PRACA POGLĄDOWA

REVIEW ARTICLE

PONOWNE PRZYJĘCIE NA ODDZIAŁ INTENSYWNEJ TERAPII – EPIDEMIOLOGIA, PREDYKCJA I SKUTKI KLINICZNE

READMISSION TO THE INTENSIVE CARE UNIT – EPIDEMIOLOGY, PREDICTION AND CLINICAL CONSEQUENCES

Marek Grochla, Wojciech Saucha, Jarosław Borkowski, Piotr Knapik

ODDZIAŁ KLINICZNY KARDIOANESTEZJI I INTENSYWNEJ TERAPII, ŚLĄSKIE CENTRUM CHORÓB SERCA W ZABRZU, KATEDRA ANESTEZJOLOGII, INTENSYWNEJ TERAPII I MEDYCYNY RATUNKOWEJ, WYDZIAŁ LEKARSKI Z ODDZIAŁEM LEKARSKO-DENTYSTYCZNYM W ZABRZU, ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH, ZABRZE, POLSKA

Streszczenie

Ponowne przyjęcie pacjenta na oddział intensywnej terapii (rehospitalizacja) jest uważane za poważne zdarzenie niepożądane. Konsekwencje medyczne i ekonomiczne tego powikłania są na tyle istotne, iż odsetek rehospitalizacji na oddziale intensywnej terapii jest dziś uważany za wskaźnik świadczący o jakości funkcjonowania tych jednostek. W niniejszej pracy dokonano analizy dostępnego piśmiennictwa dotyczącego epidemiologii, predykcji i skutków klinicznych rehospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii. Okazuje się, że w piśmiennictwie polskim brakuje prac dotyczących tego zagadnienia. Z danych pochodzących z innych krajów wynika, że odsetek rehospitalizacji zależy od wielu czynników i może wynosić od 2% do 15%, czas hospitalizacji po ponownym przyjęciu jest dłuższy, a śmiertelność szpitalna jest wyższa. Nie posiadamy też wiarygodnych narzędzi służących do predykcji tego powikłania. W polskim systemie ochrony zdrowia wieloprofilowe oddziały prowadzone są przez specjalistów w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Pacjenci wypisywani z tych oddziałów stanowią populację istotnie podwyższonego ryzyka, z którą mogą się zetknąć lekarze reprezentujący różne dziedziny medycyny. Nieliczne dostępne dane wskazują, iż odległe wyniki leczenia pacjentów wypisywanych z oddziału intensywnej terapii w Polsce są bardzo złe, szczególnie u chorych w wieku podeszłym. Problem utrzymania właściwej ciągłości opieki po wypisie z oddziału zapewniającego wysoki poziom nadzoru nad pacjentem jest więc bardzo istotny dla zapewnienia koordynowanej opieki medycznej.

Słowa kluczowe: rehospitalizacja, oddział intensywnej terapii, epidemiologia, predykcja

Abstract

Readmission to the ICU is considered a serious adverse event. The medical and economic impact of this complication is so significant, that a percentage of ICU readmissions is today considered an indicator of ICU quality. This review paper analyzes the available literature on epidemiology, prediction and the clinical effects of ICU readmissions. It turns out that there are no publications on this subject in the Polish literature. Data from other countries indicate, that a percentage of ICU readmissions depends on a variety of factors and is ranging from 2% to 15%. Hospitalization time after ICU readmission is longer and hospital mortality is higher. We do not have reliable tools for the prediction of this complication. In the Polish healthcare system, multidisciplinary ICUs are run by specialists in anaesthesiology and intensive therapy. Patients discharged from these departments constitute a high-risk population and are further referred to doctors representing various medical specialities. Few available data indicate that long-term outcomes of patients discharged from Polish ICU are very bad, especially in the elderly. The problem of maintaining proper continuity of treatment after discharge from a high level of medical supervision is therefore very important to ensure coordinated medical care.

Key words: rehospitalisation, ICU, epidemiology, prediction

Wiad Lek 2019, 72, 7, 1387-1396

WSTĘP

Ponowne przyjęcie pacjenta na oddział intensywnej terapii (rehospitalizacja) jest poważnym zdarzeniem niepożądanym, które może znacząco wpłynąć na dalsze losy chorego. Konsekwencje tego powikłania są na tyle istotne, iż odsetek rehospitalizacji na oddziale intensywnej terapii jest dziś uważany za wskaźnik świadczący o jakości funkcjonowania danego oddziału [1, 2]. Wydaje się, że jest to spore uproszczenie, ponieważ na odsetek i przyczyny rehospitalizacji może wpływać również niska jakość opieki na innych oddziałach szpitalnych, czynniki związane ze stanem pacjenta przy wypisie, a także śmiertelność ogólna obserwowana na konkretnym oddziale intensywnej terapii podczas pierwotnego przyjęcia [3].

Rozważania dotyczące rehospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii nie mogą być też oderwane od specyfiki ich funkcjonowania w określonym systemie ochrony zdrowia [4]. Różnice w tym zakresie pomiędzy różnymi systemami opieki zdrowotnej w obrębie samej tylko Europy mogą być bardzo znaczące [5]. Wiadomo, że nieskorygowane wskaźniki śmiertelności nie są dobrym wskaźnikiem, świadczącym o jakości opieki na oddziałach intensywnej terapii [6]. Wobec takich uwarunkowań wszelkie analizy porównawcze dotyczące tego zagadnienia są znacznie utrudnione.

Oddziały intensywnej terapii zajmują szczególne miejsce w każdym systemie opieki zdrowotnej. Są one najlepiej przygotowane do leczenia pacjentów w stanach bezpośredniego zagrożenia życia. Wyposażone w wysokospecjalistyczny i kosztowny sprzęt, zapewniają najwyższe wskaźniki liczby personelu medycznego przypadającego na jednego pacjenta, w porównaniu do innych oddziałów szpitalnych [7, 8]. Pacjenci przyjmowani są na oddziały intensywnej terapii na ogół w bardzo ciężkim stanie ogólnym, a inwazyjność stosowanych procedur wiąże się z koniecznością zastosowania specjalistycznej aparatury monitorującej. Z tych wszystkich względów oddziały te generują najwyższe koszty w procesie stacjonarnego leczenia w każdym szpitalu, niezależnie od jego profilu. O skali tego problemu może świadczyć fakt, iż w 2013 roku w samych tylko Stanach Zjednoczonych połowa chorych z rozpoznaną sepsą wymagała leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii [9, 10].

Obserwowane obecnie zwiększanie się liczby stanowisk na oddziałach intensywnej terapii jest spowodowane między innymi szybkim starzeniem się społeczeństwa, a więc jest to trend o zasięgu globalnym. Wiadomo też, że pełne zaspokojenie potrzeb zdrowotnych społeczeństwa w tym zakresie nie jest już dziś możliwe i nie będzie też możliwe w przyszłości [11]. Problemem wielu krajów (w tym Polski) jest zbyt mała liczba oddziałów i stanowisk intensywnej terapii w stosunku do liczby pozostałych łóżek szpitalnych [11, 12].

W polskim systemie ochrony zdrowia wieloprofilowe oddziały prowadzone są wyłącznie przez specjalistów w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii i noszą nazwę oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii. Nie jest to jednak rozwiązanie uniwersalne. W innych krajach intensywną terapią zajmują się także lekarze reprezentujący różne dziedziny medycyny, a wiele oddziałów ma charakter monodyscyplinarny [13, 14]. Różnorodne ścieżki kariery i wyjściowe przygotowanie zawodowe lekarzy zajmujących się intensywną terapią wskazują na konieczność ujednolicenia szkolenia podyplomowego. Znakomitym przykładem takiej inicjatywy jest program CoBaTrICE wprowadzony przez ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) w 2006 roku [15]. Program ten został zaadoptowany i wprowadzony do obowiązującego programu specjalizacji w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii w Polsce.

