OPIS PRZYPADKU

CASE REPORT

POWIKŁANIA LECZENIA IMMUNOSUPRESYJNEGO W PRZEBIEGU CIĘŻKIEJ POSTACI ATOPOWEGO ZAPALENIA SKÓRY – OPIS PRZYPADKU

COMPLICATIONS OF IMMUNOSOPRESSION TREATMENT IN HEAVY THERAPY FOR ATOPIC SKIN – CASE DISCUSSION

Joanna Zajączkowska1, Jadwiga Korzeniowska2

1WYDZIAŁ HUMANISTYCZNY, AKADEMIA HUMANISTYCZNO-EKONOMICZNA W ŁODZI, ŁÓDŹ, POLSKA

2ZAKŁAD MEDYCYNY RATUNKOWEJ I MEDYCYNY KATASTROF UNIWERSYTET MEDYCZNY W ŁODZI, ŁÓDŹ, POLSKA

STRESZCZENIE

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest schorzeniem o zróżnicowanym i nieprzewidywalnym przebiegu klinicznym. Może występować u chorych w każdym wieku, niezależnie od płci. Etiologia schorzenia oraz jego patomechanizm nie zostały dokładnie wyjaśnione. W przebiegu AZS występuje różnorodność objawów chorobowych, co stwarza częste problemy diagnostyczne. Wśród objawów dominują świąd i suchość skóry, z towarzyszącymi zmianami wypryskowymi. Leczenie jest trudne i długotrwałe, zarówno miejscowe, jak i ogólne. U chorych z ciężkim przebiegiem schorzenia stosuje się również leczenie immunosupresyjne, obarczone jednak występowaniem groźnych działań niepożądanych. W przedstawionym przypadku klinicznym potwierdzono złożoność obrazu klinicznego choroby oraz jego zróżnicowanie. Opisano występujące powikłania leczenia, wśród nich wystąpienie skrajnej leukopenii po wdrożeniu azatiopryny.

Słowa kluczowe: atopowe zapalenie skóry, świąd, zmiany skórne, immunosupresja, powikłania

ABstract

Atopic dermatitis (AD) is a disorder with a diverse and unpredictable clinical course. It can occur in patients of all ages, regardless of gender. The aetiology of the disease and its pathomechanism have not been clearly explained. In the course of ad, there is a variety of disease symptoms, which causes frequent diagnostic problems. Symptoms are pruritus and dry skin with accompanying eczema. Treatment is difficult and long-lasting, both local and general. In patients with severe course of the disease, immunosuppressive treatment is also applied, however, it is burdened with dangerous side effects. In the presented clinical case, the complexity of the clinical picture of the disease and its differentiation were confirmed. Complications of treatment have been described, including the occurrence of extreme leukopenia after the implementation of azathioprine.

Key words: atopic dermatitis, pruritus, skin changes, immunosuppression, complications

Wiad Lek 2019, 72, 3, 493-499

WSTĘP

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest schorzeniem o zróżnicowanym i nieprzewidywalnym przebiegu klinicznym, zakwalifikowanym do grupy chorób cywilizacyjnych. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat, liczba chorych na świecie zwiększyła się blisko dwukrotnie. Jej średnia częstość występowania szacowana jest w granicach 1−20% w całej populacji ludzkiej, a zróżnicowanie to jest zależne od regionu świata. Może występować u chorych w każdym wieku, niezależnie od płci [1]. Istotą choroby są zaburzenia w układzie immunologicznym. Na etiologię choroby znaczny wpływ mają różne czynniki alergizujące. Istotne są też czynniki genetyczne i środowiskowe, uwarunkowane rozwojem gospodarczym i związanym z nim zanieczyszczeniem środowiska, na które w sposób bezpośredni jest narażona skóra. Współistniejące zaburzenia ze strony układu immunologicznego predysponują do rozwinięcia się atopowego zapalenia skóry [2]. Obserwuje się podwyższone poziomy immunoglobulin klasy E, które uznano za istotny element atopii. Wykazano związek mutacji genu kodującego białko filagrynę z nieprawidłową budową bariery naskórka, czego konsekwencją jest zaburzenie funkcji ochronnej skóry. Niedobór filagryny prowadzi do niedoboru NMF (Natural Moisturizing Factor − czynnik nawilżający, który naturalnie występuje w skórze), a to z kolei powoduje wzrost pH skóry i jej nadmierną kolonizację przez gronkowca złocistego. Czynniki te prowadzą do wysuszenia skóry i potęgują świąd [3]. Patomechanizm choroby nie został do końca wyjaśniony, a podstawą rozpoznania są kryteria kliniczne [4]. U chorych na AZS występują receptory charakteryzujące się wysokim powinowactwem do immunoglobulin E. Wiążą one antygeny i prezentują je limfocytom T pomocniczym. Pobudzony limfocyt różnicuje się w kierunku limfocytu TH1 lub TH2. Różnią się one od siebie profilem produkcji cytokin i wykazują wzajemne, hamujące na siebie działanie. Zachowanie równowagi pomiędzy nimi warunkuje prawidłową odpowiedź immunologiczną, a jej zaburzenie jest charakterystyczne dla AZS. W badaniach potwierdzono przewagę TH2 we wczesnej fazie odpowiedzi immunologicznej i przewagę TH1 w fazie późnej [5]. Uznano, że AZS jest wynikiem złożonych reakcji genetycznych epigenetycznych, w odniesieniu do czynników środowiskowych, w oparciu o procesy immunologiczne, ze współistniejącym defektem bariery naskórkowej [6].

