PRACA POGLĄDOWA

REVIEW ARTICLE

MONITOROWANIE AKTYWNOŚCI ANCA-ZALEŻNYCH UKŁADOWYCH ZAPALEŃ NACZYŃ: WYBRANE SKALE ORAZ PARAMETRY LABORATORYJNE

MONITORING THE ACTIVITY OF ANCA-ASSOCIATED VASCULITIS: SOME QUESTIONNAIRES AND LABORATORY PARAMETERS

Dorota Suszek1, Maria Majdan1, Karolina Widłak2, Joanna Radulska2, Klaudia Sowa2, Ewa Stryjecka2, Aleksandra Szuster2, Justyna Tyburek2, Daria Zalewska2

1KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ, UNIWERSYTET MEDYCZNY, LUBLIN, POLSKA

2KOŁO REUMATOLOGICZNE PRZY KATEDRZE I KLINICE REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ, UNIWERSYTET MEDYCZNY, LUBLIN, POLSKA

Streszczenie

Układowe zapalenia naczyń to grupa chorób, w przebiegu których występuje zajęcie różnych narządów. Zapalenie małych naczyń może przebiegać z obecnością przeciwciał przeciwko antygenom cytoplazmy neutrofilów (ANCA − anti-neutophil cytoplasmic antibodies) i wymaga przewlekłego, często agresywnego, leczenia immunosupresyjnego. Leczenie to powinno być dostosowane do aktywności choroby. Ocenę aktywności ANCA-zależnych układowych zapaleń naczyń (AAV) przeprowadza się w oparciu o różne kwestionariusze aktywności choroby, które uwzględniają objawy kliniczne choroby i odchylenia w badaniach laboratoryjnych. Najbardziej przydatnym kwestionariuszem jest skala BVAS wersja 3 (Birmingham Vasculitis Activity Score). W każdym przypadku należy zróżnicować, czy dany objaw AAV jest wynikiem aktywności choroby, czy nieodwracalnego uszkodzenia. Przeciwciała ANCA są u niektórych chorych predyktorem złego rokowania. Wykorzystanie tych przeciwciał w monitorowaniu aktywności AAV ma mniejsze znaczenie.

Słowa kluczowe: zapalenie naczyń, aktywność choroby, ANCA, skale

ABSTRACT

Systemic vasculitis is a group of diseases manifested by symptoms from many organs. ANCA-associated vasculitis (AAV) require chronic and often aggressive immunosuppressive treatment. This treatment should be adapted to the disease activity. Assessment of AAV is based on various disease activity questionnaires which contain clinical symptoms of the disease and lab results. The most useful questionnaire is BVAS version 3 (Birmingham Vasculitis Activity Score). In every patients, distinction between activity of AAV and irreversible damage is needed. ANCA antibodies are a predictor of poor prognosis in some patients. Using of these antibodies in monitoring of AAV activity has got minor importance.

KEY WORDS: vasculitis, disease activity, ANCA, scales

Wiad Lek 2019, 72, 10, 2010-2016

WSTĘP

Układowe zapalenia naczyń (UZN) to heterogenna grupa chorób, która manifestuje się objawami zajęcia różnych narządów oraz odchyleniami w badaniach laboratoryjnych.

Ocenę aktywności UZN przeprowadza się w oparciu o badanie fizykalne, parametry laboratoryjne i badania obrazowe. Ocena aktywności jest istotna w podjęciu decyzji o rozpoczęciu lub intensyfikacji leczenia immunosupresyjnego. Bardzo ważne jest rozróżnienie, czy dany objaw UZN jest konsekwencją aktywnej choroby, czy dokonanych uszkodzeń. W podjęciu decyzji o leczeniu powinno uwzględniać się nie tylko aktywność kliniczną choroby, ale również uszkodzenia narządów, czynniki rokownicze. Ocena jakości życia przez chorego jest dopełnieniem oceny klinicznej.

