THE ROLE OF MEDICAL SEGREGATION DURING MASS EVENTS AND ITS USE ON THE EXAMPLE OF RESCUE OPERATIONS AFTER A CONSTRUCTION DISASTER ON THE PREMISES OF THE INTERNATIONAL KATOWICE FAIR

Przemysław Żuratyński1, Daniel Ślęzak1, Marlena Robakowska2, Anna Tyrańska-Fobke1, Kamil Krzyżanowski1, Klaudiusz Nadolny3, Sylwia Jałtuszewska4, Wioletta Mędrzycka-Dąbrowska5

1Katedra I Klinika Medycyny Ratunkowej, Pracownia Ratownictwa Medycznego, Wydział Nauk O Zdrowiu Z Oddziałem Pielęgniarstwa I Instytutem Medycyny Morskiej I Tropikalnej, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk, Polska

2Zakład Zdrowia Publicznego I Medycyny Społecznej, Wydział Nauk O Zdrowiu Z Oddziałem Pielęgniarstwa I Instytutem Medycyny Morskiej I Tropikalnej, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk, Polska

3Wydział Społeczno-Medyczny Wyższa Szkoła Planowania Strategicznego W Dąbrowie Górniczej, DĄBROWA GÓRNICZA, Polska

4ZAKŁAD RATOWNICTWA MEDYCZNEGO, KATEDRA FIZJOTERAPII I RATOWNICTWA ME DYCZNEGO, AKADEMIA POMORSKA W SŁUPSKU, SŁUPSK, POLSKA

5ZAKŁAD PIELĘGNIARSTWA ANESTEZJOLOGICZNEGO I INTENSYWNEJ OPIEKI, WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU, GDAŃSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY, GDAŃSK, POLSKA

 

Streszczenie

Zasady związane z postępowaniem służb ratowniczych i medycznych podczas wystąpienia zdarzenia masowego są opisane w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym z dnia 8 września 2006 r. oraz w obwieszczeniu wydanym przez Ministerstwo Zdrowia. Największą katastrofą w Polsce było zdarzenie z 2006 roku na terenie Międzynarodowych Targów Katowickich położonych na granicy Katowic i Chorzowa. Tragedia objęła halę o powierzchni około 1 ha, w której znajdowało się około 700 osób. Warto podkreślić, iż opisywane wydarzenie było pierwszym na taką skalę sprawdzianem dla stworzonego kilka lat wcześniej, pierwszego w Polsce Wojewódzkiego Centrum Koordynacji Ratownictwa Medycznego. Był to również główny powód prac nad kształtem ustawy o ratownictwie. Współcześnie stosowane techniki segregacji sięgają czasów napoleońskich. W latach osiemdziesiątych dwudziestego stulecia opracowano system segregacyjny Simple Triage and Rapid Treatment (START), który jest powszechnie stosowany w wersji oryginalnej lub zmodyfikowanej w wielu krajach, także w Polsce. Wśród innych systemów segregacji wyróżnić można także system Triage SIEVE (popularny w Australii oraz Wielkiej Brytanii), Triage SORT oraz System STM. Udzielanie pomocy medycznej musi opierać się na zasadach racjonalnej i logicznej skali zniszczeń, określeniu liczby osób poszkodowanych w wypadku, a także na podstawach norm etycznych. Efektywność segregacji warunkuje wykrycie pogorszenia się stanu poszkodowanego i umożliwia przesunięcie go do wyższej grupy segregacyjnej, aby szybciej uzyskał pomoc. Podstawowym założeniem segregacji medycznej jest jednak wyłonienie spośród poszkodowanych osób w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.

Abstract

The rules related to the conduct of emergency and medical services during the occurrence of a mass event are described in the Act on State Emergency Medical Services of 8 September 2006 and the notice issued by the Ministry of Health. The biggest disaster in Poland was the event of 2006 at the International Katowice Fair located on the border between Katowice and Chorzów. The tragedy covered a hall with an area of about 1 ha, in which there were about 700 people. It is worth noting that the described event was the first test of such scale for the first in Poland Voivodship Center for the Coordination of Medical Rescue. This was also the main reason for work on the shape of the Rescue Act. Contemporary segregation techniques date back to Napoleonic times. In the eighties of the twentieth, the Simple Triage and Rapid Treatment (START) segregation system was developed, which is widely used in the original version or modified in many countries, including Poland. Other systems of segregation include the Triage SIEVE system (popular in Australia and Great Britain), Triage SORT and the STM System. Providing medical help must be based on the principles of rational and logical scale of damage, determination of the number of people injured in an accident, as well as on the basis of ethical standards. Effectiveness of segregation determines the detection of the deterioration of the injured person’s condition and allows him to be moved to a higher segregation group to get help faster. The basic assumption of medical segregation, however, is to select persons who are in immediate danger of life from those who are injured.

