudzonym przez lekarza. Jeśli lekarze mogą pobudzać popyt w celu zwiększenia dochodów oznacza to, że działania na poziomie decydentów zdrowotnych, mające na celu poprawę systemu opieki zdrowotnej, mogą nie przynosić pożądanego skutku. Jeśli oddziaływanie PID jest dostatecznie silne, zmiany w liczbie lekarzy czy ich obłożeniu pracą, nie będą w stanie uszczelnić systemu ubezpieczeń tak, by nie powodować strat finansowych.

O pobudzaniu popytu mówimy wtedy, kiedy ostatecznie to sprzedawca/usługodawca decyduje o rozmiarach popytu na oferowane przez siebie dobra i korzystając z posiadanej nad kupującymi przewagi informacyjnej zwiększa popyt ponad poziom ekonomicznie efektywny, to znaczy ponad poziom wyznaczony przez równość krańcowych kosztów produkcji z krańcowymi korzyściami konsumenta. Takie zachowania sprzedawcy/usługodawcy mogą występować, jeśli wzrost sprzedaży gwarantuje im wzrost zysków (2).

W przypadku usług medycznych lekarze, aby przesunąć krzywą popytu, mogą korzystać z asymetrii informacji, występującej pomiędzy pacjentem a lekarzem. W związku z obecnością asymetrii informacji i autorytetu, lekarz może zlecić dodatkowe badania lub inne działania medyczne, usunąć z zestawu usług tanie produkty zastępcze, wybrać te rodzaje usług, które zapewniają większe przychody dla szpitali i przychodni. W tym przypadku informacyjna asymetria stanowi podstawę tzw. agencyjnych stosunków lekarza i pacjenta: posiadający lepszą wiedzę lekarz faktycznie tworzy popyt na określony zakres pomocy lekarskiej w imieniu swojego pacjenta i sam świadczy tę pomoc. W zależności od kształtu systemu opieki zdrowotnej i sposobu jego finansowania, tego typu działania lekarzy mogą wyglądać różnie. Od zachęcania do dodatkowo płatnych usług w systemach silnie sprywatyzowanych, po niepotrzebne zatrzymywanie pacjenta w szpitalu lub proponowanie niepotrzebnych mu usług, których limit nie został jednak określony przez płatnika i każda kolejna procedura stanowi zysk dla wykonującego ją szpitala.

Dlaczego popyt nie jest pobudzany
bez końca?

Odpowiedź na to pytanie niepokoi wielu ekonomistów, którzy zajmują się ochroną zdrowia, ponieważ powstaje dylemat, dlaczego tak naprawdę lekarze bez końca nie pobudzają popytu, a więc nie powiększają bez końca własnych dochodów. Występuje kilka wyjaśnień, dlaczego nie postępują w ten sposób: po pierwsze jest to wyjaśniane przez hipotezę celowego dochodu Evansa, po drugie lekarze czują niepoprawność zbyt dużego pobudzania, a po trzecie pacjent może poczuć nadmierne pobudzanie i zacząć poszukiwanie innego specjalisty, a to ogranicza lekarzy.

Jeszcze jedna osobliwość popytu na usługi medyczne polega na tym, że powstaje on nieoczekiwanie. Najczęściej, ludzie (potencjalni konsumenci usług) nie mają możliwości przewidzieć, kiedy będą potrzebowali pomocy lekarskiej. Na rynku usług istnieje mechanizm, który pomaga poradzić sobie z tym problemem, jest to mechanizm ubezpieczenia. Jednak podobnie jak w innych sferach również w branży ubezpieczenia zdrowotnego występują liczne zawodności rynku, związane tak z popytem (niedocenianie ryzyka schorzenia, i odpowiednio – niepełność popytu), jak z podażą usług ubezpieczeniowych. Najbardziej poważne kłopoty zostały spowodowane przez występowanie asymetrii informacyjnej, kiedy to, na przykład, klient firmy ubezpieczeniowej jest lepiej poinformowany o swojej chorobie i ewentualnych przyszłych kosztach, niż ubezpieczyciel. Dlatego w systemie prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego dużo dyskutuję się o kwestii również kwestia ryzyka moralnego (moral hazard), w którego wyniku zakresy wyświadczonej pomocy medycznej nie odpowiadają społecznie optymalnym wartościom.

Formułując wstępny wniosek, należy zaznaczyć, że występowanie asymetrii informacyjnej wywołuje negatywny wpływ na rynek usług medycznych. Najczęściej, pacjenci (konsumenci) nie posiadają informacji o swojej chorobie, możliwości i skuteczności poszczególnych metod leczenia. Ponadto, wielu rodzajów pomocy lekarskiej człowiek potrzebuje nieregularnie lub tylko raz w życiu, co nie pozwala na wykorzystanie uzyskanego doświadczenia do podjęcia decyzji w przyszłości. Jeśli konsumenci nie mogą odróżnić dobrego leczenia od złego, to chyba nie będą oni celowo poszukiwać najlepszej propozycji usług lekarskich na rynku. W razie powstania choroby najprawdopodobniej zwrócą się oni do dostawcy, z którym mają nawiązane trwałe stosunki. Dostawca usług medycznych jest zainteresowany w utrzymaniu nieskazitelnej reputacji, przy czym natomiast dostawca otrzymuje wyłączną władzę nad konsumentem, co również obniża skuteczność interakcji rynkowych.

