PRACA POGLĄDOWA

REVIEW ARTICLE

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA – PROBLEM MEDYCZNY, EKONOMICZNY I SPOŁECZNY

HEART FAILURE – MEDICAL, ECONOMIC AND SOCIAL PROBLEM

Piotr Feusette1, Joanna Płonka1, Jarosław Bugajski1, Agata Duszańska1, Beata Łabuz-Roszak2,3, Marek Gierlotka1

1KLINIKA KARDIOLOGII, UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY, INSTYTUT MEDYCYNY, UNIWERSYTET OPOLSKI, OPOLE, POLSKA

2ODDZIAŁ NEUROLOGII, WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. ŚW. JADWIGI, OPOLE, POLSKA

3KATEDRA I ZAKŁAD PODSTAWOWYCH NAUK MEDYCZNYCH, WYDZIAŁ ZDROWIA PUBLICZNEGO W BYTOMIU, ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH, BYTOM, POLSKA

Streszczenie

Pierwsze wzmianki o chorobie, którą dzisiaj określamy jako niewydolność serca, pochodzą z czasów antycznych. Epidemiologia objawowej niewydolności serca jest dobrze poznana, szczególnie w Europie. Na naszym kontynencie niewydolność serca występuje u około 2% dorosłej populacji. W artykule przedstawiono: definicję, epidemiologię i rokowanie chorych z niewydolnością serca. Opracowanie charakteryzuje aktualne metody farmakoterapii i leczenia interwencyjnego. Ważnym elementem postępowania u chorych z niewydolnością serca jest rehabilitacja medyczna i przestrzeganie zasad profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych zalecanych przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne. Artykuł porusza również temat analizy kosztów społeczno-ekonomicznych. W podsumowaniu pracy podkreślono, że: niewydolność serca jest istotnym problemem medycznym, ponieważ pomimo wprowadzenia nowych metod leczenia nie udało się uzyskać znaczącej poprawy rokowania; stanowi też problem ekonomiczny, ponieważ jej leczenie jest kosztowne i pochłania około 2% wszystkich wydatków przeznaczonych na ochronę zdrowia; oraz problem społeczny, ponieważ jest schorzeniem dotykającym głównie osób w wieku podeszłym, prowadząc do istotnego ograniczenia ich zdolności do samodzielnej egzystencji, co skutkuje wykluczeniem z życia społecznego.

Słowa kluczowe: niewydolność serca, epidemiologia, leczenie i prewencja niewydolności serca

Abstract

Heart failure has accompanied mankind since the dawn of time. The first mentions of the disease, which today we describe as heart failure, come from ancient times. Epidemiology of symptomatic heart failure is well known , especially in Europe. Heart failure affects approximately 2% of the adult population in Europe. The article presents: definition, epidemiology and prognosis of patients with heart failure. The article presents current methods of pharmacotherapy and treatment of heart failure. An important element in the management of patients with heart failure is medical rehabilitation and the prevention of cardiovascular diseases, according to the ESC guidelines. The topic also discussed in the article is the analysis of socio-economic costs of heart failure. The article concludes that: heart failure is a medical problem, because despite the introduction of new treatment methods, it is a disease that is still characterized by poor prognosis; heart failure is an economic problem because its treatment is expensive and absorbs 2% of all costs of healthcare; heart failure is a social problem because it is a disorder affecting mainly elderly people, leading to a significant reduction in their ability to live independently, which results in their exclusion from social life.

Key words: heart failure, epidemiology, heart failure treatment and prevention

Wiad Lek 2019, 72, 2, 284-290

WSTĘP

KRÓTKI RYS HISTORYCZNY

Niewydolność serca towarzyszy ludzkości od zarania dziejów. Pierwsze wzmianki o chorobie, którą dzisiaj określamy jako niewydolność serca, pochodzą z czasów antycznych. W egipskich papirusach, w dziełach Hipokratesa, w pismach Rzymian spotykamy opisy dolegliwości, które dzisiaj określilibyśmy dusznościami czy też obrzękami. Ewangelia św. Łukasza, w rozdziale 14, opisuje jak w szabat Jezus uzdrowił człowieka cierpiącego na puchlinę wodną. Dzisiaj raczej nie ma wątpliwości, że był to chory cierpiący z powodu niewydolności serca. Okres średniowiecza i renesansu to czas, w którym nie doszło do przełomu w zrozumieniu chorób serca. Dopiero opublikowane w 1628 r. fundamentalne dzieło angielskiego uczonego Williama Harveya o krążeniu krwi, pozwoliło na powiązanie rozlicznych dolegliwości człowieka z niedomogą serca. W 1794 r. nadworny lekarz króla Francji Ludwika XV − Jean Battista Senac − opublikował książkę o chorobach serca, w której po raz pierwszy powiązał obrzęki kończyn dolnych i duszności z poważnymi chorobami serca. Przez wielu historyków Senac uważany jest za ojca nowo tworzącej się dziedziny wiedzy medycznej – kardiologii. Pod koniec XVIII wieku angielski lekarz William Withering rozpoczął stosowanie naparstnicy jako leku przeciwobrzękowego o działaniu moczopędnym. W 1867r. William Murrell – farmakolog angielski − wprowadza do leczenia nitraty. Koniec XIX wieku i pierwsza połowa XX to czas rozwoju technik diagnostycznych – elektrokardiogram, pomiar ciśnienia tętniczego krwi, zdjęcia rentgenowskie – są do dzisiaj trwałym elementem diagnostyki niewydolności serca. Prawdziwy przełom w leczeniu tej dolegliwości przyniosła II połowa XX wieku. W 1959 r. do terapii wprowadzono nowe środki moczopędne – tiazydy, w 1972 r. Leon Goldberg zapoczątkował stosowanie dopaminy. Kolejny przełom to wprowadzenie do terapii chorób układu krążenia inhibitorów konwertazy angiotensyny w 1980 r. i blokerów kanału wapniowego w 1982 r. Ogromne wkład do leczenia niewydolności serca wniosła kardiochirurgia. W 1960 r. Albert Starr po raz pierwszy wszczepił człowiekowi sztuczną zastawkę serca. W roku 1967 r. rozpoczęła się era chirurgii wieńcowej. W Leningradzie Vasilij Kolesov, jako pierwszy na świecie, użył tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej jako pomostu wieńcowego, wszywając ją do gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej. W tym samym czasie, w Clevelend, Rene Favaloro po raz pierwszy użył żyły jako pomostu aortalno-wieńcowego. Do dzisiaj wielonaczyniowa choroba wieńcowa z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory pozostaje klasycznym wskazaniem do zabiegu chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego. W dniu 3 grudnia 1967 r. w Kapsztadzie Christian Barnard przeprowadził pierwszą udaną transplantację serca, dając tym samym wielu pacjentom z niewydolnością serca szansę na dłuższe życie. W latach sześćdziesiątych, w Bostonie i Buffalo, Paul M. Zoll, William Chardack i Wilson Greatbatch skonstruowali i po raz pierwszy wszczepili pacjentowi kardiostymulator, rozpoczynając erę elektroterapii serca. Dzisiaj bez kardiostymulatora, kardiowertera / defibrylatora, terapii resynchronizującej, trudno jest sobie wyobrazić nowoczesne leczenie chorego z niewydolnością serca [1].

