NARROW-BAND IMAGING ENDOSCOPY FOR DIAGNOSIS
OF ADULT LARYNGEAL PAPILLOMATOSIS – CASE RAPORTS

Magdalena Wacławek1, Jarosław Miłoński1, Andrzej Kowalski1, Łukasz Kikowski2, Jurek Olszewski1,
Hanna Zielińska-Bliźniewska1, 3

1KLINIKA OTOLARYNGOLOGII, ONKOLOGII LARYNGOLOGICZNEJ, AUDIOLOGII I FONIATRII, II KATEDRY OTOLARYNGOLOGII, UNIWERSYTET MEDYCZNY
W ŁODZI, ŁÓDŹ, POLSKA

2OŚRODEK TERAPII HIPERBARYCZNEJ CREATOR SP. Z O.O. NZOZ W ŁODZI, ŁÓDŹ, POLSKA

3ZAKŁAD ALERGOLOGII I REHABILITACJI ODDECHOWEJ II KATEDRY OTOLARYNGOLOGII, UNIWERSYTET MEDYCZNY W ŁODZI, ŁÓDŹ, POLSKA

 

STRESZCZENIE

Brodawczaki krtani należą do grupy niezłośliwych nowotworów. Ryzyko zachorowania rośnie wraz z liczbą przygodnych kontaktów seksualnych, paleniem papierosów, nadużywaniem alkoholu czy nieleczonym refluksem żołądkowo-przełykowym. W niniejszej pracy opisano pięć przypadków prezentujących różny poziom narażenia na czynniki zachorowania oraz zmienny przebieg brodawczakowatości krtani u osób dorosłych. Osoby te oprócz rutynowej diagnostyki były badane za pomocą endoskopii z wykorzystaniem wąskiej wiązki światła, która okazuje się być przydatnym narzędziem diagnostycznym w przypadku brodawczakowatości krtani.

 

ABSTRACT

The laryngeal papillomas belong to the group of non-malignant tumours. The risk of getting sick increases with the number of contingent sexual contacts, smoking, alcohol abuse and untreated gastro-oesophageal reflux. This paper describes five cases presenting different levels of exposure to the risk factors and variable course of adult laryngeal papillomatosis. These people, in addition to routine diagnostics, were examined using endoscopy with the use of narrow beam of light, which turns out to be a useful diagnostic tool in the case of laryngeal papillomatosis.

 

Wiad Lek 2018, 71, 7, -1423

 

WSTĘP

Brodawczaki krtani należą do grupy niezłośliwych nowotworów krtani u dorosłych. Częstotliwość choroby w Stanach Zjednoczonych wynosi 1,8/100 000 w populacji dorosłych [1]. Szczyt zachorowań przypada na 3. dekadę życia [2, 3]. Główną drogę zakażenia stanowią kontakty seksualne, a szczególnie narażone są osoby z ryzykownymi zachowaniami seksualnymi, uprawiające przypadkowy seks, często zmieniające partnerów [3, 4]. Ponadto, niektóre z innych czynników, tj.: nieleczony refluks żołądkowo-przełykowy, palenie papierosów, nadużywanie alkoholu; oraz współzakażenie innymi chorobami wirusowymi mogą przyczynić się do bardziej agresywnego przebiegu [5-8].

Brodawczaki krtani charakteryzują się skłonnością do nawrotów, stąd w piśmiennictwie popularne jest określenie nawracająca brodawczakowatość krtani (RRP − recurrent respiratory papillomatosis). Etiologia choroby często wiąże się z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV − human papilloma virus). W piśmiennictwie podaje się, że najczęściej izolowanymi typami wirusów są HPV-6 oraz HPV-11 [3, 4]. Rzadziej choroba wywoływana jest przez wirusy HPV-16 oraz HPV-18, ale wtedy wiąże się z dużym ryzykiem przemiany złośliwej, której istotne jest jak najwcześniejsze wykrycie [4, 5].