Teoretyczne podstawy rozwoju teorii PID

Powstanie teorii PID wiąże się z M. Feldsteinem (1970), który wykrył, że liczba lekarzy per capita pozytywnie koreluje z ich dochodami (3). Zauważył on, że ta pozytywna korelacja jest sprzeczna z wynikami, które demonstrują konkurencyjne rynki, ponieważ liczbę lekarzy per capita można rozpatrywać jako stopień konkurencji na rynku usług lekarskich w konkretnym regionie. Zasugerował on, że w bardziej konkurencyjnym regionie (gdzie jest lepsze zaopatrzenie w lekarzy) przy występowaniu konkurencji lub przy jej wzroście dochody lekarzy mają ulegać obniżeniu w stosunku do innych regionów, lecz Feldstein znalazł przeciwną korelację (4,5). Później R. Evans (1974) w Kolumbii Brytyjskiej obserwował małe różnice w dochodach lekarzy mimo istotnej różnicy w liczbie w lekarzy w różnych miejscowościach. Ponieważ lekarze nie mogli ustalać cen na usługi, wniosek jest oczywisty – ilość usług na jednego pacjenta była proporcjonalna do poziomu zaopatrzenia w lekarzy (6). W 1978 roku Fuchs zapewnił teoretyczną interpretację opisanego przez Feldsteina fenomenu. Zgodnie z Fuchsem lekarze, którzy stykali się z obniżeniem dochodu wskutek zwiększenia stosunku lekarz-ludność, zwiększali popyt na usługi przez własny wpływ na pacjenta, w wyniku uzyskując zwiększenie dochodów. Na podstawie tego argumentu Fuchs zbadał, że 10%-owy wzrost liczby chirurgów per capita prowadzi do 3% wzrostu wykorzystania usług lekarskich (7). I w końcu, zgodnie z badaniem przeprowadzonym w Japonii przez Nobuyuki Izumidę i jego kolegów (1999), ustalono, że przy wzroście liczby lekarzy per capita o 1% popyt na pomoc szpitalną wzrasta o 0,8%, a na pomoc w przychodniach – o 0,4%, przy tym poziom zdrowia utrzymuje się na stałym poziomie (6). Te fakty można również wyjaśnić przez klasyczne teorie rynku: czy podaż usług lekarskich dostosowała się do nowego popytu (zwłaszcza przez obniżenie cen), czy popyt regularnie wzrósł wskutek ulepszenia dostępności i jakości usług. To mianowicie w wyjaśnieniu tego fenomenu, który został potwierdzony również przez kolejne niezależne obserwacje, ukształtowały się różnice w jego interpretacji. Oponenci teorii PID udowadniali, że fenomen jest wyjaśniany w ramach konwencjonalnych teorii i brakuje możliwości udowodnienia PID. Z kolei zwolennicy PID upierali się, że rozbieżność na poziomie 200-400% nie mieści się w tych ramach i o wiele wykracza poza ramy wpływu wieku, płci, dochodu, stanu zdrowia pacjenta. Bardziej szczegółowa statystyczna analiza fenomenu została opublikowana w 1972 roku przez amerykańskich ekonomistów Fuchsa i Kramersa (8). W tej i kolejnych publikacjach innych specjalistów zaopatrzenie w lekarzy charakteryzowało się endogenicznością i zależało od atrakcyjności miejsca pracy. Jako niezależna zmiana równania popytu, endogeniczne zaopatrzenie w lekarzy miało istotny wpływ, co udowadniało występowanie efektu PID (9,10).

Takie podejście później spotkało się z metodologiczną krytyką i do wspierania teorii PID zostały wykorzystane inne metodologiczne podejścia. Na przykład w wielu badaniach wykryto istotny wzrost ilości usług lekarskich wskutek zamrożenia bezpośredniej opłaty przez pacjentów, który można było wyjaśnić tylko przez PID. Chyba najbardziej zasługującym na uwagę randomizowanym kontrolowanym badaniem jest znany i dotychczas jedyny na świecie eksperyment Rand Health Insurance Experiment (11). Lekarze kliniki uniwersyteckiej byli w przypadkowy sposób podzieleni na dwie grupy. Lekarze jednej grupy otrzymywali pensję, a drugiej – wynagrodzenie od pacjentów (fee-for-service, FFS3). Pacjenci zostali w przypadkowy sposób podzieleni między lekarzami z obu grup. W toku eksperymentu okazało się, że lekarze, którzy otrzymywali wynagrodzenie za usługi zalecali prawie o 30% więcej kolejnych wizyt, z których większość, jak pokazała dalsza ocena ekspercka, nie była konieczna. Wyniki badania były o tyle przekonujące, że C. Phelps, najbardziej zdecydowany przeciwnik teorii PID, został jej gorliwym zwolennikiem (12).

