PRACA ORYGINALNA

ORIGINAL ARTICLE

ANALIZA MEDYCZNYCH CZYNNOŚCI RATUNKOWYCH WYKONYWANYCH PRZEZ ZESPOŁY RATOWNICTWA MEDYCZNEGO Z CAŁEJ POLSKI U PACJENTÓW Z RANAMI OPARZENIOWYMI

ANALYSIS OF MEDICAL RESCUE OPERATIONS PERFORMED BY MEDICAL RESCUE TEAMS FROM ALL OVER POLAND IN PATIENTS WITH BURN WOUNDS

Klaudiusz Nadolny1, 2, Jerzy Robert Ładny1 , Daniel Ślęzak3, Mateusz Komza4,5, Robert Gałązkowski5, 6

1KLINIKA MEDYCYNY RATUNKOWEJ, WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU, UNIWERSYTET MEDYCZNY W BIAŁYMSTOKU, BIAŁYSTOK, POLSKA

2KATEDRA RATOWNICTWA MEDYCZNEGO, WYDZIAŁ MEDYCZNO-SPOŁECZNY, WYŻSZA SZKOŁA PLANOWANIA STRATEGICZNEGO W DĄBROWIE GÓRNICZEJ, DĄBROWA GÓRNICZA, POLSKA

3PRACOWNIA RATOWNICTWA MEDYCZNEGO, KATEDRA I KLINIKA MEDYCYNY RATUNKOWEJ, WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU,
GDAŃSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY, GDAŃSK, POLSKA

4Krajowe Centrum Monitorowania Ratownictwa Medycznego, Warszawa, Polska

5LOTNICZE POGOTOWIE RATUNKOWE, WARSZAWA, POLSKA
6ZAKŁAD RATOWNICTWA MEDYCZNEGO, WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU, WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY, WARSZAWA, POLSKA

Streszczenie

Wstęp: Oparzenie to powierzchowne lub głębokie uszkodzenie tkanek spowodowane działaniem: ciepła (wysokiej temperatury), substancji chemicznych, prądu elektrycznego, promieni słonecznych i promieni jonizujących.

Cel pracy: Analiza wyjazdów zespołów ratownictwa medycznego w okresie od 1 listopada 2017 roku do 30 kwietnia 2018 roku do pacjentów z rozpoznaniem oparzenia na terenie całego kraju.

Materiał i metody: Analiza obejmuje cała Polskę, wszystkie zespoły ratownictwa medycznego. Uzyskane dane pochodzą z Systemu Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego. Analiza obejmuje charakterystykę badanej populacji oraz zastosowane leki. Do badania włączono te wyjazdy, które kończyły się rozpoznaniem oparzenia (T-20 do T-32). Z uwzględnieniem powyższych kryteriów uzyskano 547 przypadków.

Wyniki: W 321 przypadkach interwencje dotyczyły mężczyzn, a w 226 przypadkach kobiet (58,68% vs. 41,32%, p<0,001). Częściej dotyczyły pacjentów powyżej 18. roku życia (317 przypadków vs. 193 poniżej 18. roku życia, p<0,001), w 37 przypadkach brak danych. Najwięcej zdarzeń odnotowano w województwach mazowieckim i śląskim (12,97 % i 11,33%), a najmniej w podlaskim (2,92%). W 20,47% przypadkach było zastosowane leczenie przeciwbólowe, z czego w grupie dorosłych w 25,23% vs. 16,58% u dzieci, p<0,001.

Wnioski: Powyższe wyniki działań zespołów ratownictwa medycznego wskazują niedostateczne wdrożenie postępowania farmakologicznego, co wymaga szybkiej poprawy.

Słowa kluczowe: oparzenie, zespół ratownictwa medycznego, leczenie przeciwbólowe

Abstract

Introduction: A burn is a superficial or deep tissue damage caused by the action of: heat (high temperature), chemicals, electric current, solar rays and ionizing radiation.

The aim: To analyze the trips of emergency medical teams in the period from November 1, 2017 to April 30, 2018 to patients diagnosed with burns throughout the country.

Materials and methods: The analysis covers the whole of Poland, all medical rescue teams. The obtained data comes from the System of Supporting the State Medical Rescue System. The analysis includes the characteristics of the population studied and the medicines used. The study included those that ended with the diagnosis of burns (T-20 to T-32). Taking into account the above criteria, 547 cases were obtained.

Results: In 321 cases, there were women and 226 cases of men (58.68% vs 41.32%, p <0.001). More often, it referred to patients over 18 (317 cases vs. 193 below 18 years of age, p <0.001) in 37 cases no data. Most events were recorded in the Masovian and Silesian voivodships (12.97% and 11.33%) and the least in Podlasin (2.92%). In 20.47% of cases, pain treatment was applied, of which in the group of adults in 25.23% vs. 1658% in children, p <0.001.

