OPIS PRZYPADKU

CASE REPORT

ZABURZENIA POSTAWY CIAŁA U OSÓB STARSZYCH W OCENIE STATYCZNEJ

POSTURAL DISORDERS IN THE ELDERLY IN STATIC ASSESSMENT

Magdalena Sobiech, Magdalena Zawadka, Maciej Kochman, Jaromir Jarecki, Tomasz Blicharski, Mirosław Jabłoński

KATEDRA I KLINIKA REHABILITACJI I ORTOPEDII, UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE, LUBLIN, POLSKA

Streszczenie

Aktywność fizyczna to jeden z najważniejszych elementów zdrowego stylu życia oraz determinant stanu zdrowia fizycznego i psychicznego człowieka. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia zbyt mała aktywność fizyczna jest czwartym w kolejności najczęstszym czynnikiem ryzyka, odpowiedzialnym za przedwczesne zgony na świecie. Bardzo duże znaczenie dla zdrowia ma regularne uprawianie sportu i aktywnego wypoczynku. Ćwiczenia fizyczne to najskuteczniejsza metoda stosowana przez fizjoterapeutów w zapobieganiu i spowolnieniu procesowi starzenia się organizmu, a w konsekwencji chorobom ludzi starszych (osteoporoza, cukrzyca, nadciśnienie, urazy). Ruch fizyczny wpływa pozytywnie na jakość życia i funkcje poznawcze tych osób. Program fizjoterapeutyczny powinien być oparty na treningu funkcjonalnym, który angażuje cały organizm człowieka. Do zaplanowania, a następnie monitorowania skuteczności treningu wykorzystuje się różnego rodzaju testy do oceny stanu funkcjonalnego osób w starszym wieku. Testy te oparte są na całościowej ocenie geriatrycznej, uwzględniającej stan zdrowia, sprawność fizyczną i umysłową oraz uwarunkowania socjalno – środowiskowe.

Słowa kluczowe: starzenie się, aktywność fizyczna, ocena funkcjonalna

Abstract

Physical activity is one of the most important element of a healthy lifestyle and determinant of the physical and mental health. According to the WHO, limited physical activity is the fourth most common premature death risk factor in the world. Regular sport and active recreation is very important for our health. Physical exercise is the most effective method used by physiotherapists to prevent and slow down the aging process of the body, and consequently, diseases of elderly (e.g. osteoporosis, diabetes, hypertension and injuries). Physical activity has a positive effect on the quality of life and cognitive functions of elderly. The physiotherapeutic program should be based on functional training involving the entire human body. To plan and monitor the effectiveness of the training, different types of tests are used to assess the functional status of elderly people. These tests are based on the Comprehensive Geriatric Assessment considering the state of health, physical and mental fitness as well as social and environmental determinants.

Key words: aging, physical activity, functional assessment

Wiad Lek 2019, 72, 9 cz I, 1703-1707

WSTĘP

Prawidłową postawę ciała definiuje się jako „taki stan równowagi mięśniowo-szkieletowej, który zapewnia podparcie strukturom ciała, chroniąc je przed uszkodzeniem i ich postępującą deformacją, niezależnie od postawy (stojącej, leżącej, w zgięciu lub pochyleniu), w której znajdują się struktury. Stan taki wymaga minimalnego wysiłku mięśniowego i zapewnia warunki właściwego ułożenia i działania narządów wewnętrznych” [1]. Zła, nieprawidłowa sylwetka prowadzi do zaburzeń pomiędzy częściami naszego ciała, w konsekwencji do przeciążeń układu mięśniowo-szkieletowego zmniejszenia elastyczności tkanek. Takie procesy powodują ryzyko upadków, bolesność stawów oraz zmniejszenie siły mięśniowej.

W planowaniu fizjoterapii dla pacjentów geriatrycznych ważna jest rzetelna oraz obiektywna diagnostyka oceniająca między innymi sylwetkę ciała. Odpowiednio przeprowadzone badanie umożliwi nam zaplanowanie terapii i jej ocenę. Obecnie w diagnostyce układu szkieletowego stosuje się najczęściej badania radiologiczne. Przykładem takiego badania jest zdjęcie RTG wykorzystujące szkodliwe promieniowanie rentgenowskie, które niestety obarczone jest inwazyjnością. Umożliwia ono jedynie ocenę układu kostnego, a nie zmian nawykowych w postawie ciała związanych procesem starzenia się i nieprawidłowym napięciem mięśniowo-powięziowym. Alternatywa dla badania rentgenowskiego i diagnostyki układu kostno-szkieletowego może być urządzenie optoelektroniczne Diers Formetic III 4D, które jest nieinwazyjne, pozbawione szkodliwego promieniowania i umożliwia wielopowierzniowy pomiar pleców, kręgosłupa i stóp [2−4]. Ocenia ono nie tylko krzywizny kręgosłupa, ale powierzchniowe napięcie mięśni, stopy oraz obciążenie kończyn dolnych. Ma szerokie zastosowanie w diagnostyce wad postawy ciała nie tylko u dzieci, ale dorosłych osób [4−7]. Urządzenie Diers Formetric 4D wykonuje zapis wideo pleców za pomocą procesu stereografii rastrowej. Na powierzchni pleców wyświetlane są równoległe linie. Powierzchnia pleców rejestrowana jest za pomocą kamery głębi. Na podstawie otrzymanych danych powstaje trójwymiarowy model powierzchni pleców. Jednorazowy pomiar trwa 6 sekund.