Różnorodność objawów choroby wynika ze specyficznych zmian w genotypie oraz heterogeniczności alergenów. AZS uznano za chorobę przewlekłą i nawrotową, w przebiegu której mogą współistnieć inne IgE zależne choroby atopowe, np. astma oskrzelowa, alergie pokarmowe. Wśród najczęstszych objawów występują właśnie suchość i świąd skóry, z towarzyszącymi wielopostaciowymi zmianami skórnymi, z przewagą występowania wyprysku. Obraz kliniczny może być bardzo zróżnicowany. Wśród objawów skórnych dominują rumień oraz grudki i pęcherzyki wysiękowe. Wraz z rozwojem choroby pojawia się lichenifikacja skóry oraz przebarwienia. Świąd jest określany przez pacjentów jako objaw najbardziej uciążliwy i w sposób znaczny obniżający jakość życia, jest determinantem zdrowia psychicznego w tej grupie chorych. Efektem świądu jest drapanie i występowanie wtórnych zmian w postaci łusek i strupów. Usytuowanie zmian skórnych w miejscach widocznych dodatkowo stygmatyzuje te osoby w ich środowiskach [7].

W rozpoznaniu atopowego zapalenia skóry bierze się pod uwagę obraz kliniczny pacjenta, w którym należy zidentyfikować przynajmniej trzy z czterech głównych objawów sklasyfikowanych przez Hanifina i Rajka oraz co najmniej trzy objawy mniejsze. Klasyfikację Hanifina i Rajka prezentuje tabela I [7].

Złożoność obrazu klinicznego stwarza pewne problemy diagnostyczne. Rozpoznanie opiera się głównie na badaniu podmiotowym i przedmiotowym. W diagnostyce wykorzystuje się testy punktowe z alergenami pokarmowymi i powietrzno-pochodnymi, testy naskórkowe alergii kontaktowej na związki chemiczne oraz oznaczenie całkowitych i antygenowo swoistych IgE w surowicy krwi. Wskazuje się na zasadność dodatkowego wykonania atopowych testów płatkowych z typowymi atopenami [8] oraz badanie histopatologiczne wycinków skóry, w których stwierdza się obecność cząsteczek adhezyjnych typowo niewystępujących w skórze bez atopii [5].

Leczenie AZS jest terapią trudną z uwagi na wieloczynnikowy patomechanizm zmian. Wykorzystuje się głównie metody leczenia objawowego i miejscowego (glikokortykosteroidy − GSK, inhibitory kalcyneuryny, leki przeciwhistaminowe, cyklosporyna – lek II rzutu) oraz tzw. leczenie uzupełniające (fototerapia, suplementacja preparatami roślinnymi zawierającymi kwas γ-linolenowy). W obszarze obserwacji klinicznych znajdują się leki antyleukotrienowe, immunoterapia alergenowa (swoista), interferon-γ, blokery aktywności limfocytów T [5]. przebiegu choroby częstym zjawiskiem jest występowanie zakażeń wtórnych (bakteryjnych, grzybiczych, wirusowych lub mieszanych). Najczęściej wywołanych przez gronkowca złocistego, Trichophyton rubrum, Malassezia spp i Candida spp. W leczeniu stosuje się wówczas miejscową lub ogólną antybiotykoterapię. Nowatorską metodą leczenia jest stosowanie jedwabnej odzieży, która zawiera czynnik AEM 5772/5 (czynnik przeciwdrobnoustrojowy) redukujący obecność gronkowca na skórze [9].

