PRACA POGLĄDOWA

REVIEW ARTICLE

ANCA-ZALEŻNE UKŁADOWE ZAPALENIA NACZYŃ W WIEKU STARSZYM

ANCA-ASSOCIATED VASCULITIDES IN ELDERLY PEOPLE

Radosław Jeleniewicz

KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ, UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE, LUBLIN, POLSKA

Streszczenie

Przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA) odgrywają kluczową rolę w patogenezie zapaleń naczyń związanych z ich obecnością (AAV). Są to choroby rzadkie, występujące w każdym wieku, ale częściej u osób dorosłych i starszych. Wśród nich wyróżnia się: ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA), mikroskopowe zapalenie naczyń (MPA) i eozynofilowe ziarniniakowe zapalenie naczyń (EGPA). W pracy podjęto próbę analizy przebiegu AAV u osób w wieku starszym na podstawie dostępnego piśmiennictwa. Wśród chorych na AAV pacjenci z rozpoznaniem MPA są starsi w porównaniu do GPA i EGPA. U starszych pacjentów z AAV częściej występuje ciężkie zajęcie nerek i płuc. Starsi pacjenci są również bardziej narażeni na powikłania samej choroby, jak i stosowanego leczenia, w tym ciężkie zakażenia. U osób starszych wskazana jest dlatego redukcja dawki leków immunosupresyjnych i jej dostosowanie do stopnia wydolności nerek.

Słowa kluczowe: zapalenie naczyń, przeciwciała ANCA, wiek podeszły, starzenie, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, mikroskopowe zapalenie naczyń

Abstract

Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) play a key role in the pathogenesis of ANCA-associated vasculitides (AAV). These diseases are rare, occur in every age, but most commonly in adults and elder patients. Among them there are: granulomathosis with poyangiitis (GPA), microscopic poyangiitis (MPA) and eosinophilic granulomathosis with polyangiitis (EGPA). In the article we try to analyse the course of AAV in eldery patients, according to accessible literature. Among AAV patients, those with MPA diagnosis are elder than GPA and EGPA patients. Elder AAV patients present more frequently severe kidney and lung involvement. Elder patients are more at risk to develop complications in the course of disease, but also treatment-related, including severe infections. In elder patients immunosupresive agents dosage, therethore, should be tapered and adjusted to the renal function.

Key words: vasculitis, ANCA antibodies, eldery, aging, granulomatosis with polyangiitis (GPA), microscopic polyangiitis (MPA)

Wiad Lek 2019, 72, 9 cz I, 1691-1696

WSTĘP

Zapalenia naczyń są heterogenną grupą rzadkich schorzeń, obejmujących procesem zapalnym ścianę naczyń krwionośnych, co prowadzi do szeregu różnych manifestacji klinicznych, zależnych od kalibru zajętych naczyń. Średnica objętych zapaleniem naczyń krwionośnych stała się podstawą obowiązującego nadal podziału zapaleń naczyń, opracowanego w Chapel-Hill i zmodyfikowanego w trakcie konferencji w 2012 r. [1, 2]. W przypadku obecności w surowicy chorych przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA – antineutrophil cytoplasmic antibodies) używa się aktualnie terminu ANCA-zależne zapalenia naczyń (AAV – ANCA-associated vascilitis), które zaliczane są do zapaleń małych naczyń i mogą dawać objawy ze strony wielu narządów i układów, przebiegając nierzadko jako choroby zagrażające życiu [1, 2].

AAV zajmują przede wszystkim małe naczynia (tętniczki, żyłki, kapilary oraz małe tętnice), z obecnością martwiczych zmian w ścianie naczyń, bez powstawania złogów immunologicznych lub z niewielką ich ilością [2, 3]. AAV rozpoznaje się z podobną częstością u obu płci, w każdym wieku, wyraźnie częściej jednak w wieku starszym [3, 4].

Wydaje się, że obraz kliniczny i przebieg zapaleń naczyń oraz rokowanie mogą się różnić w zależności od wieku ujawnienia się choroby, istnieje jednak niewiele danych na ten temat w piśmiennictwie. W pracy przedstawiono dostępne dane dotyczące przebiegu AAV u pacjentów w wieku starszym w porównaniu do populacji ogólnej.