W diagnostyce brodawczaków krtani ważną rolę odgrywają metody obrazowe, tj. badanie wideolaryngostroboskopowe, a także badanie nasofiberoskopowe [9]. Coraz większe znaczenie zyskują nowoczesne metody obrazowania krtani, zwłaszcza endoskopia z wykorzystaniem wąskiej wiązki światła (NBI – Narrow-Band Imaging). Popularność tej metody polega na możliwości wcześniejszej identyfikacji zmian podejrzanych o rozrost nowotworowy, co w dzisiejszych czasach przekłada się na większe możliwości lecznicze, a tym samym lepsze rokowanie.

Endoskopia z wykorzystaniem NBI oparta jest na modyfikacji spektralnych właściwości wiązki fali z wykorzystaniem specjalnego filtra umieszczonego w systemie optycznym. Filtr ten wybiórczo przepuszcza światło, uzyskując wiązki o długości fal 400-430 nm (docelowo 415 nm) oraz 525−555 nm (docelowo 540 nm) [10]. Endoskopia z użyciem NBI umożliwia identyfikację przebiegu naczyń krwionośnych błony śluzowej (400-430 nm) jak i błony podśluzowej (525−555 nm). Ocenia się je według klasyfikacji stworzonej przez Ni [11], gdzie naczynia o typie I−III uznaje się za zmiany o charakterze łagodnym, IV – zmianę obarczoną wysokim ryzykiem złośliwości (dysplazja wysokiego stopnia), V – zmiany o charakterze złośliwym. Zmiany o charakterze I−III można leczyć zachowawczo i obserwować, natomiast zmiany IV−V zawsze wymagają weryfikacji histopatologicznej.

Celem pracy było omówienie zastosowania metody obrazowania krtani z użyciem endoskopii NBI u pacjentów z brodawczakami krtani typu dorosłych.

OPIS PRZYPADKÓW

W niniejszej pracy przedstawiono 5 przypadków pacjentów z brodawczakami krtani hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii, Onkologii Laryngologicznej, Audiologii i Foniatrii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM. w Łodzi, którzy po wykonanym badaniu podmiotowym, przedmiotowym, laryngologicznym, laboratoryjnym oraz obrazowych badaniach krtani zostali zakwalifikowani do mikrolaryngoskopii bezpośredniej z usunięciem zmian lub pobraniem wycinków do badania histopatologicznego.

Badanie obrazowe krtani obejmowało wideolaryngostroboskopię i badanie nasofiberoskopowe z użyciem światła NBI. Porównanie obrazów badań w dalszej części pracy (opisy przypadków)

Pacjent nr 1

Mężczyzna, 35 lat. W wywiadzie pogłębiająca się chrypka oraz uczucie duszności w czasie wysiłku. Pali papierosy około 10 sztuk dziennie przez niecałe 15 lat. Do czasu wizyty w klinice nigdy nie diagnozowany laryngologicznie. Badanie wideolaryngostroboskopowe krtani (Ryc. 1), badanie nasofiberoskopowe z oceną w świetle NBI (Ryc. 2).

Na obydwu badaniach widzimy szparę głośni zwężoną przez zmianę guzowatą o nierównej powierzchni obejmującą spoidło przednie i oba fałdy głosowe oraz przedsionkowe w 1/2 przedniej. Badanie nasofiberoskopowe z oceną w świetle NBI uwidoczniło guz złożony z palczastych wypustek, których rdzeń kontrastuje się na brązowawy kolor. Widoczne naczynia sugerują rozrost nowotworowy o charakterze łagodnym (naczynia gładkie, o zachowanej ciągłości, miejscowo poszerzone to typ I/II wg klasyfikacji Ni). W badaniu histopatologicznym (nr 919-22/2017 HIST) opisano: Papilloma planoepitheliale cum dysplasia minoris gradus.