Schorzenie jest obecnie nieuleczalne. Choroba ta jest niezwykle uciążliwa, wkraczająca w każda sferę życia pacjenta, przez co wymagająca holistycznego podejścia do procesu leczenia i pielęgnowania. Wielofunkcyjność skóry i jej wielozadaniowość ma duży wpływ na utrzymanie homeostazy organizmu, a wszelkie procesy patologiczne toczące się w jej obrębie stanowić mogą istotne zagrożenie zdrowotne dla pacjenta. Leczenie i pielęgnacja mają na celu poprawę jakości życia chorego w zakresie łagodzenia objawów i zapobieganiu okresom zaostrzeń. Jako działania profilaktyczne zaleca się stosowanie preparatów wzmacniających barierę naskórka.

OPIS PRZYPADKU

Pacjentka lat 42, od 8 lat leczona z powodu ciężkiej, lekoopornej postaci atopowego zapalenia skóry, zakwalifikowana do leczenia biologicznego. Choroby współistniejące:

– depresja – ponad 20-letni wywiad chorobowy, dwukrotne próby samobójcze, myśli suicydalne;

– pourazowe zmiany zwyrodnieniowe obu stawów kolanowych;

– zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa w każdym z odcinków;

– zespół PCOS (Polycystic Ovary Syndrom – zespół policystycznych jajników) – stan po usunięciu pękniętej torbieli z wtórnym zapaleniem jamy otrzewnej;

– zespół jelita drażliwego;

– przepuklina rozworu przełykowego;

– obustronna tonsilektomia.

W chwili przeprowadzenia wywiadu:

– depresja w fazie remisji, bez leczenia farmakologicznego;

– stałe dolegliwości bólowe kręgosłupa;

– uporczywy świąd skóry dłoni, stóp, przewodów słuchowych, owłosionej skóry głowy, okolicy prawej pachwiny, obu dołów pachowych;

– zmiany skórne o charakterze wysypki pęcherzowej, z miejscowym wysiękiem płynu surowiczego na palcach I, II i III obu dłoni oraz palców I, II stopy lewej z zajęciem stawu śródstopno-paliczkowego palucha oraz te same zmiany w okolicy stawu śródstopno-paliczkowego palucha prawego;

– uszkodzone płytki paznokciowe placów I, II i III dłoni lewej oraz palców II i III dłoni prawej, uszkodzona płytka paznokciowa lewego palucha.

Wywiad rodzinny w kierunku chorób skóry, astmy oraz chorób alergicznych ujemny do drugiego pokolenia, zarówno ze strony matki, jak i ze strony ojca. We wczesnym dzieciństwie występowała nietolerancja białka krowiego w postaci silnej reakcji ze strony układu pokarmowego. Z opowiadań matki wynika, że były to obfite, chlustające wymioty intensywna biegunka. Pacjentka była karmiona mlekiem specjalnym. W wieku przedszkolnym i później, spożywała w codziennej diecie mleko krowie oraz jego przetwory, bez efektów nietolerancji czy alergizacji. W okresie nastoletnim, jedyną reakcją uczuleniową, która wystąpiła, był wstrząs anafilaktyczny po podaniu Pyralginy.

Pierwsze objawy choroby pojawiły się w roku 2009. Był to uporczywy świąd wewnętrznych powierzchni dłoni, bez widocznych zmian skórnych. Świąd przemieścił się okolice palców obu dłoni, pojawiły się drobne pojedyncze wypryski sugerujące wyprysk potnicowy, z uwagi na współistniejącą nadmierną potliwość dłoni i stóp. Ówczesna diagnoza dermatologiczna – wyprysk atopowy. Zalecono miejscowe stosowanie steroidów.

W roku 2010, u pacjentki wykonano zabieg obustronnej tonsilektomii z powodu przewlekłego stanu zapalnego. W badaniu histopatologicznym rozpoznano zakażenie Staphylococcus aureus.

Przez kolejne lata zmiany wypryskowe ulegały stopniowej intensyfikacji. Pojawiły się również zmiany na palcach obu stóp. Wykonano badanie bakteriologiczne zmian z prawej dłoni, w którym nie stwierdzono obecności patogenów chorobotwórczych.