Także Polacy wnieśli swój wkład w zrozumienie chorób układu krążenia. W XIV wieku biskup Tomasz z Wrocławia jeden z rozdziałów swojego medycznego dzieła poświęcił „ułomnościom serca”. W XVI wieku Piotr Czachowski – położnik, opisuje bicie serca i omdlenia u brzemiennych. W 1833 r., w Krakowie, Jan Klecki publikuje rozprawę o obrzękach i wodobrzuszu, wiążąc je z niedomogą serca. Za twórcę kardiologii w Polsce uważany jest Józef Pawiński. Żyjący na przełomie XIX i XX wieku uczony uważał, że choroba serca prowadzi do zaburzeń funkcji całego organizmu chorego. Liczne swoje prace naukowe poświęcił Pawiński właśnie problematyce niewydolności serca. Niewydolności serca, określana często jako jego niedomoga, znalazła także swoje miejsce w polskim podręczniku chorób wewnętrznych, wydanym na przełomie XIX i XX wieku, pod redakcją Walerego Jaworskiego − rozdział napisany przez Antoniego Gluzińskiego czy też w pierwszym polskim podręczniku kardiologii napisanym przez lwowskiego lekarza Oskara Widmanna. Niezwykle ważnymi badaniami na temat patofizjologii układu krążenia stały się prace krakowskiego uczonego Tadeusza Tempki, który w okresie międzywojennym zajmował się problematyką wpływu jonów wapniowych na mięsień sercowy. Za jednego z twórców echokardiografii można z całą pewnością uznać Tomasza Cieszyńskiego. W 1956 r., we Wrocławiu, po badaniach nad wykorzystaniem ultradźwięków w obrazowaniu struktur serca, Cieszyński opatentował echosondę sercową. Trudno jest sobie wyobrazić współczesną kardiologię bez echokardiografii. W 1953 r., w Warszawie, Leon Manteuffel przeprowadził pierwszą w Polsce udaną komisurotomię mitralną, rozpoczynając w naszym kraju kardiochirurgiczne leczenie wad serca. W 1958 r. Wiktor Bross, w dawnej klinice Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu, przeprowadził pierwszą w Polsce operację na otwartym sercu, używając do tego krążenia pozaustrojowego. Pierwszą udaną transplantację serca, przeprowadził w Polsce w 1985 r. w Zabrzu, profesor Zbigniew Religa. [1].

PRZEGLĄD I DYSKUSJA

DEFINICJA

Definicje niewydolności serca ulegały z czasem zmianom. Było to spowodowane rozwojem wiedzy na temat patofizjologii układu krążenia, która uwzględniała odkrywane co raz to nowe mechanizmy prowadzące do rozwoju niewydolności serca. Philip Poole-Wilson określa niewydolność serca jako zespół kliniczny spowodowany nieprawidłowością serca o charakterystycznym obrazie hemodynamicznym, któremu towarzyszy upośledzenie czynności nerek oraz odpowiedź układu nerwowego i hormonalnego. Tym samym tropem idzie Milton Packer, który proponuje uznać niewydolność serca za zespół kliniczny, na który składają się nieprawidłowości w funkcji lewej komory serca i zaburzenia regulacji neurohormonalnej, którego konsekwencjami są upośledzenie wydolności wysiłkowej, nadmierna retencja płynów i skrócenie długości życia. Zespół Narodowego Instytutu Zdrowia Stanów Zjednoczonych, pod przewodnictwem Eugena Braunwalda, zdefiniował w 1994 r. niewydolność serca jako stan organizmu, który ma miejsce w dwóch sytuacjach: kiedy zaburzona czynność serca powoduje niedostateczność przepływu krwi w stosunku do potrzeb metabolicznych tkanek organizmu i kiedy przepływ krwi odpowiada zapotrzebowaniu organizmu, jednak odbywa się to kosztem podwyższonego ciśnienia napełniania komór serca. Autorzy tej definicji podkreślają, że u źródeł niewydolności serca może leżeć każda choroba serca zaburzająca wyrzut krwi z komór serca lub ich napełnianie [2−4].

