PRACA POGLĄDOWA

REVIEW ARTICLE

ZABURZENIA SNU W CHOROBIE PARKINSONA

SLEEP DISORDERS IN PARKINSON’S DISEASE

Magdalena Doręgowska, Monika Rudzińska-Bar

KATEDRA I KLINIKA NEUROLOGII, ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH, KATOWICE, POLSKA

STRESZCZENIE

Zaburzenia snu są częstą manifestacją pozaruchową w chorobie Parkinsona (PD − Parkinson`s disease). Są one zróżnicowane, dotyczą różnych faz snu, a także mogą występować w ciągu dnia. Korelują z szybszą progresją objawów ruchowych oraz pogorszeniem jakości życia pacjentów. W tym opracowaniu omówiono fizjologię snu, najczęściej występujące w przebiegu PD zaburzenia snu, takie jak: bezsenność, zaburzenia snu fazy REM (RBD-REM sleep behaviour disorder), nadmierna senność w ciągu dnia (EDS – excesive daytime sleepiness), obturacyjny bezdech senny (OSAS − obstructive sleep apnea syndrome). Przedstawiono ich przyczyny, manifestację kliniczną, także możliwości diagnostyki i leczenia. Zwrócono też uwagę na współwystępowanie różnych innych objawów pozaruchowych, takich jak: ból, depresja, czy nokturia i ich wzajemne korelacje.

SŁOWA KLUCZOWE: choroba Parkinsona, sen, zaburzenia snu, zaburzenia snu fazy REM, RBD, bezsenność, nadmierna senność w ciągu dnia, EDS

ABSTRACT

Sleep disorder are common non-motor symptoms in Parkinson`s disease (PD). They can be found in different sleep stages or appear during the daytime. They correlate with faster progression of motor problems and lower quality of a patient’s life. Sleep physiology, different sleep dysfunction such as: RBD-REM sleep behavior disorder, EDS – excessive daytime sleepiness, insomnia, OSAS-obstructive sleep apnea syndrome, and their clinical manifestation have been presented in this review. Diagnostic and therapy possibilities have been summarized as well. Particular attention has also been paid to the coexistence of various non-motor symptoms such as pain, depression or nocturia, and their correlations with sleeping problems.

KEY WORDS: Parkinson’s disease, PD, REM sleep behavior disorder, sleep, sleep disorders, excessive daytime sleepiness, EDS

Wiad Lek 2019, 72, 3, 425-431

WSTĘP

Sen jest niezbędnym elementem pozwalającym zachować równowagę homeostatyczną organizmów żywych. Umożliwia on konsolidację pamięci, stymulację układu odpornościowego, homeostazę energetyczną. Człowiek przesypia średnio 1/3 życia. Zaburzenia snu występują często w populacji ludzkiej i obejmują ponad 80 jednostek chorobowych. Niejednokrotnie towarzyszą także chorobom neurodegeneracyjnym, które są coraz istotniejszym problemem w związku ze starzeniem się społeczeństwa. W przypadku choroby Parkinsona (PD − Parkinson disease) mogą wyprzedzać objawy ruchowe nawet o dekadę.

Częstość występowania zaburzeń snu w przebiegu PD szacuje się na 40 do nawet 90% chorych [1]. Może to być bezsenność nocna prowadząca do odwrócenia rytmu dobowego lub zaburzenia ruchowe związane ze snem, takie jak okresowe ruchy kończyn we śnie (PLMS − periodic limb movements of sleep) bądź zespół niespokojnych nóg (RLS − restless leg syndrome). Inną częstą parasomią występującą w PD są zaburzenia zachowania fazy snu REM (RBD-REM sleep behaviour disorder). Najczęstszymi przyczynami przerwania ciągłości snu u pacjentów z PD są objawy autonomiczne, takie jak: nocturia (79%), zaburzenia ruchowe spowodowane nocnymi stanami off skutkującym trudnościami zmiany pozycji ciała podczas leżenia w łóżku (65%) [2, 3] lub też bolesne skurcze nóg (55%) [4]. Nierzadko chorzy skarżą się na żywe sny lub koszmary senne, których występowanie łączy się z wysoką wieczorną dawką lewodopy. Pacjenci doświadczają także nadmiernej senności w ciągu dnia (EDS − excessive daytime sleepiness), która może być związana bezpośrednio z nocnymi zaburzeniami snu, terapią dopaminergiczną, ale także depresją [2, 5, 6]. Są to problemy niejednokrotnie niediagnozowane z powodu niewielkiej świadomości chorych, samotnego mieszkania, a także z powodu ograniczonego dostępu do specjalistów zajmujących się tymi dolegliwościami. Niemniej jednak, zaburzenia snu istotnie wpływają na jakość życia pacjentów [2], a ich nasilenie koreluje z szybszą progresją objawów oraz pogorszeniem procesów poznawczych [7, 6].

Niektórzy pacjenci z PD wykazują poprawę stanu motorycznego tuż po przebudzeniu rano, jeszcze przed zażyciem leku, które zazwyczaj trwa 1−3 godzin. Zjawisko to nazywane jest „benefitem snu” i jest zgłaszane przez 33−55% pacjentów z PD; niemniej mechanizm leżący u jego pod- staw pozostaje niejasny [8].