Różnice w funkcjonowaniu oddziałów intensywnej terapii w różnych krajach mogą być bardzo znaczące. Wynika to z różnej roli, jaką pełnią te oddziały w różnych systemach opieki zdrowotnej. W wielu krajach oprócz pacjentów w stanach zagrożenia życia na oddziałach tych hospitalizowani są również chorzy po poważniejszych rutynowych zabiegach operacyjnych [16]. Niezależnie od lokalnych uwarunkowań należy również pamiętać, że główna przyczyna przyjęcia pacjenta na oddział intensywnej terapii zależy także od profilu danego szpitala, ponieważ istotny odsetek przyjęć na stanowiska intensywnej terapii dokonuje się zawsze z terenu macierzystej jednostki. W niektórych szpitalach na oddziale intensywnej terapii będą więc dominowali chorzy z chorobami układu krążenia, w innych pacjenci z powikłaniami choroby nowotworowych, a w jeszcze innych – pacjenci po rozległych urazach [17−19]. Jest to kolejny czynnik ogromnie utrudniający prowadzenie analiz porównawczych pomiędzy oddziałami, które mogą funkcjonować w zupełnie różnych warunkach.

Z analizy większości prac analizujących losy pacjentów rehospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii wypływa wniosek, iż podczas kolejnej hospitalizacji pacjenci ci przebywają na oddziale dłużej, a ich śmiertelność jest istotnie wyższa. Przyczyny gorszych wyników leczenia u chorych rehospitalizowanych są niewątpliwie złożone. Niektórzy autorzy uważają, że wynika to z kolonizacji i przebytych infekcji patogenami wieloopornymi, chwiejnej wydolności ważnych dla życia narządów oraz osłabienia wynikającego z uprzedniego długotrwałego unieruchomienia [20].

Pacjenci wypisywani z oddziałów intensywnej terapii trafiają później na oddziały o bardzo różnym profilu, pod opiekę lekarzy reprezentujących różne dziedziny medycyny. Problem zachowania ciągłości opieki po wypisie z oddziału zapewniającego wysoki poziom opieki nad pacjentem jest więc bardzo istotny. Od niedawna wiadomo, że odległe wyniki leczenia pacjentów wypisywanych z oddziału intensywnej terapii w Polsce są złe, szczególnie u chorych w wieku podeszłym [21]. Z analizy dostępnego piśmiennictwa (które będzie szczegółowo analizowane w dalszych częściach pracy) wynika, że w innych krajach czas hospitalizacji po ponownym przyjęciu do OIT jest zwykle dłuższy, a śmiertelność szpitalna u tych chorych jest wyższa. Nie wiadomo jednak, jak przedstawia się sytuacja w Polsce, ponieważ zagadnienia związane z ponownym przyjęciem na oddział intensywnej terapii nie były dotąd nigdy szczegółowo analizowane w piśmiennictwie polskim. Jedyne opublikowane dotąd prace na ten temat dotyczyły chorych rehospitalizowanych po uprzednio wykonanych operacjach kardiochirurgicznych w monospecjalistycznych oddziałach intensywnej terapii [17, 22], tymczasem wiadomo, że w Polsce dominują dziś oddziały intensywnej terapii o profilu ogólnym [23].

Podsumowując, chorzy wypisywani z oddziałów intensywnej terapii stanowią populację istotnie podwyższonego ryzyka, z którą mogą się zetknąć lekarze pracujący na różnego rodzaju oddziałach o profilu zarówno zabiegowym jak i niezabiegowym.

REHOSPITALIZACJE PACJENTÓW WYPISYWANYCH Z ODDZIAŁÓW INTENSYWNEJ TERAPII O RÓŻNYM PROFILU

Chirurgiczne oddziały intensywnej terapii (Surgical ICU)

Na oddziały intensywnej terapii o profilu chirurgicznym (zabiegowym) przyjmowani są pacjenci po różnego rodzaju procedurach chirurgicznych. Przeważają w nich chorzy po operacjach planowych, trafiający do obszaru intensywnej terapii z uwagi na istotne obciążenia zdrowotne i konieczność stosowania inwazyjnego monitorowania w okresie pooperacyjnym. Niezależnie od zabiegu operacyjnego, od którego rozpoczyna się wtedy proces leczenia, oddziały te mogą dodatkowo grupować pacjentów po konkretnych operacjach, w związku z czym nabierają one jeszcze bardziej monospecjalistycznego charakteru – co przyczynia się również do mniejszej heterogenności analizowanej populacji. Jest możliwe, że dlatego większość prac analizujących problem rehospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii pochodzi właśnie z oddziałów o profilu zabiegowym.

Pierwszą, wysoce specyficzną grupą monodyscyplinarnych, zabiegowych oddziałów intensywnej terapii stanowią kardiochirurgiczne oddziały pooperacyjne. Z uwagi na fakt, iż zdecydowana większość pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych wymaga wentylacji mechanicznej i inwazyjnego monitorowania, chorzy trafiają tam bezpośrednio po wykonanej operacji. Większość chorych po uzyskaniu stabilizacji przekazywana jest do dalszego leczenia na oddziale kardiochirurgii.

W pracy van Diepen i wsp. [24] przeanalizowano 10 799 przyjęć na pooperacyjne oddziały intensywnej terapii o profilu kardiochirurgicznym w Kanadzie. Współczynnik rehospitalizacji wyniósł 4,4%, a pacjenci przyjmowani ponownie charakteryzowali się znacznie dłuższym czasem hospitalizacji (średnio 19,9 dnia przy średniej wynoszącej 3,3 dnia w pozostałej grupie) oraz wielokrotnie wyższą śmiertelnością (14,4% przy 2,2% u pozostałych chorych). W grupie chorych rehospitalizowanych istotnie częściej występowały też wszelkiego rodzaju powikłania pooperacyjne [24].

Kolejne dwie prace dotyczące rehospitalizacji na kardiochirurgicznych oddziałach intensywnej terapii pochodzą z ośrodków polskich. Jarząbek i wsp. [17] przeanalizowali 2 076 chorych hospitalizowanych w ośrodku poznańskim, a Litwinowicz i wsp. [22] – 10 992 chorych leczonych w ośrodku krakowskim. Uzyskane wyniki były zbliżone, choć generalnie odsetek rehospitalizacji w polskich ośrodkach był nieco niższy niż w badaniu kanadyjskim (odpowiednio 2,7% i 1,8%), jednak śmiertelność wśród chorych ponownie przyjmowanych do OIT była jeszcze wyższa (odpowiednio: 26,8% i 23,9%).

Analizowana dotychczas seria prac pochodzi z lat 2014−2015, a analizowany materiał – z jeszcze wcześniejszego okresu, tymczasem wiadomo że w kardiochirurgii charakterystyka operowanej populacji zmienia się bardzo dynamicznie. W tej sytuacji przeanalizowano również te prace, które ukazały się w ciągu ostatnich dwóch lat. I tak na przykład Lee i wsp. [25] przeanalizowali 4 869 chorych operowanych w jednym ośrodku na terenie Wielkiej Brytanii. Chorzy wymagający ponownego przyjęcia do obszaru intensywnej terapii stanowili 3,2%, a ich śmiertelność była nadal bardzo wysoka (18% przy 3,2% w pozostałej populacji). Jeszcze wyższy odsetek rehospitalizacji przedstawiono w opublikowanej w 2019 roku pracy Li i wsp. [26] (6,3%), jednak analizowano w niej wyłącznie populację poddaną operacjom zastawek serca. Różnica w śmiertelności pomiędzy pacjentami rehospitalizowanymi a pozostałą populacją była w tej grupie również znacząca (odpowiednio 22,5% i 1,8%).

W podsumowaniu tej części można stwierdzić, że odsetek chorych wymagających ponownego przyjęcia na oddział intensywnej terapii jest wśród chorych po operacjach kardiochirurgicznych w miarę stały i oscyluje w granicach 2−4%. Ponowne przyjęcie wiąże się ze znacznie wyższą śmiertelnością, zawierającą się w przedziale 15−25%. Główne przyczyny ponownego przyjęcia na oddział intensywnej terapii to niestabilność hemodynamiczna, niewydolność oddechowa i różnego rodzaju powikłania pooperacyjne [17, 22].