Conclusions: The above results of medical emergency teams’ activities indicate insufficient pharmacological treatment, which requires rapid improvement.

Key words: burn, medical rescue team, analgesic treatment

Wiad Lek 2019, 72, 1, 26-30

WSTĘP

Oparzenia stanowią bardzo poważny problem kliniczny, ekonomiczny i społeczny. W ciągu jednego roku około 1% populacji ulega różnego typu oparzeń, najczęściej niewymagających pilnej interwencji systemu ratownictwa medycznego, ale w tej grupie około 50−70% przypadków stanowią dzieci [1]. Temperatura od 55°C jest uważana jako graniczna, powyżej której dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia białka tkankowego. Wystarczą 3 minuty jej działania, aby doszło do martwicy naskórka. Przy temperaturze 70°C jest to jedynie sekunda. W zależności od wysokości temperatury działającej na organizm człowieka oraz czasu jej działania dochodzi do uszkodzenia miejscowego tkanek lub uszkodzenia ogólnoustrojowego [2]. Wstrząs pojawia się zazwyczaj przy oparzeniu powyżej 10% powierzchni ciała u dzieci, natomiast u dorosłych przy powierzchni powyżej 15% [3]. Ponadto następuje zakażenie tkanek. W miejscach najbardziej narażonych dochodzi do koagulacji, a tym samym do niedokrwienia tkanek oparzonych. Właściwe działanie ratunkowe powinno polegać na natlenowaniu i ukrwieniu oparzonych miejsc [4, 5]. Dużym zagrożeniem i niebezpieczeństwem dla pacjenta jest oparzenie górnych dróg oddechowych. Stanowi ono około 20−30% wszystkich urazów termicznych [6, 7]

W zależności od głębokości uszkodzenia tkanek oparzenia dzielimy na cztery stopnie:

oparzenie I° – uszkodzenie naskórka; objawy to: rumień, silna bolesność, zbielenie skóry pod naciskiem, oparzenia I° ustępują po kilku dniach bez pozostawienia blizn [8];

oparzenie II° – uszkodzenie naskórka i powierzchownej warstwy skóry właściwej lub jej pełnej grubości; objawy to: często występujące pęcherze z substancją surowiczą, bolesność, obrzęk, oparzenie II° goi się w ciągu 10−21 dni – bez blizn lub do kilku tygodni – z bliznami [9];

oparzenie III° – uszkodzenie pełnej grubości skóry właściwej; objawy to: zaczerwienienie lub zbielenie, znieczulenie, skóra nie blednie pod naciskiem, oparzenie III° pozostawia widoczne blizny [10];

oparzenie IV° – martwica sięga tkanek głębiej położonych, takich jak: mięśnie, ścięgna, kości itp. W najcięższych przypadkach tego typu oparzeń’ cechą charakterystyczną jest zwęglenie oparzonej części ciała. Czasami nie wyróżnia się odrębnego IV° i wszystkie oparzenia tego typu zalicza się do oparzeń III° [11].

Do obliczenia prawidłowej powierzchni oparzonej stosuje się różne reguły, są to:

reguła dłoni – dłoń pacjenta łącznie z palcami (zwartymi) stanowi około 1% powierzchni ciała [12];

reguła piątek (reguła wielokrotności 5%), która znalazła zastosowanie w przypadku oparzeń niemowląt. Mówi ona, iż na każdą z kończyn przypada wartość 10% powierzchni ciała, natomiast na głowę, przód i tył tułowia po 20% całkowitej powierzchni ciała [13];

reguła „dziewiątek” Wallace’a, stosowana u pacjentów dorosłych oraz dzieci powyżej 15. roku życia, która zakłada, iż odpowiednie części ciała stanowią 9% lub wielokrotność 9% całości [14].

CEL PRACY

Celem pracy jest analiza wyjazdów i działań zespołów ratownictwa medycznego na terenie całego kraju w okresie od 1 listopada 2017 roku do 30 kwietnia 2018 roku, do pacjentów z rozpoznaniem oparzenia.

