VITAMIN D – A GERIATRIC POINT OF VIEW

Aleksandra Bełz1, Mateusz Stolecki2, Marek Kudła3, Joanna Głogowska-Szeląg1

1ZAKŁAD PATOFIZJOLOGII, KATEDRA PATOFIZJOLOGII I ENDOKRYNOLOGII, ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY, ZABRZE, POLSKA

2KATEDRA I ODDZIAŁ KLINICZNY GINEKOLOGII, POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII ONKOLOGICZNEJ, ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY, BYTOM, POLSKA

3KATEDRA I ODDZIAŁ KLINICZNY PERINATOLOGII I GINEKOLOGII ONKOLOGICZNEJ, ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY, TYCHY, POLSKA

 

Streszczenie

Pacjenci w podeszłym wieku, poprzez styl życia i niedostateczną podaż w diecie, częściej niż reszta populacji narażeni są na niedobór witaminy D. Jest to powszechne zjawisko w Polsce

i na świecie. Witamina D wpływa na funkcjonowanie wielu różnych narządów. Jej niedobór może być przyczyną zaburzeń mineralizacji kości, osteomalacji i osteoporozy, osłabienia siły mięśniowej, co w konsekwencji prowadzi do zwiększenia ryzyka upadków. Opisuje się też wpływ na zwiększoną zapadalność na choroby układu krążenia, cukrzycę typu 2 oraz funkcje poznawcze. Niezwykle ważna jest suplementacja. W grupie seniorów zaleca się ją przez cały rok, z dostosowaniem dawki witaminy D do wieku i masy ciała. Oznaczanie poziomu witaminy D przed rozpoczęciem suplementacji nie jest konieczne. Należy pamiętać o właściwej ekspozycji na słońce. Leczenie niedoboru powinno być intensywne i trwać kilka miesięcy. Dawki chociaż wysokie, rzadko wywołują działania niepożądane.

Abstract

Elderly people more often suffer from vitamin D insufficiency. It is caused by insufficient supply with diet and scarce sun exposure, due to life style. This is a very common situation in Poland and worldwide. Vitamin D influences functioning of many various organs. Its deficiency may cause bone mineralization disorders, osteomalacia, osteoporosis, muscle weakening, which can result in higher risk of falls. Its influence on cardiovascular diseases, type 2 diabetes and cognitive functions is widely discussed.

Supplementation is crucial in elderly population. It should be administrated all year, with adjustement of dose to age and weight. Initial blood concentration is not required. An appropriate sun exposure is recommended. Treatment of vitamin D deficiency should be intensive and last for several months. Although the doses are high, no adverse effects were observed.

Wiad Lek 2018, 71, 8, -1631

WSTĘP

Niedobór witaminy D szacowany na około 90% u osób dorosłych, jest powszechny w wielu krajach, w tym również w Polsce [1, 2]. Obserwacje wskazują, że w grupie osób starszych szczególnie narażone są kobiety [3]. W związku z narastającym problemem w ciągu ostatnich kilku lat opublikowano liczne rekomendacje polskich i zagranicznych ekspertów różnych specjalności dotyczące tego zagadnienia [4–6].

Przyczyny niedoboru witaminy D

Witamina D to biologicznie dwa związki: witamina D2 czyli ergokalcyferol, obecna w roślinach oraz witamina D 3, czyli cholekalcyferol, którego źródłem są produkty pochodzenia zwierzęcego. Szczególnie bogate w witaminę D są ryby morskie, wątroba, jaja [7]. Dieta osób w podeszłym wieku nie zawsze pokrywa zapotrzebowanie na składniki odżywcze i witaminy, częsty problem stanowi także niedożywienie. Dodatkowo może dochodzić do zaburzeń wchłaniania witaminy D w przewodzie pokarmowym oraz zmian metabolicznych.