Według aktualnie obowiązujących wytycznych dotyczących rozpoznania oraz leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca, opublikowanych w 2016 r, przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, niewydolność serca można zdefiniować jako zespół typowych objawów podmiotowych, tj.: duszności, obrzęków kończyn dolnych, obniżenia tolerancji wysiłku, którym mogą towarzyszyć odchylenia w badaniu przedmiotowym, takie jak: poszerzenie żył szyjnych, trzeszczenia nad płucami, obrzęki obwodowe, spowodowane zaburzeniami w budowie i/lub czynności serca, które powodują zmniejszony rzut serca i/lub zwiększone ciśnienia wewnątrzsercowe w spoczynku lub w trakcie wysiłku. Nieprawidłowości budowy i/lub czynności serca prowadzą do upośledzenia dostarczania tlenu do tkanek organizmu proporcjonalnie do ich zapotrzebowania metabolicznego, mimo prawidłowych ciśnień napełniania lub kosztem zwiększonego napełniania Podstawowa terminologia stosowana w opisie HF jest historyczna i opiera się na pomiarze frakcji wyrzutowej lewej komory serca − LVEF, najczęściej za pomocą badania echokardiograficznego. Niewydolność serca obejmuje szeroką grupę chorych, poczynając od pacjentów z prawidłową frakcją wyrzutową (typowo LVEF ≥50%), określanych jako niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory − HFpEF), kończąc na pacjentach z obniżoną frakcją wyrzutową (typowo LVEF <40%), określanych jako niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory − HFrEF. Pacjenci z LVEF między 40 a 49% reprezentują „szarą strefę”, którą obecnie zdefiniowano jako niewydolność serca z pośrednią frakcją wyrzutową lewej komory − HFmrEF. Różnicowanie pacjentów z HF na podstawie wartości LVEF jest ważne z powodu innych etiologii leżących u jej podłoża, różnic demograficznych, chorób współistniejących, a także z uwagi na odpowiedź na zastosowane leczenie [1, 3, 5]. Aktualnie obowiązującą definicję niewydolności serca z podziałem na HFrEF, HFmrEF i HFpEF przedstawiono w tabeli I [5].

EPIDEMIOLOGIA

Epidemiologia objawowej niewydolności serca jest dobrze poznana, szczególnie w Europie. Niewydolność serca występuje u około 2% dorosłej populacji naszego kontynentu. U jednej na pięć osób w wieku 40 lat podczas dalszego życia dojdzie do rozwoju niewydolności serca. Dane brytyjskie wskazują, że niewydolność serca występuje u 2−3% populacji osób powyżej 45. roku życia. Liczba chorujących na niewydolność serca znacząco wzrasta wraz z wiekiem. W holenderskim badaniu „Rotterdam” stwierdzono, że wskaźnik chorobowości na niewydolność serca wynosi 0,9% dla osób w wieku 55−64 lat, zaś dla osób powyżej 84. roku życia wynosi 17,4%. U osób powyżej 65. roku życia niewydolność serca występuje u około 6−10% populacji. Według danych amerykańskich 20 na 1000 osób w przedziale wiekowym 65−69 lat ma objawy niewydolności serca. Liczba ta wzrasta do 80 na 1000 dla osób powyżej 85. roku życia. Opierając się na danych z badania Framingham, można przyjąć, że liczba chorych z niewydolnością serca podwaja się z każdą dekadą. Według prognoz American College of Cardiology i American Heart Association, w 2050 r. jeden na pięciu Amerykanów przekroczy 65. rok życia. Według tych samych prognoz liczba pacjentów z niewydolnością serca do 2030 r. wzrośnie o około 50% w stosunku do 2012 r. Największe zmiany będą dotyczyć osób powyżej 65. roku życia, gdzie należy spodziewać się wzrostu nawet o ponad 60% [1, 4−6,]

W epidemiologii niewydolności serca Polska nie odbiega od innych krajów europejskich. Uważa się, że niewydolność serca występuje w u 2−4% populacji. Oznacza to, że liczbę chorych na niewydolność serca należy w Polsce określić na od 700 000 do 1 000000 osób [7].

ETIOLOGIA

Dane epidemiologiczne sprzed 40 lat wskazywały na nadciśnienie tętnicze i chorobę niedokrwienną serca (IHD – ischemic heart disease) jako główne przyczyny rozwoju skurczowej niewydolności serca. Aktualnie nieco mniejsze znaczenie w rozwoju niewydolności serca mają nadciśnienie tętnicze i wady serca. Wynika to prawdopodobnie z coraz lepszej diagnostyki i leczenia wad serca i znaczącej poprawy kontroli ciśnienia tętniczego krwi. Parametrem, który pozwala określić wpływ poszczególnych czynników ryzyka na wystąpienie danej choroby jest tzw. ryzyko przypisane populacji (PAR − population attributable risk). PAR informuje, za jaką część zachorowań w badanej populacji odpowiada oceniany czynnik ryzyka. W amerykańskim badaniu epidemiologicznym NHANES I (First National Health and Nutrition Examination Survey) opublikowanym w 2001 r. wykazano, że największy wpływ na rozwój niewydolności serca ma IHD PAR=62%, a w dalszej kolejności, palenie tytoniu PAR=17%, nadciśnienie tętnicze PAR=10%, mała aktywność fizyczna PAR=9,2%, płeć męska PAR=8,9%, nadwaga i otyłość PAR=8%, cukrzyca PAR=3,1% i wady zastawkowe PAR=2,2%. W populacji polskiej za rozwój niewydolności serca w około 70% odpowiada IHD. Do innych przyczyn leżących u rozwoju skurczowej niewydolności serca zaliczyć można infekcje wirusowe, nadużywanie alkoholu, chemioterapię oraz idiopatyczną kardiomiopatię rozstrzeniową, chorobę o podłożu prawdopodobnie genetycznym [1, 4, 5].