KLASYFIKACJA I NAZEWNICTWO ANCA-ZALEŻNYCH ZAPALEŃ NACZYŃ

Według aktualnie obowiązującej klasyfikacji zapaleń naczyń opracowanej na konferencji w Chapel-Hill w 2012 r. wśród ANCA-zależnych zapaleń naczyń wyróżniono następujące jednostki kliniczne: ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA – granulomathosis with poyangiitis – dawniej ziarniniak Wegenera), ziarniniakowatość eozynofilową z zapaleniem naczyń (EGPA – eosinophilic granulomathosis with polyangiitis – choroba Churga-Strauss) i mikroskopowe zapalenie naczyń (MPA − microscopic poyangiiti) [1, 2].

U chorych na MPA proces zapalny obejmuje wyłącznie ścianę naczyń, głównie nerkowych i płucnych, a w przypadku GPA i EGPA zapaleniu naczyń towarzyszy obecność okołonaczyniowych martwiczych ziarniniaków zapalnych, z charakterystycznym zajęciem górnych i dolnych dróg oddechowych [2]. Martwicze zapalenie kłębuszków nerkowych jest częste we wszystkich AAV, jednak najczęstsze w MPA [2].

Patogeneza zapaleń naczyń jest wciąż nie w pełni poznana, jednym z najistotniejszych czynników branych pod uwagę jest obecność ANCA [1].

Wśród przeciwciał ANCA w zależności od obrazu immunofluorescencyjnego wyróżnia się przeciwciała p-ANCA (perinuclear – okołojądrowe), dla których głównym antygenem jest mieloperoksydaza (MPO-ANCA) i c-ANCA (cytoplasmic – cytoplazmatyczne), z proteinazą 3 jako antygenem docelowym (PR3-ANCA) [1, 5, 6]. Zaobserwowano, że w zależności od obecności przeciwciał anty-PR3 lub anty-MPO obraz kliniczny choroby może się znacznie różnić u poszczególnych pacjentów [1]. Wydaje się, że obecność określonych przeciwciał bardziej niż rozpoznanie kliniczne wpływa na przebieg choroby i rokowanie [2, 5]. U chorych z obecnością anty-PR3 ryzyko zaostrzeń jest ok. dwukrotnie większe niż w przypadku anty-MPO [2, 5, 7], co może sugerować zasadność dłuższego leczenia immunosupresyjnego, nawet po osiągnięciu remisji w tej grupie chorych [7].

Obecność przeciwciał anty-PR3 wiąże się z tworzeniem ziarniniaków zapalnych, zajęciem układu oddechowego, destrukcyjnymi zmianami w górnych drogach oddechowych, bardziej wyrażonymi manifestacjami pozanerkowymi i większą skłonnością do występowania nawrotów. Obecność natomiast przeciwciał anty-MPO manifestuje się częstszymi przebiegiem choroby ograniczonym tylko do nerek, odpowiada za poważniejsze uszkodzenia struktur nerek i gorsze rokowanie w odniesieniu do funkcji nerek [5, 7].

Z praktycznego punktu widzenia uzasadnione jest więc zastosowanie podziału AAV w oparciu o swoistość antygenową ANCA, chociaż takie podejście ma też swoje ograniczenia, bowiem nie u wszystkich chorych stwierdza się obecność ANCA [1, 2, 5]. Wyodrębniono trzy fenotypy serologiczne: MPO-AAV, PR3-AAV i ANCA-ujemne AAV [1, 2, 5]. U około 30% pacjentów z ograniczoną postacią GPA nie stwierdza się obecności ANCA [1].