Prawie wszyscy ekonomiści analizując sektor ochrony zdrowia zgadzają się z tym, że rynek usług medycznych ma swoje osobliwości. Co najmniej, rzecz jasna, że przy społecznym ubezpieczeniu pacjentów w zakresie opłaty usług medycznych oczekiwany jest zwiększony popyt – tak zwane ryzyko moralne (moral hazard), jak również jasne jest to, że usunięcie powstrzymujących mechanizmów w zakresie konsumpcji usług medycznych prowadzi do przesunięcia equilibrium rynkowego. Aktualność tych jasnych postulatów nie zależy od faktu ważności opieki medycznej i ubezpieczenia zdrowotnego jako składnika sprawiedliwości społecznej. Jednym ze skutków nieregulowanego rynku usług medycznych jest rozwój indywidualnego ubezpieczenia, gdzie powyższe efekty są jeszcze bardziej widoczne. Jednak zarówno w przypadku indywidualnego, jak również społecznego ubezpieczenia widoczne jest powiązanie obniżenia ryzyka ze zwiększeniem popytu, a więc – kosztów, dlatego większość ekonomistów wspiera kontrolę producenta usług medycznych jako ważną w zakresie stymulacji popytu (13).

Jeszcze bardziej kontrowersyjną sprawą jest motywacja lekarzy do PID. Koncepcja nieetycznego zachowania jest zgodna z teoriami ekonomicznymi, lecz została ona uznana za nieodpowiednią, ponieważ nie może wyjaśnić szeregu tendencji na rynku usług medycznych, w szczególności dramatycznych zmian ich konsumpcji (11). Bardziej stosowna jest teoria niepewności zawodowej, która dominuje w praktyce klinicznej i zakłada, że potrzeby lekarza składają się z zysku i doskonalenia zawodowego. Lekarze są przekonani, że bardziej intensywne leczenie jest związane z jego jakością. Zwiększenie liczby lekarzy obniża liczbę ich pacjentów i zwalnia lekarzowi czas dla bardziej szczegółowej i rzetelnej obsługi. A więc, gdy jest wielu lekarzy, prowadzi to do zmiany stosunku do pacjenta i stylu obsługi, gwarantuje więcej uwagi poświęconej choremu i zapewnia lekarzowi satysfakcję zawodową. Taka interpretacja PID jest związana z lepszą obsługą przez zawodowo umotywowanych i etycznie ukształtowanych lekarzy (14). Również należy podkreślić, że lekarze posiadają autonomię

kliniczną, kolektywną i osobistą (15). Autonomia kliniczna obejmuje prawo lekarza do samodzielnego decydowania o sposobie diagnozowania i leczenia każdego pacjenta (użycie sprzętu, leków), a także do samodzielnej oceny osiągniętych efektów. Autonomia kolektywna przejawia się prawem kształtowania zasad organizowania systemu, szczególnie poprzez określanie klinicznych i jakościowych standardów. Autonomia indywidualna stwarza możliwości decydowania o organizacyjnych aspektach pracy. Z tego wynika postulat (15), iż zewnętrza kontrola, która tak naprawdę ingeruje i ogranicza autonomie lekarza jest mało pożądana, a nawet niedopuszczalna. Ale czasem w praktyce autonomia ta jest ograniczana, przykładowo przez dążenia do racjonalizowania wydatków czy kontrolę sprawowaną przez firmy ubezpieczeniowe (15).

W należyty sposób opracowana teoria PID ma udzielić odpowiedzi na jeszcze jedno pytanie: co motywuje lekarzy, a mianowicie, dlaczego lekarze nie maksymalizują zmiany popytu i zostawiają możliwości zwiększenia własnego dochodu czy po prostu czasu wypoczynku bez realizacji (11). Do tego nie dochodzi, jeśli lekarz nie posiada niezbędnych informacji o rynku, zwłaszcza dotyczy to elastyczności popytu względem ceny, lub nie jest on nowatorem. W takich warunkach, które odpowiadają praktyce, możliwy jest cały zakres różnego zachowania lekarzy. Nieuzasadnione podniesienie cen na usługi przez poszczególnego lekarza czy nawet przez grupę lekarzy bez mocy rynkowej prowadzi do takiego obniżenia popytu, że dalsze eksperymenty są już niemożliwe. Odwrotnie, jeśli liczba pacjentów obniża się w związku ze wzrostem konkurencji, zachowanie PID może zwrócić straconą ilość usług.