Prawidłowe różnicowanie i diagnostyka zaburzeń snu mogą mieć kluczowy wpływ na przebieg leczenia i poprawę jakości życia pacjentów.

FIZJOLOGIA SNU

Sen to stan odmiennej świadomości, który charakteryzuje się:

– przyjęciem charakterystycznej pozycji spoczynku;
– zaprzestaniem aktywności ruchowej;

– utratą świadomego kontaktu z otoczeniem;

– zmniejszoną reaktywnością na bodźce zewnętrzne;

– pełną odwracalnością, możliwością powrotu do pełnej świadomości pod wpływem adekwatnych bodźców, cyklicznie zmieniającą się aktywnością OUN.

Fizjologiczny sen jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania mózgu. Kluczowym ośrodkiem snu i czuwania jest podwzgórze. Neurony promujące sen zlokalizowane są w obszarze przedwzrokowym przedniego podwzgórza, natomiast odpowiadające za czuwanie w obszarze tylnym podwzgórza. Podstawowym ośrodkiem regulującym proces snu i czuwania jest jądro nadskrzyżowaniowe(SCN − suprachiasmatic nucleus) mieszczące się w części bocznej podwzgórza. Jest ono określane jako wewnętrzny „zegar biologiczny”, a jego głównym egzogennym czynnikiem regulującym jest światło. SCN otrzymuje informację świetlną z drogi siatkówkowo-podwzgórzowej i wysyła sygnał do licznych połączeń neuronalnych w innych częściach podwzgórza oraz szyszynki, gdzie uwalniana jest melatonina. SCN posiada także receptory dla melatoniny, współdziałając w pętli sprzężenia zwrotnego z szyszynką. Intensywne wydzielania i wysokie stężenie melatoniny w nocy w istotny sposób wpływa na prawidłowy rytm dobowy.

Prawidłowy, fizjologiczny sen składa się z 4 faz:

NREM 1 − pierwsze stadium snu płytkiego, charakteryzuje się zmniejszeniem świadomości, zapisem EEG – występowanie fal alfa i thetha o amplitudzie nieprzekraczającej 75 μV i częstotliwości 2–7 Hz;

NREM 2 − stadium 2 charakteryzuje się brakiem reaktywności na bodźce oraz występowanie serii fal podobnych do fal alfa, o częstotliwości 12–14 Hz i amplitudzie 50 μV zwanych wrzecionami snu, a także ujemnych, fal ostrych, po których występuje fala dodatnia nazywana zespołem K;

NREM 3 − sen wolnofalowy, głęboki, charakteryzuje się występowaniem fal delta o amplitudzie powyżej 75 μV i częstotliwości 2 Hz;

REM − faza snu, w której występują szybkie ruchy gałek ocznych (Rapid Eye Movement). Na tym etapie snu występuje wysoka aktywność mózgu, w zapisie EEG dominują niskonapięciowe fale szybkie, trójkątne fale (3−5 Hz), tzw. zęby piły, pojawiają się marzenia senne, fizjologicznie tej fazie towarzyszy atonia mięśniowa.

Fazy te w ciągu życia osobniczego zmieniają swój stosunek trwania od dużej ilości snu NREM3 w dzieciństwie do jego skrócenia z biegiem lat, aż do istotnego spadku odsetka snu wolnofalowego na starość.

W prawidłowym, fizjologicznym śnie każdy cykl 4 faz trwa w przybliżeniu 90−100 minut. Zazwyczaj w ciągu nocy występuje od 4 do 6 takich cykli.

BEZSENNOŚĆ

Bezsenność to utrudnione zasypianie lub trudności w utrzymaniu snu występujące więcej niż 3 razy w tygodniu i istotnie upośledzające funkcjonowanie w ciągu dnia. W PD zaburzenie to występuje bardzo często, według różnych autorów od 60 do 80% [5, 9] pacjentów doświadcza bezsenności. Często współistnieje ona z innymi zaburzeniami snu, prowadząc do znacznego pogorszenia funkcjonowania w ciągu dnia.

