STROKE AS THE FIRST MANIFESTATION OF ATRIAL FIBRILLATION

Paweł Warmus, Monika Adamczyk-Sowa

KATEDRA I KLINIKA NEUROLOGII, WYDZIAŁ LEKARSKI Z ODDZIAŁEM LEKARSKO- DENTYSTYCZNYM W ZABRZU, ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH, ZABRZE, POLSKA

 

STRESZCZENIE

Migotanie przedsionków jest jedną z najczęstszych przyczyn udaru niedokrwiennego mózgu, szczególnie wśród osób starszych. Udar pochodzenia kardiogennego stanowi w zależności od badań około 15−25% udarów niedokrwiennych mózgu. Około 1/3 wszystkich udarów niedokrwiennych mózgu ma nieznaną przyczynę i szacuje się, że przyczyną kryptogennych udarów niedokrwiennych mózgu jest napadowe migotanie przedsionków. Migotanie przedsionków wykryte de novo stanowi ponad 20% udarów niedokrwiennych mózgu. Rozpowszechnienie migotania przedsionków wzrosła prawdopodobnie z powodu starzenia się społeczeństwa oraz dokładniejszej diagnostyki. Diagnoza migotania przedsionków ma szczególne znaczenie , ponieważ udar niedokrwienny spowodowany migotaniem przedsionków cechuje się tendencją do nawrotowości, gorszym rokowaniem , dłuższym czasem hospitalizacji oraz większą śmiertelnością. Migotanie przedsionków w znacznym odsetku nie jest zdiagnozowane. W celach diagnostycznych najczęściej wykorzystuje się badanie Holter EKG. Diagnostyka powinna również obejmować długoterminowe badanie Holter EKG, ponieważ badanie całodobowe tylko w niewielkim odsetku wykrywa migotanie przedsionków. Rozpoznanie migotania przedsionków, w szczególności de novo, jest bardzo ważne w celu ustalenia dalszego postępowania terapeutycznego, jakim jest wprowadzenie antykoagulantów; antagonistów witaminy K oraz NOAC.

ABSTRACT

Atrial fibrillation is one of the most common causes of ischaemic stroke, especially among the elderly. Cardiogenic stroke accounts for approximately 15-25% of all ischaemic strokes, depending on different studies. About 1/3 of all ischaemic strokes have an unknown cause and it is estimated that paroxysmal atrial fibrillation contributes to cryptogenic ischaemic strokes. De novo atrial fibrillation accounts for even over 20% of ischaemic strokes. The number of patients with atrial fibrillation has probably increased due to the aging of the population and more precise diagnostic procedures. Detection of atrial fibrillation is of great importance because ischaemic stroke due to atrial fibrillation is characterized by a tendency to recurrence, worse prognosis, longer hospitalization and higher mortality. Atrial fibrillation remains undiagnosed in a large percentage of cases. Holter ECG monitoring is most often used for diagnostic purposes. However, the diagnostic process should also include long-term Holter ECG monitoring because atrial fibrillation is detected only in a small percentage of cases when 24-h ECG monitoring is used. Our paper stresses the fact that the diagnosis of atrial fibrillation, particularly de novo, is very important for further therapeutic treatment i.e. the use of anticoagulants i.e. both the antagonists of vitamin K and NOACs.

Wiad Lek 2018, 71, 9, 1829-1834

WSTĘP

Migotanie przedsionków cechuje się szybką (350−750 / min), nieskoordynowaną aktywacją przedsionków, prowadzącą do utraty efektywności hemodynamicznej ich skurczu, czemu towarzyszy niemiarowy rytm komór [1]. Ze względu na objawy oraz czas trwania wyróżnia się pięć typów migotania przedsionków: rozpoznane po raz pierwszy, napadowe, przetrwałe, przetrwałe długo trwające oraz utrwalone [2]. Stanowi ono niezależny czynnik ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu [3].Migotanie przedsionków o etiologii niezastawkowej zwiększa ryzyko udaru niedokrwiennego pięciokrotnie i siedemnastokrotnie u osób z reumatyczną wadą zastawkową serca [4]. Najistotniejsze znaczenie w etiologii udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków przypisuje się tworzeniu i uwalnianiu skrzeplin z lewego przedsionka, powstałych w wyniku zastoju krwi w pozbawionym funkcji mechanicznej przedsionku. [4]. Przyczyną powikłań zakrzepowo-zatorowych może być spowolniały przepływ krwi w tętnicach mózgowych będący wynikiem niedomogi hemodynamicznej obserwowanej głównie w czasie arytmii z szybką czynnością komór [4]. Do głównych przyczyn sercowych migotania przedsionków zalicza się m. in. wady zastawkowe, chorobę niedokrwienną serca, niewydolność serca oraz kardiomopatie. Ważnym czynnikiem etiologicznym migotania przedsionków jest nadczynność tarczycy. Uszkodzony ośrodkowy układ nerwowy może także mieć wpływ na aktywację autonomiczną i systemową reakcję zapalną układu nerwowego [5]. Migotanie przedsionków może być nieme i jawne klinicznie [6−8]. Objawami podmiotowymi sugerującymi możliwość jego występowania są: kołatania serca, zwroty głowy, omdlenie, duszność, niewydolność serca lub zmęczenie [6, 8]. W naszym artykule chcemy zaznaczyć, że rozpoznanie migotania przedsionków, szczególnie de novo, jest bardzo ważne w celu dalszego postępowania terapeutycznego oraz zwrócić uwagę na znaczenie migotania głównie wśród pacjentów z udarem mózgu.