Analiza problemu popytu na usługi medyczne pobudzanego przez lekarzy w wybranych państwach – przykład Danii, Francji i Holandii

Siła lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) na rynku usług medycznych, jak wspomniano powyżej, jest oparta na asymetrycznym podziale informacji. Lekarz POZ posiada więcej informacji na temat usług medycznych niż pacjenci. Pacjenci rzadko są na tyle świadomi, by wiedzieć, ile i jakich usług zdrowotnych potrzebują. Niektóre publikowane dane o pobudzanym przez lekarzy POZ popycie wskazują na używanie przez lekarzy faktu asymetrii informacji i wpływu na popyt, jeżeli jest on mniejszy niż oczekiwano. Oznacza to, że liczba potencjalnych pacjentów wpływa na proces produkcji usług: im mniej jest pacjentów, tym bardziej lekarze POZ będą się skłaniać do pobudzania (generowania) dodatkowego popytu.

PID pojawia się, gdy dostawcy usług (w tym przypadku lekarze POZ) starają się dostarczyć więcej usług niż potrzebuje społeczeństwo, lub więcej od tego, co założyli w pierwotnych kalkulacjach.

Pobudzanie popytu może trwać do czasu, kiedy produkcja usług marginalnych zaczyna powodować dyskomfort i przekracza krańcowe opłaty serwisowe (ze względu na zbyt dużą liczbę pacjentów). Następuje wtedy tendencja do zmniejszania liczby usług dodatkowych, określana terminem „normalizacja” (16).

W tej części pracy przeanalizowane zostanie badanie PID na przykładzie Danii, Francji i Holandii oraz omówione zostaną możliwości korzystania z wypracowanych metod badawczych w krajach Europy Wschodniej (na przykładzie Ukrainy).

Lotte Andersen, duński ekonomista, wraz z zespołem badawczym szukał odpowiedzi na pytanie: „czy duńskie placówki POZ o niewielkiej liczbie pacjentów (krótka lista) dostarczały więcej usług na jednego pacjenta w porównaniu do placówek POZ z dużą liczbą pacjentów (długa lista)?” oraz wyjaśnienia związku zebranych danych z PID lub regulacjami. Badaną hipotezą było założenie, że jeśli standardy opieki zdrowotnej są ściśle uregulowane, to liczba usług świadczonych jednemu pacjentowi, nie powinna różnić się od całkowitej liczby pacjentów w danym zakładzie opieki zdrowotnej (16).

Badanie Andersena zostało oparte na informacjach pozyskanych z rejestru firmy ubezpieczeniowej, zawierającego dokładny opis przypadków, w których łącznie stosowano 70 różnych usług. Standardy zawodowe wymagają skontaktowania się pacjentów z lekarzami POZ, jeśli posiadają bardziej poważne problemy zdrowotne, ale nie wystarczająco mocne ścisłe zawodowe nie regulują wybór między regularnymi konsultacjami i jego alternatywami. Dlatego, oczekuje się, że liczba pacjentów podłączonych do POZ (wpisanych na listę) wpłynie na liczbę alternatyw pracochłonnych do zwykłych konsultacji. Badanie zostało zaprezentowane jako wstępna analiza całkowitych podstawowych usług i terapii kognitywnej.

Za planowanie, organizowanie i dostarczanie podstawowych usług dla obywateli, w tym usług zdrowotnych, są w Danii odpowiedzialne poszczególne hrabstwa. Jednak płatnikiem za usługi lekarzy POZ jest Państwowa Agencja Ubezpieczenia Zdrowotnego, w której każdy lekarz posiada osobiste konto. System płatności obejmuje płatność za procedurę (fee-per-item), płatność za pacjenta za procedurę (fee-per-patient-per-item) oraz stałą kwotę dla lekarza. Płatności są ustalane w umowie pomiędzy lekarzem POZ a Państwową Agencją Ubezpieczenia Zdrowotnego. Przyjmuje się, że wypłaty Agencji stanowią około 75% przychodów lekarzy POZ. Pozostałe przychody pochodzą z usług opłacanych bezpośrednio przez pacjentów. Umowa między lekarzem POZ a Państwową Agencją Ubezpieczeń Zdrowotnych określa m. in. warunki i terminy przyjmowania pacjentów, w zależności od pilności przypadku. „Pacjenci pilni” powinni być przyjmowani w tym samym dniu, a w przypadku mniej pilnej sytuacji powinni uzyskać pomoc medyczną w ciągu 5 dni. Dzięki odpowiedniemu planowaniu i podziałowi udało się uniknąć sytuacji, w których najbliższy lekarz znajdowałby się daleko lub nie był w stanie przyjąć pacjenta w wymaganym umową terminie.

