OPIS PRZYPADKU

CASE REPORT

ZESPÓŁ OGILVIEGO – OPIS PRZYPADKU

OGILVIE SYNDROME – CASE REPORT

Dawid Gajda, Michał Dyaczyński

ODDZIAŁ CHIRURGII OGÓLNEJ, SZPITAL MIEJSKI W SIEMIANOWICACH ŚLĄSKICH, SIEMIANOWICE ŚLĄSKIE, POLSKA

Streszczenie

Zespół Ogilviego jest stanem klinicznym, w którym dochodzi do rozdęcia jelita grubego przy braku mechanicznej przeszkody. Wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenia znacznie zmniejszają śmiertelność. Częstość występowania zespołu nie jest znana. W pracy przedstawiono przebieg diagnostyki i leczenia, zarówno zachowawczego, jak i operacyjnego, 82-letniego pacjenta z zatorowością płucną, obciążonego chorobą wieńcową, nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością krążenia i przewlekłą niewydolnością nerek, u którego podczas hospitalizacji rozpoznano zespół Ogilviego

Słowa kluczowe: zespół Ogilviego, niemechaniczna niedrożność przewodu pokarmowego, pseudoniedrożność okrężnicy, zatorowość płucna

Abstract

Ogilvie syndrome is a clinical condition in which there is a colorectal distention in the absence of mechanical obstacles. Early diagnosis and appropriate therapy significantly reduce mortality. The incidence of this is not known. This paper presents the course of diagnosis and treatment, both conservative and operational, of an 82 year old patient with pulmonary embolism, burdened with coronary artery disease, hypertension, heart failure and chronic kidney failure, in which the hospital diagnosed Ogilvie syndrome.

Key words: Ogilvie syndrome, non-mechanical intestinal obstruction, colonic pseudo-obstruction, pulmonary thromboembolism

Wiad Lek 2019, 72, 2, 302-304

WSTĘP

Zespół Ogilviego, określany również jako ostra niedrożność okrężnicy bez cech obturacji, to stan kliniczny, w którym dochodzi do rozdęcia jelita grubego bez mechanicznej przeszkody powodującej jego niedrożność. Dotyczy on najczęściej osób starszych płci męskiej, hospitalizowanych lub przebywających w zakładach opiekuńczych. Jego patogeneza nie została dobrze poznana, jednak w niektórych przypadkach wykazano związek z zaburzeniami w autonomicznym układzie nerwowym jelita grubego [1]. Chorobę po raz pierwszy opisał William Heneage Ogilvie w 1948 roku [1−4].
Niemechaniczna niedrożność przewodu pokarmowego prawie nigdy nie występuje jako odrębne schorzenie, lecz towarzyszy innym ciężkim stanom, jak na przykład: uraz, zakażenia, niewydolność oddechowa, niewydolność serca, niewydolność nerek, zaburzenia elektrolitowe, choroby neurologiczne, choroby onkologiczne, zatrucia, po zabiegach operacyjnych
w obrębie stawu biodrowego, po cięciu cesarskim [4−6]. Może również wystąpić po stosowaniu niektórych leków, jak: opioidy, benzodiazepiny, antagoniści kanału wapniowego, przeciwparkinsonowskie, leki stosowane w chemioterapii [2].

Do głównych objawów pseudoniedrożności okrężnicy należą: ból brzucha, nudności i wymioty, znaczne powiększenie obwodu brzucha, zatrzymanie gazów i stolca [3, 4, 6, 7].W diagnostyce różnicowej bierze się pod uwagę: niedrożność mechaniczną, ostre rozdęcie okrężnicy, zrosty otrzewnowe, zespół jelita drażliwego, zakażenia pasożytnicze [7].

Śmiertelność w zespole Ogilviego wynosi około 15%, wzrasta ona do około 40% w przypadku wystąpienia niedokrwienia lub perforacji jelita. Śmiertelność okołooperacyjna kształtuje się na poziomie 30% [2, 8].