EPIDEMIOLOGIA

Migotanie przedsionków to najczęstsza tachyarytmia nadkomorowa i najczęstszy czynnik ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu [9]. Łączną częstość występowania AF wśród osób w wieku ≥20 lat szacuje się na około 3% [2]. Jest ona większa wśród osób starszych, u kobiet oraz u pacjentów z takimi schorzeniami, jak: nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choroba wieńcowa , wady zastawkowe, otyłość, cukrzyca lub przewlekła choroba nerek [2]. Udar pochodzenia kardiogennego stanowi w zależności od badań około 15−25% udarów niedokrwiennych mózgu [10]. Zachorowalność na migotanie przedsionków rośnie wśród osób starszych, ale także wśród osób młodych [11]. Engdahl i wsp. w procesie skriningowym zdiagnozowali 4,7% nowych przypadków migotania przedsionków u osób w wieku 75−76 lat w porównaniu do rozpowszechnienia migotania przedsionków do 14% w tej grupie wiekowej [12]. U około 20% pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu stwierdzono wcześniej migotanie przedsionków [13]. Częstość wcześniej niezdiagnozowanego migotania przedsionków może być znacząca wśród pacjentów z ryzykiem migotania przedsionków i udaru mózgu [14]. Około 1/3 wszystkich udarów niedokrwiennych ma nieznaną przyczynę i przypuszcza się, że ich przyczyną jest nieme klinicznie napadowe migotanie przedsionków [3]. Pacjenci są także bardziej narażeni na udar niedokrwienny mózgu w związku z brakiem leczenia antykoagulacyjnego [3]. W retrospektywnym kohortowym badaniu fińskim u 20,8% pacjentów z udarem niedokrwiennym lub TIA wykryto migotanie przedsionków de novo w porównaniu do grupy kontrolnej, którą stanowili pacjenci z udarem krwotocznym mózgu, u których migotanie przedsionków stwierdzono w 1,9% [3].Wśród pacjentów poniżej 75. roku życia, bez czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, migotanie przedsionków stwierdzono aż u 37% [3]. Pacjenci z wykrytym po raz pierwszy migotaniem przedsionków byli młodsi, mieli wyższy puls, otrzymali mniej punktów w skali CHA2DS2VASc niż pacjenci z wcześniej wykrytym migotaniem przedsionków, którzy częściej byli obciążeni nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, miażdżycą, niewydolnością serca, chorobą niedokrwienną serca i zabiegiem operacyjnym w ciągu 30 dni od wystąpienia udaru [3]. Współczynnik występowania migotania przedsionków wykrytego de novo może być podwyższony w ciągu miesiąca po udarze mózgu w porównaniu do późniejszych obserwacji [3]. Niewada i wsp. w rejestrze szpitalnym przeprowadzonym w latach 2001−2002 wykazali, że co trzeci pacjent z udarem niedokrwiennym mózgu chorował na migotanie przedsionków [15]. Liczba incydentów naczyniowych spowodowanego migotaniem przedsionków w ciągu ostatnich 30 lat wzrosła trzykrotnie [16]. Znacząca liczba pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu może mieć napadowe i nieme klinicznie migotanie przedsionków [16, 17]. Nieme klinicznie migotanie przedsionków jest znaczącym predykatorem klinicznego migotania przedsionków oraz jest związane ze wzrostem ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu, ale niższego niż w klinicznym migotaniu przedsionków [18]. Rajiv i wsp. przeprowadzili metaanalizę 11 badań z bazy danych Pubmed i Embase w celu zbadania danych dotyczących niemego klinicznie migotania przedsionków u pacjentów z udarem mózgu i wszczepionymi do serca monitorującymi urządzeniami elektronicznymi [18]. Nieme klinicznie migotanie przedsionków zanotowano u 35% pacjentów z wszczepionymi do serca urządzeniami elektronicznymi w czasie obserwacji trwającej od powyżej roku do 2,5 roku [18]. Natomiast u 29% pacjentów zanotowano nieme klinicznie migotanie przedsionków w czasie 30 dni poprzedzających udar niedokrwienny mózgu [18]. W badaniu EORP-AF pacjenci z jawnym klinicznie migotaniem przedsionków stanowili 40% badanych, a wśród nich ponad połowa miała łagodne objawy [3, 19]. Inne tachyarytmie nadkomorowe (np. częstoskurcz przedsionkowy, trzepotanie przedsionków) mogą być także istotnym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu [16].