KLASYFIKACJA UKŁADOWYCH ZAPALEŃ NACZYŃ

Obecnie obowiązuje klasyfikacja i nazewnictwo UZN oparte na konsensusie opracowanym w trakcie konferencji w Chapel Hill w 2012r. [1]:

1. Zapalenia naczyń małych (SVV − small vessel vasculitis) obejmują tętnice śródmiąższowe, tętniczki, żyłki, włośniczki i dzielą się na:

a. zapalenia naczyń związane z przeciwciałami przeciwko antygenom cytoplazmy neutrofilów (ANCA):

– ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA − granulomatosis with polyangiitis),

– mikroskopowe zapalenie naczyń (MPA)

– eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (EGPA − eosinophilic granulomatosis with polyangiitis),

b. zapalenia małych naczyń związane z kompleksami immunologicznymi:

– choroba związana z przeciwciałami przeciwko błonie podstawnej (anty-GBM),

– zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią,

– zapalenie naczyń związane z przeciwciałami IgA (IgA vasculitis – choroba Schönleina i Henocha),

– pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią (zapalenie naczyń związane z anty-C1q);

2. Zapalenia naczyń średnich (MVV − medium vessel vasculitis) zajmują głównie naczynia trzewne, tzn. tętnice krezkowe, wieńcowe, nerkowe:

– guzkowe zapalenie tętnic (PAN),

– choroba Kawasakiego;

3. Zapalenia naczyń dużych (LVV − large vessel vasculitis) zajmuje aortę i jej największe odgałęzienia:

– zapalenie tętnic Takayasu,

– olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic;

4. Zapalenia naczyń różnych (VVV − variable vessel vasculitis) − małych, średnich i dużych:

– zapalenie naczyń w chorobie Behçeta,

– zapalenie naczyń w chorobie Cogana;

5. Zapalenie naczyń jednego narządu (SOV − single-organ vasculitis):

– leukocytoklastyczne zapalenie naczyń skóry,

– zapalenie tętnic skóry,

– pierwotne zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego,

– izolowane zapalenie aorty;

6. Zapalenie naczyń w chorobie układowej:

– toczniowe zapalenie naczyń,

– reumatoidalne zapalenie naczyń,

– sarkoidalne zapalenie naczyń;

7. Zapalenie naczyń o prawdopodobnej etiologii:

– zapalenie naczyń z krioglobulinemią związane z zakażeniem HCV,

– zapalenie naczyń związane z zakażeniem HBV,

– kiłowe zapalenie aorty,

– zapalenie naczyń z odkładaniem kompleksów immunologicznych związane z lekami,

– zapalenie naczyń z ANCA związane z lekami,

– zapalenie naczyń związane z nowotworem.

KLINICZNE MANIFESTACJE ANCA-ZALEŻNYCH UKŁADOWYCH ZAPALEŃ NACZYŃ

ANCA-zależne UZN (AAV) są martwiczymi zapaleniami naczyń z obecnością skąpych nacieków immunologicznych. Występują w każdym wieku, równie często u kobiet i mężczyzn. Rozpoznanie AAV stawiane jest na podstawie obrazu klinicznego, obecności przeciwciał ANCA, badania histopatologicznego. Pierwszymi objawami UZN mogą być objawy ogólne: gorączka, utrata masy ciała, ogólne złe samopoczucie. U większości chorych występują objawy ze strony układu ruchu: mialgia, artralgia, zapalenie stawów [2]. Chorzy z GPA mają często objawy ze strony górnych dróg oddechowych (zapalenie zatok, nosa, krtani), skóry (macalna plamica) oraz zapalenia oczu, ucha środkowego. U wszystkich chorych z AAV mogą występować objawy neurologiczne, najczęściej wieloogniskowa mononeuropatia, polineuropatia, udary, krwotoki śródmózgowe [3]. Zajęcie nerek przebiega głównie z zajęciem naczyń kłębuszka nerkowego i manifestuje się krwinkomoczem, białkomoczem, upośledzeniem filtracji kłębuszkowej [4]. U części pacjentów pierwszym objawem AAV są krwotoki z pęcherzyków płucnych [5].

WYBRANE SKALE/KWESTIONARIUSZE OCENY CHOREGO NA AAV

Powstało wiele narzędzi, które całościowo badają chorego na UZN. Narzędzia te służą do oceny 4 domen: aktywności choroby, uszkodzenia narządów, rokowania, jakości życia. Poniżej przedstawiono wybrane skale/kwestionariusze służące do oceny poszczególnych domen (Tab I) [6].

Ocena aktywności choroby

Jedną z pierwszych skal do oceny aktywności stosowanych w GPA był wskaźnik Groningen oparty na cechach klinicznych i laboratoryjnych choroby. Uwzględniał on tylko objawy, które pojawiły się w okresie ostatnich 12 tygodni. Wśród tych objawów były również wyniki badań histopatologicznych, co sprawiło, że wskaźnik ten stał się niepraktycznym narzędziem do monitorowania aktywności GPA [7].