OPIS PRZYPADKU

Pacjent, lat 82, przyjęty na Oddział Chorób Wewnętrznych w trybie pilnym, w ramach ostrego dyżuru, przekazany z oddziału ratunkowego, gdzie trafił z podejrzeniem neuroinfekcji.  W dniu przyjęcia chory z objawami zaburzenia orientacji, splątany, z zawrotami głowy, gorączką. Od około 10 dni rodzina obserwowała pogorszenie stanu ogólnego, wymioty, bóle głowy, gorączkę prowadzącą do pogorszenia kontaktu, bełkotliwej mowy, niepokoju. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, przewlekła niewydolność krążenia, przewlekła niewydolność nerek, stan po laparotomii z cholecystojejunostomią (2001 r.).  W badaniu fizykalnym bez istotnych odchyleń.  W badaniach laboratoryjnych przy przyjęciu podwyższone parametry stanu zapalnego: leukocytoza 13,6 K/ul, OB 69 mm/h.
Dodatkowo
D-dimery  21144,0 ng/ml, HGB 13 g/dl, PLT 101 K/ul,  Bilirubina całkowita 1,46 mg/dl, Glukoza 115 mg/dl, Kreatynina w surowicy 2,0 mg/dl (0,9-1,5), ALT 112 U/l, AST 85 U/l, APTT 73,30 s (27−40) INR 2,19 (0,80–1,20). Wyniki badań elektrolitów, poza obniżoną wartością K do 3,3 mmol/l (3,5−5,5) bez odchyleń. W trakcie diagnostyki, w wykonanym badaniu TK głowy wykluczono zmiany w OUN, natomiast w angio-TK klatki piersiowej zdiagnozowano zatorowość płucną.

Włączono do leczenia stały wlew heparyny niefrakcjonowanej 25 000 j.m./dobę, płynoterapię, leki diuretyczne, uzyskując niewielką poprawę stanu klinicznego. W czwartej dobie pobytu stan chorego uległ pogorszeniu – wystąpiła gorączka, nasiliły się zaburzenia orientacji, niepokój. Po zintensyfikowaniu leczenia i włączeniu antybiotyku Amoskiklav 2×1.2g i.v. uzyskano ponowną poprawę. W kontrolnych badaniach leukocyty 10,3 K/ul, OB 78 mm/h, CRP 409,97 mg/l, D-dimer  13265,0 ng/ml,  kreatynina w surowicy 1,2 mg/dl. Zlecono badanie krwi na posiew (otrzymany w późniejszym czasie wynik posiewów krwi pozwolił na postawienie rozpoznania posocznicy). W szóstej dobie hospitalizacji pojawiły się u pacjenta nagłe dolegliwości bólowe brzucha z objawami bębnicy, perystaltyką żywą z tonami metalicznymi, z zatrzymaniem gazów i stolca. Wykonano kilka wlewek doodbytniczych oraz kolonoskopię, podczas której odessano duże ilości powietrza i płynnego stolca nie stwierdzając przeszkody mechanicznej. Uzyskano krótkotrwałą poprawę stanu klinicznego, po czym dolegliwości powróciły. Wykonano zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej w pozycji stojącej, w którym opisano znaczne rozdęcie okrężnicy oraz pojedyncze poziomy płynów  (Ryc.1.). Po konsultacji chirurgicznej chorego przekazano na Oddział Chirurgii Ogólnej z rozpoznaniem niedrożności przewodu pokarmowego. Pacjenta zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego. Wykonano laparotomię zwiadowczą, w której stwierdzono rozdętą kątnicę, wstępnicę, poprzecznicę oraz zstępnicę (Ryc. 2.). Kontrola jelita grubego nie wykazała przeszkody mechanicznej. Uwolniono zrosty otrzewnowe, usunięto wyrostek robaczkowy oraz podjęto decyzje o wykonaniu stomii odbarczającej. Bezpośrednio po zabiegu z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej chorego przekazano na Oddziału Intensywnej Terapii. Zastosowano respiratoroterapię, antybiotykoterapię początkowo empiryczną: Amoksiklav 2×1.2g i.v., a następnie celowaną: Meronem 3x1g i.v oraz Cipronex 2×0,4g i.v. (z pobranej do badań bakteriologicznych krwi wyhodowano E. Coli), wysokie dawki heparyn drobnocząsteczkowych: Clexane 80 mg/0,8ml 2xs.c., ciągły wlew Levonoru w dawce 20 mg/dobę. Wyrównano zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. W czwartej dobie pooperacyjnej zakończono wentylację mechaniczną i chorego ekstubowano. Następnego dnia pacjenta przytomnego, w prostym kontakcie logicznym, wydolnego krążeniowo-oddechowo przekazano ponownie na Oddział Chirurgii Ogólnej. Po 6-dniowej obserwacji i leczeniu zachowawczym chorego wypisano do domu w dobrym stanie ogólnym.