CZYNNIKI RYZYKA WSPÓŁISTNIEJĄCE Z MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW

Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca typu 2 to czynniki ryzyka najczęściej współistniejące z migotaniem przedsionków [10].Choroba niedokrwienna serca, niewydolność krążenia (w tym dysfunkcja lewej komory) oraz wady zastawek serca także przyczyniają się do migotania przedsionków [10]. U osób młodszych bez obciążeń naczyniowych i bez choroby niedokrwiennej serca, migotanie przedsionków jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu [3], dlatego zwężenie tętnic szyjnych poniżej 50% powinno ukierunkować diagnostykę w kierunku przyczyny kardiogennej.

ROKOWANIE

Udar mózgu spowodowany migotaniem przedsionków charakteryzuje się tendencją do nawrotów, większą śmiertelnością i gorszym rokowaniem [10−11, 20] , także wśród pacjentów poddanych leczeniu trombolitycznemu [21]. Szacuje się, że u 20% chorych z migotaniem przedsionków po pierwszym udarze mózgu w ciągu 14 dni dochodzi do kolejnego incydentu naczyniowego, a śmiertelność w tej grupie chorych w ciągu roku od zachorowania wynosi nawet 50% [4]. We wspomnianym badaniu fińskim u pacjentów z wcześniej wykrytym migotaniem przedsionków śmiertelność 30 dniowa była wyższa niż u pacjentów z migotaniem przedsionków wykrytym de novo (15,1 vs. 8,%) [3]. Wcześniej wykryte migotanie przedsionków pozostało niezależnym czynnikiem 30-dniowej, śmiertelności nawet po wykluczeniu czynników zakłócających,takich jak: wiek, płeć, dyslipidemia, choroba niedokrwienna serca etc [3]. Sposato i wsp. porównali ryzyko nawrotowego udaru niedokrwiennego mózgu i rozpowszechnienie choroby niedokrwiennej serca w trzech rożnych grupach: pacjentów z rytmem zatokowym, pacjentów z migotaniem przedsionków zdiagnozowanym po udarze mózgu ( AFDAS) i pacjentów ze zdiagnozowanym migotaniem przedsionków przed udarem mózgu ( KAF) [22, 23]. W tym celu porównano dużą grupę badanych z bazy rejestru udarów w Ontario (23 000 pacjentów) w ciągu 10-letniej obserwacji [22, 23]. Wskaźniki nawrotowego udaru były podobne u pacjentów z rytmem zatokowym (8%) i AFDAS (7,%), ale wyższe u osób z KAF (9,6%) [22, 23]. Brak różnicy w występowaniu powtórnego udaru mózgu w ciągu roku pomiędzy AFDAS i SR oraz mniejsze rozpowszechnienie choroby niedokrwiennej serca w AFDAS w porównaniu do KAF sugeruje, że patofizjologia AFDAS może różnić się od patofizjologii KAF [22, 23]. Okres hospitalizacji pacjentów z migotaniem przedsionków i udarem niedokrwiennym mózgu jest dłuższy i w konsekwencji powoduje to wzrost powikłań oraz kosztów leczenia [11]. System zdrowotny i leczenie migotania przedsionków jest odmienne w poszczególnych krajach [24]. Niestety system zdrowotny w poszczególnych państwach nie zapewnia jednakowego dostępu do diagnostyki i leczenia migotania przedsionków [24]. Przekłada się to na liczbę powikłań, w tym na zapadalność na udar niedokrwienny mózgu [24]. Rekomendacje mogą przyczynić się do polepszenia rokowania pacjentów z udarem mózgu i migotaniem przedsionków [24].