Kolejny wskaźnik możliwy do zastosowania we wszystkich postaciach AAV był wskaźnik VAI (Vasculitis Activity Index). Był on podzielony na 3 sekcje (A,B,C). W sekcji A i B oceniano objawy nowe/pogorszenie w okresie ostatnich 4 tygodni ze strony 9 układów w postaci wartości liczbowej (od 0 do 4 punktów). W sekcji C liczono punkty za objawy ogólne, gorączkę i wartości OB [8].

Najczęściej używaną skalą do oceny aktywności AAV jest skala BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score). Pierwsza wersja tej skali została opracowana w 1994 roku − BVAS original. Zawierała ona objawy pogrupowane w 9 układów (objawy ogólne; skórne; błony śluzowe/oczy; uszy, nos, gardło; klatka piersiowa; sercowo-naczyniowe; brzuszne; nerkowe i neurologiczne). Każdemu objawowi została przypisana odpowiednia wartość punktowa. Maksymalnie można było uzyskać 63 punkty. Zaznaczano tylko te objawy, które wystąpiły w okresie ostatnich 4 tygodni [9]. Od 1994 r. skala BVAS była kilkukrotnie modyfikowana (wersja 2 i 3) i walidowana w konkretnych postaciach UZN, np. BVAS/Wegener w GPA czy PVAS w zapaleniach małych naczyń u dzieci. Obecnie najczęściej stosuje się BVAS wersję 3 (BVASv3) [6] (Tab. II). Skala ta zawiera listę 66 objawów, odpowiednio zdefiniowanych, które zawarto w 9 modułach. Każdemu objawowi przyporządkowana jest określona wartość punktowa w zależności od klinicznej „rangi”, na przykład krwinkomocz ma wartość 6, bóle mięśniowe − 1, a zapalenie osierdzia − 3 punkty. Ponadto każdej grupie objawów (np. ze strony układu nerwowego czy sercowo-naczyniowego) odpowiada określona maksymalna liczba punktów oznaczana znakiem „+” [10]. Wartości punktowe są wyższe, gdy dany objaw jest zaznaczony jako nowy/pogorszenie, niż jeśli jest to objaw przetrwały. Wybieramy objawy które można przypisać aktywnemu zapaleniu naczyń. Jeśli nie ma żadnych nieprawidłowości, wybieramy opcję „brak” dla danej grupy objawów. Przy pierwszej ocenie chorego zaznaczmy dany objaw jako nowy lub pogorszenie, bez względu na to jak długo ten objaw trwał [11]. Przy każdej kolejnej ocenie aktywności choroby należy uwzględnić czas, w którym dany objaw się pojawił (ocenić jego „przetrwałość’). Objawy, które wystąpiły po raz pierwszy lub uległy zaostrzeniu w okresie ostatnich 4 tygodni powinny być zaznaczone jako nowe/pogorszenie. Objaw będzie zaznaczony automatycznie jako nowy/pogorszenie, jeśli jest to jeden z objawów, który zgodnie z definicją ma charakter nagły (nagła utrata wzroku, znaczny wzrost stężenia kreatyniny w surowicy). Za dobrą odpowiedź na leczenie uważa się brak objawów nowych/ pogorszenia po okresie leczenia lub zmniejszenie BVAS od pierwszej oceny o co najmniej 50%. Zaostrzenie lub nawrót choroby definiuje się jako wzrost BVAS lub pojawienie się bądź pogorszenie co najmniej jednego „dużego” objawu. Zaznaczając dany objaw w skali BVASv3, należy rozważyć inną niż aktywność choroby jego przyczynę. To różni BVASv3 od innych skal aktywności, w których zaznaczone objawy choroby mogły być wynikiem nie tylko aktywności UZN, ale również konsekwencją trwałego uszkodzenia, infekcji czy toksyczności stosowanych leków [6, 11]. Tylko objawy nowe/pogorszenie wymagają intensyfikacji leczenia immunosupresyjnego. Jeżeli dany objaw jest obecny powyżej >4 tygodni, ale trwa nie dłużej niż 3 miesiące, to zaznaczamy go jako przetrwały. Obecność objawów przetrwałych należy zaznaczyć w prawym górnym rogu kwestionariusza BVASv3. Zwykle nie wymagają one zmiany leczenia. Objawy przetrwałe nie są jednoznaczne z objawami uszkodzenia. Jako uszkodzenie definiuje się objawy trwające powyżej 3 miesięcy. Te objawy powinny być oceniane w kwestionariuszu uszkodzeń narządów VDI (Vasculitis Damage Index), a nie w BVAS. W skali BVASv3 pacjent może uzyskać maksymalnie 63 punkty (maksymalnie 33 punkty za objawy przetrwałe).

