The patient’s right to access the medical records and the doctor’s obligation to make it available

Małgorzata Paszkowska

Zakład Prawa Administracyjnego, Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie

 

Streszczenie

Dokumentacja medyczna stanowi zapis procesu udzielania świadczeń zdrowotnych. Jest też podstawowym dowodem w postępowaniu sądowym przeciwko lekarzowi. Prawo wymaga szczególnych zasad ochrony dokumentacji medycznej. Pacjent ma ustawowe prawo dostępu do dokumentacji medycznej. Natomiast do standardów prawnych wykonywania zawodu lekarza należy prowadzenie dokumentacji medycznej, a także jej udostępnianie. Dokumentacja medyczna może być udostępniania tylko uprawnionym osobom i tylko w formach określonych prawem. Celem artykułu jest przedstawienie i analiza prawa pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej w aspekcie obowiązku lekarza jej udostępnienia i jako ustawowego standardu wykonywania zawodu lekarza.

Abstract

Medical documentation is a record of the process of providing health services. It is also the basic evidence in legal proceedings against the doctor. The law requires specific rules for the protection of medical records. The patient has a statutory right to access medical records. The legal standards for practicing the medical profession include keeping medical records and making them available. Medical records may be made available only to authorized persons and in forms defined by law. The aim of the article is to present and analyze the patient’s right to access medical records in the aspect of the doctor’s obligation to provide it and as a statutory standard for practicing the medical profession.

Wiad Lek 2018, 71, 8, -1627

WSTĘP

W wykonywaniu zawodu lekarza zarówno w podmiocie leczniczym, jak i w prywatnym gabinecie (praktyce zawodowej) istotne znaczenie ma problematyka dokumentacji medycznej a w aspekcie pacjentów szczególnie zasady jej udostępniania. Lekarz musi wiedzieć, komu i w jakiej formie może udostępniać dokumentację medyczną. Jak wynika ze sprawozdania Rzecznika Praw Pacjenta dotyczącego przestrzegania praw pacjenta na terytorium RP w roku 2016 (ostatniego dostępnego publicznie) najwięcej problemów (naruszeń) dotyczyło dostępu do świadczeń zdrowotnych i dokumentacji medycznej. Jak stwierdzono w powyższym sprawozdaniu, podobnie jak w latach ubiegłych, w 2016 r. prawami pacjenta nieprzestrzeganymi w stopniu wysokim było prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych oraz prawo pacjenta do dokumentacji medycznej [1]. Liczba stwierdzonych naruszeń prawa pacjenta do dokumentacji w roku 2016 wyniosła 193. Liczba stwierdzonych naruszeń ww. prawa pacjenta pozostaje dokładnie na tym samym poziomie procentowym, co w 2015 roku, tj. 35% ogółu stwierdzonych naruszeń praw pacjenta. Powyższe dane dowodzą, że problematyka przedmiotowa jest bardzo istotna w praktyce i potrzebna jest wiedza wśród lekarzy na ten temat.

Problematyka dokumentacji medycznej uregulowana jest przede wszystkim w ustawie z dnia 6 listopada 2008 o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2017, poz. 1317) zwanej w skrócie u.p.p. a także w wydanym na jej podstawie rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2015 poz.2069) zwanym w skrócie r.d.m.

Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta gwarantuje pacjentowi prawo dostępu do dokumentacji medycznej w odniesieniu do jego stanu zdrowia i świadczeń, jakie zostały mu udzielone. Bowiem zgodnie z art.23 powyższej ustawy pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Za pacjenta, zgodnie z definicją ustawową, uważać należy osobę zwracającą się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystającą ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą zawód medyczny[2]. Prawa pacjenta związane są bezpośrednio z korzystaniem ze świadczeń zdrowotnych. Świadczenia zdrowotne są to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania [3].