Wciąż poszukuje się idealnych kryteriów diagnostycznych dla poszczególnych chorób, gdyż ich obraz kliniczny może być zbliżony i na podstawie obecności lub braku anty-PR3 lub anty-MPO nie można ustalić jednoznacznego rozpoznania określonej jednostki chorobowej, a badanie biopsyjne nie jest wykonywane u wszystkich chorych, a z drugiej strony nie jest ono niezbędne do rozpoznania [2]. Najtrudniejsze wydaje się rozpoznanie postaci ograniczonej GPA, zajmującej górne drogi oddechowe lub oczy, bo przy braku innych objawów jedynym potwierdzeniem diagnozy może być badanie biopsyjne [2]. Obowiązujące kryteria klasyfikacyjne według ACR (American College of Rheumatology) z 1990 r. budzą wiele kontrowersji, gdyż nie stworzono ich dla MPA, a w dostępnych dla GPA i EGPA nie uwzględniono obecności przeciwciał ANCA (Tab. 1-2) [2, 8−11]. Dlatego w 2007 r. opublikowano zaproponowany przez Europejską Agencję Medyczną algorytm diagnostyczny dla AAV, uwzględniający dostępne kryteria diagnostyczne według ACR z 1990 r., definicje poszczególnych chorób w oparciu o kryteria z Chapel-Hill oraz wynik oznaczenia przeciwciał ANCA i badanie histologiczne który ułatwia różnicowanie poszczególnych postaci AAV [2, 7, 8, 11]. W 2017 r. EULAR (European League Against Rheumatism) i ACR zaproponowały tymczasowe kryteria klasyfikacyjne dla GPA, uwzględniające obecność ANCA, w których poszczególne objawy są punktowane, ale są one jeszcze analizowane pod kątem ich użyteczności (Tab. 3) [12].

EPIDEMIOLOGIA ANCA-ZALEŻNYCH ZAPALEŃ NACZYŃ

Dane dotyczące epidemiologii AAV są niepełne, większość z nich pochodzi z Europy, gdzie ryzyko zachorowania łącznie na wszystkie choroby zaliczane do tej grupy oszacowano na około 10−20 przypadków/1 000 000/rok. Spośród trzech podtypów najrzadziej stwierdza się występowanie EGPA, które stanowi 10−20% wszystkich AAV [1, 2, 8]. Wśród mieszkańców północnej Europy GPA występuje częściej niż MPA, chociaż są też dane mówiące o większej częstości występowania MPA w przypadku obszarów miejskich [1, 2, 8]. AAV stwierdza się częściej u pacjentów rasy kaukaskiej w porównaniu z innymi, według danych francuskich nawet dwukrotnie częściej, a GPA jest relatywnie rzadko rozpoznawane u Afroamerykanów [1, 4].

Wśród czynników środowiskowych branych pod uwagę w patogenezie AAV wymienia się wpływ pyłu, krzemionki oraz występowanie u chorych rozstrzeni oskrzeli [1]. Genetyczne uwarunkowania AAV są wciąż niepoznane, dotychczas zaobserwowano najsilniejszy ich związek raczej ze specyficznością antygenową ANCA niż z przebiegiem klinicznym chorób [1]. AAV występują z podobną częstością u obu płci [4]. Rozpoznanie stawiane jest najczęściej w piątej dekadzie życia, chociaż zachorowania w wieku dziecięcym i podeszłym są także możliwe [4].

Śmiertelność wśród chorych na AAV jest około 2,7 raza większa niż w populacji ogólnej. Przed wprowadzeniem do leczenia cyklofosfamidu śmiertelność w pierwszym roku wynosiła około 90%, a dzięki zastosowaniu aktualnych schematów terapii przeżywalność chorych na AAV jest obecnie wyraźnie lepsza i w ciągu roku wynosi 90%, a 5-letnia około 75% [1, 2]. Głównymi przyczynami śmiertelności u chorych w pierwszym roku choroby są infekcje (48-50%), aktywne zapalenie naczyń (19%), w późniejszym okresie głównie schorzenia sercowo-naczyniowe (26%), nowotwory (22%) i rzadziej zakażenia (20%) [2, 13].

Jako najistotniejsze czynniki dla długoterminowego rokowania w AAV wymienia się wiek, funkcję nerek oraz występowanie krwawienia z płuc [14]. EGPA charakteryzuje się lepszym rokowaniem niż GPA i MPA [14].

OBRAZ KLINICZNY ANCA-ZALEŻNYCH ZAPALEŃ NACZYŃ W POPULACJI OGÓLNEJ

Objawy wszystkich trzech form AAV mogą się na siebie nakładać, sprawiając trudności diagnostyczne. Rozpoznanie AAV stawiane jest na podstawie objawów klinicznych i obecności przeciwciał ANCA, a o ile możliwe, to również na podstawie badania histopatologicznego [3]. W przebiegu wszystkich form AAV dość często stwierdza się objawy ogólne (osłabienie, zmęczenie, gorączka, utrata masy ciała). Mogą one wyprzedzać pojawienie się innych manifestacji i opóźniać rozpoznanie choroby o tygodnie, a nawet wiele miesięcy [3, 15].