DYSKUSJA

Sposób leczenia i taktyka postępowania operacyjnego w przypadku zespołu Ogilviego zależy od stanu klinicznego pacjenta, etiologii, na podstawie której doszło do niedrożności, czasu trwania objawów, oraz odpowiedzi na leczenie zachowawcze. U chorych z ostrą pseudoniedrożnością okrężnicy postępowanie zachowawcze obejmuje zastosowanie sondy żołądkowej, drenu doodbytniczego, farmakoterapii neostygminą, odstawienie leków, które spowalniają motorykę okrężnicy (m.in. opioidy, leki anty-cholinergiczne, blokery kanału wapniowego), kontrolę poziomu elektrolitów, morfologii, kontrolne zdjęcia jamy brzusznej. [9]. Kolonoskopowe odbarczenie jelita grubego jest skuteczne w 80−90% przypadków, należy jednak być ostrożnym, ograniczając insulfację powietrza by nie nasilać rozdęcia i nie doprowadzić do perforacji [2, 7, 10]. Decyzję o operacji należy podjąć, jeżeli po skutecznym leczeniu zachowawczym, nastąpi nawrót dolegliwości, dojdzie do rozdęcia kątnicy powyżej 12 cm, pojawią się objawy perforacji przewodu pokarmowego lub niedokrwienia jelit oraz jeśli się ma oparte na doświadczeniu klinicznym przekonanie o zagrażającym ryzyku perforacji przewodu pokarmowego.

W przypadkach bez perforacji zaleca się wykonanie cekostomii, natomiast gdy doszło do przedziurawienia jelita wykonuje się hemikolektomię prawostronną lub resekcję kątnicy z wyłonieniem ileostomii i przetoki śluzowej na okrężnicy [1, 2, 3, 9, 11].

WNIOSKI

Wśród przyczyn wystąpienia zespołu Ogilviego u opisanego w pracy chorego należy rozważyć: wiek, wystąpienie zatorowości płucnej, obciążenie układu krążenia, niewydolność nerek. Zastosowano u niego postępowanie chirurgiczne, zgodnie z powszechnie ustalonymi wskazaniami, które polegało na wykonaniu stomii odbarczającej, appendektomii, uwolnieniu zrostów otrzewnowych. Zminimalizowało to ryzyko wystąpienia potencjalnie poważnych rokowniczo powikłań.

Piśmienictwo

1. Gedliczka O, Szczerbań J, Wysocki A. Ostre choroby jamy brzusznej In: Szmidt J, Kużdzała J (eds). Podstawy chirurgii. vol 2. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2010, 604

2. Saunders MD. Acute colonic pseudo – obstruction. Gastrointest Endosc Clin North Am. 2007;341-356

3. Jain A, Vargs D. Advances and Challenges in the Management of Acute Colonic Pseudo-Obstruction (Ogilvie Syndrome) Clin Colon Rectal Surg. 2012;37-45

4. De Giorgio R, Knowles CH. Acute colonic pseudo-obstruction. Br J Surg. 2009;229–239

5. DiMarino AJ, Benjamin SB. Gastrointestinal Disease. An Endoscopic Approach. 2002;900-904

6. Valle RL, Godoy FL. Neostigmine for acute colonic pseudo-obstruction: A meta-analysis Ann Med Surg (Lond). 2014;3(3):60-64.

7. Ertberg P, Vilandt J, Bødker B. Diagnosis and treatment of acute colonic Pseudoobstruction. Ugeskr Laeger 2013;1176-1180

8. Kulig J, Nowak W. Ostry Brzuch. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007, 372

9. Bielecki K, Pusty M. Zespół Ogilviego z pęknięciem kątnicy – powikłanie po nagłym zatrzymaniu krążenia. Chir Dypl 2017, 2, 13-16

10. Fink AS, Branum GD.: Zespół Ogilviego. Med Prakt Chir. 1998;4:103

11. Bernardi MP, Warrier S, Lynch AC et al. Acute and chronic pseudo-obstruction: a current update. Anzj J Surg. 2015;85:709-714

Konflikt interesów:

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów

Autor korespondujący

Dawid Gajda

ul. Brynowska 43/12, 40-585, Katowice, Polska

tel. 663 323 122

e-mail: dawidgajda87@gmail.com

Nadesłano: 15.01.2019

Zaakceptowano: 11.02.2019

Ryc. 1. Zdjęcie przeglądaowe jamy brzusznej przedstawiające rozdęte pętle okrężnicy.

Ryc. 2. Okrężnica – obraz śródoperacyjny.