HARD PALATE ABSCESS and nasoPALATINE FISTULA as a result of impacted tooth in jaw − case report

Mateusz Jeziorny

Katedra i klinika otolaryngologii, chirurgii głowy i szyi uniwersytetu medycznego im. piastów śląskich we wrocławiu, WROCŁAW, POLSKA

STRESZCZENIE

Zęby zatrzymane są jedną z przyczyn zgłaszania się pacjentów do chirurgów szczękowo-twarzowych lub chirurgów stomatologicznych. Są one często wykrywane przypadkowo podczas diagnostyki innych schorzeń w obrębie nosa, zatok przynosowych lub jamy ustnej. W pracy przedstawiono proces diagnostyki i leczenia rzadkiego przypadku 53-letniej pacjentki, u której doszło do wytworzenia ropnia podniebienia twardego na skutek próchnicy zęba zatrzymanego w szczęce z towarszyszącą torbielą zawiązkową oraz przetoką nosowo-podniebienną.

Słowa kluczowe: ząb zatrzymany, torbiel, torbiel zawiązkowa, guz torbielowaty, ropień, podniebienie, przetoka nosowo-podniebienna

ABSTRACT

Impacted teeth are one of causes of patients visits to maxillofacial surgeons or dental surgeons. They are often detected accidentally when diagnosing other diseases in area of the nose, paranasal sinuses or oral cavity. This paper presents the process of diagnostics and treatment of a rare case of a 53-year-old patient, who developed hard palate abscess as a result of caries of impacted tooth accompanied by lateral periodontal cyst and nasopalatine fistula located in jaw.

KEY WORDS: impacted tooth, cyst, lateral periodontal cyst, cystic tumor, abscess, palate, nasopalatal fistula

Wiad Lek 2019, 72, 10, 2056-2059

WSTĘP

Zęby zatrzymane są to w pełni ukształtowane zęby, które nie uległy erupcji (wyrzynaniu) dłużej niż przez dwa lata w stosunku do fizjologicznego czasu wyrżnięcia [1]. Zęby stałe zaczynają się wyrzynać w wieku około 6 lat, a proces ten powinien zakończyć się około 14. roku życia (pomijając trzecie zęby trzonowe, których okres wyrzynania jest niestały i może sięgnąć nawet 40 roku życia) [2, 3]. Zwykle do przebicia się do światła jamy ustnej dochodzi, gdy ząb ma uformowane od 1/2 do 3/4 korzenia [4]. Możemy rozróżnić zęby zatrzymane całkowicie lub częściowo – ząb zatrzymany całkowicie otoczony jest kością, natomiast ząb zatrzymany częściowo jest pokryty błoną śluzową lub tylko częściowo przebił się przez dziąsło [5, 6]. Częstość występowania zębów zatrzymanych jest uwarunkowana etnicznie i waha się między 5.6% a 38% [1]. Najczęściej zatrzymaniu ulegają kolejno: górne trzecie zęby trzonowcowe, dolne trzecie zęby trzonowcowe, górne kły [1, 7, 8].

CEL PRACY

Celem pracy jest przedstawienie rzadkiego przypadku 53-letniej pacjentki, u której doszło do wytworzenia ropnia podniebienia spowodowanego próchnicą korony zęba zatrzymanego z towarzyszącą torbielą zawiązkową w szczęce oraz przetoką nosowo-podniebienną.

OPIS PRZYPADKU

53-letnia pacjentka, aktywna palaczka tytoniu (18 paczkolat w wywiadzie), bez istotnej przeszłości chorobowej, nie lecząca się przewlekle, zgłosiła się ze skierowaniem na Oddział Otolaryngologiczny do Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy z powodu zmiany na podniebieniu twardym. Według relacji pacjentki pojawiła się ona cztery dni wcześniej i od tego czasu powiększała się. Zmiana była bolesna, ponadto pacjentka skarżyła się na ból okolicy ciemieniowej głowy oraz w rzucie oczodołów. Nie gorączkowała. Podawała również utratę wagi w ciągu ostatnich kilku miesięcy, nie była jednak w stanie precyzyjnie jej określić. Podobna zmiana wystąpiła w tym samym miejscu około dwa miesiące wcześniej, towarzyszyły jej podobne objawy − ze zmiany samoistnie ewakuował się wówczas żółto-brązowy płyn a objawy ustąpiły, w związku z czym nie konsultowała tego z lekarzem.