Wiad Lek 2018, 71, 9, 1815-1822

WSTĘP

Zasady związane z postępowaniem służb ratowniczych i medycznych podczas wystąpienia zdarzenia masowego są szczegółowo opisane w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym z dnia 8 września 2006 r. w rozdziale „Akcja prowadzenia medycznych czynności ratunkowych”. W art. 43 pkt 1 znajduje się wskazanie, że wszelkie zasady postępowania są ogłaszane za pomocą obwieszczenia przez ministra właściwego do spraw zdrowia [1]. Obecnie takim obwieszczeniem, które zostało wydane przez Ministerstwo Zdrowia są „Procedury postępowania na wypadek wystąpienia zdarzenia mnogiego/masowego”. Procedury w swojej pierwszej części obejmują ogólne informacje dotyczące zadań, które mają być zrealizowane podczas wystąpienia zdarzenia masowego przez każdą z wyszczególnionych jednostek. W następnej części procedur znajdują się karty, które należy wypełnić podczas tego zdarzenia. W ostatniej części są karty raportowania przeznaczone dla poszczególnych osób, które uczestniczą w takim zdarzeniu. Wspomniane procedury zostały przygotowane przez specjalny zespół powołany dnia 18 czerwca 2014 roku w Warszawie. Inicjatorem był dr n. med. Robert Gałązkowski. Poza nim w zespole znaleźli się inni specjaliści z zakresu medycyny ratunkowej oraz ratownictwa medycznego w Polsce. Efektem prac było ujednolicenie sposobu, w jaki należy postępować wówczas, gdy zaistnieje zdarzenie masowe [2, 3].

Największa i najbardziej spektakularna katastrofa budowlana w Polsce, stanowiąca zdarzenie masowe, zdarzyła się zimą 2006 roku (28.01.2006) na terenie Międzynarodowych Targów Katowickich (MTK) położonych na granicy Katowic i Chorzowa. Tragedia objęła halę o powierzchni około 1 ha, w której znajdowało się około 700 osób. Katastrofa ta położyła się cieniem nad polskim budownictwem. Jej ostrości nie może zmniejszyć fakt, że katastrofy dachów wielkopowierzchniowych zdarzyły się również w podobnym czasie w niemal całej Europie. Warto podkreślić, iż opisywane wydarzenie było pierwszym na taką skalę sprawdzianem dla stworzonego kilka lat wcześniej, pierwszego w Polsce Wojewódzkiego Centrum Koordynacji Ratownictwa Medycznego. Był to również główny powód prac nad kształtem ustawy o ratownictwie.

CEL PRACY

Celem niniejszej pracy jest analiza segregacji medycznej, która została przeprowadzona podczas katastrofy budowlanej z 2016 roku na terenie Międzynarodowych Targów Katowickich (MTK).

DZIAŁANIA RATOWNICZE

Wszelkie podejmowane działania ratunkowe, które są realizowane wówczas, gdy pojawi się zdarzenie masowe czy też katastrofa muszą być nacechowane szybkim działaniem oraz dobrą organizacją. Prowadzenie tego rodzaju działań jest trudne, bowiem odbywa się w warunkach, które są bardzo obciążające emocjonalnie dla osoby zajmującej się wykonywaniem swoich ratowniczych zadań. Wynika to faktu, że zdarzenie takie jest wyjątkowe ze względu na liczbę ofiar czy to śmiertelnych, czy rannych, a także ze względu na to, że często pomoc wówczas udzielana jest nieadekwatna do rozmiarów zdarzenia. Specyfika ratownictwa w takich uwarunkowaniach jest również związana z pojawieniem się dodatkowych zagrożeń zewnętrznych w obrębie obszaru wykonywanych zadań, np. możliwość wybuchu gazu czy też materiałów wybuchowych umiejscowionych na tym terenie albo w niedalekiej odległości. Trzos i Długosz prezentują w sposób graficzny organizację działań ratowniczych (Ryc.1) [4, 5].

Aby skutecznie przeprowadzić działania ratownicze, muszą zostać przydzielone zadania poszczególnym osobom biorącym udział w akcji ratunkowej. Niewątpliwie zarówno zdarzenie masowej, jak katastrofa są ściśle związane koniecznością dokonywania segregacji medycznej osób poszkodowanych wraz zapewnieniem im właściwej opieki zdrowotnej [7].

GENEZA SEGREGACJI MEDYCZNEJ

Próbując wyjaśnić pojęcie „segregacji”, należy wskazać na słownikową definicję, która podaje, że jest to dzielenie na grupy, porządkowanie, klasyfikacja[8]. Tak zdefiniowane krótko i zwięźle pojęcie segregacji posiada zastosowanie w kategoriach ratownictwa medycznego. W tej sferze działalności człowieka segregacja medyczna jest ujmowana jako działanie, które w swoim założeniu polega na tym, by podczas wykonywania czynności ratowniczych na miejscu zdarzenia zapewnić prawidłową akcję ratunkową w celu uniknięcia chaosu i dokonać jak największego zminimalizowania negatywnych skutków zdarzenia. W tym celu dokonywane jest szybkie ustalanie, w jakiej kolejności będą podejmowane działania ratownicze w odniesieniu do osób poszkodowanych. Dokonywanie segregacji opiera się tylko i wyłącznie na medycznych kryteriach. Zasadniczy cel stanowi czynność wytypowania poszkodowanych, którzy mają szanse na przeżycie, a jednocześnie wymagają natychmiastowej interwencji medycznej w warunkach, w jakich nastąpiło zdarzenie [9].