Prawa pacjenta stanowią jednocześnie prawne obowiązki personelu medycznego, w tym lekarzy. Jednym z podstawowych ustawowych obowiązków każdego lekarza wynikającym z pragmatyki zawodowej jest prowadzenie dokumentacji medycznej. Do ustawowych standardów wykonywania zawodu należy też udostępnianie dokumentacji medycznej. Zgodnie bowiem z art. 41 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz.U. z 2018, poz.617) zwanej w skrócie u.z.l. lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta. W świetle powyższego artykułu sposób prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej przez lekarza określają przepisy ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Obecnie (tj. od 25 maja 2018) pacjent może wnioskować o udostępnienie dokumentacji medycznej na podstawie ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tak jak dotychczas) lub na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), nazywanego w skrócie RODO(co stanowi nowość). Różne są zasady udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi zależnie od podstawy prawnej.

Celem artykułu jest przedstawienie i analiza prawa pacjenta dostępu do dokumentacji medycznej w aspekcie obowiązku lekarza jej udostępnienia i jako ustawowego standardu wykonywania zawodu lekarza. W niniejszej pracy dokonano przede wszystkim analizy aktualnie obowiązujących norm prawnych zawartych w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i rozporządzeniu wykonawczym wydanym na jej podstawie. Ponadto dokonano analizy adekwatnych do tematu norm prawnych zawartych w ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty w zakresie standardów dotyczących dokumentacji medycznej a także przeanalizowano przepisy RODO w zakresie udostępniania przez administratora danych pacjenta. W pracy zastosowano metodę analityczno-syntetyczną, a także wykorzystano obserwacje praktyki związane z wieloletnim doświadczeniem zawodowym autorki w ochronie zdrowia.

POJĘCIE I RODZAJE
DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

W przepisach prawa ochrony zdrowia nie ma obecnie niestety definicji dokumentacji medycznej. Określenie tego terminu znajdowało się natomiast w nieobowiązującej już ustawie o zakładach opieki zdrowotnej, gdzie za dokumentację medyczną uznawano dane i informacje medyczne odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu w zakładzie opieki zdrowotnej świadczeń zdrowotnych, gromadzone i udostępniane na zasadach określonych w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta [4]. Natomiast aktualne przepisy, a przede wszystkim ustawa o prawach pacjenta stanowią jedynie, iż pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Należy przyjąć, że dokumentacja medyczna to zbiór danych i informacji dotyczący procesu udzielania świadczeń zdrowotnych zawierający oznaczenie świadczeniodawcy i pacjenta [5]. Zbiór ten zawiera treści obejmujące generalnie identyfikację lekarza/udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz pacjenta i opis udzielanych świadczeń zdrowotnych, a także oświadczenia woli pacjenta (np. zgodę na świadczenia). Dokumentacja medyczna jest bezspornie szczególnym zbiorem danych osobowych. Dane dotyczące zdrowia zawarte w dokumentacji medycznej podlegają zaostrzonemu rygorowi ochrony prawnej, ponieważ zaliczane są do kategorii danych osobowych wrażliwych.

Zgodnie z art. 25 u.p.p. dokumentacja medyczna powinna zawierać co najmniej:

1. oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:

a. nazwisko i imię (imiona),

b. datę urodzenia,

c. oznaczenie płci,

d. adres miejsca zamieszkania,

e. numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka − numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL − rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

f. w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania,

2. oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych,

3. opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,

4. datę sporządzenia.

Podmioty lecznicze, jak i praktyki zawodowe mają ustawowy obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej obecnie alternatywnie w formie papierowej lub elektronicznej. Jednakże od 1 stycznia 2019 roku dokumentacja medyczna ma być prowadzona wyłącznie w formie elektronicznej. Do kwestii elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) odnosi się ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. 2017 poz. 1845 oraz 2018 poz. 697) oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz. U. 2018 poz. 941).

Każda dokumentacja medyczna powinna być prowadzona ściśle według zasad zawartych w przepisach, a przede wszystkim w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 poz.2069). Przede wszystkim wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem lekarza dokonującego wpisu. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego. W dokumentacji medycznej wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:

1. oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą,

2. oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej,

3. oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego.

W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (zwanym r.d.m.) określone zostały rodzaje dokumentacji medycznej. Przedmiotowy podział ma charakter powszechny i dotyczy całego systemu ochrony zdrowia. W świetle prawa podstawowymi rodzajami dokumentacji medycznej są:

1. dokumentacja indywidualna (wewnętrzna i zewnętrzna),

2. dokumentacja zbiorcza.