Nieco odmienną jest skala BVAS/Wegener stosowana tylko u chorych z GPA. Skoncentrowano się w tej skali na objawach charakterystycznych dla GPA, rzadsze objawy AAV zostały pominięte. Objawy nowe/przetrwałe o dużym znaczeniu klinicznym („objawy większe”) otrzymują 3 punkty, o małym znaczeniu („objawy mniejsze”) − 1 punkt. BVAS/WG zostało uzupełnione wizualną skalą analogową (VAS) ocenianą przez lekarza oraz możliwością przypisania pacjenta do określonych stanów klinicznych: postać ciężka choroby (co najmniej 1 „objaw większy”− nowy /pogorszenie), postać ograniczona choroby (co najmniej 1 „objaw mniejszy” − nowy /pogorszenie), przetrwałej choroby (obecny co najmniej 1 objaw przetrwały, brak objawów nowych/pogorszenia), remisji (brak cech aktywności choroby, bez objawów przetrwałych i nowych/pogorszenia). Takie przyporządkowanie aktywności choroby pozwala na wyznaczenie odpowiednich kierunków leczenia [10, 12]. BVAS zastąpiło wiele innych narzędzi służących od oceny aktywności choroby, między innymi badań obrazowych i badania histopatologicznego.

Wskaźnik rozszerzania choroby (DEI − Disease Extent Index) ocenia liczbę zajętych narządów i uzupełnia BVAS. Przeanalizowanie dwóch tych skal pokazuje, czy wysoki BVAS jest związany z ciężką manifestacją choroby w jednym układzie/narządzie, czy jest spowodowany chorobą wielonarządową [9, 12].

Ocena uszkodzeń

Uszkodzeniem definiuje się zmiany przewlekłe lub zbliznowacenia wywołane UZN lub związane ze stosowanym leczeniem czy obecnością chorób towarzyszących. Uszkodzenie ma charakter nieodwracalny i nie rokuje poprawy po zastosowanym leczeniu immunosupresyjnym. Najczęstszą skalą do oceny uszkodzeń jest skala VDI (Tab. III). Każdy objaw utrzymujący się powyżej 3 miesięcy jest traktowany jako trwały (uszkodzenie).

Ocena rokowania

Do oceny rokowania można wykorzystać wskaźniki lub skale: FFS (Five Factor Scores), JVAS (Japanese Vasculitis Activity Score) czy VDI (Vasculitis Damage Index). Wskaźnik FFS był oceniany u chorych na PAN, MPA, EGPA (nie był walidowany dla GPA). Uwzględnia 5 zmiennych: dysfunkcję nerek, białkomocz, zajęcie serca, przewodu pokarmowego i CUN [10]. Zrewidowana wersja FFS jest wykorzystywana do oceny rokowania u chorych na GPA. Czynnikiem złej prognozy jest wiek powyżej 65 r.ż., a czynnikiem dobrego rokowania zajęcie górnych dróg oddechowych. Skala VDI silnie koreluje z ryzykiem śmierci. Wartość VDI≥5 dotyczy 1/3 pacjentów z AAV i wiąże się z ryzykiem śmierci u 12,4% chorych po 2 latach trwania choroby. Skala BVAS jest również skalą rokowniczą − wyższy BVAS łączy się zwiększą śmiertelnością i ryzykiem nawrotów [6]. Według badań przeprowadzonych przez Solans-Laque i Li skala BVAS i wskaźnik FFS okazały się najlepsze do oceny aktywności i rokowania u chorych z AAV [9, 13].

Ocena jakości życia

U większości chorych z przewlekłą chorobą zapalną jakość życia jest obniżona. Najczęściej do oceny jakości życia wykorzystuje się kwestionariusz SF-36. Co raz więcej mówi się o skali AAV-PRO (ANCA-associated vasculitis patient-reported outcomes), która składa się z 29 objawów/problemów pogrupowanych w 6 grup: objawy narządowo-swoiste, objawy ogólne, działania niepożądane leczenia, problemy związane z codziennym funkcjonowaniem chorego [14].