Mimo wielu cech wspólnych, można wyróżnić pewne cechy charakterystyczne dla poszczególnych postaci AAV [3]. W przebiegu GPA bardzo często obserwuje się objawy ze strony górnych dróg oddechowych. U chorych stwierdza się wyciek lub krwawienie z nosa, owrzodzenia jamy nosowej z tendencją do tworzenia strupów, owrzodzenia w jamie ustnej, zapalenie zatok, zapalenie ucha, utratę słuchu, zarówno przewodzeniową, jak i odbiorczą. Charakterystycznym objawem jest nos siodełkowaty, będący wynikiem perforacji przegrody nosowej i destrukcji struktur kostnych nosa wynikających z procesu zapalnego [3, 15, 16].

Kolejnym narządem często zajętym w przebiegu GPA jest oko, najczęściej pod postacią zapalenia twardówki, a u około 15% chorych stwierdza się obecność zlokalizowanego pozagałkowo guza o charakterze zapalnym [3, 15, 16]. W przypadku zajęcia płuc w GPA najbardziej typowe jest obustronne występowanie guzków miąższowych, możliwe jest także występowanie nacieków zapalnych, jam, krwotok płucny [3, 15, 16]. Nefropatia w przebiegu GPA to zazwyczaj martwicze, ubogo-immunologiczne kłębuszkowe zapalenie nerek [3, 16].

U 50-80% chorych z ograniczoną postacią GPA stwierdza się obecność przeciwciał przeciwko PR3, a w przypadku formy uogólnionej są one obecne u ponad 90% chorych. Przeciwciała anty-MPO są dużo rzadziej stwierdzane u pacjentów z GPA [3].

MPA jest najczęściej występującym AAV. U ponad 90% chorych występuje zajęcie nerek, które manifestuje się najczęściej jako gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek. Charakterystyczne dla chorych na MPA jest również zajęcie układu oddechowego, z zagrażającym życiu rozlanym krwawieniem do pęcherzyków płucnych oraz włóknieniem płuc. Podobnie jak w GPA i chorobie związanej z obecnością przeciwciał przeciwko błonie podstawnej (anty-GBM), u części chorych z MPA możliwe jest wystąpienie zespołu płucno-nerkowego [3, 6, 8]. W przebiegu MPA częściej stwierdza się obecność przeciwciał anty-MPA, ale anty-PR3 również mogą być wykryte. Obserwuje się ścisły związek pomiędzy obecnością ANCA a objawami płucnymi i nerkowymi w MPA [3].

EGPA jest najrzadszą formą AAV, podobnie jak w GPA, z tendencją do tworzenia się ziarniniaków. Bardzo charakterystycznymi dla tej choroby objawami jest występowanie astmy oskrzelowej, często o późnym początku i ciężkim przebiegu, oraz polipów nosa i eozynofilii we krwi obwodowej oraz w tkankach [3, 5].

Podobnie jak w GPA, chorzy mogą mieć objawy zajęcia gardła, ucha i nosa, najczęściej jest to alergiczny nieżyt nosa z tworzeniem polipów. Zajęcie górnych dróg oddechowych w przebiegu EGPA jest łagodniejsze i mniej destrukcyjne niż w GPA [3]. U 2/3 chorych na EGPA stwierdza się objawy zajęcia układu nerwowego, przede wszystkim obwodową polineuropatię (zazwyczaj mononeuritis multiplex) [3].

Często obserwuje się również w EGPA zajęcie serca, manifestujące się niewydolnością tego narządu, zapaleniem osierdzia, zaburzeniami rytmu serca [3] oraz objawy skórne [6]. Zajęcie nerek jest rzadsze w EGPA w porównaniu z innymi AAV, stwierdza się je u <25% chorych i częściej wiąże się z obecnością przeciwciał ANCA [3]. W EGPA u chorych częściej stwierdza się obecność przeciwciał anty-MPO, a ANCA są obecne u około 25−40% chorych [3].