Kolejna część rozważań dotyczyć będzie pacjentów po różnego rodzaju operacjach niekardiochirurgicznych, hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii. W odróżnieniu od chorych po operacjach kardiochirurgicznych, pacjenci ci stanowią mało homogenną grupę. Niektórzy z nich przyjmowani są na oddziały intensywnej terapii planowo (podobnie jak chorzy po operacjach kardiochirurgicznych), jednak istotna część tych przyjęć dokonuje się w trybie pilnym z powodu wystąpienia powikłań okołooperacyjnych. Powikłania zdarzają się po każdej operacji, jednak wiadomo, że najczęściej występują one po rozległych i obciążających procedurach naczyniowych, neurochirurgicznych, torakochirurgicznych, a także po poważnych operacjach onkologicznych związanych z rozległą resekcją tkanek lub narządów [27, 28]. Coraz częściej do takich operacji kwalifikowani są też chorzy w wieku starszym, z licznymi dodatkowymi schorzeniami. Jeszcze inną kategorię stanowią chorzy hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii po zabiegach operacyjnych będących konsekwencją ciężkich urazów (szczególnie urazów wielonarządowych) [19, 29].

Wydaje się, że wskaźniki związane z odsetkami rehospitalizacji na oddziale intensywnej terapii u pacjentów po różnego rodzaju operacjach zmieniają się dynamicznie w związku z rozwojem intensywnej terapii i coraz skuteczniejszą predykcją poważnych powikłań pooperacyjnych. Kilkanaście lat temu ponowne przyjęcia na oddział intensywnej terapii o profilu chirurgicznym były stosunkowo częste. W pracy Timmers i wsp. [27] analizującej dane pochodzące z lat 1995−2000 wskazano, że wśród chorych przyjmowanych na chirurgiczny oddział intensywnej terapii po różnego rodzaju operacjach, odsetek ponownych przyjęć wynosił 8%. Odsetek chorych przyjmowanych ponownie był zróżnicowany w zależności od rodzaju wykonanego uprzednio zabiegu operacyjnego i pozostawał najwyższy po rozległych operacjach brzusznych i naczyniowych (odpowiednio 14% i 10%). W pracy Kaben i wsp. [30] (pochodzącej z tego samego okresu czasu) odsetek chorych rehospitalizowanych był jeszcze wyższy, co piąty pacjent wymagał ponownego przyjęcia na oddział intensywnej terapii podczas swojej hospitalizacji. W obu cytowanych pracach podkreślano, że leczenie tych chorych zdecydowanie częściej kończyło się niepowodzeniem.

Znacznie lepsze wyniki pojawiają się w pracach publikowanych współcześnie. W pracy pochodzącej z 2019 roku, w której przeanalizowano dane 1 445 chorych przyjmowanych na chirurgiczny oddział intensywnej terapii w Cleveland Clinic w Stanach Zjednoczonych, odsetek ponownych przyjęć wyniósł zaledwie 5,5%. Śmiertelność pacjentów przyjmowanych ponownie była jednak nadal pięciokrotnie wyższa niż w pozostałej populacji, tak więc prawidłowość polegająca na gorszych wynikach leczenia u chorych rehospitalizowanych obserwuje się również we współczesnej medycynie okołooperacyjnej [31].

Podobny do cytowanego powyżej odsetek rehospitalizacji obserwowano również u chorych hospitalizowanych w oddziale intensywnej terapii z powodu rozległych urazów. W pracy Fakhry i wsp. [29] odsetek chorych przyjmowanych ponownie wyniósł 4,5%, a śmiertelność w tej grupie wyniosła aż 19,3%. Warto zauważyć, że ponad 70% chorych przyjmowanych ponownie wymagało przyjęcia do 72 godzin od pierwotnego wypisu.

Duży uraz dla organizmu chorego stanowią też rozległe operacje torakochirurgiczne, a chorzy po takich zabiegach są często planowo przyjmowani na oddział intensywnej terapii o profilu chirurgicznym. W ostatnio opublikowanej pracy przeanalizowano 1874 wypisów chorych po rozległej resekcji płuca z oddziału intensywnej terapii, stwierdzając, że ponownego przyjęcia wymagało zaledwie 3,3% chorych, natomiast śmiertelność w tej populacji osiągnęła 25,4%. Wystąpienie zespołu niewydolności oddechowej dorosłych i majaczenie pooperacyjne okazały się niezależnymi czynnikami mającymi wpływ na śmiertelność wewnątrzszpitalną u chorych w tej szczególnej grupie [28].

W pracy wieloośrodkowej pochodzącej z 2010 roku, przeanalizowano retrospektywnie 753 pacjentów, leczonych w warunkach oddziału intensywnej terapii po poważnych operacjach neurochirurgicznych. Ogółem, 7,7% chorych wymagało ponownego przyjęcia na oddział intensywnej terapii a śmiertelność w tej populacji wyniosła 15,5%. Pacjenci rehospitalizowani byli bardziej zagrożeni zgonem, a punktacja w skali APACHE II była u nich istotnie wyższa niż w pozostałej populacji, i to zarówno przy pierwszym, jak i przy ponownym przyjęciu [25].

Podsumowując można stwierdzić, że pacjenci rehospitalizowani na oddziałach intensywnej terapii o profilu zabiegowym są bardziej obciążeni zdrowotnie i charakteryzują się powikłanym przebiegiem pooperacyjnym. Wielochorobowość osób starszych oraz ich znacznie mniejsze rezerwy życiowe w sposób naturalny predysponują tych chorych do ponownego przyjęcia. Potwierdza się fakt, że śmiertelność pacjentów ponownie hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii jest znacznie wyższa w porównaniu do pacjentów przebywających podczas swojej hospitalizacji tylko jeden raz na takim oddziale. Powikłania pooperacyjne są nieco odmienne w każdej z dziedzin chirurgii, jednak niektóre z nich powtarzają się, niezależnie od rodzaju wykonanej operacji. Uważa się, że główne przyczyny ponownego przyjęcia do obszaru intensywnej terapii to niewydolność oddechowa, zaostrzenie przewlekłej niewydolności krążenia i powikłania kardiologiczne, oraz sepsa [25−30].

Niezabiegowe oddziały intensywnej terapii medyczne (Medical ICU)

W niektórych systemach opieki zdrowotnej chorzy leczeni chirurgicznie i zachowawczo hospitalizowani są na odrębnych oddziałach intensywnej terapii. Pomimo to, niełatwo jest natrafić na dane pochodzące z oddziałów intensywnej terapii o profilu czysto medycznym.

W jednej z najczęściej cytowanych, klasycznych publikacji dotyczącej rehospitalizacji, autorstwa Rosenberg i wsp. [32] przeanalizowano dane 4 684 chorych przyjętych na oddział intensywnej terapii o profilu medycznym w Stanach Zjednoczonych na przestrzeni kolejnych 5 lat. Odsetek ponownych przyjęć wyniósł 9,6%. Autorzy wskazali, że połowa chorych wymagających rehospitalizacji powracała na oddział intensywnej terapii w ciągu 72 godzin. Śmiertelność u rehospitalizowanych pacjentów była znacznie wyższa niż w pozostałej populacji (odpowiednio 43% i 8%), przy dwukrotnie dłuższym średnim czasie pobytu podczas ponownego pobytu na oddziale intensywnej terapii. Dane nie napawają optymizmem, jednak należy pamiętać, że praca ta została opublikowana w 2001 roku [32].

W innej, nowszej pracy badano możliwości predykcji rehospitalizacji na grupie 5 293 chorych hospitalizowanych na medycznych oddziałach intensywnej terapii. Okazało się, że skumulowany odsetek rehospitalizacji do 24 godzin wyniósł 2%, a do 7 dni − około 7% [33]. Większość chorych hospitalizowana była ponownie do 72 godzin od wypisu [33].

Specyficzną grupą chorych wymagających przyjęć na medyczne oddziały intensywnej terapii stanowią pacjenci z chorobami nowotworowymi. W badaniu przeprowadzonym w 2019 roku przeanalizowano losy 691 takich chorych po wypisie z oddziału intensywnej terapii. Rehospitalizowani chorzy zostali podzieleni na trzy grupy w zależności od czasu wypisu z oddziału: do 2 dni, od 2 do 7 dni i powyżej 7 dnia. Z analizy wykluczono chorych, których wypisano z oddziału intensywnej terapii do innego szpitala oraz chorych, u których a priori zadecydowano o ograniczeniu leczenia do paliatywnego (wykluczając tym samym ponowne przyjęcie do obszaru wzmożonego nadzoru). W tak szczególnej grupie ponownego przyjęcia wymagało aż 25,8% chorych. Połowa rehospitalizowanych pacjentów została przyjęta z powodu niewydolności oddechowej i sepsy. Śmiertelność ogólna na medycznym oddziale intensywnej terapii leczącym pacjentów onkologicznych wyniosła około 24% i u chorych rehospitalizowanych wcale nie była znacząco wyższa (30%) [18].

