X Kongres Polonii Medycznej

III Światowy Zjazd Lekarzy Polskich, Gdańsk, 29.05.2019 – 01.06.2019

STRESZCZENIA WYSTĄPIEŃ KONGRESOWYCH

Streszczenia wystąpień zaproszonych wykładowców

(w kolejności alfabetycznej według nazwisk autorów, w wersji przesłanej DO REDAKCJI)

TEMATY MEDYCZNE

 

 

STOMATOLOGIA CYFROWA

Lisa Buda

DEPARTAMENT MEDYCYNY STOMATOLOGICZNEJ, CENTRUM MEDYCZNE WYCKOFF HEIGHTS, SAN FRANCISCO, STANY ZJEDNOCZONE

Rośnie zapotrzebowanie na wykonanie w jak najkrótszym czasie prac protetycznych, które charakteryzuje wysoka jakość i estetyka. Technologia CAD/CAM (komputerowe wspomaganie projektowania oraz komputerowe wspomaganie wytwarzania) zrewolucjonizowała każdą specjalizację stomatologiczną. Technologia ta pozwala na jednodniową produkcję uzupełnień protetycznych (np.  korony, mosty czy łącznika implantologicznego) bezpośrednio w gabinecie stomatologicznym. W porównaniu do metody tradycyjnej (wycisk z użyciem masy wyciskowej), przy której pacjent czeka 1-2 tygodnie na koronę, metoda CAD/CAM trwa około 90 minut, a dokładność wyciętego produktu końcowego jest wyższa niż w przypadku metody tradycyjnej. System CAD/CAM składa się z czterech głównych części: 1. skanera wewnątrzustnego do tworzenia wirtualnych modeli zębów; 2. oprogramowania komputerowego do projektowania wirtualnych odbudów ceramicznych; 3. frezarki komputerowej, która wycina zaprojektowaną pracę z gotowego bloku porcelany; i 4. pieca, który wspomaga proces krystalizacji, napalania glazury i farbek. Technologia CAD znajduje swoje zastosowanie również w ortodoncji. Wirtualny model uzębienia pozwala na pełniejszą analizę i diagnostykę wad zgryzu, precyzyjne kontrolowanie postępów leczenia poprzez superimpozycję i symulację leczenia przed jego rozpoczęciem. Postępy w technologii cyfrowej umożliwiają szybsze i skuteczniejsze leczenie stomatologiczne.

 

 

MEDYCYNA PRECYZYJNA

Anna F. Dominiczak 

KATEDRA MEDYCYNY, UNIVERSITY OF GLASGOW, GLASGOW, WIELKA BRYTANIA

Występowanie pierwotnego nadciśnienia tętniczego u ludzi jest złożoną, wielogenową cechą, której rozwój zależy w około 50% od predyspozycji genetycznych oraz od wpływu środowiska. Richard Lifton ze współpracownikami przedstawili trafne wyjaśnienie przyczyn kilku rzadkich form nadciśnienia dziedziczonych jednogenowo, między innymi aldosteronizmu poddającego się leczeniu glukortykosterydami czy zespołu Liddle’a. Odkrycia te pokazują, iż mutacja jednego genu może wyjaśniać całą patogenezę ciężkiego nadciśnienia o wczesnym początku, jak również narzucać najlepszy sposób leczenia. Wyjaśnienie przyczyn znacznie bardziej skomplikowanych wielogenowych form nadciśnienia jest dużo trudniejsze. Prawdziwy przełom nastąpił wraz z rozwojem badań nad genomem za pomocą badań GWAS (genom wide association studies), charakteryzujących się znacznie pełniejszym poznaniem tysięcy polimorfizmów jednego nukleotydu (SNP) w genomie. Zwykle w dużych, wieloośrodkowych badaniach GWAS (badania asocjacyjne genomu) w nadciśnieniu tętniczym wykorzystuje się 500 000 – 2 500 000 SNP. Tego rodzaju badania umożliwiły zidentyfikowanie kilku „trafień” w obrębie genomu i o wysokim poziomie powtarzalności w różnych badaniach. “Trafienia” te stosowne są z powodzeniem do wyliczania ryzyka genetycznego powikłań sercowo-naczyniowych, jak przerost lewej komory, udar mózgu oraz choroba wieńcowa. Zidentyfikowane geny, jak na przykład wariant genu uromoduliny, są wykorzystywane do badania nowych sposobów zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym oraz stanowią prawdopodobny cel terapeutyczny nowych opracowywanych leków, jak również badań klinicznych, w których ryzyko wyliczane jest w nowoczesny sposób. Kolejne kroki w medycynie genomowej należą do równoczesnego wykorzystania sekwencjonowania nowej generacji (NGS) i/lub innych danych z “omik”, a następnie połączenia ich z elektroniczną dokumentacją medyczną, w tym w szczególności z bieżącymi danymi klinicznymi, biochemicznymi, obrazowymi, histologicznymi, jak również długoterminową obserwacją wyników odległych. Medycyna precyzyjna to badania “profilu” genetycznego pacjentów oraz ich różnych reakcji na leki stosowane w leczeniu poszczególnych chorób. Przez lepsze poznanie “poziomów” odpowiedzi i skuteczności leków oraz tła genetycznego chorób, pragniemy stworzyć bardziej zindywidualizowane i skuteczne formy leczenia dla określonych grup pacjentów, którzy z takiego postępowania najbardziej skorzystają. Ostatnie duże inwestycje w Szkocji w elektroniczny system dokumentacji medycznej oraz badania z zakresu medycyny translacyjnej, w połączeniu z bardzo prężnym przemysłem technologii medycznych, wskazują na Szkocję jako lidera w zakresie badań i wykorzystania medycyny precyzyjnej. 

Rycina 1 (zmieniona za Aronson SJ & Rehm HL, Nature 2015;526:336-342) pokazuje ekosystem medycyny precyzyjnej wprowadzony w bardzo nielicznych centrach na świecie, w tym
w naszym ośrodku. Przedstawione rodzaje medycyny precyzyjnej są obecnie gotowe do wykorzystania. 

Piśmiennictwo

  1. Padmanabhan S, Caulfied M, Dominiczak AF. Genetic and molecular aspects of hypertension. Circ Res 2015;116:937-959
  2. Lifton RP, Gharavi AG, Geller DS. Molecular mechanisms of human hypertension. Cell 2001;104:545-556.
  3. Ehret GB, Munroe PB, Rice KM et al. Genetic variants in novel pathways influence blood pressure and cardiovascular disease risk. Nature 2011; 478:103-109.
  4. WISH report. http://www.wish.org.qa/wp-content/uploads/2018/01/IMPJ4495_WISH_Precision_Medicine_Report_WEB.pdf
  5. Dominiczak AF, Deles C, Padmanabhan S. Genomics and precision medicine for clinicians and scientists in hypertension. Hypertension 2017; 69: e10-e11. DOI 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.08252

 

 

INDYWIDUALIZOWANE PROTEZY STAWU SKRONIOWO-ŻUCHWOWEGO

Krzysztof Dowgierd1, Bartłomiej Nierzwicki2

1ODDZIAŁ CHIRURGII SZCZĘKOWO-TWARZOWEJ REKONSTRUKCYJNEJ I ESTETYCZNEJ CENTRUM WAD TWARZOCZASZKI, WOJEWÓDZKI SPECJALISTYCZNY SZPITAL DZIECIĘCY, OLSZTYN, POLSKA