W przypadku pacjentów z PD głównym problemem często nie jest samo zasypianie, a liczne przebudzenia nocne uniemożliwiające kontynuowanie snu. Przyczyną tych problemów może być nasilenie w ciągu nocy objawów ruchowych, np. bradykinezy lub sztywności mięśniowej, która utrudnia przyjęcie wygodnej pozycji ciała bądź też występowanie bolesnych dystonii stanu OFF. Ponadto ciągłość snu przerywają występujące w PD zaburzenia autonomiczne (nadmierne pocenie, nokturia). Niewątpliwie jednak kluczową rolę w etiologii bezsenności w PD należy przypisać pierwotnej degeneracji neuronów w centrach regulacji snu i czuwania. Niezaprzeczalny jest związek bezsenności z zaburzeniami depresyjnymi [10]. Ma on charakter dwukierunkowy − brak fizjologicznego snu może powodować rozdrażnienie, lęki i obniżenie nastroju. Z drugiej strony objawami zaburzeń afektywnych są problemy z zasypianiem, wczesne przebudzenia poranne, koszmary senne. Zaburzenia snu w PD mogą łączyć się również z terapią [10]. Leki pozwalające kontrolować nasilenie objawów ruchowych z grupy agonistów receptora dopaminergicznego mogą nasilać uczucie senności i konieczność drzemek w ciągu dnia, co skutkuje dezorganizacją prawidłowego snu nocny. Jest kilka skal przeznaczonych do oceny bezsenności wśród pacjentów z PD. Jedną z częściej używanych jest Parkinson’s Disease Sleep Scale (PDSS) [11], a także SCOPA-sleep scale (Scale For Outcomes In Parkinson’s Disease − Sleep Disturbances) [11]. Pomagają one uzyskać informację dotyczącą zaburzeń snu. Należy także brać pod uwagę jakość snu opiekunów chorych, która przekłada się na ich późniejsze funkcjonowanie w ciągu dnia oraz na pielęgnację chorego.

NADMIERNA SENNOŚĆ W CIĄGU DNIA

Nadmierna senność w ciągu dnia (EDS – excesive daytime sleepiness) jest częstą manifestacją zaburzeń snu w PD, dotyczy ona według różnych badań 21−50% [5] pacjentów i nasila się wraz z progresją choroby [12, 13]. Jej istotę stanowi niezdolność do utrzymania stanu czuwania w ciągu dnia i incydenty niezamierzonego zapadania w sen. Czynnikami ryzyka EDS w PD są: płeć męska, nasilenie objawów ruchowych, dłuższy czas trwania choroby oraz duża dawka leków dopaminergicznych. Skalą służącą do oceny nasilenia tej dolegliwości jest Epwhort Sleepness Scale (ESS) [11], która bada możliwość zapadnięcia w sen w różnych okolicznościach w ciągu dnia. Badanie polisomnograficzne pozwala na obiektywną ocenę upośledzenia snu w ciągu nocy, np. bezdech senny, RBD itd., wtórnie mogących powodować wyżej wymienione objawy. Poza powyższymi, opisuje się również inne czynniki nasilające objawy senności w ciągu dnia. Są nimi terapia dopaminergiczna (najczęściej połączenie lewodopy z agonistą receptora dopaminergicznego), zaburzenia psychiczne: depresja, lęk, psychoza, objawy ruchowe, a także ból [13]. Nadmierna senność w ciągu dnia jest także łączona z utratą neuronów mających receptory dla oreksyny (hipokretyny) w podwzgórzu oraz obniżonymi wartościami oreksyny w PMR, podobnie jak w przypadku chorych na narkolepsję[14].

ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE
Z FAZĄ SNU REM

Zaburzenia zachowania fazy snu REM (RBD-REM sleep behaviour disorder) z nieobecnością fizjologicznej atonii mięśniowej częściej dotyczą mężczyzn po 50. roku życia. W populacji powyżej 60. roku życia występują u 0,3−1,15% osób. W połowie przypadków są one pierwszym z objawów PD lub innej synukleinopatii, jak: MSA (Multiple System Atrophy) czy DLB (Dementia with Lewy Bodies) i mogą wyprzedzać objawy ruchowe nawet o dekadę [1, 5, 15−18]. RBD występuje również w przebiegu tauopatiami − choroby Alzheimera czy PSP (Progresive Supranuclear Palsy) [19], choć ich związek z tymi chorobami jest o wiele rzadszy niż w przypadku synukleinopatii. RBD może współwystępować z subtelnymi prodromarnymi zwiastunami,będącymi biomarkerami wczesnej neurodegeneracji, takimi jak hyposmia i zaparcia (Tab. I) [20, 21].

Mechanizm powstawania RBD jest słabo poznany. Dotychczas, doświadczenia prowadzone na zwierzętach dowodzą obecności kluczowych neuronów kontrolujących fazę snu REM w ośrodkach mostowych: miejscu sinawym, jądrach bocznych nakrywki śródmózgowia, istocie szarej okołowodociągowej. Przejście snu NREM w sen REM reguluje system sprzężenia zwrotnego pomiędzy neuronami cholinergicznymi (REM-on cell) oraz noradrenergicznymi i serotoninergicznymi (REM-off). Neurony cholinergiczne leżą w jądrach konarowo-mostowym (PPN − tegmental pedunculopontine) i boczno-grzbietowym nakrywki (LTD − tegmental late- rodorsal) jako tzw. REM-on cell zapoczątkowują sen REM i wykazują zwiększoną aktywność w tym stadium, a neurony serotoninergiczne i noradrenergiczne, odpowiednio zlokalizowane w jądrach szwu (LR) i miejsca sinawego (LC), czyli tzw. REM-off cell, są wówczas nieaktywne. Dowodzi się ponadto, że neurony jądra boczno-grzbietowego nakrywki (LTD) są odpowiedzialne pośrednio poprzez neurony wstawkowe rdzenia za atonię mięśni poprzecznie prążkowanych tułowia i kończyn podczas fazy REM. Neurony GABA-ergiczne i glicynowe działają hamująco na motoneurony w rdzeniu kręgowym. Redukują one także sygnały z neuronów noradrenergicznych i serotoninergicznych (neuronów „promujących pobudzenie”), co dodatkowo wzmacnia efekt zwiotczenia mięśni. U pacjentów z RBD hamujące neurony glutaminergiczne zlokalizowane w części grzbietowej mostu, neurony GABA-ergiczne jądra szwu ulegają degeneracji. Zmiany te prowadzą do utraty fizjologicznej atonii mięśni podczas snu fazy REM [18, 22]. Dowiedziono, że u pacjentów z PD zmiany te pojawiają się przed neurodegeneracją w obrębie istoty czarnej. Jednak czas, który dzieli te patologie jest indywidualnie zmienny i waha się od kilku miesięcy nawet do dekad [22].