Reasumując, w piśmiennictwie medycznym można spotkać bardzo zróżnicowane informacje dotyczące rehospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii, a dane z oddziałów o profilu czysto medycznym nie są żadnym wyjątkiem. Co ciekawe, wyższa śmiertelność podczas pierwotnego pobytu na oddziale intensywnej terapii (taka jak obserwowana na oddziałach leczących pacjentów onkologicznych) nie wiązała się wcale z proporcjonalnie wyższą śmiertelnością po przyjęciu takich chorych ponownie do obszaru intensywnej terapii [18, 32].

Wieloprofilowe oddziały intensywnej terapii (General ICU)

Wieloprofilowe oddziały intensywnej terapii (grupujące zarówno pacjentów po wykonanych operacjach, jak i hospitalizowanych z innych przyczyn) są najczęściej spotykane we wszystkich systemach ochrony zdrowia. W Polsce oddziały takie są prowadzone wyłącznie przez specjalistów w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. W naszym kraju funkcjonuje obecnie 398 wieloprofilowych oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii, dysponujących łącznie 2799 stanowiskami [23]. Odsetek rehospitalizacji na tych oddziałach jest nieznany. Ze względu na te uwarunkowania, informacje dotyczące oddziałów intensywnej terapii o profilu ogólnym pochodzące z innych krajów wydają się najistotniejsze do naszych dalszych rozważań.

Z zacytowanej wcześniej pracy Weigl i wsp. [23] wynika jednak kilka dodatkowych wniosków. Okazuje się, że w Polsce zaledwie 2% wszystkich łóżek szpitalnych stanowią stanowiska intensywnej terapii, co po przeliczeniu daje wskaźnik około 7 stanowisk na 100 000 mieszkańców. W analizowanym przez autorów 2012 roku hospitalizowano na tych stanowiskach 48 282 pacjentów dorosłych, a śmiertelność w tej populacji wyniosła 42%. Wynika z tego, że 15% wszystkich zgonów pacjentów w polskich szpitalach dokonywało się właśnie na stanowiskach wieloprofilowych oddziałów intensywnej terapii. Autorzy wskazali, że niższą śmiertelność obserwowano na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii III stopnia referencyjności, zlokalizowanych często w jednostkach uniwersyteckich oraz w instytutach badawczych. Według autorów korzyści odnosili chorzy leczeni na tych oddziałach, w których pielęgniarka prowadziła maksymalnie dwóch chorych [23].

Uwarunkowania te bardzo trudno przenieść w obszar wieloprofilowych oddziałów intensywnej terapii, zlokalizowanych w innych systemach opieki zdrowotnej. Lai i wsp. [34] przeanalizowali dane ponad 192 000 chorych hospitalizowanych w 2006 roku na wszystkich oddziałach intensywnej terapii o profilu ogólnym na Tajwanie. Okazało się, że aż 13% chorych wymagało ponownego przyjęcia do OIT w okresie obserwacji, a nieomal połowę wszystkich rehospitalizowanych stanowili pacjenci powyżej 68. roku życia [34]. Po kilku latach w tym samym kraju przeanalizowano ponad 650 000 chorych wypisanych z oddziału intensywnej terapii po pobycie, który wymagał zastosowania wentylacji mechanicznej w procesie leczenia. Okazało się, że rehospitalizacji do 7 dni od wypisu wymagało znacznie mniej, bo tylko 4,5% pacjentów [35]. Chorzy byli na ogół przyjmowani ponownie na oddział z tą samą jednostką chorobową co podczas pierwotnego przyjęcia, a odsetek chorych powyżej 65. roku życia osiągnął aż 77%. Ponownie więc pojawia się tu prawidłowość, polegająca na niższym odsetku rehospitalizacji w nowszych badaniach. Zaskakuje to, że Chia-Chen i wsp. [35] wskazują na płeć męską jako czynnik predysponujący do rehospitalizacji, natomiast Lai i wsp. [34] wskazują na płeć żeńską jako bardziej predysponowaną [34].

W badaniu przeprowadzonym w 2011 roku w Danii analizowano ponad 38 000 wypisów z oddziałów intensywnej terapii o profilu ogólnym, z czego 2,9% chorych wymagało później rehospitalizacji w ciągu 48 godzin od pierwotnego wypisu. Śmiertelność szpitalna w całej leczonej na oddziale intensywnej terapii populacji wynosiła jednak 6,7%, w związku z czym trudno byłoby te dane odnieść do polskiej populacji [20].

Przeglądając piśmiennictwo, natrafiono też na dwie metaanalizy, które oparto się na łącznym materiale ponad 480 000 chorych [36, 37]. Oba artykuły wskazują jednoznacznie, że rehospitalizacja jest związana z wyższą śmiertelnością oraz z cięższym stanem klinicznym w momencie przyjęcia. Hosein i wsp. [37] wyliczyli, że na 100 pacjentów wypisywanych z oddziału intensywnej terapii, od czterech do sześciu pacjentów będzie prawdopodobnie ponownie przyjętych, a u trzech do siedmiu nastąpi zgon przed wypisem ze szpitala. Autorzy ci po raz pierwszy zwrócili też uwagę na fakt, iż w badaniach wykluczających ponowne przyjęcie na oddział intensywnej terapii u chorych z kwalifikacją do dalszego leczenia paliatywnego, współczynnik rehospitalizacji i zgonów na oddziale intensywnej terapii był istotnie niższy [37]. Wong i wsp. [36] wskazują natomiast, że średni współczynnik rehospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii o profilu ogólnym wynosi około 5,7%. Udowodnili przy tym, że śmiertelność pacjentów rehospitalizowanych może wahać się w bardzo szerokich granicach (od 10% do ponad 50%), przy czym w pozostałej populacji może również zawierać się w bardzo szerokim przedziale (od 1% do 18%) [36].

Podsumowując można stwierdzić, że − podobnie jak w populacji chirurgicznej − główną grupę pacjentów wymagających ponownego przyjęcia na oddziały intensywnej terapii stanowią osoby starsze, z licznymi dodatkowymi obciążeniami zdrowotnymi, a najczęstszą przyczyną rehospitalizacji pozostają powikłania sercowo-naczyniowe, niewydolność oddechowa oraz sepsa [34, 35, 38]. Średni współczynnik rehospitalizacji w wieloprofilowych oddziałach intensywnej terapii wynosi około 6%. Chorzy rehospitalizowani stanowią więc sporą populację, charakteryzującą się znacznie wyższą śmiertelnością i kosztami leczenia, w stosunku do pozostałych leczonych na tych oddziałach chorych. Nie wiadomo, czy wskaźniki te okażą się zbliżone w warunkach polskich, ponieważ w naszym kraju nie prowadzono dotąd żadnych badań dotyczących tego zagadnienia.

PREDYKCJA REHOSPITALIZACJI NA ODDZIAŁACH INTENSYWNEJ TERAPII

W dotychczasowych rozważaniach zwracano już kilkakrotnie uwagę na fakt, iż ponowne przyjęcie do oddziału intensywnej terapii na ogół zwiększa śmiertelność i koszty leczenia [39, 40, 41]. Ponownego przyjęcia należy więc starać się uniknąć, planując wypis pacjenta z oddziału intensywnej terapii, tym bardziej że niski odsetek rehospitalizacji jest dziś uważany za wskaźnik świadczący o prawidłowym funkcjonowaniu oddziału intensywnej terapii [1, 3, 42]. Jest zrozumiałe, że wobec takich uwarunkowań predykcja powrotu pacjenta na oddział intensywnej terapii stała się przedmiotem zainteresowania wielu badaczy, którzy próbowali analizować użyteczność różnych skal w przewidywaniu tego powikłania [3, 24, 26, 31, 38, 43−47]. Zastosowanie odpowiednich skal predykcyjnych mogłoby bowiem umożliwić klinicystom identyfikację tych chorych, których po prostu nie należy wypisywać przedwcześnie.