Podsumowując, można powiedzieć, że w przebiegu AAV większe ryzyko nefropatii i zajęcia płuc jest charakterystyczne dla MPA, w przypadku GPA dominujące jest zajęcie górnych dróg oddechowych, a w EGPA rzadko obserwuje się zajęcie nerek. Objawy nefropatii najczęściej stwierdza się w przebiegu MPA, rzadziej GPA, a najrzadziej w EGPA [3].

Zajęcie płuc jest częste we wszystkich postaciach AAV, jednak zależnie od schorzenia istotnie może się różnić. W GPA obserwuje się proces zapalny w ścianie oskrzeli, z tworzeniem owrzodzeń oraz obecność guzków i nacieków zapalnych miąższu. W EGPA typowe jest występowanie przemijających nacieków oraz skurczu oskrzeli. W MPA częściej dochodzi do krwotoku płucnego oraz rozwoju włóknienia płuc [3].

We wszystkich AAV możliwe jest wystąpienie polineuropatii obwodowej, ale najczęściej obserwuje się ją w EGPA [3].U chorych na AAV mogą również wystąpić objawy ze strony przewodu pokarmowego, które mogą sugerować inne rozpoznania, m.in. zapalne choroby jelit, niekiedy również wymagają interwencji chirurgicznej [6].

RÓŻNICE W OBRAZIE KLINICZNYM ANCA-ZALEŻNYCH ZAPALEŃ NACZYŃ U OSÓB STARSZYCH

Niewiele jest dostępnych danych na temat różnic w przebiegu AAV u osób starszych i młodszych. W związku z wydłużeniem średniego czasu życia dyskusyjne jest ustalenie punktu odcięcia dla określenia, kogo zaliczyć do grupy osób starszych. W różnych publikacjach wiek ten waha się pomiędzy 65. a 80. rokiem życia [17].

W większości przypadków zapalenia naczyń związane z obecnością ANCA zaczynają się u osób dorosłych i w wieku starszym. MPA jest częściej rozpoznawane u pacjentów w wieku starszym niż GPA i EGPA. Średni wiek rozpoznania dla MPA wynosi 65−75 lat, a dla GPA 45−55 lat. Również pacjenci z AAV z obecnymi przeciwciałami anty-MPO są starsi niż chorzy z anty-PR3 już w momencie rozpoznania choroby. Chorzy na MPA i MPO-AAV są zazwyczaj starsi niż chorzy na GPA i PR3-AAV. W grupie osób starszych rozpoznania MPA i MPO-AAV stawiane są także częściej, a wyraźnie rzadziej rozpoznawane jest GPA i PR3-AAV oraz zapalenie naczyń ograniczone tylko do nerek [8, 17−20].

MPA, częściej występujące u osób starszych, obecnie rozpoznawane jest również częściej w populacjach krajów północnych, co można próbować wytłumaczyć dłuższym czasem przeżycia w krajach rozwiniętych [8, 17]. Obserwuje się również większą częstość rozpoznawania innych AAV w ostatnim dziesięcioleciu, co może wynikać z większej świadomości występowania tych schorzeń, lepszych możliwości diagnostycznych i w efekcie wcześniejszego rozpoznania [4, 14]. Obserwuje się niewielką przewagę mężczyzn wśród chorych na MPA i GPA, ale powyżej 75. roku życia częściej chorują kobiety [17].

Wiadomo, że już sam starszy wiek może być przyczyną zwiększonej śmiertelności i współchorobowości [17, 18]. W przypadku chorych na AAV oszacowano to ryzyko na 2,7 raza większe niż w populacji ogólnej. Gorsze przeżycie chorych na AAV związane jest ze starszym wiekiem i płcią męską [17]. Przyczyny śmiertelności mogą wynikać z zależnego od choroby uszkodzenia narządów, zaostrzenia przewlekłego procesu zapalnego, ale także skutków ubocznych stosowanej terapii [14, 21]. Zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu z populacją ogólną jest wyraźne w przypadku chorych na MPA, w odniesieniu do GPA dane są rozbieżne [17]. Obserwację tę próbuje się wyjaśnić różnicą wieku oraz większym stopniem upośledzenia nerek w momencie rozpoznania choroby pomiędzy chorymi na MPA i GPA [17]. Śmiertelność jest wyższa wśród chorych na MPA i MPO-AAV [17]. Wśród najczęstszych przyczyn śmiertelności chorych na AAV podaje się powikłania nerkowe i infekcyjne [21].