DIAGNOSTYKA MIGOTANIA PRZEDSIONKÓW

Migotanie przedsionków jest często niezdiagnozowane i rozpowszechnienie tego schorzenia jest wyższe niż się notuje [10]. Dlatego powinno się wnikliwie przeprowadzić diagnostykę kardiologiczną u pacjentów podejrzanych o przyczynę sercowopochodną udaru niedokrwiennego mózgu, w tym ocenę jam serca (echokardiografia lub TEE) oraz diagnostykę w kierunku nadczynności tarczycy, która jest pozasercowym czynnikiem etiologicznym migotania przedsionków [2]. Już w trakcie pobytu pacjenta w izbie przyjęć lub na szpitalnym oddziale ratunkowym należy ocenić tętno i wykonać pierwszy zapis EKG. Z metaanalizy badań wynika, że migotanie przedsionków udaje się wykryć w 7,7% przypadków na izbie przyjęć, w 5,1% w trakcie hospitalizacji, w 10,7% w ambulatorium w trakcie pierwszej wizyty i w 16,9% w trakcie drugiej wizyty [18]. Ciągły zapis powinien być rozpoczęty zaraz po przyjęciu do szpitala [1]. W tym celu dysponujemy 24-godzinnym badaniem Holter EKG oraz przedłużonym badaniem Holter EKG. Całodobowe monitorowanie czynności bioelektrycznej serca jest najczęściej stosowanym narzędziem do diagnostyki migotania przedsionków, jednak u chorych z kryptogennym udarem mózgu umożliwia ono wykrycie migotania przedsionków zaledwie w 2% przypadków [4]. Długoterminowe monitorowanie zapisu EKG daje większą szansę na wykrycie migotania przedsionków[25] i powinno być zarezerwowane dla pacjentów z kryptogennym udarem mózgu oraz udarem podejrzanym o tło zatorowe [26]. Migotanie przedsionków często ma związek z udarem kryptogennym wówczas, gdy nie zarejestrowane zostało w EKG [10]. Jabaudon i wsp. w grupie 149 pacjentów po udarze mózgu i TIA w 7-dniowym monitorowaniu EKG wykazali migotanie przedsionków u 5,7% badanych, u których arytmii nie zdiagnozowano za pomocą 12-odprowadzeniowego EKG i monitorowania całodobowego [27].W badaniu przeprowadzonym przez Gladstone i wp. nowe migotanie przedsionków ujawniono wśród 16,1% pacjentów w trakcie 30-dniowego monitorowania EKG i wśród 3,2 % pacjentów w trakcie 24-godzinnego monitorowania EKG [28]. Ambulatoryjne 30-dniowe monitorowanie znacząco polepszyło wykrywalność migotania przedsionków w porównaniu do krótkiego zapisu EKG [28]. W prospektywnym badaniu klinicznym obejmującym 57 ośrodków w Europie i Stanach Zjednoczonych użyto wszczepionych urządzeń monitorujących czynność serca w celu wykrycia migotania przedsionków u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, ale bez wcześniejszej diagnozy migotania przedsionków [14]. Do badania włączono pacjentów, którzy otrzymali w skali CHADS2 co najmniej 3 punkty [14]. Około 90% pacjentów prezentowało niespecyficzne symptomy mogące sugerować migotanie przedsionków takie jak: zmęczenie, duszność i kołatanie serca [14]. Badanie trwało 30 miesięcy [14]. U 29,3% osób zanotowano epizod migotania przedsionków trwający 6 lub więcej minut w 18. miesiącu badania (pierwotny punkt końcowy) [14]. Wśród pacjentów spełniających pierwotny punkt końcowy 10,2% miało jeden lub więcej epizodów migotania przedsionków trwających 24 godziny lub dłużej [14]. Doustna terapia przeciwkrzepliwa nie była zastosowana wśród 56,3% z nich [14]. 1/3 pacjentów nie prezentuje migotania przedsionków, pomimo monitorowania EKG [14]. Migotanie przedsionków może nie zostać wykryte u pacjentów, którzy zostali poddani monitorowaniu 30-dniowemu [14]. Randomizowane badanie kontrolne CRYSTAL-AF było przeprowadzone wśród pacjentów z kryptogennym udarem mózgu i porównywało skuteczność diagnostyczną zaimplantowanych kardiomonitorów do standardowej diagnostyki migotania przedsionków, ujawniając nowe przypadki migotania przedsionków w 8,9% po 6 miesiącach i w 12,4 % po 12 miesiącach obserwacji [29]. Podsumowując, ostateczny czas monitorowania EKG wydaje się być nieokreślony [25]. Dlatego dalsze badania dotyczące wartości diagnostyki w kierunku niemego klinicznie migotania przedsionków i leczenia profilaktycznego są jak najbardziej uzasadnione. Wczesne wykrycie migotania przedsionków u starszych osób jest bardzo ważne, ponieważ migotanie przedsionków jest często bezobjawowe i jego pierwsza manifestacja może powodować udar niedokrwienny mózgu [30]. Według wytycznych European Society of Cardiology (ESC) u chorych z migotaniem przedsionków powyżej 65. roku życia zalecono aktywne promowanie wykrywania arytmii poprzez badanie tętna i wykonanie zapisu EKG w przypadku niemiarowości [4]. Badanie LictoAF ocenia motywację i zdolność starszych osób do nauki kontroli pulsu oraz jego regularnego pomiaru [30]. Samokontrola jest pomocna w wykrywaniu nowego migotania przedsionków [30]. W badaniu wzięło udział 205 osób powyżej 75. roku życia [30]. Warunkiem udziału w badaniu było: uzyskanie 24 lub więcej punktów w skali MMSE, obsługa komputera w domu, niezależność w życiu codziennym oraz niskie tętno [30]. Czterech uczestników zaobserwowało już w ciągu miesiąca incydenty migotania przedsionków [30]. Badanie to sugeruje, że starsi, aktywni ludzie są zmotywowani do kontroli pulsu pod warunkiem przeprowadzenia efektywnej edukacji w celu wykrywania bezobjawowego migotania przedsionków [30]. Podwyższone wartości D-dimerów i BNP można stwierdzić w udarach o etiologii sercowopochodnej. [31]. Tło kardiogenne udaru może sugerować nagły początek , znaczny deficyt neurologiczny (powyżej 10 pkt w skali NIHSS) oraz gwałtowną poprawę stanu neurologicznego u 25% pacjentów [32]. W badaniach obrazowych (MR lub TK) występują rozsiane w czasie i przestrzeni ogniska niedokrwienne z zakresu różnych obszarów unaczynienia [32]. Typowe są również rozległe płatowe ogniska zawałowe lub zmiany ogniskowe o klinowatym kształcie, średnicy >2 cm i lokalizacji korowej oraz wczesne, wtórne ukrwotocznienie ognisk niedokrwiennych, do którego dochodzi około 70% pacjentów [32]. Charakterystyczną lokalizacją jest kora mózgu i móżdżek [32]. Uszkodzenie kory wyspowej zwiększa prawdopodobieństwo diagnozy migotania przedsionków [23].