ZNACZENIE BADAŃ LABORATORYJNYCH W MONITOROWANIU AKTYWNOŚCI AAV

Testy laboratoryjne są często wykorzystywane do oceny aktywności AAV. Wskaźniki stanu zapalnego (OB., CRP) są czułymi, ale mało swoistymi markerami laboratoryjnymi i nie pozwalają zróżnicować pomiędzy zaostrzeniem AAV, infekcją czy chorobą nowotworową [15]. Według Kalsh i wsp. tylko CRP wysokiej czułości może być przydatne do oceny aktywności AAV [16]. Również często obecna eozynofilia w EGPA nie koreluje z aktywnością tej postaci zapalenia naczyń [17]. Pewne znaczenie w ocenie aktywności AAV mają składowe dopełniacza, szczególnie składowa C5a. Gou i wsp. wykazali wyższe stężenie C3a, C5a i properdyny u chorych z aktywnym zapaleniem naczyń [18]. Niski poziom składowych C3 dopełniacza na początku choroby wiąże się z gorszym rokowaniem i przeżyciem nerkowym [19]. U 30−50% chorych z AAV obecny jest czynnik reumatoidalny (RF). Wykazano, że obecność RF jest czynnikiem złego rokowania, a miano RF może korelować z aktywnością choroby. U chorych z obecnym RF stwierdzono wyższe OB, CRP i BVAS. Nie wykazano korelacji pomiędzy wartością RF a mianem ANCA [20]. Przeciwciała anty-CCP występują tylko u nielicznych chorych na AAV. Anty-CCP mogą być przydatnym markerem do różnicowania pomiędzy seropozytywnym RZS a zapaleniem naczyń z obecnością RF [21]. U chorych na RZS i objawami zapalenia naczyń miana anty-CCP są wyższe niż u chorych bez tych objawów [22]. Przeciwciała ANCA są szeroko stosowane w diagnostyce AAV, ale tylko w niektórych przypadkach mogą być przydatne do oceny aktywności AAV. W 2017 r. przedstawiono rekomendacje dotyczące diagnostyki laboratoryjnej przeciwciał ANCA. Wśród testów diagnostycznych jako pierwszy zaleca się wysokiej jakości test immunoasay. W przypadku wyniku negatywnego i silnego podejrzenia AAV należy użyć innego testu immunoassay lub testu immunofluorescencyjnego. Wynik negatywny nie wyklucza rozpoznania AAV [23]. Użycie przeciwciał ANCA do monitorowania aktywności choroby i podjęcia decyzji o leczeniu jest kontrowersyjne. Największą przydatność mają te przeciwciała w przewidywaniu zaostrzeń nerkowych. Obserwowano również zwiększenie miana ANCA u chorych z nawrotem choroby po leczeniu rytuksymabem. Nie obserwowano takiej zależności po leczeniu cyklofosfamidem czy azatiopryną [24]. Według zaleceń EULAR decyzja o podjęciu leczenia chorego na AAV powinna być podjęta w oparciu o aktywność kliniczną choroby, a nie miano ANCA [25]. Zachęcające są wyniki badań Monacha i wsp., które wykazały przydatność oznaczeń CXCL13, metyloproteinazy 3 (MMP-3) i tkankowego inhibitora metaloproteinazy 1 (TIMP-1) w monitorowaniu aktywności AAV. Markery te okazały się bardziej swoiste niż OB. i CRP. Duże nadzieje w ocenie aktywności UZN i ocenie ryzyka nawrotów wiąże się z oceną stężenia w moczu chemotaktycznej dla monocytów ludzkiej proteiny 1 (MCP-1) [26, 27]. Coraz więcej danych w piśmiennictwie podkreśla znaczenie wskaźnika neutrofilowo-limfocytowego (NRL) w monitorowaniu aktywności wielu chorób autoimmunologicznych. Ahn i wsp. wykazali istotną korelację NRL z aktywnością AAV mierzoną skalą BVAS oraz ryzykiem nawrotów UZN [28].

Cały czas istnieje potrzeba poszukiwania takich biomarkerów, które pozwolą na ocenę aktywności AAV, rozróżnienie pomiędzy zaostrzeniem AAV a inną przyczyną stanu zapalnego, będą pomocne w przewidywaniu ryzyka nawrotów choroby i odpowiedzi na leczenie.