W roku 2014, na przełomie lipca i sierpnia, pojawiła się grudkowa wysypka początkowo w okolicy pomiędzy piersiami, a następnie objęła ona obie piersi, by w ciągu kilku dni rozprzestrzenić się na całą klatkę piersiową (Ryc. 1). Chora została skierowana do leczenia na oddziale dermatologicznym w trybie pilnym. Wdrożono wówczas następujące leczenie: cefotaxime, dexamethasonum w dawkach zmniejszających, klemastyna, ranitidine, venlafaxine, metformina oraz leczenie miejscowe: hydrocortisone butyrate, dexamethasonum, okłady z soli fizjologicznej, maść chłodząca z fluocinolone acetonide + neomycin, maść chłodząca z hydrocortisone butyrate, hydrocortisone + natamycin + neomycin, maść cynkowa. Wyniki badań dodatkowych (VDRL, kał pasożyty i G.lamblie) były prawidłowe.

Do stosowania ogólnego zalecono przyjmowanie bilastine 2 x 1 tbl., zewnętrznie: maść chłodzącą z hydrocortisone na całe ciało oraz erythromycin na okolicę dekoltu. Bezpośrednio po wypisaniu z oddziału objawy skórne powróciły, jednak znacznie zaostrzone. Wysypka obejmowała całe ciało, z wyjątkiem twarzy. Na skórze pośladków pojawiły się ponadto wilgotne, sączące rany przypominające II˚ ran odleżynowych, dodatkowym objawem był miejscowy ból (Ryc. 2). Chora została skierowana do leczenia w klinice dermatologii, zaleceniem przyjmowania do czasu ustalonego terminu przyjęcia cyklosporyny w dawce 200 mg/dobę. W okresie poprzedzającym hospitalizację wykonano oznaczenia przeciwciał w grupach IgE, IgG, IgA i IgM, które nie odbiegały od ustalonych norm. Oznaczenie ANA1 dało wynik graniczny ze wskazaniem ponownej kontroli po 6 miesiącach.

W trakcie hospitalizacji w klinice podwyższono dawkę cyklosporyny do 300 mg/dobę. Zastosowano glikokortykosteroidy ogólnie, acyclovirum, antybiotykoterapię ogólną oraz leczenie miejscowe. Zmiany skórne ustąpiły z pozostawieniem przebarwień, świąd również ustąpił. W warunkach domowych kontynuowano leczenie w sposób następujący: cyklosporyna 200 mg rano + 100mg wieczorem, feksofenadyna 180mg 2 x 1 tbl./dobę, hydroxyzinum 10 mg doraźnie, przy wystąpieniu nasilonego świądu (1 tbl. rano, 2 tbl. wieczorem), miejscowo: maść parafinowa, mediderm krem, clotrimazolum + tormentillae unguentum compositum na zmiany na sromie. W trakcie hospitalizacji, pacjentka została zakwalifikowana do projektu badania klinicznego, w trakcie którego wykonano u niej TEST ALERGIE EUROLINE ATOPIE, w którym ujawniono niskie miano przeciwciał w odniesieniu do soji (0,47 kU/l), w pozostałych typach alergenów nie ujawniono specyficznych przeciwciał.

Ze względu na nagłe pojawienie się zmian o charakterze rogowca, w obrębie wewnętrznych powierzchni obu dłoni oraz na powierzchni podeszwowej obu stóp, pacjentkę skierowano na diagnostykę w kierunku obecności choroby nowotworowej, która została wykluczona. W badaniach obrazowych stwierdzono przepuklinę wślizgową rozworu przełykowego przepony, powiększone guzki krwawnicze, stłuszczenie wątroby. W badaniach laboratoryjnych − przesunięcie w prawo w rozmazie morfologii, które miało najpewniej związek z przyjmowaną cyklosporyną.

W kolejnym roku, na przełomie listopada i grudnia, wystąpiły dodatkowe objawy postaci bólu w okolicy szyi z towarzyszącym powiększeniem węzłów chłonnych oraz wyciekiem surowiczo-ropnym z obu przewodów słuchowych, z wtórnym pogorszeniem słuchu. W badaniu ultrasonograficznym (USG) stwierdzono powiększenie węzłów chłonnych, zalecono kontrolę u lekarza prowadzącego chorobę podstawową.