Większość, bo 80%, witaminy D, syntetyzowana jest w skórze, pod wpływem promieni UVB. Synteza skórna zależy od pory roku, szerokości geograficznej, a także, co obecnie coraz istotniejsze − zanieczyszczenia powietrza. Ponadto styl życia, kryjące ubrania czy powszechne stosowanie kremów z filtrem UV także pośrednio wpływają negatywnie na stężenia witaminy D poprzez zmniejszenie ekspozycji na promienie UVB. Wraz z procesem starzenia, wydajność syntezy wyraźnie spada, po 70. roku życia jest ona 4-krotnie niższa niż w populacji młodych dorosłych, utrzymujących taką samą ekspozycję na słońce. Ponadto uznaje się również wpływ innych czynników, takich jak złe warunki środowiskowe, niski status ekonomiczny, używki [8].

W przypadku otyłości czy częstego stosowania u ludzi starszych niektórych leków (przeciwpadaczkowych, glikokortykosteroidów) ryzyko wystąpienia niedoboru jest wysokie, jednak celem weryfikacji konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań w tym kierunku.

W pracy przedstawiano zagadnienia o udowodnionym lub potencjalnym związku z niedoborem witaminy D, omawiane szeroko przez współczesną literaturę medyczną. Wydają się one ważne, nie tylko z perspektywy lekarzy geriatrów, ale także współpracujących z geriatrami – lekarzami podstawowej opieki medycznej.

Witamina D a narząd ruchu

Witamina D jest ważnym regulatorem gospodarki wapniowo-fosforanowej, ma to kluczowe znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania układu kostnego, bowiem wpływa na wchłanianie wapnia, pobudza aktywność osteoblastów, czyli pobudza proces kościotworzenia. Jej niedobór u dorosłych powoduje zaburzenia mineralizacji określane mianem osteomalacji. Ponieważ objawy są często niespecyficzne, takie jak mialgie uogólnione, parestezje, niespecyficzne bóle stawów i kości, zmiany kośćca i zaburzenia chodu, określanego jako chód kaczkowaty, mogą być często późno rozpoznane. Niedobór witaminy D może być przyczyną rozwoju osteoporozy. Osteoporoza to najpowszechniejsza metaboliczna choroba kości doprowadzająca do zmniejszenia gęstości mineralnej kości i zaburzeń mikroarchitektury, co zwiększa podatność na złamania. Chociaż wykazano związek między niedoborem witaminy D, a osteoporozą, wpływ witaminy D na ryzyko złamań jest nie do końca jednoznaczny. W przeprowadzonych kilku dużych badaniach wykazano, że suplementacja witaminy D u osób po 60. roku życia zmniejsza istotnie ryzyko złamań kości udowej i kręgosłupa [9, 10]. Jednak najnowsze badania i metaanalizy, każą być nieco mniej entuzjastycznym − interwencja jest korzystna jedynie w grupie z cięższym niedoborem witaminy D [11], a po przekroczeniu stężenia witaminy D powyżej 40 nmol/l suplementacja nie wykazuje wpływu na ryzyko złamań czy gęstość mineralną kości BMD [12].

W piśmiennictwie opisywano związek między niskimi stężeniami witaminy D a osłabieniem siły mięśniowej w wieku starszym określanym jako sarkopenia [13]. Obecnie trwa dyskusja czy osteoporoza i sarkopenia powinny być uznawane jako powiązane ze sobą jednostki chorobowe. W literaturze fachowej pojawia się termin „osteosarkopenia” czy „sarko-osteopenia” [14, 15]. Szczególne znaczenie ma osłabienie mięśni antygrawitacyjnych, skutkujące globalnym obniżeniem sprawności ruchowej. W przeprowadzonych badaniach wykazano korzystny wpływ uzupełniania niedoboru witamy D na zwiększenie siły mięśniowej, szczególnie w połączeniu z ćwiczeniami fizycznymi [16]. Z wyżej wymienionym stanem jest ściśle powiązane zwiększone ryzyko upadków. Upadki od 2007 roku według WHO stanowią jeden z najpoważniejszych problemów zdrowotnych wśród starszych pacjentów. Stanowią częstą przyczynę inwalidztwa i piątą co do częstości przyczynę zgonu wśród osób powyżej 75. roku życia [17]. Leczenie niedoboru witaminy D u osób starszych ma na celu poprawę równowagi i zmniejszenie ryzyka upadków, a tym samym zmniejszenie ryzyka złamania osteoporotycznego [18]. Ten korzystny efekt utrzymuje się jednak tylko do osiągnięcia stężenia 25(OH)D do wartości 40−45 ng/ml [19].