PODSUMOWANIE

Aktywność AAV odzwierciedla stopień stanu zapalnego i uzasadnia potrzebę intensyfikacji leczenia. Uszkodzenie jest konsekwencją zapalenia i nie odpowiada na leczenie. Skale BVAS i VDI są kluczowe do oceny aktywności i uszkodzenia. Obie skale charakteryzują się dużą czułością i przewagą nad innymi narzędziami służącymi do oceny aktywności/uszkodzenia AAV. Przeciwciała ANCA są u niektórych chorych predyktorem złego rokowania. Znaczenie tych przeciwciał w monitorowaniu aktywności AAV ma mniejsze znaczenie.

Piśmiennictwo

1. Jennette JCFalk RJBacon PA et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11.

2. Jeleniewicz R, Suszek D, Majdan M. Objawy ze strony narządu ruchu w grupie chorych na ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń. Wiad Lek. 2018;71:17-20.

3. Zheng Y, Zhang Y, Cai M et al. Central Nervous System Involvement in ANCA-Associated Vasculitis: What Neurologists Need to Know. Front Neurol. 2018; 9: 1166.

4. Haubitz M. Renal manifestation in ANCA-associated vasculitis. Dtsch Med Wochenschr. 2018;143(2):79-88.

5. Okazaki T, Shinagawa S, Mikage H. Vasculitis syndrome – diagnosis and therapy. J Gen Fam Med. 2017;18(2):72-78.

6. Ponte C, Águeda AF, Luqmani RA. Clinical features and structured clinical evaluation of vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018; 32(1):31-51.

7. Kellenberg CG: Criteria for disease activity in Wegener’s granulomatosis: a requirement for longitudinal clinical studies. APMIS Suppl. 1990; 19; 37-39.

8. Whiting-O’Keefe QE. Validity of a vasculitis activity index for systemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum. 1999;42(11): 2365-2371.

9. Li S, Zhang Q, Zhou H. Comparison of disease activities and extent measurements for anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody-associated vasculitis. Journal of Peking University (Health Sciences)2018;50(6):1022-1026.

10. Madej M. Ocena aktywności zapalenia naczyń. Przegl Reumatol. 2008; 3/4 (21-22), 9.

11. in:https://rheuma.charite.de/fileadmin/user_upload/microsites/ohne_AZ/m_cc13/rheuma/Templates/BVAS_v3.0.pdf

12. Flossmann O, de Groot PK, Jayne D et al. Development of comprehensive disease assessment in systemic vasculitis. Ann Rheum Dis. 2007;66(3):283-292.

13. Solans-Laqué RRodriguez-Carballeira MRios-Blanco JJ. Comparison of the birmingham vasculitis activity score and the five factors score to assess survival in anca-associated vasculitis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019, 29.

14. Robson JCDawson JDoll H et al. Validation of the ANCA-associated vasculitis patient-reported outcomes (AAV-PRO) questionnaire. Ann Rheum Dis. 2018;77(8):1157-1164.

15. Csernok EBossuyt X. Investigations in systemic vasculitis. The role of the laboratory. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(1):52-62.

16. Kälsch AICsernok EMünch D. Use of highly sensitive C-reactive protein for follow- up of Wegener’s granulomatosis. J Rheumatol. 2010;37(11):2319-2325.

17. Grayson PCMonach PAPagnoux C. Value of commonly measured laboratory tests as biomarkers of disease activity and predictors of relapse in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis. Rheumatology (Oxford). 2015;54(8):1351-1359.

18. Gou SJYuan JChen M et al. Circulating complement activation in patients with anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. Kidney Int. 2013;83(1):129-137.

19. Crnogorac M, Horvatic I, Kacinari P et al. Serum C3 complement levels in ANCA associated vasculitis at diagnosis is a predictor of patient and renal outcome. J Nephrol. 2018; 31:257-262.

20. Watanabe S, Gono T, Nishina K et al. Rheumatoid factor is correlated with disease activity and inflammatory markers in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. BMC Immunol. 2017;18:53.

21. Tervaert JW, Damoiseaux J, Boomsma MM et al. Absence of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. Arthritis Rheum. 2002;46(3):849-850.

22. Regent A, Lofek S, Dib H et al. Identification of target antigens of anti-endothelial antibodies in patients with anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides: a proteomic approach. Clin Immunol. 2014;153:123-135.

23. Bossuyt X, Cohen Tervaert JW, Arimura Y et al.: Revised 2017 international consensus on testing of ANCA in small vessel vasculitis. Nat Rev Rheumatol 2017;13:683-692.

