PRACA POGLĄDOWA

REVIEW ARTICLE

FIZJOTERAPIA W GERIATRII – ROLA I ZNACZENIE W PROCESIE LECZENIA

PHYSIOTHERAPY IN GERIATRICS – ITS SIGNIFICANCE IN OVERALL TREATMENT MANAGEMENT

Zbigniew Śliwiński, Marek Żak

INSTYTUT FIZJOTERAPII, WYDZIAŁ LEKARSKI I NAUK O ZDROWIU, UNIWERSYTET JANA KOCHANOWSKIEGO, KIELCE, POLSKA

Streszczenie

Z badań ONZ wynika, że obecnie około 40% państw charakteryzuje się populacją na etapie starości demograficznej, a prognozuje się, że do 2050 roku etap starości demograficznej osiągnie 84% krajów świata, z czego 65% będzie w fazie mocno zaawansowanej. Jak wskazują dane za rok 2017, szacowana liczba osób starszych na świecie wynosiła 962 mln, co stanowiło 13% światowej populacji, a Polska staje się jednym z krajów o najbardziej zaawansowanym procesie starzenia się. Jak wynika z doświadczeń własnych oraz badań naukowych jedynie interdyscyplinarne i holistyczne podejście do człowieka w starszym wieku gwarantuje zrozumienie jego problemów i daje podstawę skutecznego leczenia i działań terapeutycznych. Świadczenie skutecznych działań fizjoterapeutycznych dla osób w starszym wieku wymaga od zespołu terpeutycznego posiadania odpowiedniej wiedzy, umiejętności i kompetencji w zakresie geriatrii i fizjoterapii. Fizjoterapia w geriatrii jest kompleksowym, zespołowym postępowaniem medycznym skierowanym do osób starszych z ograniczeniami sprawności lub obciążonych czynnikami ryzyka wystąpienia chorób lub innych niekorzystnych incydentów (np. upadków), charakterystycznych dla wieku starszego. W procesie fizjoterapii osób starszych w odróżnieniu od innych grup wiekowych istotnym problemem jest wielochorobowość i powszechna polipragmazja, dlatego po postawieniu diagnozy przez lekarza i przeprowadzeniu oceny funkcjonalnej przez fizjoterapeutę zespoł terapeutyczny powinnien na początku skoncentrować się na osiągnięciu najważniejszych celów terapeutycznych w danym momencie. Występujące w ostatnich latach zwiększenie długości życia ludzkiego pociąga za sobą szereg pytań i wyzwań dla nauk medycznych. I tu należy postawić podstawowe pytanie − jak lekarze, fizjoterapeuci i inni specjaliści w zakresie ochrony zdrowia są przygotowani do skutecznego postępowania leczniczego i terapeutycznego z osobami w starszym wieku?

Słowa kluczowe: fizjoterapia, geriatria, starość demogrficzna

Abstract

As UN research indicates, populations in approx. 40% of the world’s countries presently meet the criteria of demographic old age. It is estimated that by 2050, those criteria will have applied to 84% of them, out of which 65% will have entered an advanced stage. Data current for 2017 put the estimated number of seniors around the world at approx. 962 million, i.e. 13% of the world’s population. Population ageing process has already reached its top dynamics in Poland. Both international studies, and our own research experience imply that only an interdisciplinary and holistic approach to the seniors may help fully appreciate overall complexity of this challenge, and consequently offer an adequate platform for mapping out effective therapeutic management. Provision of a scope of wide-ranging, physiotherapeutic regimens for the seniors requires of any attending therapeutic team a specialist body of knowledge, pertinent expertise in geriatrics and physiotherapy, and plenty of hands-on skills. Physiotherapy in geriatrics is a complex, teamwork-based approach targeted at the seniors of appreciably reduced functional capabilities, and/or burdened with concomitant risk factors for a number of diseases, and/or prone to sustaining other adverse incidents (e.g. falls) typical for older age. In physiotherapeutic management offered to the seniors, as opposed to other age groups, by far the most essential issue consists in multiple concomitant diseases and polypragmacy. After a patient has been diagnosed by an attending physician, and his functional capabilities have been assessed by a physiotherapist, the therapeutic team should primarily focus upon securing for him the most essential goals, as identified at the time. Increased life expectancy raises a number of questions and challenges, to be urgently addressed by the medical sciences; the most basic and pragmatic question being – how are physicians, physiotherapists, and other health care professionals presently prepared to deal effectively with the seniors in terms of the actual treatment management, and a scope of physiotherapeutic interventions urgently required?