Podczas prowadzenia akcji ratunkowej, kiedy początkowe działania zostaną wykonane, następuje etap dokonywania medycznej segregacji. Działania tej sferze są podejmowane zgodnie systemem segregacyjnym START. Według tego systemu dokonywana jest ocena stanu klinicznego każdej osób poszkodowanych. Na tej podstawie podejmuję się decyzję przyznaniu kodu danego koloru, stosownie do odniesionych obrażeń [10].

Współcześnie stosowane techniki segregacji sięgają czasów napoleońskich, kiedy to Dominik Larrey, który wtedy pełnił funkcję chirurga wojsk napoleońskich, dokonał wstępnej segregacji osób, które zostały ranne podczas bitwy. Pomysł w zmienionej konwencji wprowadzono do szpitalnych oddziałów ratunkowych oraz wszędzie tam, gdzie nie było możliwości równoczesnego udzielenia pomocy wszystkim potrzebującym. W roku 1846 brytyjski chirurg John Wilson opisał zasady segregacji medycznej w wypadkach masowych. Zdefiniował on urazy jako drobne, poważne i śmiertelne. Segregacja przyniosła pozytywne skutki podczas II wojny światowej oraz wojny koreańskiej. W latach osiemdziesiątych dwudziestego wieku zespół lekarzy ratunkowych Hoag Memorial Hospital w Kalifornii we współpracy z oddziałem straży pożarnej Newport Beach opracował system segregacyjny Simple Triage and Rapid Treatment (START), który jest powszechnie stosowany w wersji oryginalnej lub zmodyfikowanej w wielu krajach, także w Polsce [5, 11].

Powszechnie przyjęte systemy medycznej segregacji ujmują cztery zasadnicze priorytety dotyczące segregacji. Są one związane przypisaniem odpowiedniego kolorowego kodu (Ryc. 2).

Same działania ratownicze, które są podejmowane na miejscu zdarzenia są prowadzone na dwóch poziomach. Pierwszy poziom wskazuje na dokonanie prawidłowej organizacji na miejscu zdarzenia, kolejno dokonanie segregacji oraz podjęcie skoordynowanych działań. Drugi poziom obejmuje medyczne czynności ratunkowe, które są prowadzone wśród osób poszkodowanych. Oczywiście, kiedy określonym zdarzeniu jest duża liczba osób poszkodowanych, wówczas działania podejmowane na obydwu poziomach równocześnie jednakowym stopniu dają szansę uratowania jak najkrótszym czasie jak największej liczby osób rannych [4].

Wśród innych systemów segregacji wyróżnić można także system Triage SIEVE, popularny Australii oraz Wielkiej Brytanii. Jego podstawę stanowi określenie, czy osoba poszkodowana jest zdolna do poruszania się oraz wykonywania zasadniczych życiowych funkcji. Sprawdza się tym celu częstość oddechu, tętna oraz perfuzję obwodową. Pacjenci zostają podzieleni na kategorie oznaczone przyjętą kolorystyką oraz oznaczeniem literowo-cyfrowym (Ryc. 3).

Kolejnym rodzajem segregacji stosowanej na miejscach zdarzeń jest segregacja nazwie Triage SORT. Jest to procedura czasochłonna bardzo skomplikowana. Jej zasada polega na wyliczeniu określonych wartości tzw. T-TRS. Ocena stanu poszkodowanego jest zależna od tego, jaka wartość liczbowa będzie przyporządkowana częstości jego oddechów, także ciśnieniu krwi. zależności od otrzymanej suma punktów osoba będzie przydzielona do następujących kategorii:

– T1 (1-10 punktów),

– T2 (11 punktów),

– T3 (12 punktów).

– T4 (0 punktów ) – osoby zmarłe.

Niestety jest to segregacja rzadko stosowana. Wymaga dłuższego czasu, a także, jak wynika z relacji osób, które miały okazję ją zastosować, często występuje niedokładne przyporządkowanie do podejmowanych działań ratowniczych [13].

Ostatni rodzajów metod segregacji to System STM, który jest stosowany oparciu ocenę na podstawie trzech zasadniczych parametrów, co jest oznaczane skrócie RPM. Wchodzą w to takie czynniki jak: częstość oddechów, tętna oraz najlepsza odpowiedź ruchowa. Każdej osobie jest przyznawana odpowiednia punktacja. Łączna suma uzyskanych punktów zawiera się granicach od 0 do 12 podziale na trzy grupy przedstawia się następujący sposób:

– od 0 do 4 punktów RPM oznacza osoby niewymagające natychmiastowej pomocy,

– od 5 do 8 punktów RPM oznacza osoby, które mogą być ewakuowane w drugiej kolejności,

– od 9 do 12 punktów RPM otrzymują poszkodowani wymagający natychmiastowej pomocy.