Porównując chorych z rozpoznaniem AAV ustalonym >65. roku życia z pacjentami młodszymi, stwierdza się wyraźnie częstsze występowanie objawów zajęcia nerek, ogólnych, sercowo-naczyniowych i neurologicznych u starszych. Częstsze i poważniejsze są również manifestacje ze strony płuc, co objawia się częściej potrzebą wspomagania oddechu u osób starszych już na początku choroby. U starszych chorych na AAV rzadziej obserwuje się objawy ze strony górnych dróg oddechowych [17, 19, 22].

Przebieg AAV u osób starszych dość często jest niecharakterystyczny, co może sprawiać duże trudności diagnostyczne, opóźniać rozpoznanie i przyczyniać się w efekcie do nieodwracalnego uszkodzenia nerek i większej śmiertelności. W początkowym okresie choroby w obrazie klinicznym mogą dominować mialgia i ból głowy, prowadząc niekiedy do błędnego rozpoznania polimialgii reumatycznej [19, 20].

U starszych chorych na AAV obserwuje się także bardziej zaawansowaną chorobę nerek w porównaniu do młodszych pacjentów, a poprawa funkcji nerek w przypadku objawów ich ostrego uszkodzenia na początku choroby jest wyraźnie gorsza pod wpływem leczenia indukującego remisję niż u młodszych pacjentów [17−20]. Jednak szybkie rozpoznanie i właściwe leczenie chorych z AAV i zajęciem nerek powoduje, że poniżej 40% chorych z objawami ciężkiej niewydolności nerek w momencie rozpoznania będzie wymagało przewlekłej dializoterapii [23]. Istnieją dane sugerujące, że stosowanie terapii immunosupresyjnej może pogarszać funkcję nerek u starszych chorych na AAV, ale z drugiej strony jej wczesne rozpoczęcie w przypadku ostrego uszkodzenia nerek wymagającego dializoterapii w przebiegu AAV w tej grupie chorych daje szansę na poprawę, której nie uzyskuje się stosując glukokortykosteroidy w monoterapii [22, 23]. Starsi chorzy z AAV leczeni immunosupresyjnie równie często odpowiadają na leczenie jak młodsi pacjenci i dzięki temu poprawia się ich przeżywalność w porównaniu do nieleczonych chorych [14]. W analizie danych z międzynarodowych rejestrów dotyczących zapaleń naczyń obejmujących Szwecję, Wielką Brytanię i Czechy zaobserwowano, że w przypadku chorych na AAV o początku powyżej 75. roku życia 30,6% pacjentów wymagało dializ w momencie rozpoznania, a spośród nich 26,7% uzyskało powrót funkcji nerek. W ciągu roku u 24,5% chorych rozwijała się schyłkowa niewydolność nerek. Stwierdzono również gorszą przeżywalność u pacjentów nieleczonych cyklofosfamidem lub rituksymabem [18].

U starszych chorych częściej rozpoznaje się MPA i MPO-AAV, a te rozpoznania i obecność anty-MPO wiążą się z częstszym występowaniem objawów zajęcia nerek i gorszym rokowaniem co do poprawy ich funkcji [17, 18]. W badaniach histopatologicznych materiału pochodzącego z biopsji nerek nie wykazano istotnych różnic obrazu zmian chorobowych u starszych i młodszych chorych z AAV [17].

W przypadku chorych na GPA w starszym wieku zaobserwowano również częstsze zajęcie nerek i ich niewydolność, ale rzadziej objawy ze strony górnych dróg oddechowych niż u pacjentów młodszych [18].

U chorych na AAV obserwuje się zwiększone ryzyko występowania chorób układu sercowo-naczyniowego, epizodów zakrzepowo-zatorowych oraz poważnych infekcji. Sam starszy wiek jest niezależnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego, a w przypadku AAV ryzyko to zwiększa upośledzona funkcja nerek, stosowane leczenie (glukokortykosteroidy) i choroby współistniejące, w tym choroby układu krążenia, cukrzyca, choroby nowotworowe [17, 19].