2CHICAGO, STANY ZJEDNOCZONE

Wstęp: Zastosowanie protez stawu skroniowo-żuchwowego jest wielkim sukcesem współczesnej medycyny. Miliony całkowitych rekonstrukcji stawów kolanowych i biodrowych stanowią dowód na skuteczność metod zastępowania zdegenerowanych tkanek innymi sposobami. Skuteczność w tych przypadkach wynosi do 90%. Patologia stawu skroniowo-żuchwowego jest równie częsta. W wielu przypadkach może być skutecznie leczona na drodze plastyki stawu. Jednakże istnieją patologie, w przypadku których nie ma możliwości skutecznego i pełnego leczenia bez uniknięcia zastosowania alloplastycznej rekonstrukcji. Patologie wymagające tego typu leczenia rozciągają się od wad wrodzonych, ankylozy do guzów kości obejmujących stawy skroniowo-żuchwowe wraz z elementami żuchwy. Usunięcie całkowite stawu lub stawu z częścią żuchwy prowadzi do ciężkiego kalectwa. Zaburzenia funkcji żucia i połykania, nieprawidłowe ustawienie żuchwy powodujące zwężenia dróg oddechowych i wtórne patologie w przeciwstawnym stawie są głównymi wskazaniami do rekonstrukcji stawu skroniowo-żuchwowego. Szczególnego znaczenia nabiera konieczność leczenia w populacji dziecięcej, gdzie dołącza się kolejny czynnik wzrostu. Obecny postęp technologii cyfrowych i materiałowych pozwala na w pełni sprawne i kompletne zrekonstruowanie utraconych tkanek przez zastąpienie ich implantem indywidualnym. Jest to szczególnie ważne osiągnięcie pozwalające na precyzyjne odwzorowanie funkcji i doprowadzenie do pełnej rehabilitacji narządu żucia i wyglądu twarzy pacjenta. Proces planowania wirtualnego umożliwia osiągniecie dużej precyzji. Zastosowanie dodatkowych szablonów do osteotomii i umieszczenia implantu skraca czas zabiegu i prowadzi do wysokiej skuteczności leczenia. W wielu przypadkach zastosowanie samodzielnej procedury implantu indywidualnego nie jest wystarczające i należy stosować dodatkowe procedury, takie jak: równoczesne osteotomie i leczenie ortognatyczne, osteodystrakcje lub rekonstrukcje utraconych tkanek kostnych oparte na mikronaczyniowych zespoleniach. 

Materiał i metody: Prezentowany materiał obejmuje: 23 pacjentów leczonych z powodu ankylozy stawu skroniowo-żuchwowego, 1 pacjenta leczonego z powodu resorpcji wyrostów kłykciowych stawu skroniowo-żuchwowego , 12 pacjentów leczonych z powodu wady wrodzonej żuchwy i 10 pacjentów leczonych z powodu nowotworu kości żuchwy obejmującej staw skroniowo-żuchwowy.

Wyniki: U wszystkich pacjentów uzyskano prawidłową funkcję rozwierania szczęk i żucia oraz korektę asymetrii w przypadkach deformacji jednostronnych z poprawą estetyki twarzy. 

Wnioski: Zastosowanie indywidualnych protez stawu skroniowo-żuchwowego jest skuteczną procedurą leczniczą, pozwala na bardzo precyzyjne odbudowanie utraconych struktur tkankowych, a wraz z tym funkcji narządu żucia. Równoczesne zastosowanie planowania wirtualnego i innych koniecznych indywidualnych implantów, jak płyty rekonstrukcyjne, szablony resekcyjne podnosi precyzje zabiegu oraz w istotny sposób go skraca. W wielu przypadkach konieczne są procedury dodatkowe pozwalające na skuteczniejszą rekonstrukcję. 

 

 

ZASTOSOWANIE KOMÓREK MACIERZYSTYCH W CHIRURGII SZCZĘKOWO-TWARZOWEJ

Krzysztof Dowgierd1, Bartłomiej Nierzwicki2

1ODDZIAŁ CHIRURGII SZCZĘKOWO-TWARZOWEJ REKONSTRUKCYJNEJ I ESTETYCZNEJ CENTRUM WAD TWARZOCZASZKI,
WOJEWÓDZKI SPECJALISTYCZNY SZPITAL DZIECIĘCY, OLSZTYN, POLSKA

2CHICAGO, STANY ZJEDNOCZONE

Chirurgia jamy ustnej i chirurgia szczękowo-twarzowa zajmują się rekonstrukcją ubytków pourazowych wad wrodzonych poonkologicznych i innymi utratami tkanek w obrębie jamy ustnej i twarzy. Od lat 90. rozpoczęto stosowanie czynników wzrostu i koncentratów płytek, następnie weszły do powszechnego zastosowania biomateriały jako szkielety dla wzrastających tkanek lub jako autologiczne przeszczepy. Wyzwaniem i przyszłością jest zastosowanie komórek macierzystych. Komórki macierzyste – komórki pnia, to komórki potencjalnie zdolne do nieograniczonej liczby podziałów, samoodnawiania i do różnicowania się do innych typów komórek. Proces ten przebiega na zasadzie kontaktu ze środowiskiem i wpływu różnych czynników, które są wytwarzane przez te komórki w odpowiedzi na sygnały z otoczenia. Mogą one stymulować proces gojenia ścięgien, ran, kości czy stawów. Podane komórki macierzyste wspomagają regulacyjne procesy naprawcze w organizmie. Niebagatelne znaczenie ma wpływ komórek macierzystych na procesy odpornościowe. Wyróżnia się komórki macierzyste embrionalne, płodowe i dorosłego organizmu. Pierwsze pochodzą z wnętrza blastocysty. Do płodowych zalicza się komórki tkanek płodowych i komórki z krwi pępowinowej i płynu owodniowego. Problem kliniczny polega na tym, że nie można tych komórek wykorzystać jako materiału autogennego. W chwili obecnej, aby uniknąć problemów etycznych poszukuje się innych źródeł komórek macierzystych. Komórki dorosłego organizmu stwierdza się w większości tkanek. Są to komórki pochodzące ze szpiku kostnego, krwi czy nawet tkanek miazgi zęba, czy komórki pobrane z tkanki tłuszczowej. Z badań wynika, że najbogatszym źródłem komórek macierzystych jest tkanka tłuszczowa, jest jak szpik pochodzenia mezenchymalnego, a jest wydajniejsza niż szpik. Z kolei w szpiku kostnym znajdują się przede wszystkim komórki krwiotwórcze, których zdolność różnicowania jest ograniczona. Tkanka tłuszczowa jest jednocześnie tanim i nieograniczonym źródłem komórek. Szacuje się, że z tkanki tłuszczowej można pozyskać od 100 do 1000 razy więcej komórek niż ze szpiku i jest ich około 50 tys. na ml tkanki rozpuszczonej enzymatycznie. Prezentacja ma na celu przegląd współczesnych możliwości zastosowania bioinżynierii z zastosowaniem komórek macierzystych pobranych z tkanki tłuszczowej pacjenta w chirurgii szczękowo-twarzowej z prezentacją własnych przypadków. Przypadki obejmują: rekonstrukcje kostne w leczeniu ubytków poresekcyjnych i powikłań związanych z leczeniem przeszczepami opartymi na mikronaczyniach, leczenie dużych ubytków kostnych w połączeniu z przeszczepami autogennymi lub allogennymi, rekonstrukcje ciągłości wyrostka zębodołowego w przebiegu rozszczepu i leczenie niegojących się przetok nosowo-ustnych, leczenie patologii wewnątrzstawowej w przebiegu zmian w stawach skroniowo-żuchwowych. We wszystkich prezentowanych przypadkach gojenie było niepowiklane i odnotowano przyspieszone gojenie oraz zdecydowaną poprawę funkcji przy chorobach stawów skroniowo-żuchwowych.

 

 

QUO VADIS chirurgio naczyniowa?

Maciej Dryjski

GENERAL MEDICAL CENTER, ERIE COUNTY MEDICAL CENTER, BUFFALO, STANY ZJEDNOCZONE

Postęp techniczny w ostatnim 25-leciu doprowadził do dramatycznych zmian w sposobie leczenia chorób naczyniowych. Metody wewnątrznaczyniowe zastąpiły otwarte zabiegi w leczeniu tętniaków, niedrożności tętnic obwodowych, jak również chorób żylnych. Zmiany te są najbardziej widoczne w leczeniu tętniaków aorty. W ostatnim pięcioleciu w wielu krajach rozwiniętych liczba zabiegów otwartych na tętniakach aorty zmniejszyła się dramatycznie. Obecnie w Stanach Zjednoczonych ponad 80% tętniaków aorty brzusznej jest leczone metodą wewnątrznaczyniową. Doprowadziło to do sytuacji, gdzie rezydenci i młodzi chirurdzy naczyniowi nie mają wystarczającego doświadczenia w operacjach metodą klasyczną. Ponadto, chorzy kwalifikowani do zabiegów otwartych mają często skomplikowaną anatomię lub komplikacje po interwencjach wewnątrznaczyniowych, co dodatkowo utrudnia operację. Przewiduje się, że w Stanach Zjednoczonych w ciągu następnych 5-10 lat liczba chirurgów z odpowiednim doświadczeniem w leczeniu otwartym będzie niewystarczająca. Wydaje się, że niezbędna będzie centralizacja leczenia metodą otwartą chorób aorty, co nie będzie łatwe w systemie amerykańskim. Już teraz powstało wiele ośrodków wyspecjalizowanych w leczenia patologii aorty, gdzie chirurdzy z dużym doświadczeniem w leczeniu klasycznym pracują razem ze specjalistami w dziedzinie wewnątrznaczyniowej. Obecnie trwają dyskusje nad optymizacją kształcenia podyplomowego chirurgów naczyniowych, jak również modelem zapewniającym odpowiednią jakość leczenia chorób naczyniowych w USA.