Obraz kliniczny RBD jest zróżnicowany. Podczas fazy snu REM, której towarzyszą marzenia senne, chorzy, u których brak jest fizjologicznej atonii mięśniowej, wykonują dużo gwałtownych ruchów. Treść marzeń sennych jest zazwyczaj bardzo realistyczna i nacechowana negatywnie. Pacjentom śni się, że są gonieni lub atakowani, biorą udział w kłótniach, bójkach. Poza gwałtownymi ruchami kończyn fazie snu REM mogą towarzyszyć również wokalizacje, płacz lub śmiech i inne dźwięki. W trakcie tych niekontrolowanych ruchów chorzy mogą doznać urazów tkanek miękkich, złamań, urazów głowy. Opisywano także urazy u partnerów dzielących łóżko z cierpiącymi na RBD. Po obudzeniu chorzy najczęściej nie pamiętają nocnych epizodów, często jednak wspominają nieprzyjemną treść snów [22].

ZESPÓŁ NIESPOKOJNYCH NÓG

Zespół niespokojnych nóg − RLS (restless legs syndrome), inaczej zespół Wittmaacka-Ekboma, to wrażenie zmęcze- nia i niepokoju nóg, któremu towarzyszą różnego rodzaju parestezje: mrowienie pod skórą lub palenie. Rzadko odczucia te dotyczą także kończyn górnych. Nasilają się wieczorem i w nocy. Charakterystyczną cechą zespołu jest jego ustępowanie lub znaczne złagodzenie pod wpływem ruchu [23]. Objawy RLS zwykle dotyczą kończyn dolnych i mają charakter obustronny. Mogą jednak być niesymetryczne i występować na przemian w kończynach. Rzadko występują objawy dotyczące tylko jednej strony ciała, zazwyczaj obejmują uda i podudzia. Choroba ta w około 7−15% towarzyszy PD, co oznacza, że u tych chorych pojawia się dwukrotnie częściej niż w populacji ogólnej [6]. Nie dowiedziono jednak, że występowanie RLS wiąże się z wyższym ryzykiem zachorowania na PD (Tab. II) [3].

W zapisie polisomnograficznym w zespole niespokojnych nóg częste występowanie ruchów kończyn dolnych z następowym przebudzeniem (arousal) powoduje fragmentację profilu snu. Czas zasypiania jest wydłużony, podobnie jak czas czuwania w nocy oraz czas przejścia ze stanu snu do stanu czuwania. Wydłużone są fazy snu lekkiego NREM 1 i 2, z jednoczesnym skróceniem stadiów snu z powolnymi ruchami gałek ocznych i REM. Badanie EMG wykazuje okresowe ruchy kończyn dolnych i wywołane nimi krótkotrwałe przebudzenia.

OBTURACYJNY BEZDECH SENNY

Obturacyjny bezdech senny (OSAS − obstructive sleep apnea syndrome) był opisywany w kilku badaniach dotyczących zaburzeń snu w PD [24−26]. Zaburzenie to związane jest ze zwężeniem dróg oddechowych spowodowanych wiotkością i zapadaniem się podniebienia miękkiego w trakcie snu. Charakteryzuje się występowaniem chrapania, przerw w oddychaniu w trakcie snu powyżej 10 sekund, gwałtownymi wybudzeniami nocnymi, co natomiast skutkuje obniżeniem jakości snu, ciągłym poczuciem zmęczenia, nadmierną sennością w ciągu dnia, bólami głowy, problemami z koncentracją. Dolegliwość ta może dotyczyć około 2−4% osób w populacji ogólnej [27]. Jej pojawieniu się sprzyjają: starszy wiek, otyłość, stan po zawale serca, udarze mózgu. Sugeruje się, że u pacjentów z PD OSAS może występować z większą częstotliwością niż w reszcie populacji, jednak nadal brakuje dużych badań potwierdzających tę hipotezę [28]. Autorzy opisujący większą częstotliwość występowania OSAS u pacjentów z PD podkreślają, że związek z tym może mieć upośledzenie ruchów ciała w trakcie snu, spowodowane nocnymi stanami OFF i spędzanie przez chorych większej ilości czasu w pozycji na wznak, która sprzyja zapadaniu się podniebienia miękkiego i występowania obturacyjnego bezdechy sennego [24]. Sugeruje się także, że OSAS może mieć istotnych wpływ nie tylko na jakość życia pacjentów, nadmierną senność w ciągu dnia czy zwiększeniem ryzyka chorób kardiologicznych, ale także sprzyjać deterioracji poznawczej pacjentów. Złotym standardem leczenia OSAS jest stosowanie urządzenia wywołującego stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych – CPAP (Continous Positive Airvay Pressure).