Informacje, które mogłyby posłużyć do skonstruowania skal predykcyjnych pojawiają się dość często w literaturze medycznej. Większość autorów, którzy w swoich pracach zajęli się analizą chorych przyjmowanych ponownie na oddział intensywnej terapii, próbowała identyfikować równocześnie niezależne czynniki ryzyka takiej rehospitalizacji [3, 26, 24, 31, 38, 43, 44−47]. Działanie takie jest stosunkowo proste, jeśli posiada się odpowiednio dużą bazę danych, w której zgromadzone zostały dane zarówno chorych, którzy po wypisie wymagali rehospitalizacji, jak i pozostałych pacjentów, którzy zostali wypisani z OIT i już nie powrócili. Teoretycznie można przyjąć, że na podstawie każdej takiej pracy można byłoby skonstruować skalę służącą do analizowania ryzyka rehospitalizacji w analizowanej populacji. Większość autorów zatrzymywała się jednak na etapie identyfikacji niezależnych czynników ryzyka, ponieważ zaproponowanie odpowiedniej skali wiąże się z koniecznością przeprowadzenia jej walidacji, co jest działaniem znacznie bardziej złożonym.

Nawet jeżeli prawdopodobieństwo jest zmienną o charakterze ciągłym, to i tak ostatecznym celem użycia skali predykcyjnej jest podjęcie na jej podstawie jednoznacznej decyzji, a więc działania o charakterze binarnym (tak lub nie). Rozważając wypis pacjenta z oddziału intensywnej terapii, podejmowana jest więc decyzja o zatrzymaniu chorego na oddziale lub o jego wypisie (stay or go) [3]. Znalezienie odpowiedniego rozwiązania jest jednak trudniejsze, niż mogłoby się to na pozór wydawać.

W 2008 roku Gajic i wsp. [48] zaproponowali skalę SWIFT (Stability and Workload Index for Transfer), która została utworzona na podstawie analizy stosunkowo niewielkiej populacji (1 131 chorych) hospitalizowanych na pojedynczym oddziale intensywnej terapii o profilu medycznym w Stanach Zjednoczonych na przełomie 2004 i 2005 roku. Skalę skonstruowano, określając niezależne czynniki ryzyka rehospitalizacji u 100 pacjentów, którzy wymagali ponownego przyjęcia na oddział intensywnej terapii. Skalę tę poddano następnie walidacji u 783 chorych leczonych później w tym samym ośrodku i u 708 chorych hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii o profilu ogólnym (medyczno-chirurgicznym) w Europie [48].

Wyniki tej pracy nie są szczególnie odkrywcze. Predykcja ponownego przyjęcia za pomocą opracowanej skali SWIFT była w obu walidowanych oddziałach (a więc różnych populacjach) umiarkowana i – co zrozumiałe – znacznie lepsza w ośrodku amerykańskim (w którym została pierwotnie utworzona). Zaletą tej skali pozostaje jednak prostota i łatwość przeprowadzanych obliczeń [48]. Punktacji podlegają takie zmienne jak: miejsce, z którego przyjmowano chorego do OIT, czas hospitalizacji, ostatni zmierzony współczynnik PaO2/FiO2, punktacja w skali GCS w chwili wypisu, oraz ostatni pomiar paCO2 w gazometrii krwi tętniczej. W celu wyliczenia punktacji, należy dodać do siebie punktację uzyskaną w poszczególnych częściach skali (Tab. I).

Pomimo istotnych ograniczeń, na które zresztą wskazują sami autorzy, użyteczność skali SWIFT była później analizowana przez wielu badaczy. Być może wynika to z faktu, iż była to pierwsza zaproponowana skala predykcyjna tego rodzaju. W piśmiennictwie pojawiły się więc zarówno prace, które przedstawiają skalę SWIFT jako przydatną i użyteczną [38, 44], jak i takie, których wyniki negują sens jej stosowania w ogóle [3, 49]. Ofoma i wsp. [33] wykazali, że dołączenie rutynowej analizy skali SWIFT opóźniło moment wypisu z oddziału intensywnej terapii u jednej trzeciej pacjentów, co jednak pozostało bez wpływu na odsetek późniejszych rehospitalizacji [33].

Do predykcji rehospitalizacji w OIT próbowano również stosować skale, które oryginalnie zostały stworzone i zwalidowane do predykcji śmiertelności podczas pierwotnego przyjęcia do OIT (a więc do zupełnie innego celu), takie jak np. skala APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) czy skala SAPS II (Simplfied Acute Physiology Score II). Próbowano również zastosować do tego celu skalę SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), służącą do oceny zaawansowania niewydolności wielonarządowej w przebiegu sepsy i skalę TISS-28 (Therapeutic Intervention Scoring System), oceniającą intensywność działań pielęgniarskich w oddziałach intensywnej terapii [3, 38, 44].

Woldhek i wsp. [3] wykazali, że pacjenci przyjmowani ponownie mieli wyższe punktacje w skalach APACHE II, SAPS II, SWIFT i SOFA. Wymienieni autorzy przeprowadzili swoje badania na dużej populacji 19 750 chorych, przyjmowanych na oddział intensywnej terapii na przestrzeni kolejnych 14 lat. Okazało się, że wszystkie analizowane modele predykcyjne charakteryzowały się polem pod krzywą nie przekraczającą wartości 0,7, a więc ich wartość dyskryminacyjna była co najwyżej umiarkowana [3]. Autorzy pracy przyjęli jednak arbitralnie, że użyteczność każdej z analizowanych przez nich skal predykcyjnych jest zadowalająca, jeżeli tylko pole pod krzywą (Area Under Curve – AUC) jest większe niż 0,6 [3]. Z takimi założeniami metodycznymi trudno się zgodzić, ponieważ punkt odcięcia wyznaczony za pomocą takiej krzywej nie ma wystarczającej zdolności różnicowania badanych grup i tym samym podejmowania decyzji o charakterze binarnym (stay or go). Zbliżone do poprzednich badaczy wyniki uzyskali również Rosa i wsp. [38], którzy analizowali użyteczność predykcyjną skal SWIFT, SOFA i TISS-28 w dniu wypisu. Na użyteczność skali SWIFT wskazują natomiast Kareliusson i wsp., [44] którzy udowodnili, że osiągnięcie 15 punktów w tej skali w dniu wypisu wiąże się z wyższym ryzykiem ponownego przyjęcia i 30-dniową śmiertelnością.

W predykcji rehospitalizacji próbowano także ocenić przydatność skali MEWS (Modified Early Warning Score) [44]. Skala ta powinna mieć spory potencjał predykcyjny, ponieważ analizuje proste parametry życiowe i jest stosowana powszechnie w pracy systemów wczesnego ostrzegania w szpitalach w krajach zachodnich (Tab. II) [50]. Punktacja w skali MEWS wyliczona w chwili wypisu pacjenta z OIT okazała się istotnie wyższa u pacjentów, którzy wymagali później rehospitalizacji (2,3±1,3 i 1,8±1,2, p=0,03). Niestety, autorzy nie ocenili w tej pracy pola pod krzywą i tym samym zdolności dyskryminacyjnej skali MEWS [44].

Innym interesującym narzędziem, które może służyć do predykcji rehospitalizacji na OIT jest tzw. indeks Rothmana (Rothman Index), który opiera się na ocenie 26 parametrów, takich jak funkcje życiowe, badania laboratoryjne, rytm serca i prace wykonywane przez zespół pielęgniarski. Indeks wylicza się odejmując od liczby 100 sumę wszystkich czynników ryzyka. U typowych chorych hospitalizowanych na oddziale medycznym lub zabiegowym punktacja ta mieści się na ogół w przedziale od zera do 100 punktów, natomiast w populacji chorych leczonych na OIT może osiągać wartości ujemne. Okazało się, że indeks ten sprawdza się znakomicie w predykcji zgonu w ciągu 24 godzin po przyjęciu do OIT (AUC>0,9), jednak nie ma szczególnej wartości w predykcji rehospitalizacji w OIT (AUC=0,62) [51]. Warto jednak zauważyć, że żaden chory nie wymagał ponownego przyjęcia do OIT w ciągu 48 godzin od wypisu, jeżeli indeks Rothmana był wyższy niż 83 punkty [31, 52].