 

 

TROMBEKTOMIA MECHANICZNA NACZYŃ MÓZGOWYCH W LECZENIU UDARU NIEDOKRWIENNEGO MÓZGU

Tomasz Gorycki 

ZAKŁAD RADIOLOGII UNIWERSYTECKIEGO CENTRUM KLINICZNEGO W GDAŃSKU, GDAŃSK, POLSKA

Prezentacja omawia na wybranych przypadkach problematykę związaną z kwalifikacją do trombektomii mechanicznej naczyń mózgowych, aspekty dostępu anatomicznego, przebieg zabiegu trombektomii oraz problemy związane z postępowaniem w przypadku zmian tandemowych.

 

 

NANOCZĄSTKI METALI W MEDYCYNIE – DOBRODZIEJSTWO CZY ZAGROŻENIE?

Iwona Inkielewicz-Stępniak

KATEDRA I ZAKŁAD Chemii Medycznej, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk, Polska

Choroby układu krążenia stanowią główną przyczynę zgonów na świecie. Część spowodowana jest żylną chorobą zatorowo-zakrzepową (ŻCHZZ). Mimo postępów w profilaktyce ŻCHZZ częstość jej występowania wciąż utrzymuje się na podobnym poziomie. Do powstania ŻCHZZ może dojść między innymi w wyniku uszkodzenia ściany naczynia żylnego lub zmian w układzie krzepnięcia krwi. Metoda cewnikowania również niesie ryzyko powikłań, do których należy zatorowość obserwowana u 5 do 14% pacjentów. Obecnie stosowane leki są uciążliwe dla pacjentów ze względu na konieczność częstego monitorowania, ryzyko krwawienia, interakcje z farmakoterapeutykami i składnikami diety. Nanotechnologia to nowa dziedzina nauki, z wieloma zastosowaniami w medycynie. Unikalne właściwości nanocząstek (NPs) wynikające z dużej powierzchni w stosunku do objętości pozwalają zminimalizować stosowane dawki, a tym samym działanie uboczne i obniżyć koszt leczenia. Ponadto niewielki rozmiar powoduje, że  NPs mają zdolność przenikania przez bariery ustrojowe oraz błony komórkowe. NPs srebra (AgNPs) wykorzystywane są w medycynie ze względu na szerokie spektrum aktywności przeciwdrobnoustrojowej. Wykazano również ich działanie przeciwzakrzepowe, co w przyszłości można wykorzystać do zaprojektowania „materiału idealnego” łączącego te dwie właściwości, o możliwym zastosowaniu w chirurgii ortopedycznej, urządzeniach kardiologicznych i cewnikach. Jednak pojawiające się informacje na temat działania cytotoksycznego AgNPs, którego molekularny mechanizm nie został wyjaśniony, znacznie ograniczają ich wykorzystanie w medycynie. Wykazaliśmy, iż biokompatybilność NPs zależy od ich funkcjonalizacji i właściwości fizykochemicznych. W ramach prowadzonych badań zsyntetyzowaliśmy AgNPs funkcjonalizowane glikolem polietylenowym (PEG), kwasem liponowym LA oraz glutationem zredukowanym (GSH) i oceniliśmy ich wpływ na agregację płytek krwi w warunkach przepływu, jak również potencjał bezpieczeństwa. Ponadto skupiliśmy się na molekularnych mechanizmach interakcji płytek z AgNPs, w tym określeniu powierzchniowych receptorów płytkowych, tworzeniu tromboksanu B2 (TBX2) i uwalnianiu metaloproteinaz (MMP) z płytek krwi stymulowanych kolagenem. Nasze badania wykazały efekt przeciwagregacyjny 2-3,7 nm funkcjonalizowanych AgNPs w warunkach przepływu. Po raz pierwszy przedstawiliśmy, że AgNPs-GSH, AgNPs-PEG i AgNPs-LA zmniejszały ekspresję P-selektyny i GPIIb/IIIa, uwalnianie TBX2, MMP-1, MMP-2 w stężeniu niepowodującym cytotoksycznego działania wobec ludzkich płytek krwi i ludzkich komórek in vitro. Odkrycia te są ważne dla zrozumienia interakcji między AgNPs a ludzkimi płytkami krwi i ich medycznym zastosowaniem.

 

 

CHIRURGIA NACZYNIOWA − NOWE OBLICZE I WYZWANIA W XXI WIEKU 

Arkadiusz Jawień

KLINIKA CHIRURGII NACZYNIOWEJ I ANGIOLOGII W SZPITALU UNIWERSYTECKIM NR 1 IM. ANTONIEGO JURASZA W BYDGOSZCZY, BYDGOSZCZ, POLSKA

KLINIKA CHIRURGII NACZYNIOWEJ I ANGIOLOGII, WYDZIAŁ LEKARSKI COLLEGIUM MEDICUM IM. LUDWIKA RYDYGIERA W BYDGOSZCZY, BYDGOSZCZ, POLSKA

Ogromny rozwój chirurgii naczyniowej w końcówce XX wieku spowodował, że konwencjonalne sposoby operacyjne zostały wyparte przez nowoczesne, minimalnie inwazyjne metody wewnątrznaczyniowe. W większości ośrodków naczyniowych nowe techniki wewnątrznaczyniowe stanowią już 70−90% wszystkich wykonywanych zabiegów. Niesie to za sobą znaczne zmniejszenie ryzyka operacyjnego i poprawę efektów leczenia, ale także powoduje konieczność wzmożonego monitoringu chorych po wykonanych zabiegach oraz zwiększoną liczbę zabiegów wtórnych, korygujących niedostatki pierwotnych operacji wewnątrznaczyniowych. Najlepszym tego przykładem są występujące różnego typu przecieki po wszczepionych stentgraftach u chorych z tętniakami aorty brzusznej. Podnosi to w znaczny sposób koszty leczenia i w niektórych systemach ubezpieczeniowych wydłuża kolejki do leczenia chorych pierwszorazowych. Otwarte pozostaje więc pytanie, jak rysuje się przyszłość chirurgii naczyniowej w XXI wieku. Czy nowe techniki pozostaną jedynymi metodami leczniczymi u chorych naczyniowych? A może przyszłość leży w postępach biologii molekularnej i leczeniu przy użyciu farmakogenoterapii? Odpowiedź na te pytania nie jest łatwa i zależy od postępu nauk podstawowych.

 

 

RECENT ADVANCES IN RADIATION ONCOLOGY

Barbara Alicja Jereczek-Fossa

DEPARTMENT OF ONCOLOGY AND HEMATO-ONCOLOGY, UNIVERSITY OF MILAN, MILAN, ITALY

DIVISION OF RADIOTHERAPY, IEO EUROPEAN INSTITUTE OF ONCOLOGY, IRCCS, MILAN, ITALY

Abstract from: Garibaldi C, Jereczek-Fossa BA, Marvaso G, et al. Recent advances in radiation oncology. Ecancermedicalscience. 2017;11:785. Published 2017 Nov 30. Doi:10.3332/ecancer.2017.785: 

Radiotherapy (RT) is very much a technology-driven treatment modality in the management of cancer. RT techniques have changed significantly over the past few decades, thanks to improvements in engineering and computing. We aim to highlight the recent developments in radiation oncology, focusing on the technological and biological advances. We will present state-of-the-art treatment techniques, employing photon beams, such as intensity-modulated RT, volumetric-modulated arc therapy, stereotactic body RT and adaptive RT, which make possible a highly tailored dose distribution with maximum normal tissue sparing. We will analyse all the steps involved in the treatment: imaging, delineation of the tumour and organs at risk, treatment planning and finally image-guidance for accurate tumour localisation before and during treatment delivery. Particular attention will be given to the crucial role that imaging plays throughout the entire process. In the case of adaptive RT, the precise identification of target volumes as well as the monitoring of tumour response/modification during the course of treatment is mainly based on multimodality imaging that integrates morphological, functional and metabolic information. Moreover, real-time imaging of the tumour is essential in breathing adaptive techniques to compensate for tumour motion due to respiration. Brief reference will be made to the recent spread of particle beam therapy, in particular to the use of protons, but also to the yet limited experience of using heavy particles such as carbon ions. Finally, we will analyse the latest biological advances in tumour targeting. Indeed, the effectiveness of RT has been improved not only by technological developments but also through the integration of radiobiological knowledge to produce more efficient and personalised treatment strategies. 