DIAGNOSTYKA ZABURZEN SNU

Diagnostyka zaburzeń snu opiera się przede wszystkim na dokładnym zebraniu wywiadu od pacjenta, a także w wielu przypadkach od partnera lub rodziny zamieszkującej wspólnie z chorym. Dużą czułość i specyficzność mają liczne kwestionariusze dotyczące zaburzeń snu np: PDSS (Parkinson’s Disease Sleep Scale), Mayo Sleep Questionnaire, RBD1Q (REM Sleep Behavior Disorder Single-Question Screen ), RBDSQ (REM Sleep Behavior Disorder Screening Questionnaire). Mogą być one wykorzystane jako badanie przesiewowe.

Złotym standardem badań snu jest badanie polisomnograficzne, które pozwala ma monitorowanie licznych funkcji organizmu podczas snu i jest narzędziem umożliwiającym obiektywizację opisywanych dolegliwości.

Prawidłowa diagnostyka obejmuje również różnicowanie między innymi jednej z najtrudniejszych w rozpoznaniu parasomni, jaką jest RBD z innymi zaburzeniami mogącymi przebiegać podobnie (mimicking disorders), takimi jak: koszmary senne, somnambulizm, napady padaczkowe, zespół stresu pourazowego, psychozy, delirium. Znakomitą większość tego różnicowania można przeprowadzić posiłkując się badaniem polisomnograficznym.

POLISOMNOGRAFIA

Badanie polisomnograficzne jest zapisem fizjologicznych aktywności organizmu człowieka w czasie snu. Składa się ona z zapisu czynności bioelektrycznej mózgu: elektroencefalografii (EEG), czynności elektrycznej serca − elektrokar- diografii (EKG), aktywności mięśniowej − elektromiografii (EMG), analizy ruchów gałek ocznych − elektrookulografii (EOG), zapisu czynności oddechowej oraz saturacji krwi.

W przypadku podejrzenia BRD najważniejszą częścią snu dla badającego jest faza snu REM, czyli tzw. sen paradoksalny. Jego nazwa pochodzi od występujących gromadnie szybkich ruchów gałek ocznych. Faza ta charakteryzuje się płaskim, nieregularnym rytmem fal o częstości 6-10Hz. i wyraźnym kształcie zębów piły. Często występują także ostre wyładowania o amplitudzie do 150 uV, przypominające kształtem iglice − są to tzw. iglice PGO (ponto-geniculo-occipital spikes) odpowiadające pobudzeniu przenoszącemu się z mostu do struktur układu wzrokowego, tj. do ciał kolankowatych bocznych i dalej do okolicy wzrokowej. Aktywacja tych obszarów jest uważana za przyczynę wzrokowej treści marzeń sennych.

Ruchy gałek ocznych są kontrolowane za pomocą elektrookulografii. Oko ludzkie stanowi dipole elektryczne. Rogówka to biegun dodatni, a siatkówka ujemny. Różnica potencjałów podczas ruchów gałek ocznych prowadzi do zmian potencjałów rejestrowanych za pomocą elektrod umieszczonych po bokach obu oczu. Ruch taki jest zwykle jednokierunkowy. Na podstawie EOG uzyskuje się informacje na temat ruchów gałek ocznych podczas zasypiania (ruchy wolne, wahadłowe) oraz ruchów podczas fazy REM (ruchy szybkie), a także ruchów powiek i mrugania.

Zapis elektromiograficzy EMG wykorzystuje jako miejsce najsilniej wyrażonej wartości atonii mięśniowej okolice podbródkowe i bródkę. Zapisu dokonuje się przy pomocy dwóch elektrod dwubiegunowych umieszczonych na obu brzuścach mięśnia bródkowego. W przypadku niecodziennego występowania zaburzeń zachowania w trakcie snu, podczas polisomnografii można wykazać brak atonii mięśni bródkowych. Elektrody EMG, jak również detektory akcelerometryczne umieszcza się także na kończynach górnych i dolnych.

W panelu badań polisomnograficznych wykorzystywane są również testy, służące obiektywnej ocenie konkretnych zaburzeń, jak np. nadmiernej senności w ciągu dnia.

MULTIPLE SLEEP LATENCY TEST (MSLT)

Badanie wykonywane w celu diagnozowania nadmiernej senności w trakcie dnia. Podczas badania MSLT pacjent co 2 godziny, pięciokrotnie w ciągu dnia ma możliwość położenia się do łóżka i odbycia 20-minutowej drzemki. Wykorzystując technikę badania polisomnograficznego, podczas każdej drzemki oznacza się czas do zaśnięcia. Średni czas do zaśnięcia (latencja snu) poniżej 5 minut świadczy o patologicznej senności. Średnia latencja snu powyżej 10 minut świadczy o braku nadmiernej senności.