Key words: physiotherapy, geriatric, demographic old age

Wiad Lek 2019, 72, 9 cz I, 1667-1669

WSTĘP

Z badań ONZ wynika, że obecnie około 40% państw charakteryzuje się populacją na etapie starości demograficznej, a prognozuje się, że do 2050 roku etap starości demograficznej osiągnie 84% krajów świata, z czego 65% będzie w fazie mocno zaawansowanej [1]. Jak wskazują dane za rok 2017, szacowana liczba osób starszych na świecie wynosiła 962 mln, co stanowiło 13% światowej populacji [2]. Przewiduje się, że liczba osób starszych na świecie wyniesie 1,4 miliarda w 2030 roku i 2,1 miliarda w 2050 roku, a w 2100 roku może wzrosnąć do 3,1 miliarda. Większość państw Unii Europejskiej (UE) to kraje charakteryzujące się zaawansowanym procesem starzenia się ludności [1−3]. Zgodnie z prognozą Europejskiego Urzędu Statystycznego (Eurostat), po 2024 roku udział osób w wieku 65 lat i więcej, w strukturze ludności UE, wyniesie około 28% (dla Polski przekroczy 20%), a po 2060 roku 33% [4, 5]. Polska stanie się jednym z krajów o najbardziej zaawansowanym procesie starzenia się [5].

Starzenie się społeczeństwa jest skutkiem między innymi wydłużania się ludzkiego życia, postępu cywilizacyjnego, prozdrowotnego stylu życia i poprawy dobrobytu oraz niskiego wskaźnika urodzeń. Według raportu WHO, średnia długość życia na świecie wzrosła o 5 lat, pomiędzy 2000 a 2015 rokiem. Średni czas trwania życia w skali świata wynosi około 60 lat [2, 3]. Kobiety żyją średnio o 6 lat dłużej niż mężczyźni [3]. W ujęciu globalnym najdłużej żyją Japonki – około 87 lat. Zgodnie z badaniami Eurostatu z 2015 roku, średnia długość życia w Europie wynosiła 80,6 roku. W Europie najdłużej żyją kobiety w Hiszpanii i Francji (około 86 lat), najkrócej Mołdawianki, Rosjanki i Ukrainki – poniżej 77 lat [2, 4]. Mężczyźni natomiast w Islandii, Lichtensteinie i Szwajcarii dożywają około 81 lat, zaś w Rosji – 64,7 roku. W Polsce mężczyźni żyją przeciętnie 73,9 roku, a kobiety 81,9 roku [1−4]. Najkrócej żyją mężczyźni w województwie łódzkim (72 lata), najdłużej − na terenie województwa podkarpackiego (75,4roku) i małopolskiego (75,3 roku) [5]. Kobiety najkrócej żyją w województwie łódzkim i śląskim (poniżej 81 lat) [5]. Natomiast w województwach podkarpackim, małopolskim, podlaskim i lubelskim kobiety dożywają wieku co najmniej 82,7 roku [5]. Bardzo ważna dla jakości życia osób starszych jest oczekiwana długość życia w zdrowiu, tj. średnia liczba lat życia bez niepełnosprawności. W świetle badań Eurostatu, w 2015 roku, przeciętny 65-letni mężczyzna miał przed sobą średnio 7,6 roku życia w zdrowiu, natomiast kobieta około 8,4 roku [2, 4].

Jak wynika z doświadczeń własnych oraz badań naukowych jedynie interdyscyplinarne i holistyczne podejście do człowieka w starszym wieku gwarantuje zrozumienie jego problemów i daje podstawę skutecznego leczenia i działań terapeutycznych [6, 7]. Świadczenie skutecznych działań fizjoterapeutycznych dla osób w starszym wieku wymaga od zespołu terpeutycznego posiadania odpowiedniej wiedzy, umiejętności i kompetencji w zakresie geriatrii i fizjoterapii. Postępowanie fizjoterapeutyczne u osób w starszym wieku wiąże się z jednej strony z posiadaniem wiedzy na temat następstw i konsekwencji starzenia się, a z drugiej strony poznania patofizjologii i symptomatologii chorób, które są mało charakterystyczne i często mają zupełnie inny przebieg niż u osób młodszych, a wpływają na wyniki leczenia i terapii [8−10].