W badaniu fizykalnym podczas przyjęcia stwierdzono owalną, twardą zmianę obejmującą podniebienie twarde. Uzębienie łuku górnego było niepełne (według numeracji Viohla w jego skład wchodziły zęby 11, 12,13, 15, korzeń 16, 17,18,21, pozostałość 22, 27 i 28), w znacznej mierze próchnicze (Ryc. 1). Poza tym w badaniu fizykalnym nie stwierdzono odchyleń w zakresie uszu, nosa oraz gardła. Nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych w obrębie głowy i szyi. Przy przyjęciu wykonano badania laboratoryjne krwi, w których jedynym odchyleniem od normy był wysoki wynik białka C-reaktywnego − 181.8 [mg/l] (Tab. I). U pacjentki wdrożono dożylną, empiryczną antybiotykoterapię (amoksycylina z kwasem klawulanowym w dawce 1,2g co 8 godzin oraz metronidazol w dawce 0,5g co 8 godzin). W trzeciej dobie hospitalizacji, w związku z brakiem istotnej poprawy, zmianę nakłuto ewakuując treść ropną, a następnie nacięto, poszerzono i przepłukano roztworem wody utlenionej jamę ropnia. Zabieg poszerzenia i przepłukania jamy ropnia powtarzano codziennie. Ze względu na utrzymujący się obfity wyciek ropny pomimo stosowanego leczenia oraz celem wykluczenia zmiany o charakterze nowotworowym w piątej dobie hospitalizacji wykonano badanie TK twarzoczaszki bez i z kontrastem (Ryc. 2−5).

W badaniu podniebienia twardego opisane zostało rozlane pogrubienie błony śluzowej ze wzmocnieniem kontrastowym wielkości co najmniej 39×16 mm . Pomiędzy błoną śluzową podniebienia a kością podniebienia uwidoczniono komorę powietrzną, która w części przedniej komunikowała się z komorą kostną w kości szczękowej wielkości 18×16 mm. W komorze kostnej kości szczękowej uwidoczniono ząb zatrzymany (ze zmianami próchniczymi w koronie zęba). W części przednio-górnej opisywana komora w kości szczękowej wąskim kanałem łączyła się z jamą nosową tworząc przetokę nosowo-podniebienną. Całość obrazu odpowiadała zębowi zatrzymanemu (morfologia oraz położenie w przedniej części szczęki według radiologa sugerowały ząb sieczny z obecną próchnicą korony – ze względu natomiast na obecność obu zębów siecznych w łuku górnym pacjentki, najprawdopodobniej doszło do zatrzymania kła − ząb 23) z wieloletnią resorpcją okołozębową, a następnie przebiciem do jamy nosowej ku górze i podniebieniu ku dołowi oraz końcowym wytworzeniem ropnia podniebiennego z rozlanym naciekiem zapalnym. Ze względu na konieczność interwencji chirurgicznej pacjentkę wypisano z Oddziału i skierowano do Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu z zaleceniem kontynuacji antybiotykoterapii doustnie do czasu zabiegu. W ósmej dobie od czasu pierwotnego przyjęcia do szpitala wykonano zabieg: usunięto korzeń zęba 23, a następnie z cięcia w przedsionku jamy ustnej okolicy zębów 21−24 odsłonięto i zniesiono korową warstwę kości uwidaczniając ząb dodatkowy wraz z guzem torbielowatym, które usunięto i przesłano do badania histopatologicznego. Pacjentkę wypisano z Kliniki w 2. dobie po zabiegu, w stanie ogólnym i miejscowym dobrym. W rozpoznaniu histopatologicznym stwierdzono torbiel zawiązkową.

OMÓWIENIE

Przyczyny zatrzymania zębów mogą być różne – miejscowe, ogólnoustrojowe oraz uwarunkowane genetycznie. Najczęstsze są przyczyny miejscowe – przede wszystkim brak miejsca w łuku zębowym spowodowany stłoczeniem zębów, a także między innymi: wcześniejsze ekstrakcje sąsiednich zębów, rozszczep podniebienia lub urazy [4, 9, 10]. Do przyczyn ogólnoustrojowych zaliczyć można zaburzenia hormonalne (m. in. niedoczynność tarczycy lub niedoczynność przysadki), niedobory witaminy A i D, przebytą radioterapię okolicy jamy ustnej [3, 4, 11, 12]. Przyczyn uwarunkowanych genetycznie jest wiele: pierwotne zaburzenia wyrzynania (PFE − primary failure of eruption) związane z mutacją w genie PTH1R [13–16], zespół Downa [17], achondroplazja, choroba Albersa-Schönberga, zespół Ellisa-van Crevelda, zespół szkliwno-nerkowy, dysplazja obocjczykowo-czaszkowa [18], amelogenesis imperfecta [19].