24. Fussner LA, Hummel AM, Schroeder DR et al. Factors determining the clinical utility of serial measurements of antineutrophil cytoplasmic antibodies targeting proteinase 3. Arthritis Rheumato. 2016;68:1700-1710.

25. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC et al. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2009;68:310-317.

26. Monach PA, Warner RL, Tomasson G et al. Serum proteins reflecting inflammation, injury and repair as biomarkers of disease activity in ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis. 2013;72:1342-1350.

27. Tam F, George A, Sanders JS et al. Urinary monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) is a marker of active renal vasculitis. Nephrol Dial Transplantation. 2019 (11):2761-2768.

28. Ahn SSJung SMSong JJ et al. Neutrophil to lymphocyte ratio at diagnosis can estimate vasculitis activity and poor prognosis in patients with ANCA-associated vasculitis: a retrospective study. BMC Nephrol. 2018;19(1):187.

ORCID:

Dorota Suszek – 0000-0001-8131-6709

Maria Majdan – 0000-0002-4345-1675

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Autor korespondujący

Dorota Suszek

Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej

ul. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin

tel.: 81-7244790; 605920107

email: suszekdorota@wp.pl

Nadesłano: 05.09.2019

Zaakceptowano: 07.10.2019

Tabela I. Wybrane metody oceny chorych na zapalenie małych i średnich naczyń [6].

Domeny

Zapalenie małych i średnich naczyń

Aktywność choroby

skale BVAS (BVAS original, wersja 2 i 3; BVAS/WG), wskaźnik DEI, PVAS, PGA, VAI

Uszkodzenie narządów

AVID, CDA, PVDI, SNVDI, VDI

Rokowanie

FFS, JVAS, VDI

Jakość życia

PROMIS, SF-36, HADS, HAQ, EQ-5D, CFS, RAPID3

BVAS – Birmingham Vasculitis Activity Score;

WG – Wegener Granulomatosis,

DEI – Disease Extent Index;

PVAS – Paediatric Vasculitis Activity Score;

PGA – Physician’s global assessment;

VAI – Vasculitis Activity Index;

AVID-ANCA – associated Vasculitis Index of Damage;

CDA – Combined damage assessment;

PVDI – Paediatric Vasculitis Damage Index;

SNVDI – Systemic Necrotising Vasculitis Damage Index;

VDI – Vasculitis Damage Index;

FFS – Original and Revised Five – factor score;

JVAS – Japanese Vasculitis Activity Score;

PROMIS – Patient-Reported Outcomes Measurement Information System;

SF-36- Short Form 36;

HADS – Hospital Anxiety and Depression Scale;

HAQ – Health Assessment Questionnaire;

EQ-5D – EuroQol-5 Dimension;

CFS – Chalder Fatigue Scale;

RAPID3 – Routine Assessment of Patient Index Data 3

Tabela II. Skala BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score) – wersja 3 [6].

Zaznacz “tak” jeśli wszystkie objawy są przetrwałe

tak / nie

Czy to jest pierwsza ocena chorego?

tak / nie

brak objawów aktywna choroba

brak objawów aktywna choroba

1.Objawy ogólne

Bóle mięśni

Bóle stawów/zapalenie stawów

Gorączka ≥38˚C

Utrata masy ciała ≥2 kg

6.Objawy ze strony układu

sercowo-naczyniowego

Zaburzenia rytmu

Zmiany zastawkowe serca

Zapalenie osierdzia

•Bóle stenokardialne

•Kardiomiopatia

•Zastoinowa niewydolność serca

2.Objawy skórne

Zawały

Plamica

Owrzodzenia

•Zgorzel

Inne zmiany skórne

7.Objawy brzuszne

Zapalenie otrzewnej

Krwawienie z przewodu pokarmowego

•Niedokrwienny ból brzucha

3.Objawy ze strony błon śluzowych/oczu

Owrzodzenia jamy ustnej

Owrzodzenia narządów płciowych

Zapalenia przydatków

Znaczący wytrzeszcz

Zapalenie twardówki/nadtwardówki

Zapalenie spojówek/brzegu powiek/rogówki

Zaburzenia ostrości widzenia

Nagła utrata wzroku

Zapalenie błony naczyniowej

•Zmiany w siatkówce (zapalenie/zakrzepica/wysięk/krwotoki)