W wieloletnim przebiegu choroby, objawami dominującymi są zmiany skórne palców stóp i dłoni. Ze względu na uporczywy świąd, zmianom tym towarzyszą przeczosy wywołane drapaniem. Zmiany te często ulegają wtórnym zakażeniom o zróżnicowanym, zmiennym i/lub mieszanym podłożu patogennym grzybiczo-bakteryjnym (Ryc. 3 i 4).

W roku 2016, od lutego, nastąpiło znaczne pogorszenie się stanu skóry. Pojawiły się rozległe zmiany zapalne w postaci wysypki grudkowej z miejscowymi zmianami liszajowatymi. Objawy te zdominowały okolicę klatki piersiowej i szyi, z następowym kierunkiem wstępującym na okolicę żuchwy. Najsilniej prezentowały się w okolicach dołów pachowych. Zmianom tym towarzyszył silny świąd (Ryc. 5 i 6). Pacjentka została skierowana na leczenie szpitalne. W trakcie pobytu włączono leczenie steroidami oraz antybiotykoterapię, prowadzono również intensywne leczenie miejscowe. Włączono ponownie cyklosporynę w dawce 200 mg/dobę, jednak uwagi na wzrost poziomu kreatyniny w surowicy, dawkę tę zredukowano do 100 mg/dobę. Uzyskano względną stabilizację poprawę stanu klinicznego w zakresie zmian skórnych. Pacjentka została wypisana do domu z zaleceniem dalszego leczenia warunkach ambulatoryjnych. Z uwagi na pojawienie się granicznych wartości ciśnienia tętniczego obserwowanych w trakcie wdrożenia cyklosporyny zalecono codzienną kontrolę tych wartości oraz wykonywanie 1 x w tygodniu oznaczenia poziomu kreatyniny w surowicy. Po miesiącu nastąpiło kolejne, jeszcze silniejsze zaostrzenie choroby, w obrazie klinicznym jak dotychczas z tym, że zmiany objęły również twarz i skórę głowy (Ryc. 7). Dodatkowo pojawiła się duszność spoczynkowa, znacznie nasilająca się trakcie minimalnego wysiłku fizycznego, z towarzyszącymi umiarkowanymi obrzękami kończyn dolnych. Ze względu na wystąpienie niepożądanych efektów leczenia cyklosporyną, w trakcie kolejnej hospitalizacji, podjęto decyzję o wdrożeniu azatiopryny do leczenia podstawowego. Wdrożono również fototerapię UVB-NB, uzyskując tylko częściową poprawę stanu miejscowego oraz zmniejszenie nasilenia świądu. Pacjentka została wypisana w stanie ogólnym dobrym zaleceniami, jak dotychczas. W siedemnastej dobie leczenia azatiopryną stan chorej zaczął się stopniowo pogarszać. Pojawiły się uogólnione obrzęki całego ciała, które w ciągu dwóch dni przybrały postać obrzęków masywnych. Wśród zmian skórnych dominowały plackowate zmiany liszajowe z nadmiernym łuszczeniem się skóry całego ciała. Pojawiło się znaczne osłabienie, dreszcze z wieczornymi rzutami gorączki powyżej 40˚C. Pacjentka została przetransportowana przez zespół ratownictwa medycznego na szpitalny oddział ratunkowy, gdzie została zakwalifikowana do leczenia na oddziale dermatologii. Brak uchwytnej przyczyny tak gwałtownego pogorszenia się stanu chorej utrudniał diagnozę leczenie. Stan pacjentki, pomimo podjętego leczenia objawowego pogarszał się, jednak już nie tak intensywnie. W drugiej dobie zalecono, aby pacjentka odstawiła wszystkie leki, które miała zalecone w dotychczasowym leczeniu ambulatoryjnym, pozostając wyłącznie na wdrożonym leczeniu szpitalnym. W ciągu kilku godzin stan chorej wyraźnie się poprawił. Przy próbie ponownego włączenia azatiopryny wystąpiła skrajna leukopenia oraz gwałtowne zaostrzenie zmian skórnych z towarzyszącymi objawami ogólnymi (duszność, temperatura do 39˚C, dreszcze). Wdrożono intensywne leczenie objawowe, uzyskano stabilizację stanu chorej. Podano 1 ampułkę Tevagrastimu ze względu na leukopenię WBC 1,4 K/μl (zakres normy 4,0-10,0). W badaniach dodatkowych wysoki poziom wskaźników zapalnych: białka ostrej fazy (CRP) i prokalcytoniny (PCT). Stwierdzono zakażenie skóry Staphylococcus aureus MSSA wrażliwym na metycyllinę, cefalosporyny I i II generacji oraz penicyliny z inhibitorami. Badanie krwi na posiew dało wynik jałowy. Ryciny 8 i 9 zostały wykonane w trzeciej dobie pobytu na oddziale, obrzęki nie były już tak zaawansowane, jak pierwotnie, jednak nadal były masywne. Doszło do przezskórnego sączenia się płynu obrzękowego przez uszkodzoną skórę w okolicy obu podudzi. Wdrożone leczenie i odstawienie azatiopryny przyniosły znaczącą poprawę stanu zdrowia i w 10. dobie wypisano pacjentkę z zaleceniem kontroli w macierzystej klinice dermatologii.