Zgodnie z przyjętą w r.d.m definicją dokumentacja indywidualna to dokumentacja dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Natomiast dokumentacja zbiorcza to dokumentacja dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Dokumentacja zbiorcza to m.in.: księgi przyjęć, księgi zabiegów, księgi raportów lekarskich, księgi bloku operacyjnego, księgi pracowni diagnostycznej.

W ramach indywidualnej r.d.m. wyodrębnia dokumentację:

a indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych (np. historia choroby),

b. indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych (np. skierowania, orzeczenie lekarskie).

W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Dokumentację tę, a w przypadku prowadzenia dokumentacji w postaci papierowej jej kopię lub dokładny opis, dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. Poszczególne rodzaje dokumentacji medycznej związane są z rodzajem podmiotu wykonującego działalność leczniczą będącego ich wytwórcą (np. szpital, przychodnia, indywidualna praktyka lekarska). Przykładowo lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej prowadzi jedynie dokumentację indywidualną, która obejmuje dokumentację:

1. wewnętrzną w formie:

a. historii zdrowia i choroby lub karty noworodka,

b. karty obserwacji przebiegu porodu;

2. zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje, karty przebiegu ciąży, książeczki zdrowia dziecka, zaświadczenia, orzeczenia lub opinii lekarskiej.

Zgodnie z § 73 r.d.m. dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził (czyli np. w przychodni). Natomiast dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.

UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI
MEDYCZNEJ NA PODSTAWIE U.P.P.

Zgodnie z art. 23 u.p.p. pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Prawo dostępu pacjenta do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych jest ściśle związane z prawem do informacji o swoim stanie zdrowia, rozpoznaniu, metodach diagnostycznych i leczniczych, następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia, rokowaniu -art. 9 u.p.p. [6].

Analizując kwestię udostępniania dokumentacji medycznej, należy na początku zawsze zadać dwa podstawowe pytania, tj. komu i w jakiej formie można ją udostępnić? Lekarz może udostępnić dokumentację medyczną tylko osobom i podmiotom określonym ustawowo i tylko w formie określonej w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Początkiem procedury udostępniania pozostaje zawsze wniosek/żądanie osoby zainteresowanej. Wniosek powyższy może mieć formę zarówno ustną, jak i pisemną. Ze względów praktycznych, a przede wszystkim dowodowych na przyszłość(w przypadku sporów) dobrze jest mieć opracowane formularze wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej (zawierające w szczególności: dane wnioskodawcy, pacjenta, wskazanie formy i zakresu udostępnienia dokumentacji oraz potwierdzenie odbioru). Generalnie kwestia udostępnienia dokumentacji medycznej powinna być w podmiotach leczniczych uporządkowana np. w formie zarządzenia dyrektora dla ułatwienia personelowi realizacji przedmiotowego prawa w praktyce.

Zgodnie z art. 26 ustawy o prawach pacjenta dostęp do dokumentacji medycznej mają:

1. pacjent,

2. przedstawiciel ustawowy pacjenta,

3. osoba upoważniona przez pacjenta.

Podstawową osobą, która może wystąpić z żądaniem dostępu do dokumentacji jest sam pacjent, którego ona dotyczy pod warunkiem, że jest on pełnoletni i nieubezwłasnowolniony (w przeciwnym razie uprawniony jest jego przedstawiciel ustawowy). Za osoby małoletnie czynności prawne zasadniczo wykonują tzw. przedstawiciele ustawowi. Należy wyróżnić dwa rodzaje przedstawicieli ustawowych, tj.:

1. rodziców posiadających władzę rodzicielską (reprezentują oni interesy biologicznych i przysposobionych dzieci),

2. opiekunów prawnych wyznaczonych przez sąd (reprezentują oni interesy sierot oraz dzieci niepodlegających władzy rodzicielskiej, a także osób ubezwłasnowolnionych).