Grupa badaczy z Francji postanowiła skonstruować własną skalę, którą otrzymała roboczą nazwę MIR Score (Minimazing ICU Readmission) (Tab. II). Skala ta została utworzona na podstawie analizy danych 3 462 chorych, wśród których około 3% wymagało ponownego przyjęcia lub zmarło do 7 dni od wypisu z OIT. W badanej populacji model ten okazał się znacznie dokładniejszy od testowanej równolegle przez autorów skali SAPS II i SWIFT [45]. W przeglądzie systematycznym opracowanym w 2013 roku przez Hosein i wsp. [53] wskazano na model MIR Score jako najbardziej obiecujący. Wadą tej skali jest konieczność zastosowania współczynnika β, którego obecność wymaga użycia automatycznych algorytmów podczas prowadzenia obliczeń [53].

Być może w ocenie ryzyka rehospitalizacji nie będzie już wkrótce konieczności tworzenia nowych skal, lecz będzie można wykorzystać w tym celu sztuczną inteligencję, a więc systemy komputerowe posiadające zdolność do interpretowania danych, nauki na ich podstawie, a następnie wykorzystania tej wiedzy po to, aby wykonywać określone zadania i cele. Wykazano już, że algorytmy sztucznej inteligencji potrafią dokładniej oszacować prawdopodobieństwo rehospitalizacji w porównaniu do skali SWIFT [43]. Za pomocą algorytmów sztucznej inteligencji można też wcześniej przewidywać i rozpoznawać sepsę, co przekłada się na znaczącą poprawę wyników leczenia [54].

W przewidywaniu rehospitalizacji w OIT są więc stosowane (z mniejszym lub większym powodzeniem) różne skale predykcyjne. Niezależnie od tego, w nieomal każdej pracy poświęconej rehospitalizacji w OIT, autorzy dokonują próby identyfikacji niezależnych czynników ryzyka wystąpienia tego powikłania. Uzyskane wyniki są oczywiście w znacznym stopniu uzależnione od specyfiki danego oddziału, jednak pewne reguły pozostają niezmienne − ryzyko rehospitalizacji jest zawsze większe u chorych w starszym wieku, hospitalizowanych uprzednio na OIT z powodu sepsy lub niewydolności serca [17, 22, 24, 26, 27, 34]. Na kardiochirurgicznych oddziałach pooperacyjnych listę tych czynników należałoby jeszcze uzupełnić o uprzednio przebyte operacje wielozastawkowe i zabiegi złożone (polegające na połączeniu rewaskularyzacji naczyń wieńcowych z procedurą wymiany zastawek serca) [24, 26, 47]. Jeszcze inne dodatkowe niezależne czynniki ryzyka występują na niekardiochirurgicznych oddziałach intensywnej terapii o profilu zabiegowym, gdzie znaczenie mają również podwyższone wskaźniki zapalne w chwili wypisu [30], a także przebycie uprzednio zabiegu naczyniowego lub onkologicznego [27]. Udowodniono również, że niezależnym czynnikiem ryzyka rehospitalizacji jest przebycie incydentu majaczenia podczas pierwotnej hospitalizacji [28].

Reasumując, w literaturze medycznej znajduje się wiele różnorodnych, często mało użytecznych, sposobów identyfikacji chorych, u których prawdopodobieństwo rehospitalizacji na oddziale intensywnej terapii jest wyższe niż w pozostałej populacji hospitalizowanej na tym oddziale. Różnorodność uzyskiwanych przez poszczególnych badaczy wyników jest jednak tak duża, że w chwili obecnej trudno byłoby rekomendować do tego celu tę czy inną skalę. Wydaje się, że wobec takie różnorodności danych, najwłaściwszym sposobem predykcji jest w chwili obecnej tworzenie lokalnych skal predykcyjnych na podstawie własnych danych poszczególnych oddziałów. Należy oczekiwać, że w najbliższym czasie metoda ta zostanie zastąpiona przez komputerowe algorytmy oparte na sztucznej inteligencji. Warto w tym miejscu przypomnieć pewną regułę o charakterze fundamentalnym. Niezależnie od zastosowanej metody postępowania, zdolność przewidywania wszelkiego rodzaju powikłań zależy od utworzenia dużej i i dobrze funkcjonującej bazy danych w obrębie oddziału intensywnej terapii. Bez posiadania rzetelnej i regularnie aktualizowanej bazy danych żaden oddział nie jest dziś w stanie rzetelnie ocenić jakości swojej pracy, zauważyć pojawiąjących się problemów oraz przewidzieć, u których pacjentów mogą wystąpić groźne powikłania.

LOSY ODLEGŁE CHORYCH REHOSPITALIZOWANYCH NA OIT?

Wspomniano już, że pobyt na oddziale intensywnej terapii jest kosztowny, tak więc chorzy rehospitalizowani (którzy często wymagają kilkukrotnego pobytu i których czas pobytu na oddziale jest znacząco dłuższy) z pewnością generują wyjątkowo wysokie koszty dla każdego systemu opieki zdrowotnej. W tej sytuacji warto byłoby uzyskać wiedzę na temat finalnego efektu leczenia tych pacjentów, których wyjątkowo trudne i przedłużające się leczenie kończy się ostatecznie wypisem z oddziału intensywnej terapii. Interesujący byłby więc ich czas przeżycia, kolejne hospitalizacje (niekoniecznie na oddziale intensywnej terapii) oraz rzeczywista jakość życia po opuszczeniu oddziału i szpitala. Niestety, w dostępnym piśmennictwie nie istnieją praktycznie żadne publikacje dotyczące losów odległych pacjentów wymagających ponownego przyjęcia do oddziału intensywnej terapii. W tej sytuacji można jedynie przyjrzeć się dostępnym badaniom oceniającym całą wypisywaną z takich oddziałów populację (obejmującą oczywiście również chorych rehospitalizowanych).

W dużym, kanadyjskim badaniu analizowano retrospektywnie populację ponad 500 000 chorych wypisanych z grupy oddziałów intensywnej terapii w Kanadzie w latach 2002−2012 [55]. Pierwszorazowy pobyt na OIT przeżyło 84% pacjentów. Prawdopodobieństwo zgonu w obserwacji jednorocznej u chorych wypisanych ze szpitala wyniosło 11%, zaś prawdopodobieństwo zgonu w obserwacji pięcioletniej osiągnęło 29%. Warto podkreślić, że uzyskane wyniki w obserwacji odległej różniły się istotnie w różnych grupach wiekowych. Prawdopodobieństwo zgonu w obserwacji rocznej u chorych powyżej 75. roku życia wyniosło 17,5%, podczas gdy w młodszej grupie wyniosło zaledwie 6,8% [55].

W innej pracy tej samej grupy badawczej zawężono analizę wyłącznie do pacjentów wentylowanych mechanicznie przez ponad 21 dni [41]. Takie założenie przybliża znacząco uzyskane wyniki do realiów polskich oddziałów intensywnej terapii. Okazało się, że w populacji ponad 200.000 chorych takich pacjentów było zaledwie 11 594 (5,4%), jednak ich śmiertelność szpitalna wyniosła aż 42,4%. Prawdopodobieństwo zgonu w obserwacji rocznej wyniosło o tych chorych 11,5%, zaś w obserwacji pięcioletniej – 42,0% [41].

W brazylijskiej pracy opublikowanej w 2018 roku analizowano losy ponad 100 000. chorych hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii [56]. Prawdopodobieństwo zgonu w obserwacji jednorocznej wyniosło u tych chorych 25,5%. W analizie wieloczynnikowej wykazano, że częstość rehospitalizacji oraz zgonów była częstsza w populacji medycznej w porównaniu do populacji chirurgicznej [56].