LECZENIE

Istotne jest szybkie zdiagnozowanie migotania przedsionków w celu włączenia leczenia zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej udaru mózgu [14, 33].Migotanie przedsionków często diagnozowane jest po pierwszym w życiu TIA głównie u osób w średnim wieku [3]. Według zaleceń European Heart Rhythm Association dotyczących diagnostyki i postępowania u chorych z niemym klinicznie migotaniem przedsionków konieczna jest poszerzona diagnostyka EKG i włączenie odpowiedniego leczenia [34]. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi ECS z 2016 roku, leczenie przeciwzakrzepowe powinno być już włączone u mężczyzn z 1 punktem w skali CHA2DS2-VASc i u kobiet z 2 punktami w skali CHA2DS2-VASc [2] (Tab. II). Coraz częściej w prewencji udaru niedokrwiennego mózgu zastosowanie mają antykoagulanty [35], ale nawet u pacjentów z wysoką punktacją w skali CHA2DS2-VASc są one nadal zbyt rzadko stosowane. Szacuje się, że roczna zapadalność na udar mózgu u chorych z migotaniem przedsionków nieleczonych antykoagulantami wynosi 4,9−5,7% [4]. Czas włączenia doustnego leczenia antykoagulacyjnego po wystąpieniu niedokrwiennego udaru mózgu zależy przede wszystkim od ciężkości udaru mózgu oraz od kontroli nadciśnienia tętniczego [2, 6]. W TIA można włączyć leki przeciwkrzepliwe natychmiast po incydencie. W niewielkim udarze ( NIHSS <8 pkt) po trzech dniach, w udarze umiarkowanym (NIHSS 8−15 pkt) po 6 dniach i w ciężkim udarze (NIHSS ≥16 pkt) po 12 dniach od incydentu naczyniowego [2]. Przed włączeniem leczenia należy wykluczyć ukrwotocznienie [2]. U pacjentów z migotaniem przedsionków po krwotoku mózgowym należy rozpocząć leczenie przeciwkrzepliwe po 4−6 tygodniach od incydentu, pod warunkiem uzyskania kontroli przyczyny krwawienia i wykluczenia krwawienia za pomocą badań neuroobrazowych [2]. Leki przeciwkrzepliwe można podzielić na antagonistów witaminy K, do których zalicza się warfarynę i acenokumarol oraz na leki nowej generacji (NOAC − doustne leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K), do których zalicza się: rywaroksaban, dabigatran, apiksaban i edoksaban (Tab. I) [2]. Antykoagulanty redukują ryzyko udaru mózgu o około 2/3 [2, 11, 33, 36], śmiertelność o 1/4 [2] i są skuteczniejsze niż ASA u pacjentów z migotaniem przedsionków w prewencji udaru niedokrwiennego mózgu [2, 11, 25]. Badania dowodzą, że stosowanie warfaryny może zmniejszyć ryzyko udaru mózgu [7] nawet o 68%, a śmiertelność o 25% w porównaniu do placebo [35]. W trakcie stosowania warfaryny w niezastawkowym migotaniu przedsionków należy utrzymywać INR w przedziale 2−3 [35] . Obecnie VKA są jedynymi lekami o ustalonym bezpieczeństwie u pacjentów z FA i reumatyczną wadą zastawki mitralnej lub niemechaniczną protezą zastawkową serca [2]. Coraz częściej stosuje się leki przeciwkrzepliwe nowej generacji, które nie wymagają monitorowania wskaźnika INR, co z kolei jest bardzo kłopotliwe ze względu na nierzadko występujące po udarze mózgu ograniczenia ruchowe oraz intensywny proces rehabilitacyjny [4]. NOAC istotnie redukują ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu i zatoru w porównaniu do warfaryny [36]. Bardzo ważne jest oszacowanie korzyści i ryzyka płynących ze stosowania tego leczenia .Ryzyko krwawienia w przypadku stosowania antykoagulantów wynosi około 2−8% na rok oraz 0,9% w przypadku stosowania ASA [37]. NOAC istotnie zmniejszają ryzyko krwawienia do OUN w porównaniu do antagonistów witaminy K [36]. Leczenie za pomocą NOAC niesie wiele korzyści porównaniu lekami starszej generacji ,tym mniej interakcji innymi lekami, przewidywalny efekt działania, mniejsze ryzyko krwotoków, szybki początek koniec działania [2]. Nowe leki przeciwkrzepliwe zyskują coraz większe uznanie zarówno wśród lekarzy, jak pacjentów, przede wszystkim ze względu na ich doustne podawanie korzyści wynikające wyeliminowania wymogu regularnych kontroli układu krzepnięcia krwi [2]. Zaleca się NOAC jako leczenie preferowane w stosunku do VKA lub ASA u pacjentów z FA po udarze mózgu [2]. U pacjentów. u których w trakcie leczenia przeciwkrzepliwego wystąpił TIA lub udar mózgu należy ocenić przestrzeganie zaleceń przez pacjenta [2].W przypadku świeżego udaru niedokrwiennego mózgu można zastosować leczenie trombolityczne, gdy INR <1,7 (dla VKA) lub po 48 godzinach od ostatniej dawki (dla NOAC) [2]. W przypadku stosowania dabigatranu dysponujemy monoklonalnym przeciwciałem– idarucyzumabem [2]. Alternatywą dla leczenia przeciwkrzepliwego jest zamknięcie i wyłączenie uszka lewego przedsionka u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem udaru niedokrwiennego mózgu, szczególnie u których są przeciwwskazania do farmakoterapii [2].