Prawo dostępu do dokumentacji ma również osoba, którą pacjent do tego upoważni, składając stosowne oświadczenie woli, które jest dołączane do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej(czyli pełnomocnik pacjenta). Upoważnienie złożone przez pacjenta jest ważne przez cały okres przechowywania dokumentacji medycznej i nie wygasa automatycznie z chwilą opuszczenia przez pacjenta danego podmiotu leczniczego lub zakończenia udzielania świadczeń zdrowotnych. Przepisy nie określają kręgu osób, które mogą być upoważnione przez pacjenta. Pełnomocnikiem może być zarówno członek rodziny, jak i narzeczona czy kolega pacjenta. Pełnomocnik musi wykazać się upoważnieniem (złożonym w dokumentacji pacjenta lub nowym). Pacjent ma prawo w każdym czasie odwołać złożone przez siebie oświadczenie lub zmienić osobę umocowaną. Przepisy nie przewidują żadnej szczególnej formy upoważnienia przez pacjenta konkretnej osoby do udostępnienia jego dokumentacji medycznej. Pacjent może zatem udzielić upoważnienia ustnie albo pisemnie [7]. Zgodnie z § 8 r.d.m. w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej m.in. oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej. Podmiotem upoważnionym do wglądu w dokumentację medyczną po śmierci pacjenta jest osoba upoważniona przez pacjenta za życia do uzyskiwania wglądu w dokumentację lub osoba, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Prawo wglądu należy uznać za jedną z form dostępu po śmierci pacjenta. W uzasadnieniu wyroku z dnia 13 lipca 2010 r. (IISAB/Rz 29/10) Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie stwierdził, że udostępnienie dokumentacji takiej osobie (upoważnionej przez pacjenta za życia) obejmuje wszystkie formy określone w art. 27 ustawy o prawach pacjenta, a więc – wgląd, sporządzenie kopii, wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru z zastrzeżeniem zwrotu Na takie szerokie rozumienie tego pojęcia wskazuje wykładnia systemowa i funkcjonalna. Ustawodawca w art. 26 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta użył co prawda terminu „prawo wglądu w dokumentację medyczną”, w przypadku osoby upoważnionej przez zmarłego pacjenta, jednak zakładając racjonalność ustawodawcy nie sposób uznać, że jego celem było zawężenie uprawnień do udostępnienia dokumentacji jedynie do zapoznania się z nią przez osobę upoważnioną przez zmarłego pacjenta. WSA w Rzeszowie zasadnie przyjął, iż upoważnienie przez pacjenta konkretnej osoby do udostępnienia jej dokumentacji medycznej ma taki skutek, że w przypadku śmierci pacjenta osoba upoważniona wstępuje w jego prawa w zakresie udostępnienia dokumentacji medycznej [8].

Poza wyżej wskazanymi osobami prawo dostępu do dokumentacji medycznej mają także ustawowo określone podmioty, bowiem lekarz powinien udostępnić dokumentację medyczną również m.in.: podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych (np. innemu lekarzowi leczącemu pacjenta), NFZ, organom samorządu zawodów medycznych, ministrowi zdrowia, sądom, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, organom rentowym (ZUS, KRUS) oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności (PCPR), w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem, a także zakładom ubezpieczeń (np. PZU itp.), ale wtedy tylko za zgodą pacjenta. Kwestia udostępnienia dokumentacji uprawnionym organom pozostaje jednakże poza zakresem niniejszego artykułu (skoncentrowano się bowiem tylko na prawie pacjenta).

Lekarz nie może udostępniać dokumentacji medycznej w dowolny sposób. Katalog form udostępniania dokumentacja ma charakter zamknięty i jest określony ustawowo. W świetle art. 27 u.p.p. dokumentacja medyczna może być udostępniana:

1. do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć,

2. przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku,

3. przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta,

4. za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej,

5. na informatycznym nośniku danych.

Zmianą przepisów obowiązującą od 2017 roku jest dopuszczona w ustawie możliwość sporządzania przez pacjenta notatek i robienia zdjęć dokumentacji, a także ograniczenia w zakresie wydawania oryginału dokumentacji.