Objaśnienia

Kąt kifozy jest to maksymalny kąt kifozy, zmierzony między stycznymi do powierzchni górnego punktu punktów przegięcia szyjno-piersiowego i piersiowo-lędźwiowego.

Kąt lordozy jest to maksymalny kąt lordozy, zmierzony między stycznymi do powierzchni piersiowo-lędźwiowego punktu przegięcia a punktem przegięcia lędźwiowo-krzyżowego. Normy pomiarów według zaleceń producenta urządzenia: kifoza=47-50°; lordoza=38-42°.

Celem niniejszej pracy jest opisanie przypadku pacjenta geriatrycznego leczącego się naszym oddziale i poddanego ocenie postawy ciała przy pomocy urządzenia Diers Formetric III 4D.

OPIS PRZYPADKU

Pacjentka lat 81 o masie 60 kg i wzroście 1,54 m (BMI=25,3) została przyjęta do Kliniki Ortopedii i Rehabilitacji SPSK nr 4 Lublinie w celu pogłębienia diagnostyki i wdrożenia leczenia usprawniającego. W wywiadzie pacjentka zgłaszała wieloletnie silne dolegliwości bólowe kręgosłupa L-S z promieniowaniem do kończyny dolnej lewej. W badaniach RTG widać zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe w części L-S oraz skoliozę lewostronną kręgosłupa lędźwiowego. Dodatkowo kobieta obciążona była cukrzycą typu II nadciśnieniem tętniczym. Leczyła się również z powodu depresji.

Pacjentka została poproszona o rozebranie się do pasa tak, aby odsłonić plecy i kość krzyżową. Następnie poproszono chorą o ustawienie się na platformie. Postawa pacjentki nie była korygowana. Wykonano trzy pomiary postawy. Po każdym z pomiarów była proszona zejście z platformy pomiarowej. Otrzymane wyniki są średnią z trzech prób (Tab. 1, Ryc 1-2).

Płaszczyzna czołowa

W płaszczyźnie czołowej średnie odchylenie od pionu w prawo wynosiło 6,09° (44,7 mm). Średnie odchylenie kwadratowe (RMS − root mean square,) linii środkowej kręgosłupa od linii przechodzącej przez punkt VP (vertebra prominens) i punkt leżący w połowie odległości między kolcami biodrowymi wynosił średnio 14,78 mm. Prawy kolec biodrowy przedni górny ustawiony był powyżej kolca lewego średnio 2,5 mm (Ryc. 3)

Płaszczyzna strzałkowa

Tułów pacjentki był pochylony do przodu (12,17°±0,23). Kąt kifozy piersiowej był nieznacznie powiększony i wynosił 51,43° ± 0,77, kąt lordozy lędźwiowej był znacznie zmniejszony i wynosił 23,04° ± 0,44 (Ryc. 4).

Rotacje

W płaszczyźnie poprzecznej stwierdzono rotację miednicy w prawo o 9,8°. Średnia rotacja powierzchni (RMS) wynosiła 7,05 °. Największą rotację w prawo ( 13,2°) zmierzono na poziomie L1, największa rotację w lewo stwierdzono na poziomie C7 (6,1 °) (Ryc. 5-6).

DYSKUSJA

Osoby starsze o ograniczonej aktywności ruchowej i z zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi oraz przeciążeniowymi stawów charakteryzują się zgarbioną postawą, zwiększoną kifozą piersiową, ustawieniem głowy w protrakcji oraz zmniejszeniem lordozy lędźwiowej [8−10]. Nadmierna protrakcja głowy może utrudniać osobom starszym połykanie pokarmów, a także utrudniać pozycję leżenia tyłem lub przodem. Z powodu zmian zwyrodnieniowych występujących kręgosłupie pozycja siedząca u pacjentów geriatrycznych może powodować ucisk na przeponę zaburzenia oddychania. Zmniejszenie lordozy szyjnej i ustawienie głowy wysuniętej przód,poza środek ciężkości ciała warunkuje pogłębienie krzywizny w odcinku piersiowym. Wykazano, że istnieje współzależność pomiędzy sylwetką zgięciową a ryzykiem upadków osób starszych [11]. Zauważono również, że pogłębiona kifoza piersiowa występuje u osób ze złamaniami kompresyjnymi w odcinku piersiowym kręgosłupa [9]. Należy zauważyć, że może to mieć związek obecnością zmian osteoporotycznych.