Jak mają się te wyniki do dzisiejszej sytuacji w Polsce? Niezwykle trudno jest odpowiedzieć na to pytanie. Jedyne dostępne dane porównawcze zawarte są w pracy opublikowanej w 2016 roku, opartej na niewielkim materiale 870 chorych leczonych na wieloprofilowym oddziale anestezjologii i intensywnej terapii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu [21]. Celem tej pracy była ocena charakterystyki klinicznej i wyników leczenia pacjentów po 79. roku życia przyjmowanych na oddział intensywnej terapii oraz porównanie wyników uzyskanych w tej populacji do wyników pozostałych pacjentów leczonych w tym samym czasie na oddziale. W pracy tej analizowano jednak również dane dotyczące dalszych losów każdego chorego po wypisie z oddziału intensywnej terapii. Uzyskane wyniki są szokujące i zupełnie odmienne od przedstawionych powyżej w pracach Hill i wsp. [55] oraz Lima i wsp. [56]

Pacjenci powyżej 79. roku życia stanowili 8,6% analizowanej populacji. Śmiertelność szpitalna była zbliżona w obu grupach i przekraczała 40%, jednak odległe wyniki leczenia w starszej grupie wiekowej okazały się fatalne. Nieomal połowa chorych zmarła do jednego miesiąca po wypisie (45,2%), a śmiertelność roczna według analizy Kaplana-Meiera wyniosła aż 82%. Sporą frustrację budzą zresztą także wyniki odległe uzyskane w młodszej grupie wiekowej, w której wskaźniki wynosiły te osiągnęły wartości odpowiednio 27,3% i 48% [21]. Budzi to głęboki niepokój i skłania do zastanowienia nad jakością i ciągłością opieki po wypisie z oddziałów intensywnej terapii w Polsce. Temat ten znakomicie wpisuje się w często obecnie dyskutowane zagadnienia związane z promowaniem koordynowanej opieki medycznej.

Piśmiennictwo

1. Kramer AA, Higgins TL, Zimmerman JE. The association between ICU readmission rate and patient outcomes. Crit Care Med. 2013;41:24-33. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182657b8a.

2. Maharaj R1, Terblanche M, Vlachos S. The Utility of ICU Readmission as a Quality Indicator and the Effect of Selection. Crit Care Med. 2018;46:749-756. doi: 10.1097/CCM.0000000000003002.

3. Woldhek AL, Rijkenberg S, Bosman RJ et al. Readmission of ICU patients: A quality indicator? J Crit Care. 2017;38:328-334. doi: 10.1016/j.jcrc.2016.12.001.

4. Prin M, Wunsch H. International comparisons of intensive care: informing outcomes and improving standards. Curr Opin Crit Care. 2012;18:700-706. doi: 10.1097/MCC.0b013e32835914d5.

5. Adamski J, Goraj R, Onichimowski D et al. The differences between two selected intensive care units located in central and northern Europe – preliminary observation. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47:117-124. doi: 10.5603/AIT.a2015.0010.

6. Piechota M, Cywiński J, Piechota A et al. Is the unadjusted ICU mortality a good indicator of quality of ICU care? Intensive Care Med. 2018;44:127-128. doi: 10.1007/s00134-017-4903-0.

7. Kusza K, Piechota M. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii określające zasady kwalifikacji oraz kryteria przyjęcia chorych do Oddziałów Anestezjologii i Intensywnej Terapii. [download: 15.04.20019]; http://www.anestezjologia.org.pl/news,main,81.html

8. Nates JL, Nunnally M, Kleinpell R et al. A Framework to Enhance Clinical Operations, Development of Institutional Policies, and Further Research. Crit Care Med. 2016;44:1553-1602. doi: 10.1097/CCM.0000000000001856.

9. Keuffel EL, Stevens M, Gunnarsson C. A Monte Carlo simulation estimating US hospital cost reductions associated with hypotension control in septic ICU patients. J Med Econ. 2019;22:383-389. doi: 10.1080/13696998.2019.1576695.

10. Marino P. Intensywna terapia. 4th edn. Red pol. A. Kubler. Wrocław: Edra Urban & Partner; 2017.

11. Rhodes A, Ferdinande P, Flaatten H et al. The variability of critical care bed numbers in Europe. Intensive Care Med. 2012;38:1647-1653.

12. Wallace DJ, Seymour CW, Kahn JM. Hospital-level changes in adult ICU bed supply in the United States. Crit Care Med. 2017;45:e67-e76.

13. Bion J, Rothen HU. Models for intensive care training. A European perspective. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189:256-262. doi: 10.1164/rccm.201311-2058CP.

14. Van Aken H, Mellin-Olsen J, Pelosi P. Intensive care medicine: a multidisciplinary approach! Eur J Anaesthesiol. 2011;28:313-315. doi: 10.1097/EJA.0b013e328345a441.

15. CoBaTrICE Collaboration. The educational environment for training in intensive care medicine: structures, processes, outcomes and challenges in the European region. Intensive Care Med. 2009;35:1575-1583. doi: 10.1007/s00134-009-1514-4.

16. Christiansen CF, Møller MH, Nielsen H et al. The Danish Intensive Care Database. Clin Epidemiol. 2016;8:525-530.

17. Jarząbek R, Bugajski P, Greberski K et al. Readmission to an intensive care unit after cardiac surgery: reasons and outcomes. Kardiol Pol. 2014;72:740-747. doi: 10.5603/KP.a2014.0062

18. Jeong BH, Na SJ, Lee DS et al. Readmission and hospital mortality after ICU discharge of critically ill cancer patients. PLoS One. 2019;14:e0211240. doi: 10.1371/journal.pone.0211240.

19. Michetti CP, Fakhry SM, Brasel K et al. Structure and Function of a Trauma Intensive Care Unit: a Report From the Trauma Icu Prevalence Project (TRIPP). J Trauma Acute Care Surg. 2019 Feb 7. doi: 10.1097/TA.0000000000002223. [Epub ahead of print].

20. van Sluisveld N, Bakhshi-Raiez F, de Keizer N et al. Variation in rates of ICU readmissions and post-ICU in-hospital mortality and their association with ICU discharge practices. BMC Health Serv Res. 2017;17:281. doi: 10.1186/s12913-017-2234-z.

21. Knapik M, Zbieralska E, Kłaczek B et al. Przebieg i wyniki leczenia pacjentów w wieku powyżej 79 lat hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii. Ann Acad Med Sile 2016;70:286–290.

22. Litwinowicz R, Bartus K, Drwila R et al. In-hospital mortality in cardiac surgery patients after readmission to the intensive care unit: a single-center experience with 10,992 patients. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015;29:570-575. doi: 10.1053/j.jvca.2015.01.029.

23. Weigl W, Adamski J, Goryński P et al. ICU mortality and variables associated with ICU survival in Poland: A nationwide database study. Eur J Anaesthesiol. 2018;35:949-954. doi: 10.1097/EJA.0000000000000889.

24. van Diepen S, Graham MM, Nagendran J et al. Predicting cardiovascular intensive care unit readmission after cardiac surgery: derivation and validation of the Alberta Provincial Project for Outcomes Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) cardiovascular intensive care unit clinical prediction model from a registry cohort of 10,799 surgical cases. Crit Care. 2014;18:651. doi: 10.1186/s13054-014-0651-5.

25. Lee HF, Lin SC, Lu CL et al. Revised Acute Physiology and Chronic Health Evaluation score as a predictor of neurosurgery intensive care unit readmission: A case-controlled study. J Crit Care. 2010;25(2):294-9. doi: 10.1016/j.jcrc.2009.12.007.

26. Li S, Tang BY, Zhang B et al. Analysis of risk factors and establishment of a risk prediction model for cardiothoracic surgical intensive care unit readmission after heart valve surgery in China: A single-center study. Heart Lung. 2019;48:61-68. doi: 10.1016/j.hrtlng.2018.07.013.

27. Timmers TK, Verhofstad MH, Moons KG et al. Patients’ characteristics associated with readmission to a surgical intensive care unit. Am J Crit Care. 2012;21:e120-8. doi: 10.4037/ajcc2012773.

28. Jung JJ, Cho JH, Hong TH et al. Intensive care unit (ICU) readmission after major lung resection: Prevalence, patterns, and mortality Thorac Cancer. 2017;8:33-39. doi: 10.1111/1759-7714.12406

29. Fakhry SM, Leon S, Derderian C et al. Intensive care unit bounce back in trauma patients: an analysis of unplanned returns to the intensive care unit. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74:1528-33. doi: 10.1097/TA.0b013e31829247e7.