Niewydolność serca z zachowaną LVEF ma odmienną etiologię i epidemiologię od niewydolności z istotnie obniżoną LVEF. Pacjenci z niewydolnością serca i zachowaną LVEF są starsi, jest wśród nich więcej kobiet, jest też więcej osób otyłych. Rzadziej w tej grupie chorych występuje IHD, częściej natomiast nadciśnienie tętnicze i migotanie przedsionków. Pacjenci z niewydolnością serca i zachowaną LVEF charakteryzują się lepszym rokowaniem od tych z istotnie obniżoną LVEF [1, 5].

Niewydolność serca ma charakter postępujący. Do progresji choroby przyczyniają się dwa mechanizmy. Pierwszy to powtarzające się incydenty niedokrwienne, prowadzące do śmierci kolejnych komórek mięśnia sercowego, co skutkuje postępująca utratą siły skurczu mięśnia lewej komory. Drugim mechanizmem jest ogólnoustrojowa odpowiedź, przede wszystkim aktywacja neurohumoralna. U chorego z niewydolnością serca uaktywnieniu ulegają dwa kluczowe układy neurohumoralne – układ renina-angiotensyna-aldosteron oraz współczulna część autonomicznego układu nerwowego. Poza postępującym uszkodzeniem mięśnia sercowego, aktywacja obu układów wywiera niekorzystny wpływ na wiele narządów, przede wszystkim na naczynia krwionośne i nerki. Prowadzi to do powstania patofizjologicznego błędnego koła, które odpowiada za wiele klinicznych objawów niewydolności serca i niestabilność elektryczną mięśnia sercowego. Przerwanie obu mechanizmów jednocześnie stanowi podstawę skutecznego leczenia pacjenta z niewydolnością serca [1, 4, 5].

ROKOWANIE

Niewydolność serca jest chorobą, która w istotny sposób pogarsza jakość życia. Analizy porównawcze wskazują, że stopień pogorszenia jakości życia u chorych z niewydolnością serca jest większy niż w innych chorobach przewlekłych – chorobach przewodu pokarmowego, chorobach płuc czy też cukrzycy. Podobne obserwacje dotyczą także populacji polskiej. Prace Rywika i Grodzickego wskazują, że niewydolność serca jest tym zespołem chorobowym, który w największym stopniu obniża komfort życia chorych, szczególnie tych w wiek podeszłym, znacznie, utrudniając codzienne funkcjonowanie [6, 7].

Niewydolność serca jest chorobą o bardzo złym rokowaniu. Dane kliniczne, zarówno europejskie, jak i amerykańskie, wskazują, że pięcioletnie przeżycie chorych z niewydolnością serca jest gorsze niż chorych na chorobę nowotworową i wynosi jedynie 50%. Pięcioletnie przeżycie chorych na chorobę nowotworową wynosi średnio 25−28%. Rokowanie pacjentów z niewydolnością serca jest związane ze stopniem zaawansowania choroby. U pacjentów z umiarkowanym nasileniem choroby śmiertelność roczna wynosi około 10−15%, u chorych ze znacznym nasileniem objawów wynieść może nawet okołó 50% w skali roku. Różne są przyczyny zgonów chorych z niewydolnością serca. Według badaczy MERIT-HF w klasie umiarkowanej i średniociężkiej czynnościowej niewydolności serca − klasa II i III według NYHA − przyczyną zgonów chorych z niewydolnością serca jest nagły zgon sercowy. Podłożem nagłego zgonu sercowego są złożone komorowe zaburzenia rytmu serca. U pacjentów z najbardziej zaawansowaną niewydolnością serca – klasa czynnościowa NYHA IV − przyczyna zgonów leży w postępie niewydolności serca. Czynnikiem świadczącym o niekorzystnym rokowaniu u chorych z niewydolnością serca jest niedokrwienna etiologia uszkodzenia serca. Rokowanie pogarszają także współistniejące choroby: cukrzyca, niewydolność nerek i niedokrwistość. O niekorzystnym rokowaniu świadczą także kolejne hospitalizacje. Dane z rejestrów klinicznych wskazują, że każda kolejna hospitalizacja pacjenta z niewydolnością serca jest niezależnym czynnikiem pogarszającym rokowanie [1, 4, 5].

Mimo że w ciągu ostatnich 30 lat dokonano postępu w zakresie metod leczenia i ich dostępności, co poprawiło przeżywalność oraz ograniczyło liczbę hospitalizacji pacjentów z HFrEF, wyniki leczenia wciąż pozostawiają wiele do życzenia. Dane z ostatnich badań europejskich (ESC-HF pilot study) wskazują, że 12-miesięczna śmiertelność całkowita wśród pacjentów hospitalizowanych lub stabilnych/leczonych ambulatoryjnie z powodu HF wynosiła odpowiednio 17 i 7%, a 12-miesięczna częstość hospitalizacji odpowiednio 44 i 32% w obu grupach. W grupie pacjentów z HF zarówno hospitalizowanych, jak i leczonych ambulatoryjnie większość zgonów ma charakter sercowo-naczyniowy; dominują zgony nagłe i zgony w przebiegu pogorszenia HF. Śmiertelność całkowita jest zasadniczo wyższa w HFrEF niż w HFpEF. Pacjenci są często hospitalizowani z powodów pozasercowo-naczyniowych, szczególnie w przypadku HFpEF. Liczba hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych nie uległa zmianie między 2000 a 2010 rokiem, podczas gdy liczba hospitalizacji z powodów pozasercowo-naczyniowych w tym samym czasie wzrosła [5].