Pacjent nr 2

Mężczyzna, 42 lata. Zgłasza chrypkę o charakterze stałym od około pół roku. Ponadto w wywiadzie uczucie pieczenia w gardle oraz puste odbijanie. Pali papierosy okazjonalnie – 1−3 sztuki w miesiącu. Do wizyty w klinice nigdy nie diagnozowany laryngologicznie. Badanie wideolaryngostroboskopowe krtani (Ryc.3), badanie nasofiberoskopowe z oceną w świetle NBI (Ryc. 4)

W badaniach zwraca uwagę pojedyncza zmiana o charakterze przerostowym umieszczona w okolicy lewej nalewki. W badaniu nasofiberoskopowym z oceną w świetle NBI zmiana wydaje się być bardziej nieregularna z ogniskami nieprawidłowego unaczynienia (naczynia o niezachowanej ciągłości oraz dodatkowo widoczne charakterystyczne ciemne plamki opisywane jako typ IV wg klasyfikacji Ni). W badaniu histopatologicznym (nr 3585-17 HIST) opisano: Papilloma planoepitheliale exicio completa.

 

Pacjent nr 3

Kobieta, 69 lat. Zgłasza chrypkę o charakterze stałym od 4 miesięcy. Objawy pierwszy raz wystąpiły w czasie przeziębienia. Była leczona antybiotykami bez poprawy. W wywiadzie ponadto palenie papierosów – około 10 sztuk przez około 20 lat. Do tej pory nie diagnozowana laryngologicznie. Badanie wideolaryngostroboskopowe krtani (Ryc. 5), badanie nasofiberoskopowe z oceną w świetle NBI (Ryc. 6)

W obu badaniach nie widać typowej przerostowej zmiany podobnej do zmian z badań poprzednich. W badaniu VLS stwierdzono nieznaczne osłabienie fali śluzówkowej lewego fałdu głosowego w czasie fonacji, a także większy obrzęk i przekrwienie lewego fałdu głosowego. W badaniu nasofiberoskopowym w świetle NBI widać delikatnie odgraniczoną zmianę o charakterze leukoplakii znajdującą się w 2/3 przednich lewego fałdu głosowego (naczynia trudne do oceny, przysłonięte przez hiperkeratyczny nabłonek to typ III wg klasyfikacji Ni). Zmiana w badaniach wykazywała raczej charakter łagodnej zmiany przerostowej na tle przewlekłego zapalenia krtani. Wynik histopatologiczny (nr 6961-2/2017 HIST): Nabłonek z cechami neoplazji śródnabłonkowej małego stopnia (SIL-1). Rozrost o typie brodawczaka płaskonabłonkowego.

Pacjent nr 4

Mężczyzna, 44 lata. W wywiadzie wielokrotnie operowany z powodu nawracającej brodawczakowatości krtani (pierwszy raz w 4 r.ż., ostatni 8 lat temu). Zgłosił się na badanie kontrolne. Negował duszność, krwioplucie, istotną zmianę barwy głosu w ostatnim czasie. Pali papierosy – około 15 sztuk dziennie przez 3 lata. Badanie wideolaryngostroboskopowe krtani (Ryc. 7), badanie nasofiberoskopowe z oceną w świetle NBI (Ryc. 8)

W obu badaniach widoczne jest zwężenie w 1/3 przedniej szpary głośni przez zmianę przerostową obejmującą spoidło przednie, lewy i prawy fałd głosowy. W badaniu VLS zmianę opisano jako zmianę o charakterze brodawczaka. W badaniu nasofiberoskopowym z oceną w świetle NBI ze względu na przebyte wielokrotne zabiegi operacyjne (zmiany bliznowate?) uwidocznienie naczyń było trudne – do różnicowania ze zrostem (jak w poprzednim badaniu – naczynia częściowo przysłonięte przez hiperkeratyczny nabłonek należą do typu III wg klasyfikacji Ni). W badaniu histopatologicznym (nr 22815-17 HIST) opisano: Brodawczak płaskonabłonkowy.