30. Kaben A, Corrêa F, Reinhart K et al. Readmission to a surgical intensive care unit: incidence, outcome and risk factors. Crit Care. 2008;12:R123. doi: 10.1186/cc7023.

31. Alarhayem AQ, Muir MT, Jenkins DJ, et al. Application of EMR-derived analytics in critical care: Rothman Index predicts mortality and readmissions in surgical ICU patients. J Trauma Acute Care Surg. 2019;86:635-641. doi: 10.1097/TA.0000000000002191.

32. Rosenberg AL, Hofer TP, Hayward RA et al. Who bounces back? Physiologic and other predictors of intensive care unit readmission. Crit Care Med. 2001;29:511-518.

33. Ofoma UR, Chandra S, Kashyap R et al. Findings from the implementation of a validated readmission predictive tool in the discharge workflow of a medical intensive care unit. Ann Am Thorac Soc. 2014;11:737-743. doi: 10.1513/AnnalsATS.201312-436OC.

34. Lai JI, Lin HY, Lai YC et al. Readmission to the intensive care unit: a population-based approach. J Formos Med Assoc. 2012;111:504-509. doi: 10.1016/j.jfma.2011.06.012..

35. Chu CC, Liu CJ, Shih CM, et al. The Risk and Related Factors for Readmission to an ICU Within 7 Days in Mechanically Ventilated Subjects – A Nationwide Population-Based Cohort Study Respir Care. 2015;60:1786-1795. doi: 10.4187/respcare.03868.

36. Wong EG, Parker AM, Leung DG et al. Association of severity of illness and intensive care unit readmission: A systematic review. Heart Lung. 2016;45:3-9.e2. doi: 10.1016/j.hrtlng.2015.10.040.

37. Hosein FS, Roberts DJ, Turin TC et al. A meta-analysis to derive literature-based benchmarks for readmission and hospital mortality after patient discharge from intensive care. Crit Care. 2014;18:715. doi: 10.1186/s13054-014-0715-6.

38. Rosa RG, Roehrig C, Oliveira RP et al. Comparison of Unplanned Intensive Care Unit Readmission Scores: A Prospective Cohort Study. PLoS One. 2015;10:e0143127. doi: 10.1371/journal.pone.0143127.

39. Hua M1, Gong MN, Brady J et al. Early and late unplanned rehospitalizations for survivors of critical illness. Crit Care Med. 2015;43:430-438. doi: 10.1097/CCM.0000000000000717.

40. Mourani PM, Kinsella JP, Clermont G, et al. Prolonged Outcomes after Nitric Oxide (PrONOx) Investigators. Intensive care unit readmission during childhood after preterm birth with respiratory failure. J Pediatr. 2014;164:749-755.e3. doi: 10.1016/j.jpeds.2013.11.062.

41. Hill AD, Fowler RA, Burns KE et al. Long-Term Outcomes and Health Care Utilization after Prolonged Mechanical Ventilation. Ann Am Thorac Soc. 2017;14:355-362. doi: 10.1513/AnnalsATS.201610-792OC

42. Boots RJ. Can readmissions really be used as an ICU performance indicator? Crit Care Med. 2013;41:331-332. doi: 10.1097/CCM.0b013e318270e20c.

43. Desautels T, Das R, Calvert J, et al. Prediction of early unplanned intensive care unit readmission in a UK tertiary care hospital: a cross-sectional machine learning approach. BMJ Open. 2017;7:e017199. doi: 10.1136/bmjopen-2017-017199.

44. Kareliusson F, De Geer L, Tibblin AO. Risk prediction of ICU readmission in a mixed surgical and medical population. J Intensive Care. 2015;3:30. doi: 10.1186/s40560-015-0096-1.

45. Ouanes I, Schwebel C, Français A, et al. A model to predict short-term death or readmission after intensive care unit discharge. J Crit Care. 2012;27:422.e1-9. doi: 10.1016/j.jcrc.2011.08.003.

46. Ponzoni CR, Corrêa TD, Filho RR et al. Readmission to the Intensive Care Unit: Incidence, Risk Factors, Resource Use and Outcomes: A Retrospective Cohort Study. Ann Am Thorac Soc. 2017;14:1312-1319. doi: 10.1513/AnnalsATS.201611-851OC.

47. Thomson R, Fletcher N, Valencia O et al. Readmission to the Intensive Care Unit Following Cardiac Surgery: A Derived and Validated Risk Prediction Model in 4,869 Patients. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32:2685-2691. doi: 10.1053/j.jvca.2018.04.033

48. Gajic O, Malinchoc M, Comfere TB et al. The Stability and Workload Index for Transfer score predicts unplanned intensive care unit patient readmission: initial development and validation. Crit Care Med. 2008;36:676-682. doi: 10.1097/CCM.0B013E318164E3B0.

49. Kastrup M, Powollik R, Balzer F et al. Predictive ability of the stability and workload index for transfer score to predict unplanned readmissions after ICU discharge. Crit Care Med. 2013;41:1608-15. doi: 10.1097/CCM.0b013e31828a217b.

50. Subbe CP, Davies RG, Williams E. Effect of introducing the Modified Early Warning score on clinical outcomes, cardio-pulmonary arrests and intensive care utilisation in acute medical admissions. Anaesthesia. 2003;58:797-802.

51. Rothman MJ, Rothman SI, Beals J 4th. Development and validation of a continuous measure of patient condition using the Electronic Medical Record. J Biomed Inform. 2013;46:837-848. doi: 10.1016/j.jbi.2013.06.011

52. Piper GL, Kaplan LJ, Maung AA et al. Using the Rothman index to predict early unplanned surgical intensive care unit readmissions. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77:78-82. doi: 10.1097/TA.0000000000000265.

53. Hosein FS, Bobrovitz N, Berthelot S et al. A systematic review of tools for predicting severe adverse events following patient discharge from intensive care units. Crit Care. 2013;17:R102. doi: 10.1186/cc12747.

54. McCoy A, Das R. Reducing patient mortality, length of stay and readmissions through machine learning-based sepsis prediction in the emergency department, intensive care unit and hospital floor units. BMJ Open Qual. 2017;6:e000158. doi: 10.1136/bmjoq-2017-000158.

55. Hill AD, Fowler RA, Pinto R et al. Long-term outcomes and healthcare utilization following critical illness – a population-based study. Crit Care. 2016;20:76. doi: 10.1186/s13054-016-1248-y.

56. de Lima VCBF, Bierrenbach AL, Alencar GP, Increased risk of death and readmission after hospital discharge of critically ill patients in a developing country: a retrospective multicenter cohort study. Intensive Care Med. 2018;44(7):1090-1096. doi: 10.1007/s00134-018-5252-3.

Konflikt interesów:

Wszyscy autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Autor korespondujący

Marek Grochla

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu,

ul. M. Curie-Skłodowskiej 9,

41-800 Zabrze

e-mail: marek685@op.pl

Nadesłano: 15.04.2019

Zaakceptowano: 10.06.2019

Tabela I. Skala SWIFT.

Zmienna

Liczba punktów

Miejsce z którego przyjmowanego chorego do OIT

oddział ratunkowy / SOR

0

inny oddział szpitalny / oddział opieki długoterminowej

8

Czas hospitalizacji w OIT (w dniach)

<2

0

2-10

1

>10

14

Ostatni zmierzony współczynnik Pa02/FiO2

>400

0

<400 i ≥150

5

<150 i ≥100

10

<100

13

Punktacja w skali GCS w chwili wypisu z OIT

>14

0

11-14

6

8-10

14

<8

24

Ostatni pomiar paCO2 w gazometrii krwi tętniczej

<45mmHg

0

>45mmHg

5

Tabela II. Skala MEWS.

Liczba punktów

3

2

1

0

1

2

3

Skurczowe ciśnienie tętnicze (mmHg)

<70

71-80

81-100

101-199

>200

Akcja serca (min-1)

<40

41-50

51-100

101-110

111-129

>130

Częstość oddechów (min-1)

<9

9-14

15-20

21-29

>30

Temperatura (°C)

<35

35-38,4

>38,5

Reakcja na bodźce

pełna

na głos

na ból

brak