Pomimo nadal złego rokowania, należy podkreślić, że w leczeniu niewydolności serca dokonał się w ostatnich latach znaczący postęp. Wprowadzenie do leczenia niewydolności serca inhibitorów enzymu konwertującego, beta-blokerów, antagonistów receptora mineralokortykoidowego spowodowało znaczącą poprawę rokowania chorych. Przełomowe w prewencji nagłych zgonów sercowych u chorych z niewydolnością serca okazało się zastosowanie implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) i terapii resynchronizującej [5].

Dane z rejestrów klinicznych wskazują, że na początku XXI stulecia nastąpiła poprawa rokowania chorych z niewydolnością serca. Analiza amerykańskiego badania Framingham pokazuje, że 5-letnia śmiertelność chorych z niewydolnością serca w ciągu 40 lat obserwacji zmniejszyła się o około 10%. Dane europejskie, po uwzględnieniu wieku, wskazują, że śmiertelność roczna chorych z niewydolnością serca wynosiła 11%, a 5-letnia 41%. W tym samym czasie śmiertelność populacji ogólnej wynosiła rocznie 3%, a śmiertelność 5-letnia 15%. Zbiorcze dane pochodzące z różnych krajów europejskich wskazują, że trend spadku śmiertelność chorych z niewydolnością serca uległ po 2005 r. zahamowaniu, a nawet zaznaczyła się pewna tendencja wzrostowa. Obserwacje te, niestety, dotyczą także populacji polskiej, na co wskazują prace zespołu kierowanego przez prof. Rywika [7].

W porównaniu do innych krajów europejskich, pacjenci z pierwszym rozpoznaniem niewydolności serca w Polsce są młodsi, mniej samodzielni, a przebieg zespołu chorobowego jest u nich cięższy ze względu na częstsze hospitalizacje. Niewydolność serca jest trzecią po chorobach naczyń mózgowych i chorobie niedokrwiennej serca, a przed chorobami nowotworowymi przyczyną utraty oczekiwanych lat życia u polskich kobiet. Niewydolność serca u polskich mężczyzn jest na szóstym miejscu jako przyczyna utraty oczekiwanych lat życia, przed wszystkimi nowotworami, z wyjątkiem raka płuca [8, 9].

LECZENIE AMBULATORYJNE

Przeważająca liczba chorych z niewydolnością serca jest leczonych w poradniach podstawowej opieki medycznej przez lekarza pierwszego kontaktu. Według analiz przeprowadzonych przez zespół badaczy pod kierunkiem prof. Rywika, co drugi pacjent, powyżej 65. roku życia, który zgłasza się po poradę do lekarza pierwszego kontaktu to chory z niewydolnością serca. Do poradni podstawowej opieki medycznej zgłaszają się częściej kobiety z niewydolnością serca i wieloletnim nadciśnieniem tętniczym. Natomiast do poradni kardiologicznych częściej zgłaszają się mężczyźni, zazwyczaj młodsi, u których przyczyną niewydolności serca jest przebycie zawału serca [7].

Leczenie ambulatoryjne chorych z niewydolnością serca wymaga szczególnej uwagi. Celem poprawy rokowania tej grupy chorych konieczne jest stosowanie aktualnych standardów postępowania zalecanych przez Europejskiego Towarzystwo Kardiologiczne. Do leków, których stosowanie poprawia rokowanie chorych z niewydolnością serca zalicza się: inhibitory enzymu konwertującego (ACE-I), beta-blokery i antagonistów aldosteronu (MRA). Oprócz tych stosuje się także terapię objawową, która nie wpływa na rokowanie chorych, ale prawie zawsze w istotny sposób podwyższa komfort życia. Do tej grupy zalicza się przede wszystkim diuretyki. ACE- I powinno stosować się u wszystkich chorych z rozpoznaną niewydolnością serca niezależnie od obecności objawów. Dane obserwacyjne z lecznictwa ambulatoryjnego wskazują, że ACE-I stosowane są jedynie u 60% chorych z niewydolnością serca w Europie i u 65% chorych w Polsce. W ostatnich latach zanotowano wyraźną poprawę w stosowaniu tej grupy leków, zarówno w Europie, jak i w Polsce. Niestety, w większości przypadków nie stosuje optymalnych dawek ACE-I. Sartany, grupa leków o podobnym mechanizmie działania i zbliżonym efekcie klinicznym do ACE-I, znalazła zastosowanie u 3% populacji chorych z niewydolnością serca. Drugą grupą leków o udowodnionej skuteczności w poprawie rokowania chorych z niewydolnością serca są beta-blokery. Leki z tej grupy należy stosować u wszystkich objawowych chorych z niewydolnością serca. Są one niezbędne u wszystkich chorych, niezależnie od obecności objawów klinicznych, z niedokrwiennym uszkodzeniem serca. W codziennej praktyce lekarskiej w Europie i w Polsce beta-blokery stosuje się jedynie u 34% chorych z niewydolnością serca. Wiele do życzenia pozostawia także optymalizacja dawki stosowanych preparatów. MRA należy stosować u wszystkich chorych z zaawansowanymi postaciami niewydolności serca. Podstawowy preparat z tej grupy spironolakton znalazł zastosowanie u jedynie 20% chorych z niewydolnością serca w populacji europejskiej. Znacznie częściej lek ten stosuje się w Polsce, gdzie u chorych leczonych ambulatoryjnie zastosowano go w około 50% przypadków. Należy podkreślić, że w ostatnich latach zanotowano istotny postęp w farmakoterapii niewydolności serca. Ostatnio do leczenia wprowdzono iwabradynę i inhibitor neprilizyny − sakubitril. Iwabradyna jest lekiem, który zmniejsza akcję serca poprzez hamowanie kanałów If w węźle zatokowym i z tego powodu powinna być stosowana jedynie u pacjentów z rytmem zatokowym. European Medicines Agency (EMA) zarejestrowała iwabradynę w Europie u pacjentów z HFrEF, LVEF ≤35%, rytmem zatokowym i spoczynkową HR ≥75 uderzeń na minutę, ponieważ dla tej podgrupy chorych wykazano poprawę. Wielkie zainteresowanie, podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w 2014 wzbudziły wyniki badania PARADIGM-HF. Badany w tym programie klinicznym lek inhibitor neprilizyny − sakubitril wykazał swoją skuteczność w terapii niewydolności serca zmniejszając ryzyko zgonu i częstość rehospitalizacji. Lek ten szybko znalazł swoje zastosowanie w aktualnie zalecanej farmakoterapii niewydolności serca [5, 10, 11]. Nadal jednak wiele do życzenia pozostawia częstość zastosowania i dawkowanie podstawowych leków, które istotnie mogą poprawić rokowanie [5].