Witamina D a cukrzyca typu 2

Już wiele lat temu wykazano związek między niedoborem witaminy D a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 czy zespołu metabolicznego [20], co jest związane ze wzrostem insulinooporności i obniżoną syntezą insuliny w komórkach wysp trzustkowych [21]. Jednak nie wszystkie metaanalizy i badania randomizacyjne w pełni potwierdzają korzyść z suplementacji witaminą D [22–24]. Może to wynikać z niehomogennych, niewielkich grup badanych a także faktu, że u nie wszystkich stwierdzono niedobór witaminy D, również różny był czas suplementacji i dawka [23]. Niecierpliwie oczekuje się na wyniki dużego wieloośrodkowego badania klinicznego przeprowadzanego w Stanach Zjednoczonych, którego celem jest potwierdzenie wpływu suplementacji witaminą D na zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 (www.d2dstudy.org).

Witamina D a wpływ na układ
sercowo- naczyniowy

Oddziałując na układ renina-angiotensyna, witamina D hamuje proliferację komórek mięśni gładkich naczyń, co korzystnie wpływa na ich wazodylatację [25]. W małych badaniach obserwacyjnych wykazano wpływ suplementacji witaminą D w dawkach między 800 a 2000 IU/dobę na obniżenie ciśnienia tętniczego, przerost mięśnia lewej komory oraz produkcję prozapalnych cytokin [26, 27].

Przeprowadzone metaanalizy nie potwierdzają do końca związku między niedoborem witaminy D a zwiększonym ryzykiem sercowo- naczyniowym czy zwiększoną śmiertelnością [25, 28]. Obecnie prowadzane są 3 duże randomizowane badania kliniczne, które być może udzielą odpowiedzi na pytanie czy suplementacja witaminą D w dawce między 1600 a 4000 IU/dobę redukuje ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych i/ lub rozwoju cukrzycy typu 2 [23].

Witamina D a zdolności poznawcze

Oprócz poznanych wielu właściwości, witamina D przejawia działanie neuroprotekcyjne, modulując produkcję czynnika wzrostu nerwów (NGF), neurotrofin, syntazy tlenku azotu (iNOS) czy acetyltransferazy cholinowej. W przeprowadzonych badaniach stwierdzono, że u pacjentów z upośledzeniem funkcji poznawczych lub rozpoznaną chorobą Alzheimera, częściej stwierdza się niedobór witaminy D w porównaniu z resztą populacji [29–32]. Suplementacja nie prowadzi jednak do poprawy funkcji poznawczych [32]. Ze względu na brak wystarczających badań jeszcze jest za wcześnie na uznanie witaminy D za czynnik patogenetyczny lub prognostyczny w chorobach psychicznych [31].

LECZENIE NIEDOBORU I MONITOROWANIE

Kliniczne objawy niedoboru obejmują: osteomalację, miopatię, złamania osteoporotyczne czy sarkopenię. W przypadku, gdy stężenie witaminy D wynosi poniżej 20 ng/ml lub gdy towarzyszą mu objawy kliniczne, konieczne jest rozpoczęcie leczenia [6]. Dawki terapeutyczne wynoszą 4000−10 000 IU/24 h, a optymalny czas leczenia powinien wynosić od 3 do 6 miesięcy. Zaleca się monitorowanie leczenia poprzez oznaczenia stężenia 25(OH)D co 6−8 tygodni. Po uzyskaniu nasycania należy stosować dawki suplementacyjne, zaleca się by stężenia 25(OH)D we krwi utrzymywały się powyżej 30 ng/ml [7].