To z kolei sprawia, dostępność alternatywnego wyjaśnienia małego prawdopodobieństwa istnienia związku pomiędzy liczbą pacjentów i liczbą usług. Ostatnie alternatywne wyjaśnienie nie może zostać łatwo wyłączone. Można stwierdzić, że wielkość listy nie jest w Danii endogenna. Jeżeli liczba pacjentów na jednego GPs jest większa niż 1600, lekarz ma prawo do zamknięcia listy i nieprzyjmowania innych pacjentów. W przypadku, gdy GPs wynosi ponad 2411 pacjentów, lista zamyka się automatycznie. Badanie Andersena Lotte w roku 2005 przedstawia analizę regionu, w którym w praktyce było 133 otwartych i 130 zamkniętych list, i jedna lista, która przekroczyła limit i została automatycznie zamknięta. Do najważniejszych usług na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej należy konsultacja. Telekonsultacje (przez telefon lub inne usługi elektroniczne) są szybszą i tańszą alternatywą konwencjonalnych konsultacji. Andersen i jego zespół zostali poproszeni o przetestowanie trzech hipotez (16):

1. Całkowita liczba porad na jednego pacjenta jest niezależna od wielkości listy pacjentów;

2. Liczba wizyt jednego pacjenta zmniejsza się wraz ze wzrostem liczby pacjentów u wyżej wymienionych GPs;

3. Liczba terapii poznawczych zmniejsza się wraz ze wzrostem liczby pacjentów wymienionych GPs.

Hipotezy te testowano metodą regresji najmniejszych kwadratów zwykłych.

Andersen wraz z kolegami otrzymali następujące wyniki: liczba porad na pacjenta nie zależy od wielkości listy, co potwierdza pierwszą hipotezę; liczba pacjentów wpływa na liczbę terapii kognitywnej na karcie pacjenta. Ponadto ustalono, że starsi lekarze nie wykorzystują terapii poznawczej tak często, jak młodsi, co może być interpretowane jako istnienie różnych zwyczajów, a terapia poznawcza jest dość nową usługą; liczba wizyt zależy od liczby pacjentów na liście. Zweryfikowano także pozytywne skutki wysokiego bezrobocia, które pokazują częstsze wizyty u lekarzy w obszarach z problemami społecznymi (16). Wyniki generalnie potwierdziły wszystkie trzy hipotezy w tym badaniu. Powyższe wyniki potwierdzają teorię Andersona, że dana usługa medyczna jest ściśle regulowana standardami zawodowymi, liczba usług na pacjenta nie zależy od wielkości listy oraz liczba usług na pacjenta zmniejsza się wraz ze wzrostem liczby pacjentów na liście lekarzy. Jednak należy pamiętać, że wielkość listy może być endogenna i że rozwiązanie tego problemu nie jest doskonałe (zawartość zmiennych społeczno-demograficznych można sterować za pomocą standardowych zmian zależnych, takich jak wiek i płeć pacjenta).

Oba procesy PID i regulacja mogą prowadzić do negatywnego związku pomiędzy liczbą usług na jednego pacjenta, a liczbą pacjentów na jednego GP. Kilka badań empirycznych szczegółowo opisuje te relacje, np. Evans 1974, Richardson i Peacock 2006. Także, Sorensen & Grytten w 1998 roku prezentowali trzy alternatywne wytłumaczenia negatywnego związku między wielkością listy i liczbą usług na jednego pacjenta: po pierwsze, jeżeli opłata nie jest stała i sami pacjenci opłacają usługi, to będzie trudno odróżnić wpływ efektu cenowego od wpływu indukcji (Evans, Robert G., 1974). Niewielka liczba pacjentów na jednego GP potrafi doprowadzić do obniżenia cen, co z kolei zwiększy popyt na usługi. Po drugie, zabezpieczenie lekarzami (np. jak długo pacjent będzie czekać na świadczenie) będzie wymagać zmiany. Pacjenci, którzy nie decydują się na wizytę u lekarza tak często, jak powinni, ponieważ trzeba czekać wiele dni lub lekarz jest daleko. Po trzecie, liczba pacjentów na lekarza może ulegać zmianie jeśli GP samodzielnie będzie określać wielkość listy pacjentów. Lekarze, którzy posiadają pacjentów potrzebujących szerszej opieki, będą chcieli mieć mniejsze listy i odpowiednio mniej pacjentów (11).

Innym pytaniem jest, czy stosowanie się do standardów i etyki zawodowej może hamować chęć wywołania popytu? Grytten, Skau, Sorensen i Aasland twierdzą, że czynniki te mogą kontrolować zachowanie GP, a zatem ograniczać działania wywołujące popyt. Istnienie PID, jak wspomniano powyżej, w literaturze często traktowane jest jako kontrowersyjne. Z jednej strony Richardson &Peacock (2006) twierdzą, że PID daje zadowalające wyjaśnienia zmian popytu na australijskim rynku medycznym, również Delattre i Dormont (2003) stwierdzili, że ekonometryczne wyniki dają silne poparcie dla istnienia PID (szczegóły poniżej). Z drugiej strony Grytten i Sorensen (2007) stwierdzili, że długie listy pacjentów w Norwegii nie prowadzą do normalizacji, a krótkie listy nie zwiększają liczby świadczonych usług.