 

 

CHIRURGIA AORTY – OD OPERACJI KLASYCZNEJ DO ENDOWASKULARNEJ CZYLI EWOLUCJA TECHNOLOGII W LECZENIU TĘTNIAKÓW AORTY 

Piotr Kasprzak

KLINIKA Chirurgii Naczyniowej Szpitala Uniwersyteckiego, REGENSBURG, Niemcy

Historia odtwórczej chirurgii aorty rozpoczęła się w połowie ubiegłego wieku zabiegami na aorcie brzusznej, ale dopiero przemysłowa produkcja protez naczyniowych z użyciem poliestrów i teflonu umożliwiła na szeroką skalę leczenie tak niedrożności aorty z objawami niedokrwienia, jak i tętniaków. Zabiegi otwarte dokonywane przez laparotomię / torakotomię były obarczone, przede wszystkim u chorych w podeszłym wieku, często obciążonych współistniejącymi chorobami układu krążenia, podwyższonym ryzykiem okołooperacyjnym. Minęło już ponad 30 lat od czasu pierwszego klinicznego zastosowania stentgraftu do leczenia tętniaka aorty. Pierwsze stentgrafty były modyfikacjami protez naczyniowych, wzmocnionych siatką ze stali lub nitinolu, umożliwiające wenątrznaczyniowe wyłączenie tętniaków z krwiobiegu po ich wprowadzeniu przez tętnicę udową w pachwinie, często w znieczuleniu miejscowym i bez konieczności chirurgicznego otwierania dużych jam ciała. W badaniach porównawczych wykazano, że zabiegi wewnątrznaczyniowe mają statystycznie znamiennie niższą śmiertelność okołooperacyjną w porównaniu z metodą klasyczną. Wadą nowo wprowadzonej metody okazały się częstsze operacje naprawcze, które trzeba było wykonywać u około 16% chorych po miesiącach lub latach od pierwszego zabiegu. Czy istnieje w chwili obecnej konsens? Można generalnie powiedzieć, że u chorych młodych, bez podwyższonego ryzyka, a także w tętniakach o podłożu genetycznym operacja klasyczna zajmuje nadal istotne miejsce. U chorych w grupie podwyższonego ryzyka, których jest większość, zabiegi endowaskularne pod warunkiem zachowania zasad postępowania i IFU, są metodą z wyboru. W ośrodkach wiodących do 80% tętniaków jest operowanych metodami wewnątrznaczyniowymi. Jest to możliwe tylko przy zastosowaniu całego wachlarza rozwiązań, a w żadnym wypadku przy użyciu tylko jednego rodzaju stentgraftu. Należy przy tym uwzględnić nie tylko stentgrafty fenestrowane i branchowane, ale także rozwiązania hybrydowe i metody pomocnicze, jak n.p. endoanchors. W moim referacie omówię rozwój chirurgii endowaskularnej w ciągu ostatnich 30 lat i pokażę najnowsze osiągnięcia i kierunki rozwoju.

 

 

ECHOKARDIOGRAFIA – KARUZELA TECHNIK

Krzysztof Klimczak 

PARYŻ, FRANCJA

Ultrasonografia kardiologiczna, zwana echokardiografią zajmuje dzisiaj czołowe miejsce w diagnostyce kardiologicznej. Do tradycyjnych technik (obrazowanie i Doppler przezklatkowy i przezprzełykowy) zostały wdrożone z sukcesem nowe techniki: Doppler tkankowy, echografia obciążeniowa, trójwymiarowa, kontrastowa, śródsercowa, wewnątrzwieńcowa, obrazowanie odkształcenia: myocardial strain, mapowanie wektorowe, kolorkineza, echografia przenośna, symulacyjna, teleechokardiografia etc. Z upływem lat echokardiografia stała się prawdziwą „karuzelą” różnorodnych technik, żywą i rewolucjonizującą podejście do pacjenta. Dobra znajomość tych nowych technik jest niezbędna w nowoczesnej praktyce kardiologicznej i szczególnie użyteczna we właściwym leczeniu pacjentów. Nowe techniki ciągle się rozwijają, co pozwala patrzeć z nadzieją na najbliższe lata.

 

 

SZTUCZNA INTELIGENCJA I NOWE TECHNOLOGIE W MEDYCYNIE 

FUSION IMAGES, LASER & FENESTRATION IN SITU (FIL&FIS) W KOMPLEKSOWYCH TĘTNIAKACH AORTY

Marek Majewski

ODDZIAŁ CHIRURGII NACZYNIOWEJ I ENDOKRYNOLOGICZNEJ SZPITALA UNIWERSYTECKIEGO HENRI-MONDOR, CRÉTEIL, FRANCJA

«Przyszłość nie jest przed nami, lecz obok: jest ona równoległa do teraźniejszości i jest całkowicie aktywna w swoim wymiarze.

Przyszłość nie jest za teraźniejszością, jest jej współczesna»

Elie During

Czy maszyny będą inteligentniejsze niż człowiek? Utopię tworzyli autorzy scenariuszy science-fiction, lecz postępy technologiczne ją realizują. Nie możemy zatrzymać tego procesu nawet zmotywowani groźbą upadku ludzkości. Potencja superkomputerów wzrasta w wyjątkowy sposób: nowe programy reprodukują funkcjonowanie neuronów mózgowych człowieka i przekazują maszynom zdolność uczenia się. Systemy myślące zainstalują się wkrótce w domach, w przedsiębiorstwach, w fabrykach, w administracji, w szpitalach, w armii. Algorytmy, coraz bardziej inteligentne, mogą opanować naszą umiejętność decyzji. Dokąd dojdzie stopień autonomii i niezależność decyzji myślących robotów? Jakie miejsce zachowane będzie dla człowieka we Wszechświecie kontrolowanym przez roboty? Jestem optymistą i myślę, że panować będziemy w tej, innej od naszej rzeczywistości.

Sztuczna inteligencja zajmuje miejsce w medycynie:

• Badanie kliniczne, pozostaje nadal w rękach terapeuty.

• Diagnostyka, która opanowana jest przez inteligentny sprzęt diagnostyczny. Naukowcy donoszą, że algorytm odniósł już sukces, ponieważ jest w stanie rozpoznać choroby z taką samą skutecznością, jak patolodzy i radiolodzy. Sztuczna inteligencja może wykryć chorobę Alzheimera na 6 lat przed jej powstaniem. Sztuczna inteligencja rozpoznaje choroby genetyczne etc.

• Profilaktyka, prowadzona przez sztuczną inteligencję będzie medycyną przyszłości.

Nowe technologie także opanowywują medycynę :

• Leczenie interwencyjne ; technologie małoinwazyjne opanowywują każdą medyczną specjalizację. Za pomocą robotów chirurg może operować pacjenta znajdującego się na innym kontynencie.

Chirurgia naczyniowa opanowana jest przez nowe małoinwazyjne wewnątrznaczyniowe technologie, drogie, lecz w ostatecznym rozrachunku ekonomicznie korzystne procedury.  Hologram przyczyni się do zrozumienia patologii. Laser ułatwia nam precyzyjne wykonanie procedury wewnątrznaczyniowej. Hybrydowe sale dają nam niesamowite możliwości endowaskularnych i chirurgicznych interwencji z wykorzystaniem najnowszych technologii. Więc już teraz znajdujemy się w świecie futurystycznych technologii.

W naszym Departamencie Chirurgii Naczyniowej stosujemy technikę FIL&FIS, Fusion Images, Laser & Fenestration In Situ.

Zabiegi wykonuje się z zastosowaniem techniki Fusion Image, (nakładaniem obrazów), która pozwala na większą precyzyjność, zmniejsza także podawanie nefrotoksycznego kontrastu oraz zmniejsza szkodliwe napromieniowanie podczas zabiegu.Technikę FIL&FIS stosujemy w leczeniu skomplikowanych anatomicznie tętniaków aorty, które nie mogą być leczone z założeniem standardowego stentgraftu.