Nowelizacja z marca 2017 ustawy o prawach pacjenta wypełniła zasadnie lukę w zakresie pojęć bezpośrednio związanych z formami udostępniania dokumentacji medycznej. Dotychczas bowiem nie było ustawowej definicji w sferze ochrony zdrowia: wyciągu, odpisu oraz kopii a formy takie istniały. Zgodnie ze zmienionym art. 3 pkt 8,9,10 u.p.p.:

a. wyciąg to skrótowy dokument zawierający wybrane informacje lub dane z całości dokumentacji medycznej,

b. odpis to dokument wytworzony przez przepisanie tekstu z oryginału dokumentacji medycznej z wiernym zachowaniem zgodności co do treści z oryginałem,

c. kopia to dokument wytworzony przez odwzorowanie oryginału dokumentacji medycznej, w formie kserokopii albo odwzorowania cyfrowego (skanu).

Zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy, przechowywane przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, są udostępniane za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.

Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci papierowej może być udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych, na żądanie pacjenta lub innych uprawnionych organów lub podmiotów, jeżeli przewiduje to regulamin organizacyjny podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych.

Forma udostępnienia dokumentacji powinna zasadniczo wynikać z woli pacjenta. W praktyce sporządza się przede wszystkim kserokopie dokumentacji medycznej, natomiast w przypadku EDM wydruki z systemu informatycznego stosowanego w podmiocie wykonującym działalność leczniczą. Pacjent ma prawo żądać wydania kopii całej historii choroby.

Podmiot wykonujący działalność leczniczą powinien udostępnić dokumentację podmiotom i organom uprawnionym bez zbędnej zwłoki. W praktyce należy przyjąć udostępnienie w tym samym, a najpóźniej w następnym dniu. W przypadku udostępnienia dokumentacji poprzez wydanie oryginału należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowę przekazuje się w postaci papierowej lub elektronicznej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu. W każdym przypadku wymagane jest podanie przyczyny odmowy!

Za udostępnienie dokumentacji medycznej, ale tylko w formie wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków i udostępnienia na informatycznym nośniku danych podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może (ale nie musi) pobierać opłatę. Opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób wyżej wskazany ustala podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych (jego kierownik w regulaminie organizacyjnym), jednakże nie mogą one przekroczyć wysokości kwot ustawowo określonych (kwoty te stanowią maksymalny pułap ceny). Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta maksymalna wysokość opłaty za:

1. jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002,

2. jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,00007,

3. udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych – nie może przekraczać 0,0004 – przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” . Wysokość powyższych opłat uwzględnia podatek od towarów i usług, jeżeli na podstawie odrębnych przepisów usługa jest opodatkowana tym podatkiem.

Przykładowo obecnie opłata za jedną stronę kserokopii dokumentacji medycznej nie powinna przekraczać około 30 groszy. Opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej ma charakter jawny i musi być podana do wiadomości pacjentów. W siedzibie i na stronie internetowej podmiotu wykonującego działalność leczniczą powinien zostać zamieszczony wyciąg z regulaminu organizacyjnego m.in. dotyczący opłat ponoszonych przez pacjentów za udostępnienie dokumentacji medycznej. Opłatę za udostępnienie dokumentacji ponosi wnioskodawca (tj. osoba występująca z żądaniem udostępnienia dokumentacji).

W sprawach świadczeń przewidzianych w ustawie o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych udostępnienie dokumentacji medycznej dla ZUS jest nieodpłatne. Ponadto świadczeniodawca sporządzający dokumentację medyczną dotyczącą diagnostyki onkologicznej lub leczenia onkologicznego ma obowiązek sporządzić i przekazać nieodpłatnie kopię tej dokumentacji świadczeniobiorcy posiadającemu kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego jako załącznik do tej karty.

UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI
MEDYCZNEJ NA PODSTAWIE RODO