Odpowiadając na pytanie – „kiedy lekarze wywołują popyt na swoje własne usługi?”, możemy odpowiedzieć jednoznacznie, że indukcja występuje tylko w przypadku, gdy brakuje pacjentów. Odpowiedź taka budzi kontrowersje w środowisku ekonomistów z obszaru ochrony zdrowia. Również z literatury wiemy, że systemy opieki zdrowotnej nie posiadają jednoznacznej normalizacji w przypadku zbyt dużej liczby pacjentów. Andersen Lotte (2005) uważa, że dostawca indukcji, czyli lekarz i rozporządzenia różnią się od rodzaju usługi: natomiast podczas gdy jego zespół badawczy nie znalazł dowodów na indukcję lekarzami popytu dla ogólnej liczby kontaktów z GPs, liczba pacjentów na jednego GPs znacząco wpływała na stosowanie pracochłonnych alternatyw do zwykłej konsultacji (16). GPs z niewielką liczbą pacjentów mogą świadczyć więcej usług na jednego pacjenta niż lekarze z dużą ilością pacjentów, co może oznaczać, że motywy ekonomiczne mogą mieć istotne znaczenie w wyborze usług dla pacjentów i ich liczby.

Inne, ale nie mniej ważne wyniki badania PID wśród GPs prowadzone przez kluczowych specjalistów ochrony zdrowia we Francji (2003) i Holandii (2006) są przedstawione poniżej.

Francuscy naukowcy Eric Delatre i Brigitte Dormont (2003) przeprowadzili analizę zmian w zachowaniu GP na reprezentatywnej próbie, która obejmowała 4500 samozatrudnionych (self-employed) GP, w okresie od 1979 do 1993 roku. We Francji 99% mieszkańców objętych jest ubezpieczeniem zdrowotnym, co stanowi około 70% wydatków prywatnych na ochronę zdrowia. Dla każdego typu usług diagnostycznych lub terapeutycznych określonych stałą ceną, lekarze dostają odpowiednią opłatę za świadczone usługi (FFS). Ekonometryczne wyniki badania wykazały silne poparcie dla istnienia PID we francuskim systemie opieki zdrowotnej dla pacjentów ambulatoryjnych (17). Jednakże wyniki te różnią się od wyników badań Carlsen í Grytten (18), Sorensen í Grytten (18), Grytten í Sorensen (20): nie znaleźli oni żadnych dowodów empirycznych PID wśród norweskich GPs, podobnie jak we Francji przy systemie stałej opłaty za usługi medyczne. Z kolei Sorensen i Grytten przyznają, że ich konkluzje są sprzeczne z wynikami Redisch, który analizował zachowanie amerykańskich lekarzy i stwierdził, że liczba wizyt do GP zmniejsza się wraz ze wzrostem liczby lekarzy, podczas gdy lekarze uzupełniali brak pacjentów przyznawaniem im usług dodatkowych (18).

W celu wyjaśnienia istniejących różnic, Sorensen i Grytten wskazują na to, że współczynnik liczby lekarzy na danym terenie w USA jest znacznie wyższy niż w Norwegii, z drugiej strony zwracają uwagę, że układ stałej opłaty w Norwegii nie dopuszcza do wprowadzenia płatności, co ma miejsce na obszarach Stanów Zjednoczonych o dużej liczbie lekarzy i gdzie ceny są przez nich ustalane. Autorzy badania doszli do wniosku, że system stałych opłat zmniejsza atrakcyjność obszarów o dużej liczbie lekarzy, co z kolei sprzyja efektywnej dystrybucji lekarzy i nie daje zachęt dla PID (19). Podobnie jak w Norwegii, francuscy lekarze otrzymują stałą opłatę za usługi medyczne (FFS), jednakże zachowanie PID lekarzy w obu krajach jest całkowicie przeciwstawne. Wnioski przedstawione powyżej można wyjaśnić z dwóch perspektyw: po pierwsze, zastosowanie badania panelowego (Francja) pozwala uwzględniać niejednorodności niewidoczne oraz inne szczegółowe właściwości ściśle związane z korelacją liczba lekarzy – popyt. Po drugie, poziom współczynnika liczby lekarzy na danym terenie jest we Francji bardzo wysoki (podobny lub nawet większy niż w Stanach Zjednoczonych), w każdym razie znacznie wyższy niż w Norwegii.