Od września 2016 roku wykonaliśmy 24 laserowe zabiegi :

w 11 tętniakach tuż podnerkowych,

w 3 tętniakach piersiowo-brzusznych typu 4,

w 5 przeciekach typu 1A w brzusznym stentgrafcie,

w 1 przecieku typu 1A w piersiowym stentgrafcie,

w 1 przecieku typu B w piersiowym stentgrafcie,

w 1 powikłaniu założenia stentgraftu Tbranch,

w 1 rozwarstwieniu typu B,

w 1 migracji brzusznego stentgraftu,

Za pomocą laseru w naszej serii 24 przypadków utworzyliśmy 59 okienek, 2 kominy i 1 peryskop do: tętnic trzewnych i nerkowych oraz do tętnicy podobojczykowej lewej, a także do tętnicy biodrowej. W ten sposób utworzyliśmy strefy przylegania stentgraftu, wyłączając tym samym tętniak aorty. Średni czas zabiegu : 2 godziny 36 minut. Średni czas hospitalizacji : 11 dni. Śmiertelność do 30 dnia po operacji : Jeden zgon w 5 dobie, po zabiegu z powodu shaggy aorta. Zalety futurystycznej techniki laserowej w porównaniu do klasycznej techniki custom-made : 

• dyspozycyjna natychmiast, na custom-made czekamy około 2 miesiące,

• sizing, zaprogramowanie mniej skomplikowane, tym samym mniejsza możliwość komplikacji;

• łatwiejsza do wykonania;

• tańsza procedura.

Nowa, przyszłościowa, laserowa technologia zdobywa swoje miejsce rozszerzając, wskazania w niekorzystnej anatomii oraz zmniejsza odsetek komplikacji.

 

 

ZASTOSOWANIE RADIACYJNIE INDUKOWANYCH NANOSTRUKTUR POLIMERÓW W TRÓJWYMIAROWYCH ŻELACH TKANKOPODOBNYCH DO WERYFIKACJI PRECYZJI NAŚWIETLAŃ W RADIOTERAPII I RADIOCHIRURGII CHORÓB NOWOTWOROWYCH, NEUROLOGICZNYCH I NACZYNIOWYCH

Marek Maryanski

NOWY JORK, STANY ZJEDNOCZONE

Zadaniem radioterapii i radiochirurgii jest zniszczenie komórek nowotworowych, zmian neurologicznych lub naczyniowych, przy minimalizacji uszkodzenia radiacyjnego tkanek zdrowych, zwłaszcza tych, które pełnią funkcje krytyczne dla organizmu pacjenta. Naświetlane zmiany są w ogromnej większości trójwymiarowe i dobrze wyodrębnione. Dawkowanie promieniowania jonizującego jest więc zagadnieniem trójwymiarowym. Precyzja naświetlań jest zatem warunkiem koniecznym skuteczności radioterapii. Słynne powiedzenie Lorda Kelvina, że „czego nie możesz zmierzyć, tego nie możesz poprawić”, można i należy stosować do radioterapii. Minimalizacja błędów i niedokładności w radioterapii wymaga więc odpowiednich metod pomiarowych. Metody pomiaru dawki głębokiej są jednak wciąż daleko w tyle za technologią naświetlań, gdzie stosowane są coraz węższe wiązki promieniowania (fotonów, protonów, ciężkich jonów) o coraz większych natężeniach i dawkach dostarczanych w pojedynczych sesjach. Przesunięcie „chmury dawki” o milimetr lub jej obrót o kąt jednego stopnia mogą mieć poważne konsekwencje kliniczne. Tradycyjnym metodom dozymetrycznym (komory jonizacyjne, diody lub kryształki termoluminescencyjne, rozmieszczone w wybranych punktach fantomów imitujących tkankę miękką) brakuje zdolności rozdzielczej w trzech wymiarach. Rozkłady przestrzenne dawek głębokich są jedynie obliczane komputerowo na podstawie mierzonych strumieni promieniowania w skolimowanych wiązkach fotonów lub protonów oraz symulacji opartej na obrazach komputerowych o ograniczonej zdolności rozdzielczej. Dozymetrem unikalnie zdolnym do dokładnego pomiaru trójwymiarowej dawki głębokiej z submilimetrową rozdzielczością jest polimer żelowy, w którym lokalna gęstość optyczna jest funkcją dawki. Reakcja radiochromiczna inicjowana jest przez wolne rodniki powstałe w procesie radiolizy ośrodka. Żel skanowany jest w tomografie optycznym. Średnia odległość między sąsiadującymi monomerami w żelu jest około dwóch nanometrów. Jest więc równa średnicy spirali DNA; mniejsza od średniej odległości między sąsiadującymi rodnikami powstałymi w wyniku radiolizy pojedynczej cząsteczki wody; mniejsza niż promień śladu wzbudzenia cząstki alfa w komórce. Makrocząsteczki polimeru mogą zarówno rozpraszać, jak i pochłaniać światło. Ich średnice zawierają się w granicach od dziesiątek do setek nanometrów. Widmo absorpcji/rozpraszania światła może być dodatkowo nośnikiem informacji o lokalnej względnej skuteczności biologicznej promieniowania. 

 

 

HISTEREKTOMIA ROBOTEM DA VINCI – KOSZTOWNY KAPRYS CZY CHIRURGICZNY STANDARD OGÓLNEGO GINEKOLOGA?

Kornelia Król

AMITA HEALTH ST. JOSEPH’S HOSPITAL, CHICAGO, STANY ZJEDNOCZONE

Operacje mini-inwazyjne (MIS) uważane są za największą innowację chirurgiczną w ostatnich 30 latach. Ich zalety – wyleczenia przy minimalnym okaleczeniu i szybkiej rekonwalescencji – zrewolucjonizowały również ginekologię operacyjną. W odpowiednio dobranych przypadkach potwierdziły one przewagę nad tradycyjnymi metodami, takimi jak traumatyzująca i najbardziej inwazyjna laparotomia. Usunięcie macicy (histerektomia) jest drugim po cięciu cesarskim, najczęściej wykonywanym zabiegiem operacyjnym u kobiet. W USA wykonuje się rocznie 600 000  histerektomii (TAH) ze wskazań onkologicznych i nieonkologicznych. Ocenia się, że koszt laparotomii waha się od $9,000 do $13,000. Nie uwzględnia to jednak innych kosztów ponoszonych przez pacjentki – bólu, przedłużonej niesprawności i utraty zarobków. Alternatywą dla laparotomii, uznawaną nawet za  “złoty standard” histerektomia,  zalecany przez WHO i przez wiele towarzystw ginekologicznych na świecie,  jest usunięcie macicy drogą przezpochwową (VH). Jest to metoda najstarsza i najtańsza. Jest ona jednak mało popularna i wykonywana przez nieliczne ośrodki i w bardzo ograniczonym zakresie. Wiąże się to możliwością specyficznych trudności technicznych, brakiem wyszkolenia w zakresie szczególnych umiejętności chirurgicznych, jak również z trudną czasami oceną wskazań i przeciwwskazań. W Polsce wykonuje się tą metodą około 4%, a w USA podobnie tylko 5-6% zabiegów usunięcia macicy. Inną alternatywą jest tradycyjna laparoskopia (TLH),  metoda mini-inwazyjna, ale ze stosunkowo długą „krzywą uczenia się”, co uniemożliwia jej powszechne zastosowanie, zwłaszcza w małych ośrodkach. W Polsce tą metodą wykonuje się zaledwie 9% histerektomii, podczas gdy większość – 60%, jest  przeprowadzanych w dalszym ciągu przez otwarcie jamy brzusznej. Laparoskopia z użyciem robota da Vinci (RALH) jest w ostatnich 10 latach jedną z najbardziej zaawansowanych technologii medycznych na świecie, a w USA technika ta jest już używana standardowo w ginekologii onkologicznej, uroginekologii i w ginekologii ogólnej. Dzięki udostępnionym przez szpitale i ośrodki akademickie możliwościom szkolenia ginekologów, chirurgia robotowa została entuzjastycznie zaakceptowana przez wielu ogólnych ginekologów , dzięki czemu już od roku 2007 zanotowano w USA rekordowy wzrost operacji tą metodą, w porównaniu do innych technik operacyjnych (JAMA, 2013;309). Da Vinci Surgical System (Intuitive Surgical) oferuje doświadczonym w klasycznych technikach chirurgom stosunkowo krótką „krzywą nauczenia się” i możliwości przeprowadzania skomplikowanych zabiegów metodą minimalnie inwazyjną ze znacznie większą precyzją, zręcznością i kontrolą niż przy dostępie klasycznym. Jest to możliwe dzięki trójwymiarowej wizualizacji z wysoką rozdzielczością (3D) i z 10-20-krotnym powiększeniem, zapewniającym dokładniejsze preparowanie tkanek i umożliwiającym dostęp do trudnych anatomicznie przestrzeni. Intuicyjna kontrola zminiaturyzowanych instrumentów chirurgicznych, imitujących ruchy dłoni umożliwia płynność ruchów i precyzję cięcia. Powikłania związane z operacją robotem da Vinci mogą być takie same, jak przy konwencjonalnej laparoskopii, ale dotychczasowe dane statystyczne sugerują, że utrata krwi i ból pooperacyjny są mniejsze niż u pacjentek po TLH i TAH. Negatywnym aspektem chirurgii robotowej są wyższe koszty zabiegu w porównaniu z innymi technikami, wiążące się głównie z używaniem jednorazowych narzędzi.  Z punktu widzenia pacjentek, przebieg pooperacyjny jest jednak znacznie łatwiejszy i powrót do pełnego zdrowia szybszy, a więc zapotrzebowanie społeczne większe. Niewątpliwie wejście na rynek innych systemów z ciekawymi rozwiązaniami i instrumentami laparoskopowymi wielokrotnego użytku może zmniejszyć koszty zabiegów.