W naszym badaniu środek ciężkości ciała u pacjentki jest przeniesiony ku przodowi (12,17°±0,23). W ocenie stabilometrii amplituda wychwiań w kierunku przednio-tylnym jest większa niż kierunku przyśrodkowo-bocznym. Kąt kifozy piersiowej jest nieznacznie powiększony i wynosi 51,43°±0,77, a kąt lordozy lędźwiowej jest również znacznie zmniejszony i wynosi 23,04°±0,44. W płaszczyźnie czołowej średnie odchylenie od pionu w prawo wynosi 6,09° (44,7 mm). Świadczy to o dużej lateralizacji tułowia i lewostronnej skoliozie u badanej osoby. Miednica ustawiona jest rotacji w prawo, co potwierdza ustawienie prawego kolca biodrowego przedniego górnego powyżej kolca lewego o 2,5 mm.

Zniesienie lordozy lędźwiowej wymusza pochylenie tułowia w przód w czasie chodzenia stania. Taka pozycja wpływa na przeniesienie środka ciężkości ciała ku przodowi i zaburzenia równowagi. To wymaga zwiększonego nakładu energii, powoduje rozciągnięcie mięśni posturalnych osłabienie ich siły mięśniowej. Mięśnie posturalne stają się słabe i bolesne, tracą zdolność do generowania siły i elastyczności. Spłycenie lordozy lędźwiowej predysponuje także do złamań kręgów lędźwiowych [13−14].

Konsekwencją zmian degeneracyjnych w układzie mięśniowo-szkieletowym jest ból stawów i patologiczne deformacje krążka międzykręgowego. Zmiany degeneracyjne krążka międzykręgowego są zagrożeniem złamań kręgów, powodują ucisk na struktury nerwowe oraz mogą prowadzić do zwężenia kanału kręgowego [12]. Osoba starsza przyjmuje wówczas postawę przeciwbólową ogranicza swoją aktywność ruchową do minimum oraz staje się zależna od innych osób. wywiadzie u naszej pacjentki stwierdzono silne dolegliwości bólowe odcinka L-S kręgosłupa oraz dodatni test Lasequa.

Wszystkie wyżej wymienione dysfunkcje mogą wpływać na jakość życia pacjenta, jego niepełnosprawność i niesamodzielność. Zaburzenia postawy ciała mogą mieć podłoże pierwotne związane z zaburzeniami napięcia mięśniowego lub z chorobami współistniejącymi. Utrzymywanie nieprawidłowej, nawykowej postawy ciała oraz siedzący tryb życia mogą mieć istotny wpływ na zaburzenia innych układów w organizmie człowieka.

PODSUMOWANIE

Typowa postawa osoby starszej charakteryzuje się nadmierną kifozą piersiową, zniesioną lordozą lędźwiową, ograniczeniem ruchomości w stawach obwodowych kręgosłupa. Sprawność osoby starszej oraz samodzielność w dużej mierze jest uzależniona od postawy ciała i jego prawidłowej budowy. Do planowania i oceny efektów terapii w geriatrii niezbędna jest diagnostyka oparta na bezpiecznym, nieinwazynym, szybkim oraz obiektywnym badaniu. Wykorzystywanie urządzenia optoelektroniczne Diers Formetric III 4D wydaje się zatem zasadne do oceny postawy osób w starszym wiek. Fizjoterapeuci umiejętnie stosujący interwencje terapeutyczne przy braku przeciwskazań są w stanie oddziaływać na zmiany w postawie ciała osób starszych, powodując poprawę jakość ich życia oraz spowolnienie procesu starzenia się.

Piśmiennictwo

1. Patric J. VanBeveren. Ćwiczenia i aktywność fizyczna osób starszych. In: Guccione A. A, Wong R. A, Avers D. In: Żak M, Śliwiński Z (eds). Fizjoterapia kliniczna w geriatrii red. Wrocław: Elsevier, 2012, 31-54.

2. Gregoire L, Peeters L, Vandenberghe K et al. Reassessing the accuracy and reproducibility of Diers formetic measurements in healhty volunteers. Inern J Osteopat Med. 2015;18:247-254.

3. Wilczyński J, Karolak P, Janecka S, et al. SEMG amplitudę of the errector spinae in chldren with scoliotic lesions. J Edu Health Sport. 2018;8(11):130-147.