MATERIAŁ I METODY

Analizie retrospektywnej poddano karty zlecenia wyjazdu (KZW) i karty medycznych czynności ratunkowych (KMCR) ze wszystkich zespołów ratownictwa medycznego (ZRM) w Polsce, w okresie od 1 listopada 2017 roku do 30 kwietnia 2018 roku (obserwacja 6-miesięczna). Dane zostały przygotowane na prośbę Konsultanta Krajowego w dziedzinie Medycyny Ratunkowej, dzięki Systemowi Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego (SWD PRM) przy udziale Ministerstwa Zdrowia. SWD PRM jest systemem teleinformatycznym, obejmujący cały teren naszego kraju. Głównym celem jest realizacja zadań określonych w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym przez dyspozytorów medycznych, członków ZRM, lekarzy koordynatorów ratownictwa medycznego z wykorzystaniem jednolitego w skali kraju systemu – SWD PRM.

Liczba wszystkich interwencji ZRM w badanym okresie wyniosła około 1,6 mln wizyt.

Do badania włączone te, które kończyły się odpowiednim rozpoznaniem zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 (T20-T32). Po uwzględnieniu powyższych kryteriów pozostało 547 przypadków.

Analiza statystyczna

Obliczenia wykonano w programie IBM SPSS 24.0. W celu oceny zależności między zmiennymi jakościowymi (nominalnymi) wykonywano tabele porównawcze (z zastosowaniem testu chi-kwadrat (χ2). Jako istotne statystycznie przyjęto p<0,05.

Wyniki

W 321 przypadków dotyczyło mężczyzn i 226 przypadków kobiet (58,68% vs. 41,32%, p<0,001). Częściej dotyczyło pacjentów powyżej 18. roku życia (317 przypadków vs. 193 poniżej 18 roku życia, p<0,001), w 37 przypadkach brak danych (Tab. I).

W Polsce obowiązują zasady tworzenia identyfikacyjnych oznaczeń w systemie Państwowe Ratownictwo Medyczne i przydzielania nazw technicznych w SWD PRM (wydane przez Ministra Zdrowia), co oznacza, że każdy ZRM, posiada swój unikatowy numer identyfikacyjny. Związku z powyższym dokonano analizy z podziałem na województwa. Najwięcej zdarzeń odnotowano w województwach Mazowieckim i Śląskim (12,97 % i 11,33 %) a najmniej w Podlaskim (2,92 %) (Tab.II).

Analiza również obejmowała rodzaj podanych środków farmakologicznych. Wzięto pod uwagę środki przeciwbólowe, sedacyjne oraz zastosowanie płynoterapii. Szczegóły przedstawia tabela III.

W 20,47% przypadkach było zastosowane leczenie przeciwbólowe, z czego w grupie dorosłych w 25,23% vs. 16,58% u dzieci, p<0,001 (Tab. IV).

DYSKUSJA

Rany oparzeniowe to najczęściej niegroźny, ale bolesny stan. Stosunkowo rzadko oparzenie jest na tyle poważne, że konieczna jest interwencja ZRM i leczenie szpitalne. W obserwacji 6-miesięcznej z całego kraju niewielka liczba interwencji dotyczyła oparzeń, bo tylko 547, co stanowiło bardzo mały odsetek wszystkich interwencji ZRM realizowanych w badanym okresie czasu. Dzięki systemowi SWD PRM po raz pierwszy w historii można tak szczegółowo analizować wyjazdy ZRM i oceniać jakość udzielanych przez nich medycznych czynności ratunkowych [15].

Rozległy uraz termiczny lub oparzenie miejsc wstrząsorodnych będzie powodować stan zagrożenia życia w postaci wstrząsu. Głównym postępowaniem na miejscu zdarzenia jest zabezpieczenie podstawowych parametrów życiowych, zastosowanie u pacjenta leczenia przeciwbólowego, zabezpieczenie ran oparzeniowych i uzupełnienie płynów, na przykład poprzez implementację formuły Parkland (zakłada, że w ciągu 24 h od oparzenia przetoczy się mleczanowy płyn Ringera w objętości: kg m.c. x powierzchnia oparzenia x 4ml), która jest rekomendowana w opiece przedszpitalnej [2, 4, 11]. Dlatego bardzo istotnym elementem w udzielaniu pomocy jest kompetencja członków ZRM. Niestety, w wielu przypadkach jest ona niewystarczająca [16].

Do oparzeń częściej dochodzi u mężczyzn niż u kobiet, niezależenie od wieku. Bardzo duży odsetek przypadków dotyczy pacjentów poniżej 18. roku życia (193 vs. 317), a w szczególności w przedziale pomiędzy 1. a 6. rokiem życia dziecka. Najczęstszą przyczyną (85%) oparzeń u dzieci są gorące płyny, wrzątek [17]. W Polsce do większości oparzeń u dzieci dochodzi przypadkowo, lecz należy również pamiętać na przykład o przypadkach zespołu dziecka maltretowanego [18].