 

 

THROMBENDATHEREKTOMIA TĘTNIC OBWODOWYCH METODĄ MINI-INWAZYJNEJ, WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ ATEREKTOMII KIERUNKOWEJ WSPOMAGANEJ BALONEM POWLEKANYM

Jarosław Nakonieczny

KLINIKA CHIRURGII NACZYNIOWEJ I WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ W GPR GESUNDHEITS-UND PFLEGEZENTRUM GEMEINNÜTZTIGE GMBH, RÜSSELSHEIM, NIEMCY

Jedną z podstawowych i najstarszych technik rewaskularyzacji tętnic jest operacyjne usunięcie blaszki miażdżycowej ze świtała naczynia – trombendaterektomia. Jedną z najczęstszych lokalizacji tego zabiegu – obok tętnic szyjnych – jest tętnica udowa wspólna. Korzystne położenie topograficzne tego odcinka tętnicy sprawia, że technika zabiegu operacyjnego jest stosunkowo prosta, chociaż nie można lekceważyć możliwych powikłań miejscowych, jak infekcja rany czy przetoka limfatyczna. Dostępy do innych segmentów tętnic obwodowych, leżących dużo głębiej i otoczonych zarówno mięśniami, jak i często splotami żylnymi, są bardziej skomplikowane i niosą ze sobą zwiększone ryzyko powikłań śród- i pooperacyjnych. Od wielu lat wprowadzamy i udoskonalamy techniki mini-inwazyjne – wewnątrznaczyniowe – wspierani postępem technicznym w rozwoju nowych cewników, stentów czy balonów do angioplastyki. Aterekomia wewnątrznaczyniowa przedstawia metodę udrażniania tętnic poprzez usuwanie blaszki miażdżycowej bez konieczności implantacji stentów. Jednak jedynie aterektomia kierunkowa umożliwia precyzyjne usunięcie – wyfrezowanie blaszki bez uszkadzania niezmienionej ściany tętnicy i zasługuje tu na szczególną uwagę. Można ją nazwać wewnątrznaczyniową trombendaterektomią. Aby zapobiec lokalnym recydywom, wprowadzamy dodatkowo balon powlekany. Prezentacja przedstawia zarys historyczny aterektomii kierunkowej i własne doświadczenia z tą metodą.

 

 

MÓZG A NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

Krzysztof Narkiewicz

KATEDRA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO I DIABETOLOGII, GDAŃSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY, GDAŃSK, POLSKA

Nadciśnienie tętnicze dotyka 1,2 miliarda ludzi na świecie (w tym ponad 10 milionów Polaków) będąc jedną z najważniejszych przyczyn chorób układu krążenia, m.in. zawału serca i udaru. Prewencja nadciśnienia tętniczego i jego powikłań jest jednym z najważniejszych wyzwań współczesnej medycyny. Lepsze poznanie mechanizmów odpowiedzialnych za rozwój nadciśnienia może mieć istotne znaczenie zarówno poznawcze, jak i praktyczne. W ostatnich latach jesteśmy świadkami rozwoju nowych metod obrazowania mózgu, które otworzyły fascynujące możliwości śledzenia podłoża naszych zachowań i emocji. W ujęciu tradycyjnym mózg jest „ofiarą” nadciśnienia tętniczego. Istnieje coraz więcej dowodów, że powiązania pomiędzy nadciśnieniem a upośledzeniem funkcji i struktury centralnego układu nerwowego są dwustronne. Mózg może zatem odgrywać również rolę „sprawcy” chorób układu krążenia. Uważa się, że zaburzona funkcja naczyń mózgowych oraz zmiany w połączeniach neuroanatomicznych mózgu (sposób przekazywania sygnału pomiędzy różnymi obszarami centralnego układu nerwowego) – zwłaszcza w odpowiedzi na stres – mogą predysponować do rozwoju i postępu nadciśnienia oraz jego powikłań, w tym pogorszenia funkcji poznawczych. Zaburzenia te mogą w szczególności dotyczyć chorych z nadciśnieniem tętniczym „opornym” na tradycyjne metody leczenia (podawanie leków obniżających ciśnienie tętnicze). W ciągu ostatnich lat udało nam się w Gdańsku stworzyć wielodyscyplinarny zespół zajmujący się związkiem nadciśnienia tętniczego z centralnym układem nerwowym. W naszym projekcie wykorzystujemy nowe metody kompleksowej oceny funkcji naczyń mózgowych i aktywności połączeń neuroanatomicznych przy użyciu tak zwanego funkcjonalnego rezonansu magnetycznego. Metoda ta pozwala na stworzenie swoistej „mapy” mózgu obrazującej jego funkcję w warunkach spoczynku i stresu emocjonalnego. Badania te pozwalają nam ocenić m.in. funkcje pamięciowe, wykonawcze oraz zdolności wzrokowo-przestrzenne. U wszystkich badanych oceniamy szczegółowo cały układ krążenia (serca, małe i duże naczynia tętnicze) oraz wykorzystujemy szczegółowe testy psychologiczne, które pozwalają ocenić umiejętność utrzymywania i “przerzucania” uwagi, a także umiejętność sekwencyjnego przetwarzania informacji oraz monitorowania własnego zachowania. Analizujemy także zachowanie tzw. autonomicznego (niezależnego od naszej woli) układu nerwowego, którego pobudzenie prowadzi m.in. do przyspieszenia akcji serca, skurczu naczyń i wzrostu ciśnienia tętniczego. W naszych badaniach wykazaliśmy, że zmiany stwierdzone w rezonansie funkcjonalnym mózgu u chorych z nadciśnieniem tętniczym występują przy jednoczesnym braku istotnych różnic na poziomie strukturalnym w mózgowiu. Oznacza to, że nadciśnienie jest związane z aktywacją nowych połączeń synaptycznych i plastyczności mózgowia, co powoduje „uruchomienie” dodatkowych obszarów korowych. Mamy nadzieję, że dalsza realizacja projektu przyczyni się do lepszego zrozumienia mechanizmów odpowiedzialnych za rozwój nadciśnienia tętniczego oraz do poprawy jakości prewencji oraz leczenia nadciśnienia, chorób naczyniowych mózgu i demencji. 

 

 

ZASTOSOWANIE LASERÓW ND:YAG I ER:YAG W ZABIEGACH Z ZAKRESU CHIRURGII I STOMATOLOGII ESTETYCZNEJ – PRZYSZŁOŚĆ CZY RZECZYWISTOŚĆ W PRAKTYCE DENTYSTYCZNEJ?

Michał Nawrocki

GDAŃSK, POLSKA

Stomatologia jest niesłychanie szybko rozwijającą się dziedziną medycyny. Lasery stanowią najnowocześniejszą i najbardziej zaawansowaną technologię stosowaną w stomatologii. Zastosowanie laserów Er:YAG i Nd:YAG jest niezwykle szerokie. Bardzo często nasze procedury leczenia nie są możliwe do przeprowadzenia bez lasera, czasem natomiast są one urządzeniami, które wspomagają nas, tak aby nasze leczenie było lepsze, szybsze i bardziej efektywne. Podczas prezentacji zostaną przedstawione różne wskazania do zastosowania laserów, między innymi podczas cyfrowych protokołów postępowania z implantacją natychmiastową, rozszczepienia wyrostka z implantacją oraz podczas wydłużania koron zębowych przed planowanym kompleksowym leczeniem protetycznym. W prezentacji zostaną również przedstawione zalety użycia laserów w porównaniu do leczenia tradycyjnego. Lasery w stomatologii umożliwiają nam leczenie skomplikowanych i wymagających przypadków w sposób szybszy i bardziej komfortowy, zarówno dla pacjenta, jak i lekarza. Podejście takie daje nam wygodny i przewidywalny protokół leczenia w implantologii, chirurgii i odbudowach protetycznych w strefie estetycznej.