FIZJOTERAPIA W PROCESIE LECZENIA OSÓB STARSZYCH

Fizjoterapia w geriatrii jest kompleksowym, zespołowym postępowaniem medycznym skierowanym do osób starszych z ograniczeniami sprawności lub obciążonych czynnikami ryzyka wystąpienia chorób lub innych niekorzystnych incydentów (np. upadków), charakterystycznych dla wieku starszego. Jej celem jest przekształcenie procesu starzenia, któremu często towarzyszą niesprawność i zależność od innych osób w starzenie się optymalne, definiowane jako zdolność do funkcjonowania w wielu dziedzinach – fizycznej, poznawczej, emocjonalnej, społecznej i duchowej – ku własnemu zadowoleniu i mimo występujących dolegliwości lub przywrócenie pełnej samodzielności oraz zmniejszenie dyskomfortu w chorobie, a jeśli przywrócenie i utrzymanie samodzielności nie jest możliwe, stworzenie warunków do osiągnięcia maksymalnej, możliwej sprawności funkcjonalnej [11].

Ponieważ ograniczenia sprawności fizycznej i poznawczej stanowią także cechę dłuższego życia, potrzeba fizjoterapii w geriatrii dotyczy także prewencyjnego podtrzymywania sprawności funkcjonalnej osób starszych. W zasadzie zgodnie z definicją większość osób starszych wymaga postępowania fizjoterpeutycznego, dlatego należy wyjaśnić, kogo zalicza się do tej grupy. Pomimo że wiek kalendarzowy z reguły nie odpowiada wiekowi biologicznemu, to świadczenia te są adresowane do osób, które ukończyły 65. rok życia i u których stwierdzono izolowany/e deficyt/ty narządów lub deficyty współistniejące z wielochorobowością, zagrażającą postępem niesprawności ruchowej i pogłębieniem bądź utratą niezależności funkcjonalnej. Przez wielochorobowość rozumiana jest obecność minimum trzech chorób przewlekłych, dotyczących odrębnego narządu lub układu, potwierdzonych badaniami diagnostycznymi i/lub pobytem/pobytami szpitalnymi z koniecznością stałego stosowania farmakoterapii [9−11].

W kompleksowym postępowaniu usprawniającym w geriatrii powinien brać udział wielodyscyplinarny zespół specjalistów, zwany też zespołem terapeutycznym, który powinien składać się m.in. z: lekarza, fizjoterapeuty, psychologa, terapeuty zajęciowego, pielęgniarki, opiekuna medycznego, terapeuty środowiskowego, pracownika socjalnego, a w razie potrzeby również logopedy, dietetyka czy farmaceuty. Fizjoterapeuta, będąc członkiem zespołu, poza usprawnianiem powinien dzielić się informacjami, konsultować się z innymi członkami zespołu, dostarczać edukacji pacjentowi i opiekunom. Ponadto kompetentny fizjoterapeuta XXI wieku powinien posiadać dobrą znajomość literatury fachowej i potrafić ją zinterpretować oraz zastosować w kontekście sytuacji indywidualnego pacjenta [10, 11].

U większości osób w starszym wieku obserwuje się stopniowe ograniczenie aktywności fizycznej, a nakładające się na ten proces urazy lub przewlekłe choroby mogą powodować u tych osób zmniejszenie wydolności i sprawności fizycznej [11].