Stale wzrastająca liczba przypadków niewydolności serca powoduje konieczność zwiększania środków przeznaczonych na leczenie tej grupy chorych. Jak podają dane, zarówno amerykańskie, jak i europejskie, koszty leczenia chorych z niewydolnością serca pochłaniają około 2% wszystkich wydatków przeznaczonych na opiekę zdrowotną. Około 35% tej kwoty przypada na ambulatoryjne leczenie chorych, zaś 65% to koszty leczenia szpitalnego [7].

Bardzo dokładną analizę ekonomiczną leczenia chorych na niewydolność serca przedstawił w opracowaniu „Niewydolność serca – analiza kosztów ekonomicznych i społecznych” opublikowanym w 2013 r. Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego w Warszawie. Zgodnie z tym opracowaniem, koszty leczenia chorych z niewydolnością serca tylko w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej stanowiły w 2012 roku, według danych Narodowego Funduszu Zdrowia, 0,2% wszystkich kosztów przeznaczonych na opiekę specjalistyczną. Koszt świadczeń opieki zdrowotnej opłaconych przez NFZ na leczenie w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej ponad 93 000 pacjentów z niewydolnością serca wyniósł 10 mln PLN [12].

LECZENIE SZPITALNE

Wzrost liczby zachorowań na niewydolność serca powoduje stały znaczny wzrost liczby hospitalizacji. Około 75% chorych, którzy są leczeni ambulatoryjnie z powodu niewydolności serca będzie wymagało w ciągu 2 lat hospitalizacji. Amerykańskie dane epidemiologiczne wskazują, że około 83% pacjentów z niewydolnością serca było lub będzie, w ciągu 4 lat hospitalizowanych co najmniej raz, a 43% nawet cztery razy. Najczęstszą przyczyną prowadzącą do hospitalizacji chorych z niewydolnością serca jest zła współpraca pacjentów z lekarzem i personelem medycznym. Nieprzestrzeganie przez pacjentów zaleconych zasad farmakoterapii i postępowania profilaktycznego może odpowiadać nawet za 60% hospitalizacji chorych z niewydolnością serca. W dalszej kolejności za hospitalizacje chorych z niewydolnością serca odpowiadają: zła kontrola ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia rytmu serca i niedokrwienie. Jak już wspomniano w niniejszym artykule, każda kolejna rehospitalizacja chorych z niewydolnością serca, jest niezależnym czynnikiem pogarszającym ich rokowanie. Niewydolność serca jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji pacjentów powyżej 65. roku życia. W tej grupie wiekowej niewydolność serca odpowiada za około 7,2% wszystkich hospitalizacji u kobiet i 6,8% u mężczyzn. Średni czas pobytu chorych w szpitalu wynosi 6 dni. Pod względem płci notuje się nieco więcej hospitalizacji kobiet, które stanowią 55,68% wszystkich hospitalizacji chorych z niewydolnością serca.

W Polsce większość chorych z niewydolnością serca jest leczonych na oddziałach internistycznych. Hospitalizacje na oddziałach kardiologicznych chorych z niewydolnością serca stanowią jedynie od 11 do 31% wszystkich hospitalizacji na tych oddziałach.

Podczas corocznych Kongresów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zawsze wiele sesji poświęca się problematyce niewydolności serca. Według zgodnej opinii wszystkich ekspertów uniknięcie kolejnych hospitalizacji, które każdorazowo pogarszają rokowanie, wymaga uzyskania w warunkach szpitalnych optymalnego wyrównania klinicznego chorego. Niestety zdarza się, że chorzy opuszczają szpital nie będąc w stanie optymalnego leczenia.