Holenderscy naukowcy Christel E. Van Dijk, Bernard Van den Berg wraz z kolegami, stosując analizę wielopoziomowej regresji Poissona, zbadali wpływ zmian w rozkładzie kosztów kompensacji z danych elektronicznego rejestru 32 lekarzy i 35 336 pacjentów w latach 2005-2007. Wykazali oni, że zniesienie podziału kosztów prowadzi do zwiększenia liczby usług dla prywatnie ubezpieczonych pacjentów w wieku 65 lat i starszych. Wprowadzenie opłat za usługi ubezpieczenia zdrowotnego doprowadziło do wzrostu liczby usług zainicjowanych przez lekarzy, co było najbardziej widoczne w odniesieniu do osób w wieku 25-54 lat. Te różnice w trendach można zdefiniować jako PID-efekt (21).

Istnienie zależności dochodu GPs od liczby świadczonych usług może prowadzić do nieprzewidywalnych i niepożądanych skutków, w przypadku, gdy osobiste korzyści finansowe lekarz umieści wyżej w hierarchii wartości niż dobro pacjenta.

Przychody POZ w większości krajów zachodnich zależą od liczby (i rodzaju) usług świadczonych pacjentom, ponieważ w większości systemów zdrowotnych funkcjonują opłaty za usługi. Na Ukrainie, zgodnie z ustawą №3612-17 z dnia 07.07.2011, obecna edycja 04.20.2014 „O przeprowadzeniu reformy systemu opieki zdrowotnej w Winnickim, Dniepropietrowskim, Donieckim obwodach i w Kijowie”, w systemie opieki zdrowotnej świadczenia usług POZ zabezpieczają ośrodki podstawowej opieki zdrowotnej, w skład której jako odrębne jednostki strukturalne wchodzą punkty medyczne, przychodnie, ośrodki zdrowia i gabinety medyczne, a także indywidualne praktyki lekarzy rodzinnych. We wcześniejszych klasyfikatorach specjalności medycznych takich lekarzy nie było, nie było także właściwych przepisów dotyczących podstawowej opieki zdrowotnej. W pierwszym okresie obowiązywania ustawy, na etapie realizacji projektu pilotażowego, w ośrodkach medycyny rodzinnej opiekę sprawowali lekarze powiatowi i pediatrzy. W następnym okresie uzupełniali oni swoje wykształcenie o specjalizacje w zakresie medycyny ogólnej i medycyny rodzinnej. Początkowo lekarze POZ na Ukrainie pracowali zgodnie z ustaloną stawką za określoną liczbę ludności limit wynosił 1200 osób na lekarza w obszarach wiejskich i 1500 w obszarach miejskich. Zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 30.12.2013 powstał system premiowania za ilość i jakość pracy, który był obliczany miesięcznie za pomocą odpowiednich algorytmów. Został on zniesiony 01.01.2017 wraz z wprowadzeniem dekretu o podwyższeniu płacy minimalnej. Według nowelizacji ustawy o reformie opieki zdrowotnej na Ukrainie, od 1 stycznia 2018 odbywa się przekształcanie zakładów opieki zdrowotnej z instytucji budżetowych na zakłady komunalne. W obecnym systemie prawnym, od 1 lipca 2018 roku lekarze POZ otrzymują pewną stałą kwotę na każdego pacjenta z ich listy, z której finansowane są także usługi diagnostyczne oraz wynagrodzenie lekarza. Przewidziano, że wynagrodzenie, przy średniej liczbie pacjentów na jednego lekarza POZ równej 1500, będzie wynosiło około 20 tys. UAN, przy czym nie wprowadzono żadnych ograniczeń dotyczących maksymalnej liczby pacjentów. W tym modelu mamy możliwość sprawdzenia prawdziwości hipotezy, która zakłada, że jeśli lekarz będzie chciał zaoszczędzić, to będzie to możliwe przez zlecanie mniejszej liczby usług diagnostycznych niż będą potrzebowali tego pacjenci. Wtedy krzywa popytu będzie odchylać się w lewo, co według Christel E. Van Dijk i Bernard Van den Berg może być również postrzegane jako PID (21).

PODSUMOWANIE

Analizując materiał przedstawiony powyżej, widać, że:

1. Teoretyczną podstawą teorii PID jest fakt asymetrii informacji między personelem medycznym a pacjentem. Dotyczy to również asymetrii decyzyjności, związanej również z autorytetem lekarza.

2. Teoria PID pozwala na znalezienie wzorów powiązań pomiędzy bezpośrednimi świadczeniodawcami usług medycznych (lekarzami) a skutecznością strategii państwa w zakresie kształtowania oraz kontrolowania kosztów i jakości świadczeń zdrowotnych. Skuteczność systemu ochrony zdrowia zależy bowiem nie tylko od czynników systemowych, ale w nie mniejszym stopniu od zachowania uczestników (w tym przede wszystkim pracowników) systemu.