Po dwóch tygodniach, nastąpiło kolejne zaostrzenie stanu zapalnego skóry. Pacjentka ponownie hospitalizowana. Poza uogólnionym zaostrzeniem zmian skórnych, w badaniach laboratoryjnych stwierdzono niedokrwistość i nadpłytkowość, przesunięcie w obrazie białokrwinkowym oraz podwyższony poziom glukozy we krwi, odnotowano również podwyższone wartości OB. Wdrożono leczenie steroidami uzyskując stabilizację stanu ogólnego oraz wycofanie się zmian zapalnych skóry.

Z uwagi na zmiany skórne w okolicy sromu i krocza pobrano wycinki do badania histopatologicznego, w którym stwierdzono dystrofię hyperplastyczną.

Ostatnia hospitalizacja miała miejsce w 2017 roku z powodu niejednoznacznego obrazu klinicznego, w trakcie której wykonano badanie histopatologiczne i immunologiczne w kierunku choroby Hailey-Hayley wynik negatywny. Zmniejszono wówczas dawkę cyklosporyny do 200mg/dobę. Kontynuowano leczenie miejscowe jak dotychczas.

Wdrożona terapia kontynuowana była do dnia przeprowadzenia niniejszego badania.

DYSKUSJA

Leczenie immunosupresyjne jest obarczone występowaniem działań niepożądanych. W opisie profesjonalnym cyclosporyny wskazuje się na zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów. Z tego powodu, gdy u pacjentki pojawił się rogowiec, została ona skierowana do dalszej diagnostyki w kierunku choroby nowotworowej, bowiem jest on jednym z objawów skórnych zespołów paraneoplastycznych [10]. W przebiegu leczenia dawką 200mg/dobę, u pacjentki stwierdzono wzrost poziomu kreatyniny do wartości granicznych, który obniżył się po zmniejszeniu dawki do 100 mg/dobę. Dysfunkcja nerek w krótkotrwałym leczeniu cyklosporyną jest z reguły przejściowa. W leczeniu przewlekłym, trwającym co najmniej dwa lata, może jednak prowadzić do uszkodzeń strukturalnych w nerkach z następowa niewydolnością nerek [13]. Wskazuje się również na możliwość wystąpienia nadciśnienia tętniczego, którego etiologia związana jest ze skurczem naczyń krwionośnych, pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron oraz pobudzeniem aktywności współczulnego układu nerwowego. W badanym przypadku, w pierwszym okresie leczenia wystąpiło nadciśnienie tętnicze wymagające zastosowania leków hipotensyjnych. Objawami towarzyszącymi były szybkie męczenie się i duszność. Po upływie 3 miesięcy leki te zostały odstawione, a wartości ciśnienia utrzymywały się w granicach normy [11]. W jednym z badań dotyczącym wybranych parametrów jakości życia chorych z łuszczycą, leczonych cyklosporyną stwierdzono występowanie różnych działań niepożądanych u 6,4% chorych poddanych badaniu, najczęstszym było właśnie nadciśnienie tętnicze [12]. W badanym przypadku obserwowano zwiększone wartości glikemii, co może być wynikiem długotrwałego stosowania cyklosporyny [17].