Jak już wspomniano koszty leczenia pacjentów hospitalizowanych z rozpoznaniem niewydolności serca to około 65% wszystkich wydatków na leczenie tej jednostki chorobowej. Jak podaje w swoim opracowaniu dotyczącym problematyki niewydolności serca Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, koszt świadczeń opieki zdrowotnej opłaconych przez Narodowy Fundusz Zdrowia w 2012 r., związanych z hospitalizacją ponad 187 000 pacjentów z niewydolnością serca wyniósł ponad 635 mln PLN. Podstawową grupą rozliczeniową dla pacjentów z niewydolnością serca w ramach Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP) jest grupa E53 – niewydolność serca powyżej 69. roku życia lub z powikłaniami i chorobami współistniejącymi. W ramach tej grupy chorych w 2012 r. rozliczono 158 760 procedur hospitalizacji o wartości 358 mln PLN. Koszt jednej hospitalizacji wyniósł 2465 PLN. W tej grupie JGP wartość rozliczonych hospitalizacji w województwie opolskim wyniósł 10,6 mln PLN. [12].

Dane Narodowego Funduszu Zdrowia z 2016 r. wskazują, że roczne wydatki związane z leczeniem niewydolności serca wynoszą 900 mln PLN. Z tej sumy blisko 90% to koszty hospitalizacji. Duże rozpowszechnienie niewydolności serca generuje także koszty pośrednie pod postacią zmniejszenia się potencjalnych dochodów publicznych [13].

REHABILITACJA W NIEWYDOLNOŚCI SERCA

Według Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, rehabilitacja kardiologiczna jest skoordynowanym, wielowymiarowym działaniem podejmowanym w celu stabilizacji lub zwolnienia progresji choroby, złagodzenia jej objawów, poprawy tolerancji wysiłku oraz jakości życia, zmniejszając przez to zachorowalność i śmiertelność. Rehabilitacja kardiologiczna składa się z kilku elementów: wyjściowej oceny klinicznej chorego połączonej ze stratyfikacją ryzyka, optymalnej farmakoterapii i leczenia chorób towarzyszących. W skład rehabilitacji kardiologicznej wchodzą także metody niefarmakologiczne, do których zalicza się: programy edukacyjne, trening fizyczny i działania psychoterapeutyczne. Rehabilitacja ruchowa (ćwiczenia fizyczne) stanowią podstawę rehabilitacji chorych z niewydolnością serca. Przeprowadzone badania kliniczne udowodniły, że trening fizyczny, indywidualnie dobrany, prowadzony u chorych z wyrównaną przewlekłą niewydolnością serca prowadzi w tej grupie chorych do istotnej poprawy wydolności fizycznej, co przekłada się na wydłużenie życia i poprawę jego jakości [14].

W 2012 r. rehabilitację kardiologiczną prowadzono u jedynie około 8000 chorych leczonych z niewydolnością serca. Wydatki na rehabilitację leczniczą tych pacjentów wyniosły 26 mln. PLN. Oznacza to, że rehabilitacja kardiologiczna prowadzona była jedynie u co 22 pacjenta hospitalizowanego z rozpoznaniem niewydolności serca [14].

PROFILAKTYKA

Zalecenia dotyczące zasad profilaktyki chorób układu krążenia w codziennej praktyce klinicznej, opracowane przez ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zostały opublikowane w 2012 r. Według tych zaleceń pacjenci z niewydolnością serca są grupą chorych, u których przestrzeganie zasad profilaktyki ma kluczowe znaczenie dla poprawy rokowania. Jako że przeważająca część niewydolności serca ma etiologię niedokrwienną, profilaktyka miażdżycy tętnic odgrywa pierwszoplanową rolę. Zarówno profilaktyka pierwotna, a więc to jak uniknąć choroby, jak i profilaktyka wtórna − co zrobić, aby ograniczyć postęp choroby są niezwykle ważne. Standardy postępowania w niewydolności serca opracowane w Syanach Zjednoczonych wspólnie przez American College of Cardiology i American Heart Association wyróżniają 4 stadia niewydolności serca: od A do D. W stadium A znajdują się wszyscy ludzie z czynnikami ryzyka chorób układu krążenia, bezobjawowi, bez uchwytnego w badaniach dodatkowych uszkodzenia serca. U tych chorych zaleca się intensywną modyfikację czynników ryzyka, aby nie doprowadzić do rozwoju niewydolności serca. Niestety kontrola czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych pozostawia wiele do życzenia. Według wyników badania NATPOL opublikowanych w 2012 r. około 8 mln Polaków pali papierosy. Podwyższony poziom cholesterolu ma 18 mln Polaków, z tego 10 mln nie wie, że ma hypercholesterolemię. Ponad 10 mln Polaków ma nadciśnienie tętnicze. Z tej liczby 30% ma tę chorobę nierozpoznaną, a tylko 26% jest skutecznie leczonych hipotensyjnie. Około 2 mln Polaków choruje na cukrzycę. Tylko niecała połowa Polaków ma prawidłową masę ciała. W ciągu ostatnich 10 lat liczba osób otyłych wzrosła w naszym kraju o 5%. Wszyscy Polacy z czynnikami ryzyka są potencjalnym kandydatami do rozwoju w przyszłości niewydolności serca [4, 14].

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, opublikowane w 2016 r., dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego, mające na celu zminimalizowanie ryzyka rozwoju miażdżycowego zalecają:

całkowite zaprzestanie palenia tytoniu;

systematyczną aktywność fizyczną;

wskaźnik masy ciała − BMI : od 20 do 25 kg/m2;

obwód pasa: u mężczyzn <94 cm i <80 cm u kobiet;

ciśnienie tętnicze krwi < 140/90 mm Hg;

cholesterol frakcji LDL: dla osób z grupy ryzyka niskiego i umiarkowanego <115 mg/dl, dla osób z grupy ryzyka wysokiego <100 mg/dl i dla osób z grupy bardzo wysokiego ryzyka <70 mg/dl;

U pacjentów z cukrzycą: hemoglobina glikowana−HbA1c <7,0%.