Suplementacja

Dane z piśmennictwa wskazują, że nie jest konieczne rutynowe oznaczenie stężenia 25(OH)D przed rozpoczęciem suplementacji. U seniorów w wieku 65−75 lat zaleca się suplementację w dawce 800-2000 IU/ dobę [5, 6]. W grupie pacjentów po 75. roku życia rekomenduje się dawkę 2000−4000 IU/ dobę [6]. U pacjentów otyłych ze względu na sekwestrację witaminy D w tkance tłuszczowej, konieczne jest stosowanie wyższych dawek − 1600-4000 IU/dobę. Maksymalne dawki u osób w podeszłym wieku z prawidłową masą ciała to 4000 IU/dobę, w przypadku otyłych nawet do 10 000 IU/ dobę. Przy przestrzeganiu powyższych zaleceń stosowania, nie stwierdzano istotnych działań niepożądanych. Suplementację zaleca się prowadzić przez cały rok [5, 6]. Witamina D powinna być przyjmowana posiłkiem tłuszczowym, powinno unikać się pokarmów bogatych błonnik.

PODSUMOWANIE

Witamina D wykazuje wiele korzystnych działań. Pacjenci geriatryczni, poprzez styl życia i niedostateczną podaż w diecie, częściej niż reszta populacji narażeni są na jej niedobór, co może skutkować upośledzeniem funkcjonowania różnych narządów. Leczenie niedoboru powinno być intensywne i trwać kilka miesięcy, dawki chociaż wysokie, rzadko wywołują działania niepożądane. W grupie seniorów zaleca się suplementację witaminą D przez cały rok, z dostosowaniem dawki do wieku i masy ciała. Należy też pamiętać o właściwej ekspozycji na słońce. Ponieważ osoby starsze często w codziennej praktyce klinicznej są pacjentami lekarzy podstawowej opieki medycznej wydaje się celowe, aby w procesie uzupełniania czy suplementacji niedoboru witaminy D czynny udział brali także lekarze POZ, bowiem właściwe zaopatrzenie seniorów w witaminę D to perspektywa aktywnej i dobrej starości.

PIŚMIENNICTWO

1. Płudowski P, Ducki C, Konstantynowicz J et al. Vitamin D status in Poland. Pol Arch Med Wewn. 2016;126:530-539

2. Hilger J, Friedel A, Herr R et al. A systematic review of vitamin D status in populations worldwide. Br J Nutr. 2014;111(01):23–45.

3. Wyskida M, Owczarek A, Szybalska A et al. Socio-economic determinants of vitamin D deficiency in the older Polish population: results from the PolSenior study. Pub Health Nutr. 2018;21(11):1995–2003.

4. Szymański F, Bomba-Opoń D, Łęgosz P et al. Miejsce witaminy D w codziennej praktyce klinicznej—interdyscyplinarne stanowisko ekspertów. For Med Rodz. 2015;423-434

5. Płudowski P, Karczmarewicz E, Chlebna-Sokół D et al. Witamina D: Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka de cytów – wytyczne dla Europy Środkowej 2013 r. 2013;7.

6. Rusińska A, Pludowski P, Walczak M et al. Vitamin D supplementation guidelines for general population and groups at risk of vitamin D deficiency in Poland–recommendations of the Polish Society of Pediatric Endocrinology and Diabetes and the Expert Panel with participation of National Specialist Consultants and Representatives of Scientific Societies–2018 update. Front Endocrinol 2018;9:246.

7. Marcinowska-Suchowierska E, Płudowski P. Niedobory witaminy D u osób dorosłych. Med Dypl. 2018;10.

8. Hirani V, Cumming RG, Blyth FM et al. Vitamin D status among older community dwelling men living in a sunny country and associations with lifestyle factors: the Concord Health and Ageing in Men Project, Sydney, Australia. J Nutr Health Aging. 2013;17(7):587–593.

9. Bischoff-Ferrari H, Dawson-Hughes B, Staehelin H et al. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials. Bmj 2009;339:b3692.

10. Bischoff-Ferrari H, Willett W, Wong J et al. Fracture Prevention With Vitamin D Supplementation: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JAMA. 2005;11;293(18):2257–2264.

11. Bolland MJ, Grey A, Avenell A. Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. Lancet Diabet Endocrinol. 2018;6(11):847–858.

12. Reid IR. Vitamin D Effect on Bone Mineral Density and Fractures. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2017;46(4):935–945.