W opisywanym przypadku, po zastąpieniu cyklosporyny azatiopryną wystąpiło gwałtowne pogorszenie się stanu ogólnego w postaci masywnych, uogólnionych obrzęków całego ciała, z intensyfikacją zmian skórnych. W obrazie klinicznym pojawiła się gorączka (>40˚C) i silna duszność oraz znaczne osłabienie organizmu. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono skrajną leukopenię, która wskazywana jest w piśmennictwie jako jeden z możliwych skutków ubocznych leczenia [14]. Wśród zaburzeń hematologicznych, które mogą również wystąpić w trakcie leczenia azatiopryną jest megaloblastoza, aplazja układu czerwonokrwinkowego i limfadenopatia [16]. W przebiegu atopowego zapalenia skóry, częstym zjawiskiem są wtórne zakażenia bakteryjne Staphylococcus Aureus, które występują u około 90% chorych. U pacjentki również potwierdzono obecność zakażenia skóry tym patogenem. Kolonizacja tego patogenu odgrywa znaczącą rolę w patogenezie AZS. W wywiadzie pacjentka wskazywała na konieczność poddania się obustronnej tonsillektomii właśnie z powodu zakażenia Stapfylococcus Aureus, które miało miejsce w okresie po wystąpieniu pierwszych objawów atopowego zapalenia skóry [15].

Leczenie immunosupresyjne jest wykorzystywane w wielu dziedzinach medycyny, głównie w transplantologii, alergologii, w leczeniu chorób autoimmunizacyjnych i onkologicznych. Dotyczy zatem chorych obciążonych różnymi schorzeniami współistniejącymi, co przekłada się również na możliwość występowania odmiennych działań niepożądanych. Do najczęstszych zalicza się zakażenia o różnym podłożu patogennym (szczególnie niebezpieczne są drobnoustroje oportunistyczne). Niebezpieczne są również powikłania wynikające z toksyczności tych leków, np. nefrotoksyczność, hapatotoksyczność i kardiotoksyczność. Objawy niepożądane występują częściej u osób, których leczenie immunosupresyjne jest długotrwałe z zastosowaniem wysokich dawek preparatów [18].

WNIOSKI

Przedstawiony przypadek kliniczny potwierdza, że atopowe zapalenie skóry ma złożony obraz kliniczny oraz zróżnicowany i zmienny charakter. Przeprowadzony z pacjentką wywiad potwierdził, że występujące w przebiegu choroby objawy kliniczne znacznie obniżają jakość życia pacjenta. Powikłania leczenia immunosupresyjnego mogą wystąpić w każdym momencie leczenia i mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta, o czym świadczy poważny przebieg obrazu klinicznego chorej po wdrożeniu azatiopryny. Działania niepożądane leczenia immunosupresyjnego zależą w głównej mierze od zastosowanych dawek leków, od długości trwania leczenia oraz od występowania schorzeń współistniejących.

PIŚMIENNICTWO

1. Sybilski AJ, Raciborski F, Lipiec A, Tomaszewska A et al. Atopic dermatitis is a serious health problem in Poland. Epidemiology studies based on ECAP study. Postep Derm Alergol. 2015;32(1):1–10.

2. Gołąb J, Jakóbisiak M, Lasek W, Stokłosa T. Immunologia. Warszawa: PWN 2012

3. Polańska A, Jenerowicz D. Rys historyczny wybranych zagadnień związanych z etiopatogenezą i leczeniem atopowego zapalenia skóry. Now Lek 2008;77;5:382-384

4. Waszczykowska E. Atopowe zapalenie skóry – postępowanie lecznicze. Przegl Alergol 2004;1:24-29

5. Woldan-Tambor A, Zawilska J. Atopowe zapalenie skóry (AZS) – problem XXI wieku. Farmakologia Polska 2009;65 (11);804-811

6. Nowicki R, Trzeciak M, Wilkowska A et al. Atopowe zapalenie skóry – aktualne wytyczne terapeutyczne. Stanowisko ekspertów Sekcji Dermatologicznej Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Sekcji Alergologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Lekarz POZ 2015;1:39

7. Wanat-Krzak M, Kurzawa R. Diagnostyka i leczenie wyprysku atopowego. Alerg Astma Immunolog 2006;11(1):13

8. Silny W, Czarnecka-Operacz M, Gliński W, Samochocki Z, Jenerowicz D. Atopowe zapalenie skóry – współczesne poglądy na patomechanizm oraz metody postepowania diagnostyczno-leczniczego. Stanowisko grupy specjalistów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Postep Derm Alergolog 2010;27(5):365-383

9. Nowicki R. Leczenie infekcji skóry w atopowym zapaleniu skóry. Forum Med Rodz 2010;4(5):323-329

10. Kamińska-Winciorek G, Brzezińska-Wcisło L. The most common selected acquired cutaneous paraneoplastic syndromes in internal malignancy. Postep Derm Alergolog 2004;21(3):136-143