Pacjent nr 5

Mężczyzna, 52 lata. Zgłasza zmianę barwy głosu, uczucie suchości w gardle, okresowe uczucie duszności. W wywiadzie wielokrotne operacje z powodu nawracających brodawczaków krtani. Pierwsza operacja przeprowadzona była 7 lat temu. Od tego momentu średnio wykonywany jest jeden zabieg operacyjny co roku. Badanie wideolaryngostroboskopowe krtani (Ryc. 9), badanie nasofiberoskopowe z oceną w świetle NBI (Ryc. 10)

W badaniach opisano po stronie lewej twory brodawczakowate (jeden wychodzący prawdopodobnie z lewego fałdu głosowego, drugi z lewego fałdu przedsionkowego). Prawy fałd głosowy przesłonięty przez zmiany przerostowe prawego fałdu przedsionkowego. W badaniu nasofiberoskopowym z oceną w świetle NBI uwidoczniono zmiany o charakterze brodawczakowatym z cechami nieprawidłowego unaczynienia w świetle NBI mogące sugerować rozrost o charakterze złośliwym (naczynia o wyraźnym braku ciągłości – miejscowo „robakowato wygięte” charakterystyczne dla typu Vb wg klasyfikacji Ni; dodatkowo w ich sąsiedztwie obszary kontrastujących się na ciemno plamek). W badaniu histopatologicznym (nr 8112-3/17 HIST) opisano: Brodawczaki krtani.

DYSKUSJA

Brodawczaki są bogato unaczynionymi zmianami o charakterze łagodnym, zbudowanymi z nabłonka wielowarstwowego płaskiego, tworzącymi palczaste wypustki. Dzięki bogatemu unaczynieniu zmian możliwa jest ich dokładna ocena z wykorzystaniem NBI. Endoskopia z użyciem NBI dzięki dwóm wiązkom światła o różnych długości fal umożliwia identyfikację przebiegu naczyń krwionośnych błony śluzowej (400−430 nm) i błony podśluzowej (525−555 nm). Ponadto dzięki wykorzystaniu technologii High Definition Television (HDTV), w którą zaopatrzone są kamery niektórych endoskopów, jesteśmy w stanie uzyskać obraz o wysokiej rozdzielczości mniej więcej 4 razy lepszy niż w standardowej endoskopii. Brodawczaki dają dość charakterystyczny obraz w świetle NBI – palczaste wypustki z zakontrastowanym na brązowo rdzeniem (oznaczającym naczynia włosowate błony śluzowej). Rak płaskonabłonkowy z kolei daje obraz nieregularnych, poskręcanych, a miejscowo niewidocznych (o przerwanej ciągłości) naczyń błony śluzowej. Należy pamiętać, że oba opisane obrazy mogą ze sobą współistnieć.

Badania opisane w literaturze potwierdzają skuteczność endoskopii z użyciem NBI w różnicowaniu brodawczaków krtani ze zmianami o charakterze złośliwym. Lukes i wsp. [12] udowodnili, że mimo, iż rak płaskonabłonkowy może przypominać brodawczaka krtani, to w 86,6% pacjentów badanych w świetle NBI postawiono prawidłową diagnozę. W 4,9% przypadkach uwidoczniono nieprawidłowy przebieg naczyń, ale wynik histopatologiczny wykluczył złośliwy charakter zmiany. W badaniach przeprowadzonych w Klinice Otolaryngologii Szpitala USK im. WAM obserwowano podobne zależności (pacjent nr 5 – podejrzenie złośliwego charakteru zmiany).