 

 

NOWOŚCI W ANESTEZJOLOGII W USA

Alicja Orkiszewska

BANNER MD ANDERSON CANCER CENTER, MESA, STANY ZJEDNOCZONE

ST. ROSE HOSPITAL, HARWARD, STANY ZJEDNOCZONE

Zapytałam kilku kolegów na sali operacyjnej, co według nich jest największym osiągnięciem w anestezjologii. Ku mojemu zaskoczeniu, każdy z nich uważał co innego za najważniejsze. O ile wszyscy się zgodzili, że laparoskopia zmieniła chirurgię, o tyle trudno im było w jednym słowie ująć osiągnięcia w anestezjologii. Wszyscy jednak uważali, że bez współczesnej anestezjologii wykonywanie zaawansowanych operacji byłoby niemożliwe. Co zatem ja, jako praktykujący anestezjolog uważam za najważniejsze zmiany/nowości w mojej specjalności? Najkrócej można to ująć jako automatyzację pracy i analizę informacji w czasie rzeczywistym. W praktyce zmiany te dotyczą organizacji miejsca pracy, nowoczesnego sprzętu i leków.

1. Organizacja mojego miejsca pracy to: skomputeryzowane aparaty do znieczulenia ogólnego (Drager, GE, DRE Integra); dostępne na każdej sali operacyjnej: elektroniczna kartoteka medyczna (EMR), automatyczny stały zapis funkcji życiowych pacjenta (EAR), automatyczne systemy do wydawania leków (PYXIS), baza danych o lekach i ich interakcjach, nieinwazyjne techniki monitorowania funkcji oddechowych oraz czynności i dynamiki układu krążenia (kapnografia, pulsoksymetria, Edwards System), monitorowanie czynności mózgu oraz głębokości snu pacjenta (BIS), monitorowanie nerwów poprzez rurkę dotchawicza (NIM), podręczne analizatory krwi (i-STAT), podręczny ultrasonograf, urządzenia do wlewów dożylnych, stały dostęp do internetu z możliwością korzystania z programów medycznych, np. Epocrates, UpToDate i Medscape; nowoczesny sprzęt do leczenia przewodowego i bloków peryferyjnych, rutynowe stosowanie okołooperacyjnej karty kontroli (tzw. checklisty), wprowadzenie modelu pracy grupowej w anestezjologii (Team Care Model) oraz konieczność ścisłej współpracy między zespołem operującym i znieczulającym wynikająca z używania zaawansowanych technik np. zintegrowanego systemu Da Vinci;

2. Ogólnie dostępny nowoczesny sprzęt do wizualizacji intubacji i udrażniania dróg oddechowych (np. rożnego rodzaju wideolaryngoskopy, prowadnice światłowodowe, endoskopy, wysoko specjalistyczne rurki intubacyjne i maski krtaniowe czy kaniule donosowe z wysokim przepływem do terapii tlenowej (HFNC);

3. Nowe leki, dzięki którym operacje stały się bezpieczniejsze a komfort pacjenta po zabiegu zasadniczo wyższy (np. Propofol – nasenny, Odansetron – przeciwwymiotny, Exparel – długo działający lek do znieczulenia miejscowego, Sugammadeks – szybko odwracający blokadę nerwowo-mięśniowa wywołaną lekami zwiotczającymi Rokuronium i Wekuronium czy dożylne nienarkotyczne leki przeciwbólowe).

Nie ma wątpliwości, że nastąpił ogromny postęp w anestezjologii. Śmiertelność okołooperacyjna związana z naszą specjalnością zmalała. Operacje, które kiedyś były niemożliwe technicznie lub ze względu na zaawansowany wiek pacjenta i/lub liczne schorzenia towarzyszące – stały się zjawiskiem codziennym. Nowoczesna technika i nowe technologie w anestezjologii, jak również reorganizacja służby zdrowia w USA, spowodowały również inne istotne zmiany. W dużym stopniu utratę autonomii oraz konieczność większej wiedzy technicznej i informatycznej wśród anestezjologów; wielozadaniowości na sali operacyjnej, rozliczanie z efektywności w pracy, krytyczną ocenę przekazywanych informacji i regulacji oraz duża umiejętność współpracy z innymi specjalnościami. Anestezjologia była i jest jedną z najbardziej dynamicznie rozwijających się specjalności, gdzie bezpieczeństwo pacjenta w dużym stopniu opiera się na zaawansowanych technikach i technologiach.

 

 

CZY stentgraft ALTURA WYBIEGA W PRZYSZŁOŚĆ W PORÓWNANIU DO INNYCH ENDOWASKULARNYCH, MAŁOINWAZYJNYCH METOD LECZENIA TĘTNIAKÓW AORTY BRZUSZNEJ? DOŚWIADCZENIE WŁASNE

Grzegorz Oszkinis 

SZPITAL KLINICZNY PRZEMIENIENIA PANSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W POZNANIU, POZNAŃ, POLSKA

Wstęp: Przedstawione wstępne doświadczenia kliniczne i wyniki leczenia tętniaka aorty brzusznej przy zastosowaniu niskoprofilowego (14-F) stengraftu Altura. System ten posiada unikalną konstrukcję składającą się z dwóch elementów zakończonych stentami w kształcie litery D, z mocowaniem nadnerkowym i modularnymi elementami do tętnic biodrowych otwierającymi się dystalnie.

Materiał i metody: W latach 2011-2015 90 chorych (średnia wieku 72,8 ± 8,3 lat, w tym 79 mężczyzn i 11 kobiet) z tętniakiem aorty brzusznej (AAA, średnia średnica 53,8 ± 5,7 mm) leczonych było w 10 ośrodkach naczyniowych w 2 prospektywnych, kontrolowanych badaniach klinicznych z zastosowaniem stengraftu Altura. W badaniach oceniano: śmiertelność, poważne zdarzenia niepożądane (MAE: śmierć z jakiejkolwiek przyczyny, udar, paraplegię, zawał mięśnia sercowego, niewydolność oddechową, niedokrwienie jelit i utratę krwi ≥1000 ml) oraz wynik kliniczny (brak zgonu związanego z zabiegiem, przeciek typu I / III, migrację stengraftu, zakrzepicę odnóg stengraftu i odsetek reinterwencji).

Wyniki: Stengraft implantowano u 89 (99%) pacjentów; u 1 chorego techniczna awaria systemu (I generacji), przed jego uwolnieniem, uniemożliwiła prawidłowe wykonanie zabiegu.  W okresie okołooperacyjnym, w pierwszych 30 dniach jeden (1%) pacjent zmarł, a u 4 chorych zaistniała potrzeba wykonania zabiegu uzupełniającego – 1 przeciek typu I, u 2 chorych stwierdzono zwężenie tętnic biodrowych, a 1 chorego wystąpiła zakrzepica jednej z odnóg stengraftu. W czasie średniego, 12,5 miesiąca, okresu obserwacji (11,5-50,9 miesięcy), nie stwierdzono pęknięcia tętniaka, powikłań chirurgicznych ani zgonów związanych z rozpoznanym tętniakiem aorty brzusznej. Skumulowany wskaźnik poważnych zdarzeń niepożądanych (MAE) wyniósł 3% (3/89) po 6 miesiącach i 7% (6/89) po 12 miesiącach. U dwóch pacjentów, po 6,5 miesiącac i 26 miesiącach wykonano embolizację przecieku typu II. Sukces kliniczny wyniósł 94% (84/89) po 30 dniach, 98% (85/87) po 6 miesiącach i 99% (82/83) po 12 miesiącach.

Wniosek: Wczesne wyniki sugerują, że odpowiednio wyselekcjonowani chorzy z AAA mogą być bezpiecznie i z dobrym wynikiem klinicznym leczeni przy zastosowaniu niskoprofilowego stengraftu  Altura.  Istnieje potrzeba prowadzenia dalszych badań wieloośrodkowych z zastosowaniem tego systemu w leczeniu chorych z tętniakiem aorty brzusznej.