W długoterminowych obserwacjach stwierdzono wyraźnie większą częstość występowania poważnych infekcji u pacjentów z AAV >65. roku życia, niezależnie od występowania wywołanej leczeniem leukopenii, limfopenii czy hipogammaglobulinemii [14, 17, 24]. Infekcje są najczęstszą przyczyną zgonów chorych >75. roku życia w ciągu pierwszego roku od rozpoznania AAV [17, 19]. Ze względu na zwiększone ryzyko zakażeń, ale również częściej upośledzoną funkcję nerek u pacjentów >60. roku życia zaleca się redukcję dawki stosowanego w terapii indukującej AAV cyklofosfamidu, dostosowując ją do stopnia wydolności nerek [17]. W celu zminimalizowania ryzyka zagrażających życiu infekcji u starszych pacjentów z AAV, oprócz zredukowanej dawki leków immunosupresyjnych, ważne jest wczesne rozpoznanie powikłań infekcyjnych i ich leczenie, ale także podkreśla się znaczenie profilaktyki kotrimoksazolem [24]. Wysokie dawki glukokortykosteroidów są gorzej tolerowane i powodują więcej działań niepożądanych u starszych chorych z AAV, u których sam wiek sprzyja wielu działaniom niepożądanym tych leków [19].

PODSUMOWANIE

Wśród chorych na AAV pacjenci z rozpoznaniem MPA są starsi w porównaniu do chorych na GPA i EGPA. Wśród różnic w obrazie klinicznym pomiędzy młodszymi i starszymi pacjentami z AAV istotne jest częstsze występowanie ciężkiego zajęcia nerek i płuc u osób starszych. Starsi pacjenci są również bardziej narażeni na powikłania samej choroby, jak i stosowanego leczenia, w tym powikłań infekcyjnych. Dlatego u osób starszych wskazana jest redukcja dawki leków immunosupresyjnych i jej dostosowanie do stopnia wydolności nerek.

Piśmiennictwo

1. Watts RA, Robson J. Introduction, epidemiology and classification of vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32:3-20.

2. Ponte C, Agueda AF, Luqmani RA. Clinical features and structured clinical evaluation of vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018, 32: 31-51.

3. Moiseev SV, Novikov PI. Classification, diagnosis and treatment of ANCA-associated vasculitis. World J Rheumatol. 2015;5(1):36-44.

4. Watts R, Lane S, Hanslik T. et al. Development and validation of a consensus methodology for the classification of the ANCA-associated vasculitides and polyarteritis nodosa for epidemiological studies. Ann Rhem Dis. 2007;66:222-227.

5. Berti A, Caporali R, Montecucco C et al. Aging in primary systemic vasculitis: implications for diagnosis, clinical manifestations, and management. Drugs Aging 2019;36(1):53-63.

6. Manno RL, Seo P, Geetha D. Older patients with ANCA-associated vasculitis and dialysis dependent renal failure: a retrospective study. BMC Nephrology 2015;16:88. doi: 10.1186/s12882-015-0082-9.

7. Weiner M, Goh SM, Mohammad AJ et al. Outcome and treatment of eldery patients with ANCA-associated vasculitis. Clin J Am Soc Nephrol. 2015, 10 (7): 1128-1135.

8. Jefferson JA. Treating elderly patients with ANCA-associated vasculitis. Clin J Am Soc Nephrol 2015;70 (7):1110-1113.

9. Hamour SM, Salama AD. ANCA comes of age – but with caveats. Kidney Int. 2011, 79:699-701.

10. Bomback AS, Appel GB, Radhakrishnan J et al. ANCA-associated glomerulonephritis in the very elderly. Kidney Int. 2011;79:757-764.

11. Garen T, Lerang K, Hoffmann-Vold AM et al. Mortality and causes of death across the systemic connective tissue diseases and the primary systemic vasculitides. Rheumatology 2019, 58 (2): 313-320.

12. Titeca-Beauport D, Francois A, Lobbedez T et al. Early predictors of one-year mortality in patients over 65 presenting with ANCA-associated vasculitis: a retrospective, multicentre study. BMC Nephrology 2018;19:317. doi: 10.1186/s12882-018-1102-3.