8.Nerki

Nadciśnienie tętnicze

Białkomocz > 1 +

•Krwinkomocz ≥ 10 erytrocytów wpw

Stężenie kreatyniny 125-249 µ/l

Stężenie kreatyniny 250-499 µ/l

•Stężenie kreatyniny ≥ 500 µ/l

•Wzrost stężenia kreatyniny>30% lub

spadek klirensu kreatyniny>25%

*tylko liczone przy pierwszej ocenie

4.Nos, uszy, jama ustna

Krwista wydzielina z nosa/strupy/owrzodzenia/ziarnina

Zajęcie zatok przynosowych

Zwężenie podgłośniowe krtani

Przewodzeniowa utrata słuchu

•Odbiorcza utrata słuchu

9.Układ nerwowy

Bóle głowy

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Organiczne zaburzenia świadomości

Padaczka

•Incydent naczyniowo-mózgowy

•Uszkodzenia rdzenia kręgowego

Porażenie nerwu czaszkowego

Czuciowa obwodowa neuropatia

•Wieloogniskowa mononeuropatia

5.Klatka piersiowa

Świszczący oddech

Guzki lub jamy

Wysięk w opłucnej/zapalenie opłucnej

Nacieki zapalne

Zmiany wewnątrzoskrzelowe

•Masywne krwioplucie/krwawienie śródpęcherzykowe

•Niewydolność oddechowa

10.Inne objawy

• objawy duże

Tabela III. Wskaźnik uszkodzenia narządów VDI (Vasculitis Damage Index) [6].

Objawy
nieobecne / obecne

nieobecne / obecne

1. Objawy mięśniowo-szkieletowe

Nieobecne

Znaczące zaniki mięśniowe lub osłabienie

Zniekształcające/nadżerkowe zapalenie stawów

Osteoporoza/złamanie kompresyjne

Martwica aseptyczna

Zapalenie szpiku kostnego

7. Choroby naczyń obwodowych

Nieobecne

Brak tętna na jednej kończynie

Drugi epizod braku tętna na jednej kończynie

Zwężenie dużego naczynia

Chromanie >3 miesięcy

Niewielka utrata tkanki

Utrata znacznej części tkanki

Kolejna utrata znacznej części tkanki

Powikłana zakrzepica żylna

2. Objawy skórne/błon śluzowych

Nieobecne

Łysienie

Skórne owrzodzenia

Owrzodzenia w jamie ustnej

8.Objawy żołądkowo-jelitowe

Nieobecne

Zawał/resekcja jelita

Niewydolność krezki/zapalenie trzustki

Przewlekłe zapalenie otrzewnej

Zwężenie przełyku/operacja przełyku

3. Objawy ze strony dróg oddechowych

Nieobecne

Utrata słuchu

Blokada nosa/przewlekłe krwawienie/zestrupienie

Zapadnięcie przegrody nosa/perforacja przegrody nosa

Przewlekłe zapalenie zatok/zmiany radiologiczne

Zwężenie podgłośniowe krtani

9.Nerki

Nieobecne

GFR ≤50%

Białkomocz ≥0,5 g/dobę

Schyłkowa niewydolność nerek

4. Objawy oczne

Nieobecne

Zaćma

Zmiany siatkówkowe

Zanik nerwu wzrokowego

Upośledzenie widzenia/podwójne widzenie

Ślepota w jednym oku

Ślepota w drugim oku

Destrukcja ściany oczodołu

10. Objawy neuropsychiatryczne

Nieobecne

Organiczne zaburzenia świadomości

Duże psychozy

Drgawki

Incydent naczyniowo-mózgowy

Drugi incydent naczyniowo-mózgowy

Uszkodzenie nerwu czaszkowego

Obwodowa neuropatia

Poprzeczne zapalenie rdzenia

5. Objawy płucne

Nieobecne

Nadciśnienie płucne

Włóknienie płuc

Zawał płucny

Przewlekła astma

Przewlekłe trudności z oddychaniem

Przewlekła niewydolność oddechowa

11.Inne objawy

Nieobecne

Niewydolność gonad

Niewydolność szpiku kostnego

Cukrzyca

Chemiczne zapalenie pęcherza moczowego

Choroba nowotworowa

Inne

6. Objawy ze strony układu

sercowo-naczyniowego

Nieobecne

Choroba wieńcowa/angioplastyka

Zawał serca

Kolejny zawał serca

Kardiomiopatia

Zmiany zastawkowe serca

Zapalenie osierdzia ≥3 miesięcy/perikardektomia

Ciśnienie rozkurczowe ≥95 lub stosowanie leków hipotensyjnych