Uzyskane dane punktowe są natychmiast wprowadzane do odpowiedniego programu komputerowego, co daje szansę wyznaczenia prawdopodobieństwa przeżycia [14].

ETAPY DZIAŁAŃ RATOWNICZYCH

Udzielanie pomocy medycznej musi opierać się na zasadach racjonalnej i logicznej skali zniszczeń, określeniu liczby osób poszkodowanych w wypadku, a także na podstawach norm etycznych. Efektywność segregacji warunkuje wykrycie pogorszenia się stanu poszkodowanego i umożliwia przesunięcie go do wyższej grupy segregacyjnej, aby szybciej uzyskał pomoc. Podstawowym założeniem segregacji medycznej jest jednak wyłonienie spośród poszkodowanych osób w stanie bezpośredniego zagrożenia życia [15].

Na początku czynności ratowniczych stosowana jest procedura tzw. triage przesiewowy. Zasadą jest tu wydanie jasnego i głośnego polecenia, aby osoby, które mogą się poruszać w sposób samodzielny, przeszły we wskazane przez osobę kierującą akcją, wyznaczone miejsce. Jednocześnie dzięki temu można ocenić, że osoby, które wykonają polecenie w danej chwili są wydolne pod względem wydechowym oraz krążeniowym. Ta grupa jest wstępnie zakwalifikowana do kręgu osób, które nie potrzebują pomocy w pierwszej kolejności. Osoby te znajdują się w trzeciej kategorii pilności i są oznaczone zielonym kolorem kodu. Pozostali poszkodowani, którzy nie wykonali polecenia, są oceniani na wstępie pod względem wydolności oddechowej. Jeżeli jest u nich wyczuwalny oddech, wówczas w dalszej kolejności jest dokonywana ocena tego, jak często ma on miejsce, jakiego jest rodzaju oraz jaka jest wydolność. Kiedy poszkodowany oddycha wolniej aniżeli 10 razy na minutę bądź częściej aniżeli 30 razy na minutę, wówczas oddech jest kwalifikowany jako niewydolny. Skutkuje to potrzebą udzielenia natychmiastowej pomocy i osoba poszkodowana otrzymuje kod koloru czerwonego. Jeżeli oddech osoby cechuje się częstotliwością niższą niż 10 razy na minutę, wówczas jest to bardzo niepokojący objaw, który może wskazywać na dekompensację. W sytuacji, gdy częstotliwość oddechu jest większa niż 30 razy na minutę, wówczas jest to też bardzo niebezpieczne, tym bardziej, że wykluczeniu ulega hiperwentylacja oraz objaw możliwej reakcji powstałej wskutek stresu [16].

Kiedy u osoby poszkodowanej nie odnotowuje się oddechu, wówczas natychmiast musi dojść do działań mających na celu udrożnienie dróg oddechowych. Ratownik dokonuje tego poprzez odchylenie głowy poszkodowanego do tyłu oraz podtrzymuje żuchwę. Kiedy poszkodowanych ofiar zdarzenia jest znacznie więcej, wtedy działanie tego rodzaju jest wykonywany nawet wtedy, gdy istnieje ryzyko doznania przez poszkodowanego urazu kręgosłupa. Kiedy będzie widoczny powrót oddechu, wtedy oznacza to, że powodem jego zatrzymania była niedrożność dróg oddechowych, w celu udrożnienia wykorzystywana jest rurka ustno-gardłowa (tzw. rurka Guedela). Osoba ta kwalifikuje się do otrzymania kodu koloru czerwonego. W sytuacji, gdy oddech nie powróci, mimo manewru udrożnienia dróg oddechowych, osobie poszkodowanej jest przyznawany kod koloru czarnego. Uznaje się wtedy, że nie ma możliwości uratowania poszkodowanego, toteż ratownik przechodzi do ratowania kolejnej osoby [10, 17].

Następny etap obejmuje dokonanie oceny wydolności i stanu układu krążenia. Dokonuje się tego przez sprawdzenie tętna na tętnicy promieniowej oraz jak szybko występuje nawrót kapilarny. Oceniamy tętno pod względem częstotliwości występowania. Jeżeli częstotliwość akcji serca jest rejestrowana na poziomie wyższym aniżeli 140 uderzeń na minutę albo też mniej niż 40 uderzeń na minutę, wówczas osoba poszkodowana wymaga pomocy natychmiastowej i przyznany jest jej kod koloru czerwonego. Powrót włośniczkowy, który jest dłuższy aniżeli 2 sekundy jest oznaką wystąpienia wstrząsu, czyli wystąpienia centralizacji krążenia. Ostatni etap systemu START polega na sprawdzeniu stanu świadomości osób poszkodowanych. Osoby, które są nieprzytomne, czy też nawet przytomne, ale nie do końca świadome zaistniałej sytuacji, czasu i miejsca czy też swojej osoby uzyskują kod koloru czerwonego. W ten sposób dzięki prostym działaniom polegającym na skontrolowaniu podstawowych funkcji życiowych osoby poszkodowanej zostaje dokonany podział uczestników zdarzenia, którzy odnieśli obrażenia wskutek jego wystąpienia. Poszkodowani są dzieleni na trzy głównie grupy w zależności od potrzeby szybkiej reakcji ratowniczej [17].