13. Pagnoux C. Updates in ANCA-associated vasculitis. Eur J Rheumat. 2016;3(3): 122-133.

14. Basu N, Karabayas M, Pusey C. Prognosis and future developments in vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32:148-165.

15. Berti A, Dejaco C. Update on the epidemiology, risk factors, and outcomes of systemic vasculitides. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32:271-294.

16. King K, Harper L, Little M. The complications of vasculitis and its treatment. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32:125-136.

17. Csernok E, Bossuyt X. Investigations in systemic vasculitis. The role of the laboratory. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32:52-62.

18. Arman F, Barsoum M, Selamet U et al. Antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis, update on molecular pathogenesis, diagnosis, and treatment. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2018;11:313-319.

19. Lionaki S, Blyth ER, Hogan SL. Classification of ANCA vasculitides: The role of anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody specificity for MPO or PR3 in disease recognotionand prognosis. Arthritis Rheum. 2012;64(10):3452-3462.

20. Masi A, Hunder GG, Lie JT et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum. 1990;33(8):1094-1100.

21. Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rheum. 1990;33(8):1101-1107.

22. Choi CB, Park YB, Lee SW. Antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis in Korea: a narrative review. Yonsei Med J. 2019;60(1):10-21.

23. Osóbka-Morawska A, Dobrzyński P, Zawadzka R. Difficulties with diagnosing Wegener’s granulomatosis. Wiad Lek. 1996, 49: 97-102.

24. Greco A, Marinelli C, Fusconi M et al. Clinic manifestations in granulomatosis with polyangiitis. Int J Immunopathol Pharmacol. 2016;29 (2):151-159.

Numer ORCID autora:

Radosław Jeleniewicz – 0000-0003-0333-7613

Konflikt interesów:

Autor deklaruje brak konfliktu interesów.

Autor korespondujący

Radosław Jeleniewicz

Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej w Lublinie

ul. Jaczewskiego 8, 20-950 Lublin

e-mail: r.jeleniewicz@umlub.pl

Nadesłano: 20.05.2019

Zaakceptowano: 18.07.2019

Tabela 1. Kryteria klasyfikacyjne ziarniniaka Wegenera według ACR z 1990 r. [9].

Krwinkomocz >5 erytrocytów w polu widzenia lub obecność wałeczków erytrocytowych

Zmiany w badaniu radiologicznym klatki piersiowej (nacieki, guzki, jamy)

Zmiany zapalne w jamie ustnej lub nosowej

Zapalenie ziarniniakowe w badaniu histopatologicznym

Rozpoznanie możliwe po stwierdzeniu co najmniej 2 kryteriów

Czułość 88,2%, swoistość 92%

ACR – American College of Rheumatology

Tabela 2. Kryteria klasyfikacyjne zespołu Churga-Strauss według ACR z 1990 r. [10].

Astma

Eozynofilia >10% w krwi obwodowej

Mononeuropatia lub polineuropatia

Nacieki w płucach

Zmiany w zatokach przynosowych

Pozanaczyniowe nacieki eozynofilowe

Rozpoznanie możliwe po stwierdzeniu ≥ 4 kryteriów

Czułość 85%, swoistość 99,7%

ACR – American College of Rheumatology

Tabela 3. Tymczasowe kryteria klasyfikacyjne GPA według ACR/EULAR z 2017 r. [12].

Objaw

Punktacja

Krwisty wyciek z nosa, owrzodzenia, strupy lub niedrożność zatok obocznych nosa

3

Polipy w jamie nosowej

-4

Utrata lub upośledzenie słuchu

1

Zajęcie chrząstek

2

Czerwone lub bolesne oko

1

c-ANCA lub PR3-ANCA

5

Eozynofilia ≥ 1 (x109/l)

-3

Guzki, naciek lub jamy w badaniach obrazowych klatki piersiowej

2

Ziarniniak w badaniu biopsyjnym

3

Rozpoznanie możliwe gdy suma punktów ≥5

ACR – American College of Rheumatology

EULAR – European League Against Rheumatism

GPA – ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

c-ANCA – przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów (cytoplazmatyczne)

PR3-ANCA – przeciwciała ANCA o swoistości przeciwko proteinazie 3