PODSUMOWANIE

Migotanie przedsionków to choroba znacznie zwiększająca ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu [4]. Jest najczęstszą tachyarytmią nadkomorową i występuje coraz powszechniej z powodu starzenia się społeczeństwa i dłuższego przewidywanego czasu życia [2, 9]. Bardzo często pierwszą manifestacją migotania przedsionków jest udar niedokrwienny mózgu [3, 14-18]. W zależności od badania udar spowodowany migotaniem przedsionków wykrytym de novo stanowi ponad 20% udarów niedokrwiennych mózgu [3]. Udary niedokrwienne mózgu o etiologii kardiogennej cechują się gorszym rokowaniem i wyższą śmiertelnością niż udary o innej etiologii [4,10−11, 20, 21]. Nieme klinicznie migotanie przedsionków jest szczególnie groźne, ponieważ późne włączenie leczenia wiąże się z wysokim ryzykiem udaru niedokrwiennego mózgu i gorszym rokowaniem, dlatego szczególnie ważne jest wczesne zdiagnozowanie migotania przedsionków, które nie zawsze jest możliwe [14, 33]. Nie ustalono jak długo musi być prowadzone monitorowanie zapisu EKG, ale wyniki badań pokazują jednoznacznie, że im dłuższy czas rejestracji, tym większa szansa na wykrycie arytmii [14, 25−26, 28−29]. Obecnie, poza standardowym badaniem EKG, dysponujemy badaniem Holter EKG i dzięki temu możemy wydłużyć czas rejestracji zapisu czynności bioelektrycznej serca. W celu ciągłej rejestracji zapisu EKG zastosowanie mają wszczepialne do serca monitorujące urządzenia elektroniczne [14]. W leczeniu migotania przedsionków, oprócz starszej generacji leków (VKA), mamy do dyspozycji leki nowej generacji (NOAC), które charakteryzują się dużą skutecznością i profilem bezpieczeństwa [2]. NOAC są preferowane w stosunku do VKA u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu [2]. Alternatywą dla antykoagulantów jest zapobieganie zatorom poprzez zamknięcie uszka lewego przedsionka [2]. W dobie coraz większych możliwości leczenia migotania przedsionków bardzo ważne jest jego wczesne wykrycie, zmniejszenie ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu i w związku tym ograniczenie niepełnosprawności oraz zwiększenie czasu przeżycia społeczeństwa.