Od 25 maja 2018 roku w Polsce oraz w pozostałych państwach Unii Europejskiej obowiązuje bezpośrednio rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), nazywane w skrócie RODO. Wprowadza ono rygorystyczne wymogi w zakresie ochrony danych osobowych. RODO ma zastosowanie do przetwarzania danych osobowych w sposób całkowicie lub częściowo zautomatyzowany oraz do przetwarzania w sposób inny niż zautomatyzowany danych osobowych stanowiących część zbioru danych lub mających stanowić część zbioru danych. Dotyczy ono wszystkich organizacji, w tym podmiotów leczniczych, w których przetwarzane są dane osobowe i wprowadza nowe obowiązki związane z wysokimi standardami ochrony danych osobowych. Wymaga ono realizacji wielu nowych zasad przez podmioty przetwarzające dane osobowe, w tym także przez podmioty wykonujące działalność leczniczą. RODO definiuje dane osobowe jako informacje o zidentyfikowanej lub możliwej do zidentyfikowania osobie fizycznej, tj. osobie, którą można bezpośrednio lub pośrednio zidentyfikować, w szczególności na podstawie identyfikatora takiego jak imię i nazwisko, numer identyfikacyjny (np. PESEL), dane o lokalizacji, identyfikator internetowy lub jeden bądź kilka szczególnych czynników określających fizyczną, fizjologiczną, genetyczną, psychiczną, ekonomiczną, kulturową lub społeczną tożsamość osoby fizycznej.

Rozporządzenie, definiuje również pojęcie danych dotyczących zdrowia. Zgodnie z pkt 35 preambuły RODO za takie dane uważane są wszystkie dane o stanie zdrowia osoby, której dane dotyczą, ujawniające informacje o przeszłym, obecnym lub przyszłym stanie fizycznego lub psychicznego zdrowia konkretnej osoby. Unijny ustawodawca zalicza do danych medycznych także informacje pochodzące z badań laboratoryjnych lub lekarskich części ciała bądź płynów ustrojowych, w tym, co jest nowością, dane genetyczne i próbki biologiczne oraz wszelkie informacje, na przykład o chorobie, niepełnosprawności, ryzyku choroby, historii medycznej, leczeniu klinicznym lub stanie fizjologicznym lub biomedycznym osoby, której dane dotyczą, niezależnie od ich źródła, którym może być na przykład lekarz lub inny pracownik służby zdrowia, szpital, urządzenie medyczne lub badanie diagnostyczne in vitro.

Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych wprowadza szczególne uprawnienia osób, których dane są przetwarzane i dotyczą one także pacjentów podmiotów leczniczych i praktyk zawodowych lekarskich. W związku z powyższym rozporządzeniem pacjent podmiotu wykonującego działalność leczniczą ma m.in. prawo do: dostępu do danych oraz sprostowania i uzupełnienia danych.

Na podstawie art. 15 RODO osoba, której dane dotyczą (np. pacjent), jest uprawniona do uzyskania od administratora potwierdzenia, czy przetwarzane są dane osobowe jej dotyczące, a jeżeli ma to miejsce, jest uprawniona do uzyskania dostępu do nich. W świetle RODO „przetwarzanie” oznacza operację lub zestaw operacji wykonywanych na danych osobowych lub zestawach danych osobowych w sposób zautomatyzowany lub niezautomatyzowany, taką jak: zbieranie, utrwalanie, organizowanie, porządkowanie, przechowywanie, adaptowanie lub modyfikowanie, pobieranie, przeglądanie, wykorzystywanie, ujawnianie poprzez przesłanie, rozpowszechnianie lub innego rodzaju udostępnianie, dopasowywanie lub łączenie, ograniczanie, usuwanie lub niszczenie. Pojęcie „administrator” oznacza natomiast osobę fizyczną lub prawną, organ publiczny, jednostkę lub inny podmiot, który samodzielnie lub wspólnie z innymi ustala cele i sposoby przetwarzania danych osobowych; jeżeli cele i sposoby takiego przetwarzania są określone w prawie Unii lub w prawie państwa członkowskiego, to również w prawie Unii lub w prawie państwa członkowskiego może zostać wyznaczony administrator lub mogą zostać określone konkretne kryteria jego wyznaczania. Przykładem administratora jest pracodawca, podmiot leczniczy, praktyka zawodowa lekarska.