DIAGNOSTYKA W FIZJOTERPII GERIATRYCZNEJ

Fachowo prowadzony proces fizjoterapii w geriatrii powinnien bazować na całościowej ocenie geriatrycznej (COG), definiowanej jako wielopłaszczyznowy, interdyscyplinarny proces diagnostyczny, którego celem jest określenie problemów zdrowotnych, psychosocjalnych oraz wydolności czynnościowej osób starszych dla oszacowania obszarów deficytów funkcjonalnych i ustalenia priorytetów w leczeniu i postępowaniu fizjoterapeutycznym [6−10]. Kwalifikowanie osoby starszej do kompleksowego postępowania fizjoterapeutycznego powinno odbywać się poprzez badanie przeprowadzone przez lekarza stawiającego diagnozę i podającego rozpoznanie. Badanie powinno obejmować ocenę stanu zdrowia oraz ocenę stanu fizycznego i umysłowego z użyciem skal: ADL (Activities of Daily Living), Rankina, MMSE (Mini Mental State Examination), GDS (Geriatric Depression Scale). Warunkiem kwalifikacji jest istotny deficyt samodzielnego funkcjonowania, (ADL mniejsze od 5 punktów i co najmniej 3. stopień w skali Rankina), przy zachowanej koniecznej do współpracy sprawności funkcji umysłowej (sugerowany MMSE powyżej 20 punktów) i braku ciężkiej depresji (GDS nie większy niż 10 punktów) [11]. Przed rozpoczęciem postępowania fizjoterapeutycznego konieczne jest również przeprowadzenie przez fizjoterapeutę diagnostyki funkcjonalnej, do której można wykorzystać m.in. test Wstań i idź (The Timed Up and Go), Senior Fitness Test oraz testy do oceny ryzyka upadków takie jak Tinetti POMA czy test Berg [11]. Ustalenie kompleksowego programu usprawniania w geriatrii powinno opierać się na zaleceniach zespołu specjalistów dokonanych po ocenie zakresu deficytów i potrzeb osoby starszej z uwzględnieniem ewentualnych przeciwwskazań.

Przed rozpoczęciem postępowania fizjoterapeutycznego u osoby starszej i po jego zakończeniu konieczna jest ocena zakresów ruchów w stawach i siły mięśniowej oraz sprawności funkcjonalnej ze szczególnym uwzględnieniem: oceny równowagi, chodu oraz możliwości radzenia sobie po ewentualnym upadku. Analiza efektów fizjoterapii dokonywana będzie na koniec cyklu terapeutycznego przez porównanie oceny początkowej i końcowej z dokumentacji medycznej. Postępowanie fizjoterapeutyczne w tej grupie wiekowej powinno opierać się o procedury z zakresu diagnostyki funkcjonalnej, kinezyterapii, fizykoterapii, masażu leczniczego i balneoklimototerapii i być uzupełnione o procedury edukacyjne i instruktażowe w zakresie korzystania z zaopatrzenia ortopedycznego oraz sprzętu i pomocy technicznych.

POSTĘPOWANIE LECZNICZE I TERAPEUTYCZNE

W procesie fizjoterapii osób starszych w odróżnieniu od innych grup wiekowych istotnym problemem jest wspominana już wcześniej wielochorobowość i polipragmazja, czyli wielolekowość, dlatego po postawieniu diagnozy przez lekarza i przeprowadzeniu oceny funkcjonalnej przez fizjoterapeutę zespoł terapeutyczny powinnien na początku skoncentrować się na osiągnięciu najważniejszych celów terapeutycznych w danym momencie, do czego należy wykorzystać: kinezyterapię (leczenie ruchem), fizykoterapię (leczenie bodźcami fizykalnymi, np. elektroterapia, laseroterapia, magnetoterapia), masaż leczniczy, terapię manualną i inne [10, 11]. Generalnie programy fizjoterapeutyczne dla osób starszych powinny charakteryzować się indywidualnym podejściem do uczestników terapii.

Jedną z najważniejszych form postępowania fizjoterapeutycznego u osób starszych są działania poprawiające równowagę, zapobiegające upadkom i przygotowujące osoby starsze do radzenia sobie po ewentualnym upadku. Doświadczenia własne oraz badania innych naukowców wskazują, że postępowanie fizjoterapeutyczne w profilaktyce upadków powinno wpływać na równowagę zarówno statyczną, jak i dynamiczną, siłę mięśniową, a także uwzględniać ocenę i zmiany środowiska, w którym żyje osoba starsza [6, 7, 9].