Piśmiennic two

1. Szczeklik A Gajewski P. Choroby Wewnętrzn. Kraków: Kompendium Medycyny Praktycznej; 2009, 168-169.

2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. Wytyczne ESC dotyczące leczenia migotania przedsionków w 2016 roku, opracowane we współpracy z EACTS. Kardiol Pol 2016:1363-1443.

3. Jaakkola J,  Mustonen P,  Kiviniemi T et al. Stroke as the First Manifestation of Atrial Fibrillation. PLoS One. 2016;11(12).

4. Tracz J, Gorczyca-Michta I, Jarząbek K, Kołodziejska E, Wożakowska-Kapłon B. Stroke — the first manifestation of atrial fibrillation: a report of two clinical cases. Folia Cardiol 2015;10(2):136-141.

5. Chen PS, Chen LS, Fishbein MC, Lin SF, Nattel S. Role of the autonomic nervous system in atrial fibrillation pathophysiology and therapy. Circ Res. 2014;114:1500-1515.

6. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al.2016ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developer in collaboration with EACTS. Europace. 2016;18(11):1609-1678.

7. Barbarossa A Guerra F, Capucci A. Silent atrial fibrillation:acriticalreview.JAtrFibrillation.2014;7(3):1138.

8. Kirchhof P ,Breithardt G, Alio Te et al. Personalized management of atria lfibrillation: proceedings from the fourth Atrial Fibrillation competence NET work/European Heart Rhythm Association consensus conference.Europace.2013;15(11):1540-1556.

9. Marini C, De Santis F, Sacco Set al. Contribution of atrial  fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: results from population- based study. Stroke. 2005;36(6):1115-9.

10. Pistoia FSacco STiseo CDegan DOrnello RCarolei A. The Epidemiology of Atrial Fibrillation and Stroke. Cardiol Clin. 2016;34(2):255-68.

11. Wen LWu J,  Feng L,  Yang L,  Qian F. Comparing the economic burden  of ischemic  stroke patients with and without atrial fibrillation: retrospective study in Beijing, China. Curr Med Res Opin. 2017;33(10):1789-1794.

12. Engdahl J, Andersson L, Mirskaya M, Rosenqvist M. Stepwise screening of atrial fibrillation in a 75year-old population: Implications for stroke prevention. Circulation. 2013;127:930-937.

13. Andrew NE, Thrift AG, Cadilhac DA. The prevalence, impact and economic implications of atrial fibrillation in stroke: what progress has been made? Neuroepidemiology 2013; 40: 227–39.

14. Reiffel JA, Verma A, Kowey PR. Incidence of Previously Undiagnosed Atrial Fibrillation Using Insertable Cardiac Monitors in a High-Risk Population: The REVEAL AF Study. JAMA Cardiol. 2017;2(10):1120-1127.

15. Niewada M, Skowrońska M, Ryglewicz D et al. Acute ischemic stroke care and outcome in centers participating in the polish national stroke prevention and treatment registry. Stroke 2006;37:1837-1843.

16. Boehme AK, Esenwa C, Elkind MS. Stroke Risk Factors, Genetics, and Prevention. Circ Res. 2017;120(3):472-495.

17. Sposato LA, Klein FR, Jauregui A et al. Newly diagnosed atrial fibrillation after acute ischemic stroke and transient ischemic attack: importance of immediate and prolonged continuous cardiac monitoring. J Stroke Cerebrovascular Dis. 2012;21:210-216.

18. Mahajan R, Perera T, Elliott A. Subclinical device-detected atrial fibrillation and stroke risk: a systematic review and metaanalysis. Eur Heart J 2018; 0, 1–9 META-ANALYSIS.

19. Boriani G, Laroche C, Diemberger I, Fantecchi E et al. Asymptomatic atrial fibrillation: clinical correlates, management, and outcomes in the EORP-AF Pilot General Registry. Am J Med. 2015;128:509-518.

20. McGrath ER, Kapral MK, Fang J, Eikelboom JW, Conghaile Aó, Canavan M, O’Donnell MJ, Investigators of the Ontario Stroke Registry. Association of atrial fibrillation with mortality and disability after ischemic stroke. Neurology 201;81(9):825-832.

21. Findler M, Molad J, Bornstein NM, Auriel E. Worse Outcome in Patients with Acute Stroke and Atrial Fibrillation Following Thrombolysis. Isr Med Assoc J. 2017;19(5):293-295.

22. SposatoLA, CerasuoloJO, Cipriano LE et al. Atrial fibrillationdetectedafterstokeis related to a low risk of ischemic stroke recurrence. Neurology 2018;90:e925-e932.