11. Adamczak M, Więcek A. Leki immunosupresyjne a nadciśnienie tętnicze. Nadcisn Tetn 2011;15(4):263-268

12. Narbutt J. Ocena wybranych parametrów jakości życia u chorych na łuszczycę leczonych cyklosporyną (preparatem Sandimmun Neoral®) – 12-tygodniowe obserwacje w warunkach ambulatoryjnych praktyki medycznej. Raport z badania; Derm Klin 2012;14(4):165-169

13. Michalewska A, Bręborowicz A. Leczenie systemowe w atopowym zapaleniu skóry; Alerg Astma Immunolog 2013;18(1):14-20

14. Bożek A, Dzienniak A, Foks A, Kucharczyk J, Maciejiczek J, Marcak M, Więckiewicz G. Metody leczenia atopowego zapalenia skóry. Med Rodz 2014;4:170-176

15. Ong PY, Leung DYM. Rola zakażeń w atopowym zapaleniu skóry. Derm Dypl 2011;2(2):17-26

16. Maj S. Polekowe powikłania hematologiczne. Postep Nauk Med 2000;4:17-28

17. Rehman A, Setter SM, Vue MH. Zaburzenia stężenia glukozy związane ze stosowaniem leków Część 2: hiperglikemia związana ze stosowaniem leków. Diabetolog Dypl 2012;9(1):39-42

18. Ogarczyk E, Kowalewicz-Kulbat M, Wawrocki S, Fol M. Immunosupresja – wymagający sprzymierzeniec na trudne czasy. Postep Hig Med Doswiad 2015;69;1299-1312

Konflikt interesów:

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów

Opis przypadku był wykorzystany w pracy dyplomowej pierwszego autora

Pacjentka wyraziła zgodę na wykorzystanie danych.

Autor korespondujący

Jadwiga Korzeniowska

Zakład Medycyny Ratunkowe i Medycyny Katastrof

Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Łódź, Polska

e-mail: jagoda17@interia.eu

Nadesłano: 19.12.2018

Zaakceptowano: 12.02.2019

Tabela I. Kryteria większe i mniejsze atopowego zapalenia skóry wg Hanifina i Rajka.

KRYTERIA WIĘKSZE

KRYTERIA MNIEJSZE

ŚWIĄD

PRZEWLEKŁY I NAWROTOWY PRZEBIEG

CHARAKTERYSTYCZNA MOFROLOGIA ZMIAN I ICH LOKALIZACJA

OSOBNICZY LUB RODZINNY WYWIAD ATOPOWY

Suchość skóry, rybia łuska, natychmiastowe reakcje skórne, podwyższony poziom IgE, wczesny wiek wystąpienia zmian, skłonność do nawrotowych zakażeń skóry, nieswoisty wyprysk rąk i/lub stóp, wyprysk sutków, zapalenie czerwieni warg, nawrotowe zapalenie spojówek, fałd Dennie-Morgana, stożek rogówki, zaćma, zacienienie wokół oczu, fałd szyjny, świąd po spoceniu, nietolerancja pokarmów, nietolerancja wełny, zaostrzenie po zdenerwowaniu, biały dermografizm, rumień twarzy, akcentacja mieszków włosowych

Źródło: Wanat-Krzak M, Kurzawa R. Diagnostyka i leczenie wyprysku atopowego. Alerg Astma Immunolog 2006; 11 (1):12

Ryc. 1. Wyprysk pęcherzowy na skórze piersi.

Ryc. 3. Sączące, wtórnie nadkażone grzybiczo zmiany skórne palców I, II i III stopy lewej.

Ryc. 2. Zmiany skórne w okolicy szpary pośladkowej.

Ryc. 4. Zmiany skórne w obrębie obu dłoni.

Ryc. 5. Wysypka rumieniowo-grudkowa z nadkażeniem grzybiczym w okolicy dołu pachowego lewego.

Ryc. 8. Masywne obrzęki z ciężkim przebiegiem zapalenia skóry.

Ryc. 6. Wysypka rumieniowo-grudkowa ze zmianami liszajowatymi w okolicy szyi.

Ryc. 7. Zmiany zapalne skóry twarzy w okresie zaostrzenia choroby. Widoczny obrzęk i zaczerwienienie oczu z towarzyszącym zapaleniem spojówek. Współistniejący ropny wysięk z obu przewodów słuchowych – ze zbiorów pacjentki.

Ryc. 9. Sączące rany podudzi w przebiegu masywnych obrzęków.