Dodatkową zaletą badania pacjentów w świetle NBI wydaje się być dokładna ocena marginesu zmiany. W badaniach wykazano, że metoda ta jest przydatna zarówno u przytomnych (niepoddanych znieczuleniu ogólnemu) pacjentów [13], jak i w czasie zabiegu operacyjnego [14]. W badaniach kontrolnych przeprowadzanych przez około rok po zabiegu operacyjnym nie obserwowano wznowy [14]. Wykorzystanie tej metody obrazowej w kwalifikacji do zabiegu operacyjnego może się więc przyczynić do zachowania odpowiedniego marginesu usunięcia zmiany, a tym samym zmniejszać ryzyko nawrotu i transformacji nowotworowej [15].

Endoskopia z użyciem wąskiej wiązki światła NBI wydaje się być przydatną metodą w diagnostyce nawracających brodawczaków krtani typu dorosłych. Dostarcza informacji na temat charakteru zmiany, marginesu zmiany, a ponadto jest nieinwazyjna, tolerowana przez pacjentów, a także szybka do wykonania przez lekarza.

WNIOSKI

1. Endoskopia z wykorzystaniem wąskiej wiązki światła NBI umożliwia wcześniejszą identyfikację złośliwego charakteru zmian, a tym samym przyczynia się do wdrożenia wcześniejszego leczenia i poprawy rokowania.

2. Endoskopia z wykorzystaniem wąskiej wiązki światła NBI pozwala na zachowanie odpowiedniego marginesu usunięcia zmian, a tym samym zmniejsza ryzyko nawrotu i transformacji nowotworowej.

Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi z zadania badawczego nr 502- 03/7-061-01/502-54-207.

Numer zgody Komisji Bioetycznej na przeprowadzane badania: RNN/137/16/KE z 10 maja 2016 roku.

PIŚMIENNICTWO

1. Krstić M, Pavlović J, Stanković P, Milenković T. Etiopatogenesis of recurrent laryngeal papillomatosis and contemporary treatment strategies. Acta Medica Medianae 2014;53(4):64-74.

2. Hocevar-Boltezar I, Maticic M, Sereg-Bahar M, Gale N, Poljak M, Kocjan B, Zargi M. Human papilloma virus vaccination in patients with an aggressive course of recurrent respiratory papillomatosis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014;271:3255-3262.

3. Lehto L, Aaltonen LM, Rihkanen H. Longstanding recurrent laryngeal papillomatosis: impact on voice quality. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007;264:777-782.

4. Mackiewicz-Narutowicz H, Doroszyńska-Tomczyk M, Laskowska K. Transformacja nowotworowa brodawczaków krtani u dorosłych. Otorynolaryngologia 2008;7(3):143-147.

5. Donne AJ, Hampson L, Homer JJ, Hampson IN. The role of HPV type in Recurrent Respiratory Papillomatosis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74: 7-14.

6. Gama Longubuco CE, Barroso dos Reis HL, Sampaio Cavalcante F, et al. Dysphonia as a sign of HPV laryngeal infection: a case report. BMC Res Notes. 2014; 7: 898.

7. Tiple C, Chirila M, Dinescu FV, Cosgarea M. A case report of recurrent respiratory papillomatosis progressed into loco-regionally advanced laryngeal carcinoma. HVM Int J Bioflux Med. 2015;7(4):260-263.

8. Omland T, Akre H, Lie KA, Jebsen P, Sandvik L, Brøndbo K. Risk Factors for Aggressive Recurrent Respiratory Papillomatosis in Adults and Juveniles. PLoS One. 2014;24;9(11):e113584

9. Niemczyk K, Jurkiewicz D, Składzień J, Stankiewicz Cz, Szyfter W. Otorynolaryngologia kliniczna. vol II, Warszawa: Medipage, 2015, 555-557.