23. Seiffge DJ, Tagawa M. Insights into atrial fibrillation newly diagnosed after stroke: Can the brain rule the heart? Neurology. 2018;90(11):493-494.

24. Ceornodolea AD, Bal R, Severens JL. Epidemiology and Management of Atrial Fibrillation and Stroke: Review of Data from Four European Countries. Stroke Res Treat. 2017:8593207

25. Pain D, Halperin JL. Stroke: finding atrial fibrillation after cryptogenic stroke. Nat Rev Neurol 2012;8:666-667.

26. Seet RC, Friedman PA, Rabinstein AA. Prolonged rhythm monitoring for the detection of occult paroxysmal atrial fibrillation in ischemic stroke of unknown cause. Circulation 2011;124:477486.

27. Jabaudon D., Sztajzel J., Sievert K. i wsp. Usefulness of ambulatory 7-day ECG monitoring for the detection of atrial fi brillation and fl utter after acute stroke and transient ischemic attack. Stroke 2004;35:1647-1651.

28. Ntaios G, Papavasileiou V, Diener HC, Makaritsis K, Michel P. Nonvitamin-K-antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2012;43:3298-3304.

29. Sanna T, Diener HC, Passman RS et al. For the CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 2014;370:2478-2486.

30. Virtanen R, Kryssi V, Vasankari T, Salminen M, Kivelä SL, Airaksinen KE. Self-detection of atrial fibrillation in an aged population: the LietoAF Study. Eur J Prev Cardiol. 2014;21(11):1437-1442.

31. Montaner J, Perea-Gainza M, Delgado P. Etiologic diagnosis of ischemic stroke subtypes with plasma biomarkers. Stroke. 2008;39(8):2280-2287.

32. Starzewski J, Pruszczyk P. Diagnostyka udaru kardiogennego. Neurol Dypl 2015 May;.

33. Lubitz SASeshadri SBenjamin EJ. Response by Lubitz et al to Letter Regarding Article, “Stroke as the Initial Manifestation of Atrial Fibrillation: The Framingham Heart Study”. Stroke. 2017;48(6).

34. Dobreanu D, Svendsen JH., Lewalter T et al. Current practice for diagnosis and management of silent atrial fi brillation: results of the European Heart Rhythm Association survey. Europace 2013;15:1223-1225.

35. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-2429.

36. Ntaios G, Papavasileiou V, Diener HC, Makaritsis K, Michel P. Nonvitamin-K-antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2012; 43: 3298-3304.

37. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993;342:1255-1262.

Konflikt interesów;

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

AUTOR KORESPONDUJĄCY

Paweł Warmus

Katedra i Klinika Neurologii.

Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko- Dentystycznym w Zabrzu

Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach .

ul. 3 Maja 13-15, 41-800 Zabrze,

tel: 531-138-909;

e-mail: pawel.warmus86@gmail.com

Nadesłano: 03.09.2018

Zaakceptowano: 17.12.2018

Tabela I. Porównanie doustnych leków przeciwkrzepliwych niebędących antagonistami witaminy K (NOAC).

Dabigatran

Riwaroksaban

Apiksaban

Edoksaban

Mechanizm

działania

Inhibitor trombiny

Bezpośredni inhibitor czynnika Xa

Bezpośredni inhibitor czynnika Xa

Bezpośredni inhibitor czynnika Xa

Czas półtrwania [h]

12-17

5-13

9-14

10-14

Wydalanie

80% nerki

60% wątroba

33% nerki

27% nerki

50% nerki

Dawka

2×150 mg

2×110 mg

1×20 mg

2×5 mg

1×30 mg

1×60 mg

Skuteczność w porównaniu z warfaryną w profilaktyce udaru mózgu

2×150 mg- większa

2×110 mg-podobna

podobna

podobna

podobna

Ryzyko mózgowych powikłań krwotocznych w porównaniu do warfaryny

mniejsze

mniejsze

mniejsze

mniejsze

Tabela II. Skala CHA2DS2–VASc

Czynnik ryzyka

Punkty

C Congestive heart failure/LV dysfunction

Zastoinowa niewydolność serca/dysfunkcja lewej komory

1

H Hypertension

Nadciśnienie tętnicze

1

A Age

Wiek ≥75 lat

2

D Diabetes mellitus

Cukrzyca

1

S Stroke

Przebyty udar mózgu/TIA/incydent zakrzepowo-zatorowy

2

V Vascular Disease

Choroba naczyniowa (przebyty zawał serca, miażdżycowa choroba tętnic obwodowych, blaszki miażdżycowe w aorcie)

1

A Age

Wiek 65–74 lat

1

Sc Sex category

Płeć żeńska

1