3. Poszukiwanie dowodów empirycznych PID na podstawowym poziomie wśród GPs w różnych systemach opieki zdrowotnej, w tym na Ukrainie, jest dość skomplikowane i czasochłonne, ale jest istotną (decydującą) wartością dla właściwego kształtowania systemu ochrony zdrowia. Fakt ten powinien zostać wykorzystany przy kreowaniu polityki zdrowotnej państwa.

4. Formułując jakiekolwiek wnioski i rekomendacje dla ewentualnych reform, pamiętać należy jednak, że skuteczność każdej cząstkowej regulacji zależy od otoczenia, w którym dana regulacja znajduje zastosowanie. Nieuwzględnienie ścisłych interakcji pomiędzy różnymi elementami systemu ochrony zdrowia skazuje każdy wysiłek reformatorski na niepowodzenie.

Piśmienictwo

1. Coroczny raport o stanie zdrowia ludności, sytuacji sanitarno-epidemiologicznej i wynikach działalności systemu ochrony zdrowia Ukrainy, 2015 rok. Pod red. W. W. Szafrańskiego. –Kijów, 2016, s. 10.

2. Golinowska Stanisława, Od ekonomii do ekonomiki zdrowia/ Podręcznik ekonomiki zdrowia. Wydawnictwo naukowe PWN SA, 2015, s. 8

3. Haruko Noguchi, Physician-Induced Demand for Treatments for Heart Attack Patients in Japan: Evidence from the Tokai Acute Myocardial Study (TAMIS). Haruko Noguchi, Satoshi Shimizutani and Yuichiro Masuda. ESRI Discussion Paper Series No.147,Economic and Social Research Institute Tokyo, Japan – June 2005. p.5.

4. Feldstein, M., “The Raising Price of Physician Services.” Review of Economics and Statistics 52(2): 121–133, 1970.

5. Nobuyuki Izumida, An Empirical study of the Physician-Induced Demand Hypothesis – The Cost Function Approach to Medical Expenditure of the Elderly in Japan. Nobuyuki Izumida, Hiroo Urushi, Satoshi Nakanishi. Review of Population and Social Policy. 1999; 8:11-25.

6. Evans R. Supplier induced demand: Some empirical evidence and implications, in Pearlman M. The economics of health and medical care. – Milan, London, 1974. p. 162-173

7. Fuchs, V. R.. “The Supply of Surgeons and the Demand for Operations” Journal of Human Resources 13: 121–133, 1978.

8. Fuchs, M. Kramer // National Bureau of Economic Research, National Center for Health Services and Development. – 1972. –P. 17-31.

9. Fuchs V.R. Physician-induced demand: a parable. J. of health economics. 1986;5:367-383.

10. Fuchs V.R. The supply of surgeons and demand for operations. J. of Human Resources. 1978;13:21-34.

11. Richardson J. Supplier induced demand reconsidered in economics and health in 1998. Proceedings of the twentieth Australian Conference of health economic – Sydney, 1999

12. Phelps C. Health Economics. Addison-Wesley. – 1997.

13. Folland Sh., “The economic oh health and health care”. Folland Sh., Allen C. Goodman, Miron Stano. Pearson Prentice Hall. – 2013.

14. Guire Mc. Handbook of health economics, ed. by Anthony J. Joseph P. Elsevier Science B.V. 2000 – Vol -1A.

15. Cezary Włodarczyk, Wykład „Systemy Zdrowotne w europejskim kontekście”, Uniwersytet Jagielloński, 2017

16. Andersen, Lote Bogh & Soren Serritzlew, Type of services and supplier-induced demand for primary physicians in Denmark, 2005

17. Delatre, Eric and Brigitte Dormont „ Fixed fees and physicians-induced demand: A panel data study on French physicians, Health Economics 12: 2003, p.741-754

18. Carlsen F, Grytten J. More physicians: Improved availability or induced demand. Health Economics, 1998;7:495-508.

19. Sorensen RJ, Grytten J., Competitions and supplier-induced demand in a health care system with fixed fees. Health Economics, 1999; 8:497-508

20. Grytten J. Type of contact and supplier-induced demand for primary physicians in Norway. Health Economics. 2001;20:379-393.

21. Christel E. Van Dijk, Bernard Van Den Berg, Robert A. Verneij, Peter Spreuwenberg, Peter P. Groenewegen and Dinny H. De Bakker (2013) “Moral hazart and supplier-induced demand: empirical evidence in general practice” Health Economics, 22: 340-352

 

Konflikt interesow:

Autorzy nie zgłaszają konfliktu intresów.

AUTOR KORESPONDUJĄCY

Valentyn Bakhnivskyi

Al. 29 Listopada 48A, 1-425, Kraków, Polska

tel: +48576-588-771

e-mail: b.valik26770377@gmail.com

valentyn.bakhnivskyi@poczta.pl

Nadesłano: 25.07.2018

Zaakceptowano: 16.09.2018


1 WHO, Bank Światowy, 2005

2 PID – ang. physician induced demand

3 FFS – od ang. fee-for-service