MAINTENANCE OF WAKEFULNESS TEST (MWT) − TEST UTRZYMANIA CZUWANIA

Test utrzymania czuwania jest stosowany w medycynie snu do pomiaru jakości czuwania w ciągu dnia. Badanie umożliwia ocenę, czy osoba badana jest w stanie utrzymać czuwanie, mimo przebywania w monotonnych i sprzyjających zasypianiu warunkach. Badanie składa się z czterech 40-minutowych testów, które osoba badana spędza w wygodnym fotelu, znajdującym się w cichym i słabo oświetlonym pomieszczeniu.

LECZENIE

ZABURZENIA NOCNE SPOWODOWANE ZABURZENIAMI SNU

BEZSENNOŚĆ

Leczenie bezsenności w PD powinno koncentrować się na takiej modyfikacji terapii dopaminergicznej, która pozwoli wyeliminować problemy ruchowe pojawiające się w nocy: stany OFF lub bolesne dystonie wczesnego poranka, jednocześnie mając na uwadze ograniczenie drzemek w ciągu dnia. Prawidłowo dobrana terapia dopaminergiczna poprawia jakość snu u pacjentów z PD. Opisywano również poprawę jakości snu po zabiegach głębokiej stymulacji mózgu (DBS – deep brain stimulation), co ma najpewniej związek z poprawą stanu ruchowego [12, 29]. Pomocne może się także okazać zwiększenie dziennej aktywności ruchowej. W cięższych przypadkach – przewlekłej bezsenności – proponowana jest terapia poznawczo-behawioralna. Leczenie benzodiazepinami stosowane jest najczęściej krótkotrwale. Niewskazane jest przewlekłe stosowanie takiej terapii, ponieważ wywołuje ona liczne niekorzystne efekty, jak poranna sedacja, zamroczenie, nasilenie niestabilności postawy oraz uzależnienie [30].

ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z FAZĄ SNU REM

W leczeniu zaburzeń zachowania fazy REM rekomendowane jest stosowanie w pierwszej linii klonazepamu w dawce 0,25−2 mg/d, jednak może się ono łączyć z powikłaniami takimi jak: nadmierna sedacja, a także zwiększone ryzyko upadków. Klonazepam zwiększa całkowity czas snu, poprawia efektywność snu, wydłuża fazę NREM, a także zmniejsza liczbę wybudzeń. U pacjentów z PD, u których współwystępują RBD, zalecane jest zastosowanie melatoniny 3−12 mg/d. Melatonina redukuje epizody RBD i zmniejsza napięcie mięśniowe podczas fazy REM, jednak leczenie może być powikłane porannymi bólami głowy, sennośccią, halucynacjami, objawy te zwykle pojawiają się przy stosowaniu wysokich dawek [22].

ZESPÓŁ NIESPOKOJNYCH NÓG

W celu leczenia idiopatycznego syndromu niespokojnych nóg (RLS) rekomenduje się: zmianę stylu życia, wprowadzaniem higieny snu, aktywności fizycznej, kąpieli w ciepłej i zimnej wodzie naprzemiennie itd. W terapii farmakologicznej stosuje się w pierwszej kolejności agonistów dopaminy, np. pramipeksol 0,09−0,36 mg/d, ropinirol 0,25−4 mg/d, alternatywnie stosować można leki przeciwpadaczkowe, np. pregabalinę 150−450 mg/d lub gabapentynę 900−2400 mg/d.

W przypadkach trudnych do leczenia można zastosować niskie dawki leków opioidowych [5] Wtórny RLS leczy się najczęściej przyczynowo, suplementując witaminy, żelazo lub lecząc chorobę podstawową.

OBTURACYJNY BEZDECH SENNY

Jak już wspomniano wcześniej złotym standem leczenia OSAS jest urządzenie wytwarzające dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych CPAP [3]. Normalizuje ono oddychanie w godzinach snu, poprawia oksygenację krwi oraz architekturę snu (przywraca prawidłowe czasy faz REM/NREM), zmniejsza senność w ciągu dnia. Z zaleceń niefarmakologicznych proponuje się pacjentom kontrolę masy ciała, a także spanie na boku. W przypadkach trudności z obracaniem się w pozycji leżącej warto wdrożyć ćwiczenia fizjoterapeutyczne oraz zwiększyć leczenie dopaminergiczne w godzinach nocnych.

ZABURZENIA DZIENNE SPOWODOWANE ZABURZENIAMI SNU

NADMIERNA SENNOŚĆ W CIĄGU DNIA

Istotą leczenia EDS jest identyfikacja czynników zakłócających sen nocny i w miarę możliwości wyeliminowanie ich. Konieczna może być także redukcja dawek leków (o ile jest to możliwe) nasilających nadmierną senność, np. leków przeciwdepresyjnych, przeciwpsychotycznych lub nasennych. Równie ważnym czynnikiem jest edukacja pacjentów dotycząca prawidłowej higieny snu. Jak wspomniano wcześniej kombinacja leczenia lewodopą i agonistami dopaminy może nasilać objawy EDS, jednak dowiedziono, że sama selegilina, amantadyna i entakapon nie mają wpływu na EDS. Zastosowanie w leczeniu nadmiernej senności ma również środek stymulujący − modafinil [31] w dawce 100−400 mg/d.