Najczęściej do przypadków oparzeń dochodziło w dużych województwach, gdzie odsetek wszystkich realizowanych interwenci w badanym okresie jest największy, dlatego najwyższy wskaźnik odnotowany został w województwie śląskim i mazowieckim, a najniższy w podlaskim. Należy jednak pamiętać, że często w mniejszych województwach czas dojazdu na miejsce zdarzenia może być zwiększony, to po pierwsze, a po drugie z powodu odległości czas dojazdu z miejsca zdarzenia do ośrodka o najwyższej referencyjności (ośrodek leczenia oparzeń) może często wynieś ponad godzinę, dlatego bardzo ważnym aspektem już na poziomie dyspozytora medycznego jest dysponowanie lotniczego pogotowia ratunkowego na miejsce zdarzenia.

Jednym z głównych celów działań medycznych jest zastosowanie farmakoterapii przeciwbólowej, również pod kątem wystąpienia wstrząsu neurogennego (bólowego). Do maja 2016 roku walka ta była ograniczona z powodu trzech leków o działaniu przeciwbólowym (kwas acetylosalicylowy, ketoprofen lub morfina) dopuszczonych do stosowania przez ratowników. Obecnie kierownik zespołu podstawowego (bez lekarza) ma większe możliwości walki z bólem w postaci: fentanylu, pyralginy, ibuprofenu czy paracetamolu. Niestety wnioski dotyczące braku leczenia przeciwbólowego zawarte we wcześniejszych publikacjach pod redakcją prof. Basińskiego z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego potwierdzają się w naszym badaniu [19, 20]. 20,47% ze wszystkich pacjentów otrzymało jakiekolwiek leczenie przeciwbólowe, u dorosłych najczęściej morfina i ketoprofen, a u dzieci paracetamol i morfina. Wydaje się, że ze względu na skórę dziecka, która jest bardziej wrażliwa niż u dorosłego, więc urazy tego narządu mają poważniejsze konsekwencje [21], w tej grupie odsetek leczenia przeciwbólowego powinien być dużo wyższy. Niestety wynik naszego badania jest odwrotny, u dorosłych wynosi 25,23%, a u dzieci tylko 16,57%. Można wytłumaczyć taki stan rzeczy jedynie tym, że większość członków ZRM nigdy nie pracowała z dziećmi i nawet założenie wkłucia dożylnego często jest dla nich trudne lub niemożliwe. Ponieważ w ciężkich i rozległych oparzeniach dochodzi do wstrząsu hipowolemicznego bezwzględnego polegającego na utracie płynów (osocza), jednym z priorytetów jest uzupełnienie łożyska naczyniowego. Lecz tylko u 8,4% pacjentów była zastosowana płynoterapia. Jakby tego było mało, głównym stosownym płynem był 0,9% NaCl.

WNIOSKI

Przedstawione wyniki działań członków ZRM wskazują na niedostateczne postępowanie farmakologiczne dotyczące zarówno leków przeciwbólowych, jak i stosowania płynoterapii. Istnieje więc potrzeba wprowadzenia mechanizmów, których celem będzie zwiększenie jakości świadczeń medycznych udzielanych przez ratowników. Wydaje się, że cykliczne szkolenia w ramach kształcenia podyplomowego powinny przynieść oczekiwany skutek.

Piśmiennictwo

1. Topczewska-Cabanek A, Pernach A, Nitsch-Osuch A et al. Oparzenia jako przyczyna hospitalizacji dzieci w jednym z warszawskich szpitali w latach 2008-2012. Fam Med. Prim Care Rev. 2014;16(3):297-299.

2. Kucap M, Nadolny K, Ładny JR, Borowicz A. Analiza interwencji ZRM do urazów termicznych (oparzeń) w latach 2014-2016 na przykładzie WPR w Katowicach. Na Ratunek 2017;06:22-29.

3. Roczniak W, Babuśka-Roczniak M, Zachaczewski K et al. Postępowanie przedszpitalne w ciężkich oparzeniach ciała. Opis przypadku. Med Ogoln Nauki Zdr. 2017;23:68-72.

4. Kopta A, Mierzejewski J, Kołodziej G. Kwalifikowana pierwsza pomoc. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2016.

5. Strużyna J. Wczesne leczenie oparzeń. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006.

6. Kimla J, Glik A, Nowak-Wróżyna M, Jarosławiecka M, Nowak M, Kawecki M. Physioterapy in patients with inhalation injury in burns. J Orthop Trauma Surg Rel Res. 2008;1:68-77.

7. Hassan Z, Wong JK, Bush J, Bayat A, Dunn KW. Assessing the severity of inhalation injuries in adults. Burns 2010;36:212-216.