W większości przypadków zatrzymanie zęba przebiega dla pacjentów bezobjawowo. Gdy jednak zaistnieje konieczność leczenia, postępowanie obejmuje trzy główne metody: ekstrakcję zatrzymanego zęba, ekstrakcję sąsiadującego zęba lub odsłonięcie i sprowadzenie zatrzymanego zęba w interdyscyplinarnym postępowaniu chirurgiczno-ortodontycznym [4, 6]. Do najczęstszych patologii powodowanych przez zęby zatrzymane należą ubytki kości przyzębia (44,4%), resorpcja sąsiadujących zębów (33,3%), torbiele bądź guzy torbielowate (8,6%) oraz próchnica sąsiadujących zębów (2,3%) [1]. Może również dojść do wytworzenia zębiaka (łagodnego guza zębopochodnego) [6].

Wytworzenie przetoki nosowo-podniebiennej może być spowodowane różnymi czynnikami. Rzadko występuje jako powikłanie niezarośniętego przewodu nosowo-podniebiennego [20, 21]. Przetoka tego typu jest również częstym powikłaniem palatoplastyki [22]. Może również wystąpić wskutek nadużywania kokainy [23] lub jako powikłanie miejscowych procesów zapalnych. W opisywanym przypadku najbardziej prawdopodobnym jest wytworzenie przetoki na skutek toczącego się ropnego procesu zapalnego w szczęce.

PODSUMOWANIE

Przebieg zatrzymania u zęba był u opisywanej pacjentki przez bardzo długi okres życia bezobjawowy. W szczęce pacjentki doszło najprawdopodobniej najpierw do wytworzenia się torbieli zawiązkowej, a następnie ropnego, rozlanego zapalenia na skutek próchnicy korony zatrzymanego zęba. Dodatkowo obecna była przetoka nosowo-podniebienna − jako pozostałość przewodu nosowo-podniebiennego lub, co bardziej prawdopodobne – jako następstwo ropnego procesu zapalnego. Przeszukując bazy medyczne Pumbed, Medline i Scopus, autor nie znalazł innego przypadku zęba zatrzymanego z towarzyszącą przetoką tego typu, co czyni z opisywanego przypadku fakt wart odnotowania w literaturze (znaleziono jedynie przypadek wytworzenia przetoki ustno-skórnej, jako powikłanie zatrzymanego trzeciego zęba trzonowcowego w żuchwie) [24].

Piśmennictwo

1. Sarica I, Derindag G, Kurtuldu E, et al. A retrospective study: Do all impacted teeth cause pathology? Niger J Clin Pract. 2019;22:527-533.

2. Szpringer-Nodzak M, Wochna-Sobańska M. Stomatologia wieku rozwojowego.4th edn. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006

3. Wright JT, Griffen A, Torchia MM. Anatomy and development of the teeth. Arch Dis Child. 1990;65:386-387.

4. Kaczor-Urbanowicz K, Zadurska M, Czochrowska E. Impacted Teeth: An Interdisciplinary Perspective. Adv Clin Exp Med. 2016;25:575-585.

5. Kryst L. Chirurgia szczękowo-twarzowa. 5th edn. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2012

6. Diana Karolak JL. Leczenie interdyscyplinarne (chirurgiczno-ortodontyczne) zębiaka zestawnego związanego z zatrzymanym stałym siekaczem bocznym żuchwy – opis przypadku. Nowa Stomatol. 2018;23:25-31.

7. Chu FCS, Li TKL, Lui VKB et al. Prevalence of impacted teeth and associated pathologies – A radiographic study of the Hong Kong Chinese population. Hong Kong Med. J. 2003;9:158-63.

8. Dachi SF, Howell FV. A survey of 3,874 routine full-mouth radiographs. II. A study of impacted teeth. Oral Surgery, Oral Med. Oral Pathol. 1961;14:1165-1169.

9. Bedoya MM, Park JH. A review of the diagnosis and management of impacted maxillary canines. J Am Dent Assoc. 2009;140:1485-93.

10. Litsas G. A Review of Early Displaced Maxillary Canines: Etiology, Diagnosis and Interceptive Treatment. Open Dent J. 2011;5:39-47.

11. Atreja G, Atreja SH, Jain N et al. Oral manifestations in growth hormone disorders. Indian J Endocrinol Metab. 2012;16:381-3.

12. Gupta R, Goel K, Solanki J et al. Oral manifestations of hypothyroidism: A case report. J Clin Diagnostic Res. 2014;8:20-22.