Ważnym zadaniem w postępowaniu terapeutycznym, jakie ma do spełnienia fizjoterapia w geriatrii, jest poprawa funkcjonowania osoby starszej w jej miejscu pobytu i najbliższym środowisku. Najważniejsza w takim przypadku jest poprawa w zakresie wykonywania podstawowych czynności dnia codziennego, takich jak: zmiana pozycji z siedzącej do stojącej i ze stojącej do siedzącej, poruszanie się na krótkich odcinkach, wykonywanie zwrotów, ubieranie się czy bezpieczne korzystanie z toalety. Ważne jest również działanie na rzecz ponownego udziału seniora w życiu społecznym oraz ograniczenie ryzyka hospitalizacji i objęcia osoby opieką instytucjonalną. Ponadto w ramach postępowania fizjoterapeutycznego warto uczyć rodzinę lub innych opiekunów różnych technik przemieszczania, celem uniknięcia upadków i związanych z nimi urazów w tym rozwinięcia się tzw. „Zespołu poupadkowego”, który jeżeli wysąpi u osoby starszej stanowi poważny problem i wyzwania dla całego zespołu terapeutycznego oraz w sposób znaczący ogranicza sprawność funkcjonalną i możliwości samodzielnego podejmowania aktywności życia codziennego [11].

PODSUMOWANIE

Występujące w ostatnich latach zwiększenie długości życia ludzkiego pociąga za sobą szereg pytań i wyzwań, w tym również, a może przede wszystkim, dla nauk medycznych i tu należy postawić pytanie. Jak lekarze, fizjoterapeuci i inni specjaliści w zakresie ochrony zdrowia są przygotowani do skutecznego postępowania leczniczego i terapeutycznego z osobami w starszym wieku?

Bez względu na to, jak każdy z lekarzy, fizjoterapeutów i innych specjalistów odpowie na to pytanie, geriatria i fizjoterapia mają przede wszystkim wspólny cel, nie tyle wydłużyć długość życia, lecz sprawić by ostatni okres życia każdego z nas przebiegał z jak najlepszą sprawnością funkcjonalną, w odpowiednim zdrowiu fizycznym i psychicznym.

PIŚMIENNICTWO

1. Organizacja Narodów Zjednoczonych, World Population Prospects: The 2004 Revision, UN Department of Economic and Social Affairs Population Division. New York, 2005.

2. World Health Organization, World Population Ageing. United Nations, Department of Economic and Social Affairs 2015. World Report on Ageing and Health. Geneva, 2015.

3. Organizacja Narodów Zjednoczonych, World Population Prospects: The 2008 Revision, UN Department of Economic and Social Affairs Population Division. New York, 2009.

4. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. (2017). World Population Prospects, The 2017 Revision Key Findings and Advance Tables, New York: United Nations. 2017; 11-16, https://esa.un.org/unpd/wpp/Publications/, 2017 [Online].

5. Główny Urząd Statystyczny. Prognoza ludności na lata 2014-2015, http://demografia.stat.gov.pl/bazademografia/Prognoza.aspx [Online].

6. Żak M, Krupnik S, Puzio G, Staszczak-Gawełda I, Czesak J. Assessment of functional capability and on-going falls-risk in older institutionallized people after total hip arthroplasty for femoral neck fractures. Arch Gerontol Geriat. 2015;61(1):14-20.

7. Puszczałowska-Lizis E, Bujas P, Omorczyk J, Jandzie S, Żak M. Feet deformities are correlated with impaired balance and postural stability in seniors over 75. PLoS ONE. 2017;12(9):e0183227

8. Szczerbińska K, Żak M, Ziemkiewicz A. Role of the way of implementation of the multi-factorial falls prevention in nursing homes for elderly persons – the EUNESE project. Aging Clinical and Experimental Research. 2010;22(3):261-269.

9. Zak M, Swine Ch, Grodzicki T. Combined effects of functionally-oriented exercise regimens and nutritional supplementation on both the institutionalised and free-living frail elderly (double-blind, randomised clinical trial).BMC Public Health 2009;9(39):1-15. http://www.biomedcentral.com/1471-2458/9/39

10. Śliwiński Z, Sieroń A, Żak M (eds) Wielka Fizjoterapia. vol. 2, Wrocław: Elsevier Urban & Partner, 2015.

11. Żak M, Śliwiński Z (eds wyd. polskiego). Fizjoterapia kliniczna w geriatrii. Wrocław: Elsevier Urban & Partner, 2014.

Numery ORCID autorów:

Marek Żak – 0000-0003-0881-9232

Konflikt interesów:

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Autor korespondujący

Zbigniew Śliwiński

Instytut Fizjoterapii Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu,
Uniwersytet Jana Kochanowskiego

Al. IX Wieków Kielc 19, 25-317 Kielce

e-mail: dr_sliwinski@post.pl

Nadesłano: 27.05.2019

Zaakceptowano: 18.07.2019