8. Buchfelder MA. Podręcznik pierwszej pomocy. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2011.

9. Gregory P, Mursell I. Diagnostyka i postępowanie w ratownictwie medycznym. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne, 2013.

10. Cenajek­-Musiał D, Okulicz­-Kozaryn I, Grześkowiak M. Stany zagrożenia życia: postępowanie lecznicze i leki stosowane w ratownictwie medycznym. Poznań: Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, 2009.

11. Nadolny K. Rekomendacje postępowania w ratownictwie medycznym. Elamed 2015.

12. Briggs SM (przekład Rowiński W, Domienik J). Wczesne postępowanie medyczne w katastrofach. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007.

13. Keim SM, Kokot F. Medycyna na dyżurze. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PWN, 2011.

14. Stoy WA, Platt TE, Lejeune DA. Ratownik medyczny. Wrocław: Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, 2013.

15. Nadolny K, Kozłowski R, Wardyn T. System Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego – przyszłość systemu ratownictwa medycznego w Polsce. Ogolnopol Przegl Med. 2017;4:61-67.

16. Nichols DG, Yester M, Schleien ChL, Paidas CN. Złota godzina. Wydawnictwo Wrocław: Elsevier Urban & Partner, 2013.

17. Kaźmierski M. Oparzenia u dzieci. In: Jankowski A (edn.). Zarys chirurgii dziecięcej. Poznan’: Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego; 2008, 129-135.

18. Drabik-Danis E, Pokorna-Kałwak D. Dziecko maltretowane – co musi wiedzieć lekarz pierwszego kontaktu, aby nie przeoczyć i właściwie zareagować’ w zetknięciu z tym problemem. Fam Med Prim Care Rev 2005;7(2):497-502.

19. Żuratyński P, Ślęzak D, Krzyżanowski K. Porównanie farmakologicznych metod leczenia bólu przez ratowników medycznych na podstawie obowiązującego stanu prawnego w Polsce. Ból 2017;18(1):34-36.

20. Krzyżanowski K, Ślęzak D, Basiński A, Żuratyński P, Buca P. Uśmierzanie bólu po urazie na etapie przedszpitalnym. Ból 2017;18(1):37-43.

21. Smereka J. ABC oparzeń’. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Górnicki; 2007, 5-40.

Konflikt interesów:

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów

Autor korespondujący

Klaudiusz Nadolny

Klinika Medycyny Ratunkowej,

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku,

ul. Szpitalna 37, 15-295 Białystok, Polska

tel. 513 082 398

e-mail: knadolny@wpr.pl

Nadesłano: 28.12.2018

Zaakceptowano: 15.01.2019

Tabela. I. Podział grupy badanej ze względu na wiek.

Wiek

Liczba [N]

Odsetek [%]

<1. roku życia

23

4,2

1.−6. rok życia

136

24,87

7.−12. rok życia

18

3,29

12.−18. rok życia

16

2,92

>18. roku życia

317

57,96

Brak danych

37

6,76

Tabela. II. Podział interwencji ZRM ze względu na województwo.

Województwo – ZRM

Liczba interwencji [N]

Odsetek [%]

Z – zachodniopomorskie

37

6,76

W – mazowieckie

71

12,97

T – świętokrzyskie

24

4,38

S – śląskie

62

11,33

R – podkarpackie

23

4,2

P – wielkopolskie

34

6,21

O – opolskie

25

4,58

N – warmińsko-mazurskie

35

6,39

L – lubelskie

31

5,67

K – małopolskie

30

5,49

G – pomorskie

32

5,86

F – lubuskie

21

3,84

E – łódzkie

22

4,03

D – dolnośląskie

52

9,51

C – kujawsko-pomorskie

32

5,86

B – podlaskie

16

2,92

Tabela. III. Rodzaj poddawanych środków farmakologicznych z podziałem dorośli vs. dzieci.

Lek

Dorośli N=317

Dzieci (do 18 r.ż) N=193

Paracetamolum

2

15

Morphini sulfas

39

10

Fentanylum

10

2

Metamizolum

7

0

Ketoprofenum

19

0

Iburofenum

0

5

Dolcontral

2

0

Tramadol

1

0

Midazolamum, Diazepamum

4

3

Thiopental

2

0

PWE, Plasmatyle

9

1

0,9% NaCl

33

3

Tabela.IV. Podział zastosowanego leczenia farmakologicznego vs. całość grupy.

Leczenie

Dorośli N=317

Dzieci N=193

Liczba % (całość)

Płynoterapia

42

4

8,4

Przeciwbólowe

80

32

20,47

Sedacja

6

3

1,8