Wytyczne zalecają, aby u osób z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, tj. z rodzinnym wywiadem przedwczesnej śmierci sercowo-naczyniowej, rodzinnej hiperlipidemii, u chorych, u których występują główne czynniki ryzyka takie jak: palenie tytoniu, wysokie ciśnienie tętnicze krwi, cukrzyca lub podwyższone stężenie cholesterolu, dokonywać systematycznej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego za pomocą kart SCORE [14].

PODSUMOWANIE

1. Niewydolność serca jest istotnym problemem medycznym, ponieważ pomimo wprowadzenia nowych metod leczenia nie udało się uzyskać znaczącej poprawy rokowania. Pięcioletnie przeżycie pacjenta z niewydolnością serca wynosi jedynie 50% i jest gorsze niż chorego z rozpoznaniem choroby nowotworowej.

2. Niewydolność serca jest problemem ekonomicznym, ponieważ jej leczenie jest kosztowne i pochłania około 2% wszystkich wydatków przeznaczonych na ochronę zdrowia. W strukturze kosztów leczenia niewydolności serca większości krajów europejskich 65% wydatków przypada na leczenie szpitalne, a 35% na opiekę ambulatoryjną. W Polsce ponad 90% kosztów leczenia niewydolności serca przypada na leczenie szpitalne, co pochłania 2,2% wszystkich wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia na lecznictwo szpitalne.

3. Niewydolność serca jest problemem społecznym, ponieważ jest schorzeniem dotykającym głównie osób w wieku podeszłym, prowadząc do istotnego ograniczenia ich zdolności do samodzielnej egzystencji, co skutkuje ich wykluczeniem z życia społecznego.

Piśmiennictwo

1. Podolec P, Jankowska EA, Ponikowski P et al. Przewlekła niewydolność serca. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2009.

2. Zipes DP, Libby P, Bonow RO et al. Braunwald’s Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. Filadelfia: Elsevier Saunders, 2005.

3. Camm AJ, Luscher TF, Serruys PW et al. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. Oxford: Blackwell Publishing Ltd.,2006.

4. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B et al. 2013 ACCF / AHA Guideline for Management of Heart Failure. JACC 2013;62(16):e147-239

5. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca w 2016 roku. Kardiol Pol 2016;74:1037-1147.

6. Grodzicki T, Gryglewska B, Dubiel JS et al. Kardiologia u osób w wieku podeszłym. Gdańsk: Medical Press, 2003.

7. Rywik TM. Niewydolność serca − problem społeczny w Polsce i na świecie. In: Wożakowska-Kapłon B, Mamcarz A, Filipiak KJ (eds). Iwabradyna w terapii niewydolności serca − od teorii do praktyki. Warszawa: Medical Education, 2014, 11-23.

8. Balsam P, Tymińska A, Kapłon-Cieślicka A et al. Predictors of one-year outcome in patients hospitalised for heart failure: results from the Polish part of the Heart Failure Pilot Survey of the European Society of Cardiology. Kardiol Pol 2016;74:9-17.

9. Sosnowska-Pasiarska B, Bartkowiak R, Wożakowska-Kapłon B et al. Population of Polish patients participating in the Heart Failure Pilot Survey (ESC – HF Pilot). Kardiol Pol 2013;71, 3:234-240.

10. Swedberg K, Komajda M, Böhm M et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010;376:875-885.

11. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al., on behalf of the PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2014;371:993-1004.

12. Gierzyński J, Gryglewicz J, Karczewicz E et al. Niewydolność serca – analiza kosztów ekonomicznych i społecznych. Warszawa: Uczelnia Łazarskiego, 2013, 12, 48.

13. Łyszczarz B, Gierczyński J, Nojszewska E et al. Ocena kosztów niewydolności serca z perspektywy gospodarki państwa. Warszawa: Instytut Innowacyjna Gospodarka. 2017.

14. Piepoli F, Hoes AW, Agewall S et al. Wytyczne ESC dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej w 2016 roku. Kardiol Pol, 2016;74: 821-936.

Konflikt interesów:

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Autor korespondujący

Piotr Feusette

Klinika Kardiologii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Opolu

Al. W. Witosa 26, 45-401 Opole, Polska

Telefon: +48606380462

e-mail: feusette@wp.pl

Nadesłano: 25.10.2018

Zaakceptowano: 31.01.2019

Tabela I. Aktualnie obowiązująca definicja niewydolności serca z podziałem na HFrEF, HFmrEF i HFpEF.

KRYTERIA

TYP NIEWYDOLNOŚCI SERCA

HFrEF

HFmEF

HFpEF

1.

Objawy podmiotowe

± przedmiotowe

Objawy podmiotowe

± przedmiotowe

Objawy podmiotowe

± przedmiotowe

2.

LVEF <40%

LVEF 40−49%

LVEF ≥50%

3.

1. Zwiększenie stężenia peptydów natriuretycznych

2. Przynajmniej jedno dodatkowe kryterium:

a. obecna strukturalna choroba serca
(przerost lewej komory i/lub powiększenie lewego przedsionka)

b. dysfunkcja rozkurczowa

1. Zwiększenie stężenia peptydów natriuretycznych

2. Przynajmniej jedno dodatkowe kryterium:

a. obecna strukturalna choroba serca
(przerost lewej komory i/lub powiększenie lewego przedsionka)

b. dysfunkcja rozkurczowa