Prawo pacjenta do dostępu do danych jest prawem odrębnym od prawa do informacji o swoim stanie zdrowia wynikającym z art. 9 ustawy z dnia 6 listopada 2008 o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz odrębnym od prawa do dostępu do dokumentacji medycznej z art. 23 ustawy dnia 6 listopada 2008 o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Pacjent może swobodnie wybrać, z jakiej podstawy prawnej wnioskuje o dostęp do informacji na jego temat przetwarzanych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą. Na żądanie administrator dostarcza osobie, której dane dotyczą, kopię danych osobowych podlegających przetwarzaniu. Po raz pierwszy należy to zrobić nieodpłatnie, natomiast za każdy następny raz można pobierać opłatę. Formą udostępnienia na podstawie RODO będzie przede wszystkim kserokopia dokumentacji papierowej lub wydruk z systemu informatycznego świadczeniodawcy. Należy dodać, iż na stronie internetowej Ministerstwa Cyfryzacji dostępny jest przewodnik po RODO w służbie zdrowia, gdzie m.in. poruszono kwestię upoważnień do dostępu do dokumentacji medycznej [9].

PODSUMOWANIE

Świadczeniodawca musi zapewnić odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację medyczną przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki. Chodzi tu zarówno o warunki technicznie np. odpowiednie i dobrze zabezpieczone szafki, jak i organizacyjne np. uniemożliwienie wglądu do dokumentacji innym osobom niż uprawnione. Dokumentację należy zabezpieczyć m.in. przed wodą, ogniem, niewłaściwą temperaturą, gryzoniami itp. Ochronie podlegają wszelkie dane zawarte w dokumentacji medycznej, a nie tylko dane związane ze stanem zdrowia oraz dotyczące udzielonych pacjentowi świadczeń zdrowotnych. Szczególnego zabezpieczenia wymaga dokumentacja elektroniczna m.in. regularnego tworzenia kopii zapasowych. Udostępnianie dokumentacji medycznej służy realizacji prawa dostępu do informacji o stanie zdrowia pacjenta. Prawo to przysługuje w pierwszej kolejności pacjentowi, którego dokumentacja dotyczy.

Lekarz powinien bezspornie prowadzić dokumentację medyczną na zasadach prawem określonych oraz dbać o jej ochronę. Pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej a lekarz ma obowiązek jej udostępnienia. Dokumentacja medyczna może być udostępniona tylko określonym prawem podmiotom i w określonej prawem formie. Udostępnienie dokumentacji w niektórych formach może mieć charakter odpłatny, ale tylko do określonej przepisami wysokości. Po zmianie stanu prawnego od 25 maja 2018 nie można zapominać o nowym trybie udostępniania dokumentacji medycznej tj. na podstawie RODO. Takie same zasady udostępniania dokumentacji medycznej obowiązują lekarza zarówno w podmiocie leczniczym jak i w prywatnym gabinecie.

Prawidłowej realizacji prawa pacjenta do dokumentacji medycznej sprzyjają szkolenia personelu w przedmiotowym zakresie oraz stworzenie odpowiednich procedur podawanych do wiadomości pacjentów.

Piśmiennictwo

1. Sprawozdanie RPP dotyczące przestrzegania praw pacjenta na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej za okres od dnia 1 stycznia 2016 r. do dnia 31 grudnia 2016 r.

2. Art. 3 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. T. jedn. Dz. U. 2017; poz. 1318.

3. Art.2 ust. 1 pkt 10 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. T. jedn. Dz.U. 2018; poz. 160.

4. Art. 18d, ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r., o zakładach opieki zdrowotnej. Dz. U.2010; nr 96, poz. 620.

5. Paszkowska M. Prawo dla lekarzy. Warszawa: DIFIN; 2016.

6. Karkowska D. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz wyd.III. Warszawa:LEX; 2016.

7. Zimna T. Dokumentacja medyczna-udostępnianie informacji. Komentarz praktyczny.SIP.LEX.

8. http://orzeczenia.nsa.gov.pl/doc/A131A0DD94.

9. www.gov.pl/documents/31305/436699/PRZEWODNIK_PO_RODO_w_służbie_zdrowia.pdf/9799781b-694e-2183-8e28-0283a50c8991.

Konflikt intresów:

Autorka deklaruje brak konfliktu interesów.

Autor korespondujący

Małgorzata Paszkowska

Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie

Zakład Prawa Administracyjnego

ul. Sucharskiego 2, 35-225 Rzeszów

mail: mpaszkowska@wsiz.rzeszow.pl

Nadesłano: 27.09.2018

Zaakceptowano: 11.10.2018