13. Łyczek J, Antoszewska J. Primary failure of tooth eruption – Etiology, diagnosis and treatment. Dent Med Probl. 2013;50:349-354.

14. Frazier-Bowers SA, Hendricks HM, Wright JT et al. Novel mutations in PTH1R associated with primary failure of eruption and osteoarthritis. J Dent Res. 2014;93:134-139.

15. Hanisch M, Hanisch L, Kleinheinz J et al. Primary failure of eruption (PFE): A systematic review. Head Face Med. 2018;14 .

16. Marcin Bębenek AJDK. PFE and ankylosis as a cause of disturbances in teeth eruption. Nowa Stomatol. 2013.

17. Moraes MEL, de Moraes LC, de Dotto GN et al. Dental anomalies in patients with down syndrome. Braz Dent J. 2007;18:346-350.

18. Bharti K, Goswami M. Cleidocranial dysplasia: A report of two cases with brief review. Intractable Rare Dis Res. 2016;5:117-120.

19. Hegde S. Multiple unerupted teeth with amelogenesis imperfecta in siblings. N Am J Med Sci. 2012;4:235-7.

20. Arx T von, Schaffner M, Bornstein MM. Patent nasopalatine ducts: an update of the literature and a series of new cases. Surg Radiol Anat. 2018;40:165-177.

21. Werder P, Bassetti R, Kuttenberger J. Surgical treatment option of the patent nasopalatine duct: a case report. J Surg Case Reports 2016; 2016 : rjw090.

22. Tache A, Mommaerts MY. On the Frequency of Oronasal Fistulation After Primary Cleft Palate Repair. Cleft Palate Craniofac J. 2019;1055665619856243.

23. Silvestre FJ, Perez-Herbera A, Puente-Sandoval A et al. Hard palate perforation in cocaine abusers: a systematic review. Clin Oral Investig. 2010;14:621-8.

24. G S, Kamath AT, Kudva A et al. a Linguoverted Impacted Tooth With Orocutaneous Fistula – a Rare Case Report. Med Pharm Reports 2018;91:479-483.

ORCID:

Mateusz Jeziorny – 0000-0003-3083-1318

Konflikt interesów

Autor deklaruje brak konfliktu interesów

Autor korespondujący

Mateusz Jeziorny

ul. Brzozowa 40/9, 52-200 Wysoka,

tel. 793665775,

e-mail: mateusz.jeziorny@protonmail.com

Nadesłano: 20.08.2019

Zaakceptowano: 05.10.2019

Ryc. 1. Zdjęcie wewnątrzustne.

Tabela I. Wynik badań laboratoryjnych krwi

Wskaźnik

Norma

WBC = 8,7 [tys/ul]

4.0 [tys/ul] – 10.0 [tys/ul]

RBC = 4,2 [mln/ul]

4.2 [mln/ul] – 6.0 [mln/ul]

HGB = 13,4 [g/dl]

14 [g/dl] – 18 [g/dl]

HCT = 39,2 [%]

40 [%] – 54 [%]

MCV = 93,8 [fl]

79 [fl] – 101 [fl]

MCH = 32,1 [pg]

26 [pg] – 35 [pg]

MCHC = 34,2 [g/dl]

31 [g/dl] – 37 [g/dl]

PŁYTKI KRWI = 316,0 [tys/ul]

130 [tys/ul] – 450 [tys/ul]

LYMPH% = 17,9 [%]

12 [%] – 50 [%]

MXD% = 7,8 [%]

0.0 [%] – 18.5 [%]

NEUT% = 74,3 [%]

37 [%] – 75 [%]

LYMPH =1,6 [tys/ul]

1.0 [tys/ul] – 3.5 [tys/ul]

MXD = 0,6 [tys/ul]

0.0 [tys/ul] – 2.0 [tys/ul]

NEUT = 6,5 [tys/ul]

2.0 [tys/ul] – 7.5 [tys/ul]

PDW = 11,8 [fl]

9 [fl] – 17 [fl]

MPV = 9,9 [fl]

9 [fl] – 17 [fl]

CRP ilościowo = 181.8 [mg/l]

0 [mg/l] – 1 [mg/l]

Ryc. 2. Tomografia komputerowa – przekrój strzałkowy.

Ryc. 4. Tomografia komputerowa – przekrój czołowy B.

Ryc. 3. Tomografia komputerowa – przekrój czołowy A.

Ryc. 5. Tomografia komputerowa – przekrój poprzeczny.