Kiedy wykonane są czynności triage przesiewowego, należy również podjąć innego rodzaju działania w zależności od zaistniałej potrzeby. Wskazane jest tu:

– podjęcie próby zatamowania krwotoku,

– odbarczenie odmy prężnej albo założenie opatrunku Ashermana na otwartą odmę,

– udrożnienie i zabezpieczenie dróg oddechowych [2].

Poza zastosowaniem podanej powyżej procedury związanej z zastosowaniem triage medycznego, jest dodatkowo stosowana procedura tzw. re’triage. Jest ona przeprowadzana w obrębie szpitala polowego czy też w wyznaczonym punkcie medycznym. W miejscach tych lekarz zajmuje się wykonaniem badania podmiotowego i przedmiotowego. Po wykonaniu tychże badań podejmuje on ostateczną decyzję co do tego, jak szybko należy zapewnić transport oraz podjąć zabiegi ratujące życie zanim zostanie wykonany przewóz poszkodowanego do placówki szpitalnej. Poza tym, lekarz zajmuje się wykonaniem badania urazowego BTLS, a także decyduje o formie leczenia podczas transportu osoby poszkodowanej. Dokonywana jest również ocena stanu świadomości osób tych z zastosowaniem skali Glasgow czy AVPU, gdzie poszczególne litery oznaczają: A (Alert) – skupia uwagę i jest przytomny, V (Verbal) – wykazuje reakcję na polecenia głosowe, P (Pain) – wykazuje reakcję na bodźce związane z bólem, U (Unresponsive) – brak reakcji na jakiekolwiek bodźce [18].

Kiedy zostanie dokonana ocena funkcji życiowych poszkodowanego, a także zostanie wzięty pod uwagę mechanizm doznanego urazu, wówczas zostaje wydana decyzja ostateczna co do podejmowania kolejnego postępowania medycznego, rodzaju ewakuacji i miejsca docelowego. Należy zwrócić uwagę na fakt, że podczas przeprowadzania triage’u może wystąpić ryzyko popełnienia dwóch zasadniczych błędów logistycznych. Jednym z nich jest podjęcie nazbyt ostrożnej oceny, co ma miejsce wówczas, gdy za duża liczba osób poszkodowanych niekoniecznie słusznie zostanie zakwalifikowana do udzielenia pomocy natychmiastowej. Jest to działanie niepotrzebne, gdyż występuje zupełnie nieuzasadnione przeciążenie pracą ratowników. Drugi z błędów jest odwróceniem powyższej sytuacji i występuje wtedy, gdy nie zostanie doceniona powaga danej sytuacji i te osoby, które potrzebują pilnej pomocy, nie zostaną zakwalifikowane do uzyskania kodu czerwonego koloru gwarantującego pilną pomoc. Wtedy osoby te dostają pomoc, która jest oznaczona kolorem żółtym, co świadczy o jej odroczeniu. Występuje wówczas ryzyko pogorszenia się ich stanu zdrowia oraz przewiezienie do placówek medycznych, które nie są odpowiednie do ich urazów. Wskazane powyżej procedury postępowania muszą być wykonane w sposób sprawny i niebudzący wątpliwości. Jedynie wówczas można będzie powiedzieć, że w obliczu zdarzeń masowych, kiedy występuje nierówność między liczbą osób poszkodowanych a liczbą ratowników udzielających pomocy, akcja ratunkowa przebiegła sprawnie i uda się uratować życie i zdrowie wielu poszkodowanych. Część lżej rannych osób może zostać opatrzona na miejscu, zaś osoby ciężko poszkodowane muszą być natychmiast przewiezione do szpitala, gdzie również obowiązują procedury stosowane podczas wystąpienia zdarzenia masowego albo katastrofy [19, 20].

Aby działania podejmowane przez służby ratunkowe były skuteczne, priorytetem powinno być zminimalizowanie czasu niesienia pomocy poszkodowanym na miejscu zdarzenia. Dlatego też, aby usprawnić działania ratownicze podczas zdarzenia masowego można wymienić trzy strefy, w obrębie których działa personel medyczny. Pierwsza − strefa bezpośredniego zagrożenia życia wyznaczana jest przez dowódcę jednostki Państwowej Straży Pożarnej, która pierwsza przybywa na miejsce zdarzenia. W tej strefie prowadzona jest wstępna segregacja medyczna. Kolejna strefa to strefa transportu, czyli obszar pomiędzy strefą bezpośredniego zagrożenia a strefą bezpieczną, gdzie wyznaczane są drogi ewakuacji poszkodowanych. Trzecią, a zarazem ostatnią, jest strefa bezpieczna, w której odbywa się wtórna segregacja medyczna i podejmowane jest wstępne leczenie poszkodowanych. Osoby zaklasyfikowane do ewakuacji są „układane” w odległości 1,5 metra od siebie by zapewnić służbom medycznym swobodny dostęp. System pracy służb medycznych oraz wzajemna współpraca jej poszczególnych elementów podczas katastrofy znacznie ułatwia sprawne prowadzenie akcji ratunkowej. Dzięki temu można zapobiec zbędnemu zamieszaniu i destabilizacji w podejmowaniu ważnych decyzji, które niejednokrotnie mają wpływ na zdrowie i życie ludzkie [2, 10].