13. Malafarina V, Úriz-Otano F, Iniesta R et al. Sarcopenia in the elderly: Diagnosis, physiopathology and treatment. Maturitas. 2012;71(2):109–114.

14. Bruyère O, Cavalier E, Reginster J-Y. Vitamin D and osteosarcopenia: an update from epidemiological studies. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2017;20(6):498–503.

15. Binkley N, Buehring B. Beyond FRAX®: It’s Time to Consider “Sarco-Osteopenia”. Journal of Clinical Densitometry. 2009;12(4):413–416.

16. Glerup H, Mikkelsen K, Poulsen L et al. Hypovitaminosis D myopathy without biochemical signs of osteomalacic bone involvement. Calcif Tissue Int. 2000;66(6):419–424.

17. Czerwiński E, Kumorek A. Falls, vitamin D and fractures. Post Nauk Med. 2012.

18. Dhesi JK. Vitamin D supplementation improves neuromuscular function in older people who fall. Age Ageing. 2004 22;33(6):589–95.

19. Smith LM, Gallagher JC, Suiter C. Medium doses of daily vitamin D decrease falls and higher doses of daily vitamin D3 increase falls: A randomized clinical trial. J Steroid Biochem Molecul Biol. 2017;173:317–322.

20. Pan G-T, Guo J-F, Mei S-L et al. Vitamin D Deficiency in Relation to the Risk of Metabolic Syndrome in Middle-Aged and Elderly Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. J Nutr Sci Vitaminol. 2016;62(4):213–219.

21. Alvarez J, Ashraf A. Role of vitamin D in insulin secretion and insulin sensitivity for glucose homeostasis. Int J Endocrinol 2010;2010:351385.

22. Strobel F, Reusch J, Penna-Martinez M et al. Effect of a Randomised Controlled Vitamin D Trial on Insulin Resistance and Glucose Metabolism in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Horm Metab Res. 2014;46(01):54–58.

23. Lips P, Eekhoff M, van Schoor N et al. Vitamin D and type 2 diabetes. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology. 2017;173:280–285.

24. Elkassaby S, Harrison LC, Mazzitelli N et al. A randomised controlled trial of high dose vitamin D in recent-onset type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2014;106(3):576–582.

25. Pittas AG, Chung M, Trikalinos T et al. Vitamin D and Cardiometabolic Outcomes: Systemat Rev. 2011;16.

26. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW et al. Effects of a Short-Term Vitamin D3 and Calcium Supplementation on Blood Pressure and Parathyroid Hormone Levels in Elderly Women. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1633–7.

27. Schleithoff SS, Zittermann A, Tenderich G et al. Vitamin D supplementation improves cytokine profiles in patients with congestive heart failure: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr. 2006 1;83(4):754–759.

28. Elamin MB, Abu Elnour NO, Elamin KB et al. Vitamin D and Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1931–1942.

29. Llewellyn DJ, Lang IA, Langa KM et al. Vitamin D and Cognitive Impairment in the Elderly U.S. Population. The Journals of Gerontology Series A: Biolog Scien Med Scien. 2011;66A(1):59–65.

30. Balion C, Griffith LE, Strifler L et al. Vitamin D, cognition, and dementia. Neurology. 2012 25;79(13):1397–1405.

31. Annweiler C, Dursun E, Féron F et al. ‘Vitamin D and cognition in older adults’: updated international recommendations. J Inter Med. 2015;277(1):45–57.

32. Goodwill AM, Szoeke C. A Systematic Review and Meta-Analysis of The Effect of Low Vitamin D on Cognition. J Am Geriat Soc. 2017;65(10):2161–2168.

Konfliktu interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Autor korespondujący

Aleksandra Bełz

Zakład Patofizjologii, Katedra Patofizjologii i Endokrynologii,

Śląski Uniwersytet Medyczny

Pl. Traugutta 2, 41-800 Zabrze,

tel. 506-770-651

e-mail: aleksandra.belz@med.sum.edu.pl

Nadesłano: 23.11.2018

Zaakceptowano: 10.12.2018