PODSUMOWANIE

Zaburzenia snu są częstym objawem pozaruchowym w przebiegu PD. Ich diagnostyka i leczenie stanowi duże wyzwanie dla klinicystów, jest jednak bardzo istotnym elementem holistycznego spojrzenia na chorobę. Zaburzenia snu pogarszają jakość życia pacjentów, powodują szybszą progresją choroby i mogą powodować powikłania, np. złamania kości lub urazy głowy w przebiegu RBD, które znacznie pogarszają rokowanie pacjenta. Dostępny jest bogaty wachlarz możliwości terapeutycznych, zarówno farmakologicznych, jak i niefarmakologicznych, które można zastosować, tak aby istotnie poprawić komfort funkcjonowania pacjenta z PD, a także jego opiekunów. Istotne jest dalsze pogłębianie wiedzy na temat zaburzeń snu i kolejne badania kliniczne, ponieważ mimo wielkiego postępu, jaki z każdym rokiem dokonuje się w naukach medycznych, w wielu aspektach sen nadal pozostaje terra incognita.

Piśmiennictwo

1. Zoccolella S, Savarese M, Lamberti P et al. Sleep disorders and the natural history of Parkinson’s disease: The contribution of epidemiological studies. Sleep Med Rev. 2011;15(1):41-50. doi:10.1016/j.smrv.2010.02.004

2. Suzuki K, Miyamoto M, Miyamoto T et al. Parkinson’s Disease and Sleep Wake Disturbances. Curr Neurol Neurosci Rep. 2015;15(3). doi:10.1007/s11910-015-0525-5

3. Bhat S, Chokroverty S. Hypersomnia in Neurodegenerative Diseases. Sleep Med Clin. 2017;12(3):443-460. doi:10.1016/j.jsmc.2017.03.017

4. Lees AJ, Blackburn NA, Campbell VL. The nighttime problems of Parkinson’s disease. Clin Neuropharmacol. 1988;11(6):512-519.

5. Videnovic A. Management of sleep disorders in Parkinson’s disease and multiple system atrophy. Mov Disord. 2017;32(5):659-668. doi:10.1002/mds.26918

6. Menza M, Dobkin RD, Marin H et al. NIH Public Access. 2011;25(Suppl 1):1-8. doi:10.1002/mds.22788.Sleep.

7. Vendette M, Gagnon JF, Décary A et al. REM sleep behavior disorder predicts cognitive impairment in Parkinson disease without dementia. Neurology 200; 69(19):1843-1849.

8. van Gilst MM, Bloem BR OS. “Sleep benefit” in Parkinson’s disease: a systematic review. Park Relat Disord. 2013;19(7):654-659.

9. Svensson E, Beiske AG, Loge JH et al. Sleep problems in Parkinson’s disease: a community-based study in Norway. BMC Neurol. 2012;12:71.

10. Thorpy MJ. Sleep disorders in Parkinson’s disease. Clin Cornerstone.2004;6(1Suppl.1). doi:10.1016/S1098-3597(04)90013-0.

11. Kurtis MM, Balestrino R, Rodriguez-Blazquez C et al. A review of scales to evaluate sleep disturbances in movement disorders. Front Neurol. 2018;9:435. doi:10.3389/fneur.2018.00369

12. Albers JA, Chand P, Anch AM. Multifactorial sleep disturbance in Parkinson’s disease. Sleep Med. 2017;35:41-48. doi:10.1016/j.sleep.2017.03.026

13. Salawu F, Olokoba A. Excessive daytime sleepiness and unintended sleep episodes associated with parkinson’s disease. Oman Med J. 2015;30(1):3-10. doi:10.5001/omj.2015.02

14. Fronczek R, Overeem S, Lee SY et al. Hypocretin (orexin) loss in Parkinson’s disease. Brain. 2007;130(Pt 6):1577-1585. doi:10.1093/brain/awm090

15. Iranzo A, Molinuevo JL, Santamaría J et al. Rapid-eye-movement sleep behaviour disorder as an early marker for a neurodegenerative disorder: a descriptive study. Lancet Neurol. 2006;5(7):572-577. doi:10.1016/S1474-4422(06)70476-8

16. Lerche S, Brockmann K, Wurster I et al. Reasons for mild parkinsonian signs – Which constellation may indicate neurodegeneration? Park Relat Disord. 2015;21(2):126-130. doi:10.1016/j.parkreldis.2014.11.018.

17. Al-Qassabi A, Fereshtehnejad SM, Postuma RB. Sleep Disturbances in the Prodromal Stage of Parkinson Disease. Curr Treat Options Neurol. 2017;19(6). doi:10.1007/s11940-017-0458-1.

18. Postuma RB. Predicting neurodegenerative disease in idiopathic rapid eye movement (REM) sleep behavior disorder: Conference proceedings, REM Sleep Behavior Symposium 2011. Sleep Biol Rhythms. 2013;11(Suppl.1):75-81. doi:10.1111/j.1479-8425.2012.00557.x.