ZASTOSOWANIE SEGREGACJI MEDYCZNEJ NA PRZYKŁADZIE KATASTROFY BUDOWLANEJ NA TERENIE MIĘDZYNARODOWYCH TARGÓW KATOWICKICH

Informacje, na których oparto pracę zostały zaczerpnięte głównie ze sprawozdań Komendy Wojewódzkiej Państwowej Straży Pożarnej we Wrocławiu.

Początek tragicznych zdarzeń zanotowano około godziny 17.15, gdy zawaliła się środkowa część dachu hali MTK. Pierwsze karetki pojawiły się na miejscu po około 10 minutach. Po przyjeździe ratownicy znaleźli wokół hali osoby, którym do czasu przyjazdu pomocy, udało się wydostać o własnych siłach z zawaliska. Duża część z tych osób była ranna, dlatego ratownicy natychmiast przystąpili do podstawowych czynności, aby określić ich stan zdrowia. Pewna część poszkodowanych próbowała ponownie dostać się do zawalonej hali w celu ratowania ofiar, bliskich, członków rodziny. Z wnętrza hali dochodziły głosy pozostałych osób przygniecionych elementami dachu, wołających o pomoc. W takiej sytuacji KDR (kierujący działaniami ratowniczymi), poprosił o zadysponowanie dodatkowych sił i środków w postaci zastępów ratownictwa technicznego, dźwigów, zespołów ratownictwa medycznego, policji, straży miejskiej. Ponadto wyznaczył koordynatora medycznych działań ratowniczych, którym został dr Andrzej Jurkiewicz, lekarz pierwszego zespołu medycznego przybyłego na miejsce zdarzenia i polecił mu organizację udzielania pomocy medycznej poszkodowanym osobom. Około godziny 17.45 kierujący medycznymi działaniami ratowniczymi zorganizował punkt segregacji rannych − namioty pneumatyczne. Poszkodowanym udzielana była pomoc medyczna, a najciężej poszkodowanych odwożono ambulansami do szpitali. Wiadomo również, że natrafiono na ofiary, które po wstępnej segregacji oznaczono kolorem czarnym, osoby bez oznak życia. Głównym problemem na początku był brak ciągłości w transporcie rannych ze względu na brak wystarczającej liczby zespołów ratownictwa medycznego. Ratownicy potrzebowali więcej sprzętu, noszy / desek ortopedycznych do transportu rannych. Podczas segregacji medycznej ratownicy zlokalizowali, gdzie znajdują się żywe osoby, które musieli bezzwłocznie uwolnić i udzielić im pomocy. O godz. 17.50 na teren akcji przybyły kolejne zastępy ratownicze, które natychmiast zostały wprowadzone na teren akcji. Działania polegały na wydobywaniu żywych ludzi spod zawaliska. W tym okresie udało się uratować około 10 osób, które zostały przekazane do miejsca segregacji rannych. Kierujący medycznymi działaniami ratowniczymi, dr Andrzej Jurkiewicz na bieżąco prowadził segregację medyczną, nadzorował udzielanie pierwszej pomocy rannym. Centrum Koordynacji Ratownictwa Medycznego na bieżąco przekazywało informacje dotyczące wolnych miejsc w śląskich szpitalach. O godz. 18:15 na teren akcji przybyły kolejne zespoły ratownictwa medycznego, które zabierały rannych do szpitali. Do KDR zgłosili się dowódcy przybyłych sił Policji i Straży Miejskiej. Mieli za zadanie transportowanie rannych osób do miejsc segregacji, a następnie do zespołów ratownictwa medycznego oraz zabezpieczenie terenu przed osobami postronnymi. KDR zameldował wydobycie przez oddziały ratownicze kolejnych osób spod zawaliska oraz znalezienie kilku osób, u których nie stwierdzono oznak życia, dlatego w danej chwili nie podejmowano prób wydobycia ciał. Problemem nadal były niewystarczające siły i środki oraz złe warunki pogodowe. Po 20 na miejsce akcji dojechały kolejne, pojedyncze samochody kwatermistrzowskie z namiotami pneumatycznymi. KDR polecił rozłożenie wszystkich namiotów, a jednocześnie wyznaczył osoby odpowiedzialne za zorganizowanie w nich miejsc na zwłoki osób, które zginęły w katastrofie i zostały oznaczone podczas segregacji kolorem czarnym. Warunki pogodowe, niestety nie sprzyjały pracy ratowników. Ze względu na niską temperaturę powietrza pod zawalony dach wtłaczano za pomocą dmuchaw nagrzewnic ciepłe powietrze. Dzięki temu zwiększono szanse przeżycia osób znajdujących się pod elementami zawalonej konstrukcji. O godz. 21:45 w śląskich szpitalach znajdowało się już 77 rannych osób, których personalia były na bieżąco ustalane i aktualizowane. Prowadzącym akcję udało się zlokalizować dwa miejsca, gdzie prawdopodobnie znajdowały się jeszcze żywe osoby. Dostęp do nich był utrudniony, ponieważ znajdowały się pod główną konstrukcją zawalonego dachu. Podczas trwających działań na bieżąco przekazywano informacje dotyczące liczby osób poszkodowanych oraz zabitych katastrofie. Ratownikom udało się dotrzeć do zlokalizowanej żywej osoby i wydostać ją spod zawaliska − była to ostatnia żywa osoba uratowana z katastrofy. Ze względu na bardzo niską temperaturą KDR, zadecydował o zmianie składu personalnego ratowników, którzy od początku uczestniczyli w akcji ratowniczej, co wiązało się z silnym zmęczeniem organizmu. W tym czasie w działaniach ratowniczych zaangażowanych było:

około 300 strażaków PSP (około 70 zastępów, w tym 13 spoza województwa śląskiego),

18 strażaków OSP,

25 ratowników GOPR,

60 ratowników górniczych z Centralnej i Okręgowej Stacji Ratownictwa Górniczego oraz Katowickiego Holdingu Węglowego,

280 policjantów,

40 strażników miejskich,

57 żołnierzy Wojska Polskiego,

80 żołnierzy Żandarmerii Wojskowej,

197 ratowników medycznych i lekarzy (67 zespołów ratownictwa medycznego),

17 psów poszukiwawczych.

Drugi etap akcji, którym dowodził nadbryg. Janusz Skulich polegał na uwolnieniu wszystkich zlokalizowanych martwych. Trwające działania ratownicze polegały na przeszukaniu zawaliska przez ratowników i psy tropiące. Lekarze i ratownicy medyczni zakończyli etap związany z udzielaniem pomocy medycznej osobom rannym. Wszyscy poszkodowani zostali przekazani zespołom ratownictwa medycznego i przetransportowani do szpitali. Spod zawalonego dachu wydobywano już tylko osoby oznaczone podczas triag’u kolorem czarnym, które transportowano do wyznaczonego wcześniej miejsca. Zlokalizowano i wydobyto około 15 ofiar tragedii. O godz. 23:35 Centrum Koordynacji Ratownictwa Medycznego, poinformowało o 113 osobach znajdujących się w szpitalach. Działania ratownicze w tym okresie nie przynosiły rezultatów związanych z odnalezieniem żywych osób pod zawalonym dachem. Liczba ofiar śmiertelnych wzrosła do 20 osób. W miarę możliwości zwłoki transportowane były do kostnic na terenie Chorzowa. Akcja ratownicza polegała już tylko na odnalezieniu wszystkich poszkodowanych, którzy byli uwięzieni pod zawaliskiem. O godz. 3:00 wydano polecenie ponownego wprowadzenia sił na teren hali. Odpowiednia już wtedy liczba sił i środków pozwoliła na podzielenie terenu katastrofy na 8 odcinków, sektorów, aby dokonać systematycznego i dokładnego przeszukania zawaliska. W namiotach zorganizowano doraźne miejsca składowania zwłok, depozyt przedmiotów, ubrań. Na ówczesną chwilę zostało ustalone, że w katastrofie zginęły 33 osoby. W międzyczasie pojawiły się problemy z wydobyciem kilku ciał, ponieważ były przywalone główną konstrukcją dachu. Po ponad 2 godzinach podano do informacji, że liczba ofiar wzrosła do 50 osób, z czego kilka osób to obcokrajowcy. Nad ranem KDR poprosił o zadysponowanie na miejsce specjalistów z zakresu budownictwa, którzy mieli za zadanie usunąć główną część konstrukcji w celu dotarcia i wydobycia osoby przygniecionej głównym elementem. Liczba ofiar śmiertelnych w tym czasie wzrosła do 57 wydobytych. Sytuacja po godz. 12:00 wyglądała następująco: 140 osób uratowanych i przewiezionych do szpitala, 57 osób martwych wydobytych oraz jedna zlokalizowana osoba, która wciąż znajdowała się pod dachem. Wydobyto ją po około dwóch godzinach. Pomimo dokładnie przeprowadzonej akcji zaginionych było jeszcze kilkadziesiąt osób. Okazało się, że 2 osoby pomimo przewiezienia do szpitala, zmarły. 31 stycznia dzięki grupie poszukiwawczej z psami udało się odnaleźć kolejne ofiary. W tym czasie liczba ofiar śmiertelnych wzrosła do 65 osób. Decyzję o zakończeniu akcji podjęto dopiero 20 lutego. O powodzeniu akcji świadczy również fakt, iż powodem śmierci żadnej z ofiar nie było wychłodzenie organizmu, pomimo 15-stopniowego mrozu. Zapewne dużą rolę odegrały w tym przypadku specjalne namioty pneumatyczne, gdzie ofiary mogły się ogrzać. Podsumowując pracę służb ratowniczych w Katowicach, można przytoczyć słowa ministra zdrowia prof. Zbigniewa Religi, który podczas konferencji powiedział: „ To co na Śląsku zrobiono w sprawie ratownictwa medycznego jest unikalną rzeczą w Polsce. Cała Polska powinna brać przykład z tego, co tu zrobiono na Śląsku” [18].