10. Piazza C, Cocco D, De Benedetto L, Del Bon F, Nicolai P, Peretti G. Narrow band imaging and high definition television in the assessment of laryngeal cancer: a prospective study on 279 patients. Eur Arch Othorinolaryngol. 2010;267:409-414

11. Ni XG, He S, Xu ZG et al. Endoscopic diagnosis of laryngeal cancer and precancerous lesions by narrow band imaging. J Laryngol Otol 2011;125:288-296

12. Lukes P, Zabrodsky M, Lukesova E, Chovanec M, Astl J, Betka A. J, et al. The role of NBI HDTV magnifying endoscopy in the prehistologic diagnosis of laryngeal papillomatosis and spinocellular cancer. BioMed Research International. 2014, Article ID 285486, 7 pages

13. Ochsner MC, Klein AM. The utility of narrow band imaging in the treatment of laryngeal papillomatosis in awake patients. J Voice 2015;29(3):349-351.

14. Imaizumi M, Okano W, Tada Y, Omori K. Surgical treatment of laryngeal papillomatosis using narrow band imaging. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;147(3):522-524.

15. Wacławek M, Miłoński J, Olszewski J. Wykrywanie wczesnych zmian nowotworowych z użyciem światła o wąskim spektrum (NBI), Onkol Dypl. 2018;2

 

Konflikt interesów:

Doktor n. med. Łukasz Kikowski jest dyrektorem Ośrodka Terapii Hiperbarycznej CREATOR Sp. z o.o. w Łodzi

Autor korespondujący

Magdalena Wacławek

Klinka Otolaryngologii, Onkologii Larygologicznej,

Audiologii i Foniatrii

Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im WAM-CSK

ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź

tel. 42 63 93 484

e-mail: magdalena.waclawek@office365.umed.pl

Nadesłano: 06.08.2018

Zaakceptowano: 07.10.2018

 

Ryc.1. Badanie wideolaryngostroboskopowe: zmiana guzowata obejmująca spoidło przednie, a także fałdy głosowe oraz przedsionkowe.

Ryc.2. Badanie nasofiberoskopowe z oceną zmiany w świetle NBI: zmianę brodawczakowatą charakteryzują wyraźne palczaste wypustki z kontrastującym na ciemno rdzeniem.

Ryc. 3. Badanie wideolaryngostroboskopowe: nieregularna zmiana przerostowa widoczna w okolicy lewej chrząstki nalewkowatej.

Ryc. 4. Badanie nasofiberoskopowe z oceną zmiany w świetle NBI: nieregularna zmiana wykazuje ogniska nieprawidłowego unaczynienia opisywane jako typ IV wg klasyfikacji Ni.

Ryc. 5. Badanie wideolaryngostroboskopowe: w badaniu zwraca uwagę obrzęk i przekrwienie lewego fałdu głosowego.

Ryc. 6. Badanie nasofiberoskopowe z oceną zmiany w świetle NBI: w 2/3 przednich lewego fałdu głosowego naczynia są trudne do jednoznacznej oceny, częściowo przysłonięte przez hiperkeratyczny nabłonek (typ III wg klasyfikacji Ni).

Ryc. 7. Badanie wideolaryngostroboskopowe: zwężenie w 1/3 przedniej szpary głośni przez zmianę przerostową obejmującą spoidło przednie, lewy i prawy fałd głosowy.

Ryc. 8. Badanie nasofiberoskopowe z oceną zmian w świetle NBI: widoczne zmiany bliznowate uniemożliwiają ocenę naczyń (jak w poprzednim badaniu – naczynia częściowo przysłonięte przez hiperkeratyczny nabłonek – typ III wg klasyfikacji Ni).

Ryc. 9. Badanie wideolaryngostroboskopowe: widoczne wyraźne twory brodawczakowate lewego fałdu głosowego oraz lewego fałdu przedsionkowego. Prawy fałd głosowy przesłonięty przez zmiany przerostowe prawego fałdu przedsionkowego.

Ryc. 10. Badanie nasofiberoskopowe z oceną zmian w świetle NBI: zmiany o charakterze brodawczakowatym wykazują cechy nieprawidłowego unaczynienia (naczynia o wyraźnym braku ciągłości – miejscowo „robakowato wygięte” , w ich sąsiedztwie obszary „ciemnych plamek” – typ Vb wg klasyfikacji Ni).