19. Li M, Wang L, Liu JH, Zhan SQ. Relationships between Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder and Neurodegenerative Diseases: Clinical Assessments, Biomarkers, and Treatment. Chin Med J (Engl). 2018;131(8):966-973. doi:10.4103/0366-6999.229886

20. Zhang J, Xu C-Y, Liu J. Meta-analysis on the prevalence of REM sleep behavior disorder symptoms in Parkinson’s disease. BMC Neurol. 2017;17(1):23. doi:10.1186/s12883-017-0795-4

21. Fullard ME, Tran B, Xie SX et al. Olfactory impairment predicts cognitive decline in early Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2016;25:45-51. doi:10.1016/j.parkreldis.2016.02.013.

22. Rodriguez CL, Jaimchariyatam N, Budur K. Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder: A Review of the Literature and Update on Current Concepts. Chest. 2017;152(3):650-662. doi:10.1016/j.chest.2017.03.015

23. Marelli S, Galbiati A, Rinaldi F et al. Restless legs syndrome/Willis Ekbom disease: New diagnostic criteria according to different nosology. Arch Ital Biol. 2015;153(2-3):184-193. doi:10.12871/0003982920152343

24. Cochen De Cock V, Benard-Serre N, Driss V et al. Supine sleep and obstructive sleep apnea syndrome in Parkinson’s disease. Sleep Med. 2015;16(12):1497-1501. doi:10.1016/j.sleep.2014.09.014

25. Koo DL, Lee JY, Nam H. Difference in severity of sleep apnea in patients with rapid eye movement sleep behavior disorder with or without parkinsonism. Sleep Med. 2018:1-6. doi:10.1016/j.sleep.2018.05.042

26. Crosta F, Desideri G, Marini C. Obstructive sleep apnea syndrome in Parkinson’s disease and other parkinsonisms. Funct Neurol. 2017;32(3):137-141.

27. Young T, Palta M, Dempsey J,et al. The occurrence of sleep- disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993;328(17):1230-1235

28. Sheu J-J, Lee H-C, Lin H-C et al. A 5-Year Follow-up Study on the Relationship between Obstructive Sleep Apnea and Parkinson Disease. J Clin Sleep Med. 2015;11(12):1403-1408. doi:10.5664/jcsm.5274

29. Arnulf I, Bejjani BP, Garma L et al. Improvement of sleep architecture in PD with subthalamic nucleus stimulation. Neurology. 2000;55:1732-1734.).

30. Chung S, Bohnen NI, Albin RL et al. Insomnia and sleepiness in Parkinson disease: Associations with symptoms and comorbidities. J Clin Sleep Med. 2013;9(11):1131-1137. doi:10.5664/jcsm.3150

31. St Louis EK, Boeve BF. REM Sleep Behavior Disorder: Diagnosis, Clinical Implications, and Future Directions. Mayo Clin Proc. 2017;92(11):1723- 1736. doi:10.1016/j.mayocp.2017.09.007

Konflikt interesów:

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

AUTOR KORESPONDUJĄCY

Magdalena Doręgowska

Klinika Neurologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego

ul. Medyków 14, 40-752 Katowice, Polska

tel. 512 095 403

e-mail: magdalena.doregowska@med.sum.edu.pl

Nadesłano: 19.11.2018

Zaakceptowano: 25.02.2019

Tabela I. Kryteria RBD według International Classification of Sleep Disorders.

A. Chory skarży się na nagłe zaburzenia zachowania w czasie snu powodujące uszkodzenie ciała

B. Ruchy ciała podczas snu są spowodowane marzeniami sennymi

C. Przynajmniej jedno z poniższych:

urazowe zachowanie podczas snu

bardzo żywe marzenia senne

zaburzenia zachowania podczas snu przerywają jego ciągłość

D. W badaniu polisomnograficznym jedna z poniższych cech:

nadmierna aktywność w EMG mięśni bródki (>30% czasu fazy REM)

nadmierna aktywność w EMG mięśni bródki lub kończyn i jedno z poniższych:

masilone zrywania mięśniowe kończyn i ciała

złożone, gwałtowne, agresywne i energiczne zachowanie

brak wyładowań padaczkowych w EEG podczas obserwowanych zaburzeń snu

E. Objawy nie są związane z chorobami psychicznymi, ale neurologicznymi

Inne zaburzenia snu (np. zmory nocne, lunatykowanie) mogą występować, ale nie są przyczyną obserwowanych zaburzeń

Tabela II. Kryteria RLS 2012 według International RLS Study Group (IRLSSG).

Kryteria RLS:

• Przymus wykonywania ruchów kończyn najczęściej z towarzyszącym nieprzyjemnym odczuciami w kończynach

• Objawy zaczynają się lub nasilają podczas spoczynku, bezruchu

• Objawy ustępują lub zmniejszają się podczas ruchu

• Objawy nasilają się lub tylko występują wieczorem lub w nocy

• Objawy nie mają związku z innymi chorobami, np. z bólem i obrzękiem nóg, skurczami mięśni