WNIOSKI

1. System triage START spełnia swoją rolę jako narzędzie wspomagające pracę ratowników podczas wykonywania czynności przedszpitalnych.

2. Powodzenie akcji ratowniczej zależy od sprawnej oraz zorganizowanej pracy służb ratowniczych.

3. Odpowiednie zabezpieczenie logistyczne i właściwa koordynacja, warunkują sprawny przebieg akcji, co było widoczne podczas ratowania ludzi spod gruzów hali.

4. Akcję pod kątem przeprowadzonych działań można ocenić jako kompletną i zakończoną sukcesem. Powodzenie akcji wynika nie tylko z pracy służb ratowniczych i ich doskonałej organizacji, ale także z dostępu do odpowiedniego sprzętu ratowniczego, budowalnego, hydraulicznego, szpitali postawionych w stan gotowości, odpowiedniej liczby miejsc dla poszkodowanych, a także odpowiedniego zaplecza dostawy krwi dla osób potrzebujących.

Piśmiennictwo

1. Ustawa z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Dz.U.2013; poz. 757 z późniejszymi zmianami.

2. Borowicz A, Kucap M. Analiza procedur wypadku mnogiego/masowego. Na ratunek 2016;2:32-35.

3. Podgórski M, Nadolny K. Procedury postępowania na wypadek wystąpienia zdarzenia masowego i mnogiego. Na ratunek 2016;2:25-31.

4. Guła P, Hładki W, Górski K, Popławska M. Uproszczone zasady postępowania zespołów ratownictwa medycznego w zdarzeniu masowym. Przegl Lek. 2008;65:1.

5. Hładki W, Traczewska H, Lorkowski J, Trybus M et al. Segregacja medyczna w zdarzeniach masowych. Ostry Dyżur 2010;3(1):7-11.

6. Trzos A, Długosz K. Zarządzanie działaniami ratowniczymi w zdarzeniach masowych i katastrofach. Na Ratunek 2016;4:46-54.

7. Nowak A. Triage w zdarzeniach masowych. Med Int Rat 2004;7:3.

8. Skorupka S, Anderska H, Łempicka Z. Mały słownik języka polskiego. Warszawa: PWN, 1996, 267.

9. Jakubaszko J, Hodgetts T, Miles S et al. Poważne wypadki. Wrocław: Górnicki, Wyd. Med., 2003, 184.

10. Ciećkiewicz J. Ratownictwo medyczne w wypadkach masowych. Medycyna katastrof w zarysie. Wrocław: Górnicki Wydawnictwo Medyczne. 2005;5-34.

11. Guła P, Hładki W, Brongel L. Zdarzenia Masowe. Przegl Lek 2006;63(supl.5):5-8

12. Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz CH. Comparative analysis of multiple-casualty incident triage algorithms. Ann Emerg Med 2001;38:541-548.

13. Castle N. Triage and transport decisions after mass casualty incidents. Emerg Nurs 2006;14:22-26.

14. Trzos A. Rola zestawów segregacyjnych w zdarzeniu masowym. OPM Ogólnopolski Przegl Med 2003;7-8:25.

15. Dietrich A, Shaner S, Campbell J. Pediatric basic trauma life support. Basic Trauma Life Support International, Oakbrook Terrace, II, 2002, 202-205.

16. Nadolny K, Kucap M, Szwedziński M. Organizacja logistyczna dużych akcji ratowniczych. Na Ratunek 13(5):56-61.

17. Nocera A, Gardner A. An Australian mass casualty incydent triage system for the future based upon triage mistakes of the past: the Homebush triage standard. Aust N Z J Surg 1999;69:603-608

18. Skowronek R. Medyczno-sądowa i kryminalistyczna problematyka badania katastrof. III Dni Kryminalistyki Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Rzeszowskiego. Materiały z konferencji. Rzeszów 27-29.04.2009: 291-300.

19. Ładny JR. Zalecenia konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny ratunkowej dotyczące procedur postępowania na wypadek wystąpienia zdarzenia mnogiego/masowego. Warszawa 2015.

20. Nogalski A, Zuchowa B, Karski J. Strategia usprawniania ratownictwa w Polsce w aspekcie skuteczności działań ratunkowych. Med Int Rat. 2007;7:40

Konflikt interesów:

Wszyscy autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Autor korespondujący

Przemysław Żuratyński

Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej,

Pracownia Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu z Oddziałem Pielęgniarstwa i Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Gdański Uniwersytet Medyczny

e-mail: przemyslaw.zuratynski@gumed.edu.pl

Nadesłano: 05.12.2018

Zaakceptowano: 28.12.2018

Ryc. 3. Triage SIEVE [12]

Ryc. 1. Organizacja działań ratowniczych [6].

Ryc. 2. Cztery kolory kodu stosowane w segregacji [9].