4. Paprocki M, Rychter P, Wilczyński J. Dokładność badania postawy ciała metodą optoelektroniczna Diers Formetric III 4D w porównaniu z wynikiem zdjęcia RTG. J Edu Health Sport. 2016;6(4):385-398.

5. Schroeder J, Holander K. Effects of high- heeled foodwear on staic and dynamic pelvis position and lumbar lordosis in experienced younger and middle- aged women. Gait Posture. 2018;59:53-57.

6. Abdel-Raoof N, Kamel D,Tantawy S. Influence of second- degree flatfoot on spinal and pelvic mechanics in young females. Int J Ther Rehabil. 2013; 20 (9).

7. Gogin M, Arndt P, Marti C. Effects of scoliosis specific exercise on a 64 y/o woman with degenerative scoliosis. 2014; 9(suppl 1): 049. http:/www.scoliosisjournal.com/suplements/9/S1/049

8. Balzini L, Vannucchi L, Benvenuti F, Benuci M, et al. Clinical characteristics of flexed posturę in elderly women. J Am Geriatr Soc. 2003;51(10):1419.

9. Ensurd KE, Black DM, Harris F, et al. Correlates of kyphosis in older women. The Fracture Inerventional Trial Research Group. J Am Greiatr Soc. 1997; 45(6): 682-887.

10. Ettinger B, Black DM, Palermo L et al. Kyphosis in older women and its relations to back pain, disability and osteopenia: the study of osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 1994:4(1):55-60.

11. Arnold CM, Busch AJ, Schachter CL, et al. The relationship of intrinsic fall risk factors to a recent history of falling in older women with osteoporosis. J Orthop Sports Phys Ther. 2005; 53 (7): 452-460.

12. Schneider DL, von Muhlen D, Barrett- Connor E et al. Kyphosis does not equal vertebral fractures: the Rancho Bernardo study. J Rheumatol. 2004;31(4):747- 752.

13. Kobayashi T, Takeda N, Atsuat Y, et al. Flatening of sagittal spine curvature as a predictor of vertebral fracture. Osteoporos Int. 2009;19(1): 65-69.

14. Sarvahi V, Boachie- Adjei O, Backus SI et al. Characterization of gait function in patients with postsurgical sagittal (flatback) deformity: a prospective study of 21 patients. Spine. 2002;27(21):2328-2337.

Numery ORCID autorów:

Magdalena Sobiech – 0000-0003-4923-5444

Magdalena Zawadka – 0000-0001-6087-017X

Maciej Kochman – 0000-0003-0174-7133

Jaromir Jarecki – 0000-0002-6866-3850

Tomasz Blicharski – 0000-0001-9747-8817

Mirosław Jabłoński – 0000-0002-7490-4745

Konflikt interesów:

Wszyscy autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Autor korespondujący

Magdalena Sobiech

Katedra I Klinika Rehabilitacji i Ortopedii,

Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Lublin, Polska

e-mail: magda.sobiech@op.pl

Nadesłano: 03.04.2019

Zaakceptowano: 18.07.2019

Tabela 1. Parametry postawy ciała (wartości średnie z trzech pomiarów ± odchylenie standardowe).

Nachylenie tułowia [°]

Nachylenie tułowia [mm]

Odchylenie od pionu [°]

Odchylenie od pionu [mm]

Skośność miednicy [°]

Skośność miednicy [mm]

Rotacja miednicy [°]

Kat kifozy [°]

Kat lordozy [°]

Średnie odchylenie boczne (RMS) [mm]

Rotacja powierzchni (RMS) [°]

12,17
±0,2
3

90,39
±1,11

6,09
±0,56

44,70
±3,59

1,71
±2,14

2,5
± 3,12

9,79
±1,34

51,43
± 0,77

23,04
± 0,44

14,78
± 1,25

7,05
± 0,48

Ryc. 1. Przykładowy wynik pomiarów (projekcja równoległych linii na plecach pacjenta; kształt powierzchni pleców: kolor niebieski − wklęsłości, kolor czerwony − wypukłości).

Ryc. 3. Model kręgosłupa osoby badanej w płaszczyźnie czołowej. Wynik jednego z pomiarów.

Ryc. 2. Odchylenia od położenia zerowego w trzech płaszczyznach. Wynik jednego z pomiarów.

Ryc. 4. Model kręgosłupa osoby badanej w projekcji bocznej. Po lewej zaznaczone zostały punkty z uwzględnieniem odległości od punktów: KA − szczyt kifozy; CA − szczyt lordozy szyjnej; VP − kręg C7; LA − szczyt lordozy, DM − kolce biodrowe tylne górne. Wynik jednego z pomiarów.

Ryc. 5. Rotacja powierzchni =13,2°. Wynik jednego z pomiarów.

Ryc. 6. Rotacje [°] na wysokości poszczególnych kręgów.