 

 

MIKROTERAPIA PRZERZUTÓW RAKA JELITA GRUBEGO DO WĄTROby

Maciej Pech1,2, Zbigniew Serafin3

1KLINIKA RADIOLOGII I MEDYCYNY NUKLEARNEJ, UNIWERSYTET OTTO-VON-GUERICKE MAGDENBURG, NIEMCY

2II ZAKŁAD RADIOLOGII, GDAŃSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY, GDAŃSK, POLSKA

3KATEDRA I ZAKŁAD RADIOLOGII I DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ, UNIWERSYTET MIKOŁAJA KOPERNIKA, COLLEGIUM MEDICUM, BYDGOSZCZ, POLSKA

Przerzuty raka jelita grubego do wątroby stanowią istotny problem kliniczny ze względu na chorobowość, częstość rozsiewu i znaczny odsetek przypadków pierwotnie nieresekcyjnych. Dynamicznie rozwijające się metody mikroterapii technikami radiologii zabiegowej otwierają nowe możliwości zarówno przewlekłej terapii paliatywnej, jak i konwersji chorych do postaci resekcyjnej, a nawet całkowitego wyleczenia. Decydujące znaczenie dla wyników mikroterapii ma spektrum narzędzi dostępnych w ośrodku, umożliwiające spersonalizowaną selekcję chorych wykraczającą poza to, co dziś uważa się za odpowiednie dla terapii lokalnych.

 

 

MOLEKULARNA KLASYFIKACJA RAKA ŻOŁĄDKA JAKO MODEL SPERSONALIZOWANEGO LECZENIA PACJENTÓW ONKOLOGICZNYCH

Karol Połom 

ODDZIAŁ CHIRURGII OGÓLNEJ I ONKOLOGICZNEJ UNIWERSYTETU W SIENIE, SIENA, WŁOCHY

GDAŃSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY, GDAŃSK, POLSKA

Postęp medycyny przyczynił się także do lepszego poznania mechanizmów odpowiedzialnych za powstanie raka żołądka. Obecnie jesteśmy świadkami rewolucji związanej z zastosowaniem w praktyce podstaw molekularnych i immunologicznych stojących za powstaniem tego nowotworu. Zaprezentowane zostaną zasady związane z nową klasyfikacją molekularną raka żołądka oraz odmienność każdej z czterech grup wchodzących w jej skład. Dodatkowo przedstawione zostaną wyniki propozycji chirurgicznego spersonalizowanego leczenia chorych z rakiem żołądka ze specjalnym uwzględnieniem grupy z niestabilnością mikrosatelitarną. Grupa ta jest jednym z podtypów molekularnych tego nowotworu. Nowa klasyfikacja molekularna raka żołądka wydaje się być skutecznym narzędziem do zaproponowania spersonalizowanego leczenia pacjentów z rakiem żołądka. Na szczególną uwagę zasługuje grupa z niestabilnością mikrosatelitarną nie tylko ze względu na zainteresowanie w ostatnim czasie kompleksowym leczeniem immunologicznym tych pacjentów, ale także jako interesująca grupa chorych z możliwym „szytym na miarę” leczeniem chirurgicznym.

 

 

POPRAWA SPRAWNOŚCI KOŃCZYNY GÓRNEJ U PACJENTÓW Z ZABURZENIAMI POZNAWCZYMI PO UDARZE NIEDOKRWIENNYM MÓZGU

Aleksander Pułyk, Myrosława Gyriawiec

NARODOWY UNIWERSYTET W UŻGORODZIE, UŻGOROD, UKRAINA

Wstęp: Rehabilitacja ruchowa jest ważnym etapem w leczeniu pacjentów z udarem. Pogorszenie kontaktu werbalnego oraz zmiany zachowania upośledzają skuteczność rehabilitacji.

Cel pracy: Ocena skuteczności rehabilitacji funkcji motorycznej ręki u pacjentów z zaburzeniami poznawczymi po udarze niedokrwiennym z wykorzystaniem jednostronnej terapii lustrzanej oraz magnetoterapii.

Materiał i metody: Badanie zostało przeprowadzone na Oddziale Neurologii Naczyniowej w Centralnym Szpitalu Miejskim w Użgorodzie w 2018 r. Do badania włączono 56 pacjentów w wieku od 40 do 64 lat. Rozpoznanie udaru niedokrwiennego potwierdzono przy pomocy tomografii komputerowej głowy. Pacjentów losowo podzielono na dwie grupy po 28 pacjentów. Pacjenci obu grup byli leczeni według standardowych protokołów. Pacjenci z grupy badanej dodatkowo wykonywali iluzoryczną imitację za pomocą lustra oraz dołączono im magnetoterapię 3 razy w tygodniu, dwa razy dziennie przez 15 minut. Magnetoterapię wykonywano z wykorzystaniem urządzenia Viofor JPS ze zmiennym polem magnetycznym o niskiej częstotliwości z dużym aplikatorem. 

Wyniki: Stan funkcjonalny pacjentów w grupie badanej na początku badania wynosił 44,6±0,8 punktów według skandynawskiej skali udaru (SSS), a u pacjentów w grupie kontrolnej – 46,2±0,7 punktów. Pod koniec terapii poprawę zaobserwowano u pacjentów w obu grupach: w grupie badanej punktacja SSS wyniosła 49,8±0,6 punktów, w grupie kontrolnej – 48,7± 0,7 punktów. 

Wnioski: Wykorzystanie jednostronnej terapii lustrzanej oraz magnetoterapii w rehabilitacji ruchowej ręki u pacjentów z zaburzeniami poznawczymi po udarze niedokrwiennym mózgu  poprawia wyniki stanu funkcjonalnego.

 

 

NANOMEDYCYNA: W ŚWIECIE MAŁYCH CZĄSTEK O WIELKIM ZNACZENIU DLA ROZWOJU NOWYCH TECHNOLOGII MEDYCZNYCH

Marek Radomski

WYDZIAŁ MEDYCZNY UNIVERSITY OF SASKATCHEWAN, SASKATCHEWAN, KANADA

Nanotechnologia bada i wykorzystuje do celów wdrożeniowych struktury o wymiarach 1-100 nm. Bezprecedensowy rozwój nanotechnologii w ciągu ostatnich 20 lat zaowocował ogromnymi inwestycjami w rozwój nowych technologii przemysłowych, których wartość w 2021 roku może przekroczyć 90 miliardów dolarów. Jedynie w Kanadzie zarejestrowano już 72 firmy nanotechnologiczne. Nanomedycyna, oparta na wykorzystaniu postępów nanotechnologii w medycynie, jest jedną z najszybciej rozwijających się dziedzin medycyny o ogromnym potencjale badawczo-rozwojowym. Pod koniec lutego bieżącego roku baza danych PubMed, po wpisaniu hasła „nanomedicine”, znalazła 22849 artykułów naukowych opisujących badania na ten temat. Celem tego wykładu jest przyjrzenie się z lotu ptaka najbardziej dynamicznie rozwijającym się obszarom nanomedycyny, ze szczególnym uwzględnieniem nanodiagnostyki, nanofarmacji i nanofarmakologii. Należy też pamiętać, że nanostruktury, szczególnie pochodzenia węglowego, powstające w procesach spalania związków węgla, były obecne w środowisku człowieka przez milenia. Nanotoksykologia zajmuje się szkodliwymi dla zdrowia działaniami nanostruktur zarówno stworzonych przez naturę, jak i wyprodukowanych przez człowieka w procesach technologicznych.

 

 

Rozwój nowej dziedziny ginekologii – endokrynologii reprodukcji i leczenia niepłodności

Ewa Radwańska 

SEKCJA ENDOKRYNOLOGII ROZRODU I NIEPŁODNOŚCI, ODDZIAŁ POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII, RUSH UNIVERSITY MEDICAL CENTER, CHICAGO, STANY ZJEDNOCZONE

Za naszego życia powstała i rozwinęła się na olbrzymią skalę „medycyna rozrodu”, całkowicie nowa dziedzina ginekologii. Niewątpliwie zawdzięczamy to postępowi technicznemu w metodologii oznaczeń hormonalnych, ultrasonografii, chirurgii mini-inwazyjnej, zapłodnieniu pozustrojowemu i produkcji leków hormonalnych. Za tymi osiągnięciami stoją jednak oczywiście światli Tytani nauki i medycyny –  których intelekt, odwaga i wytrwałość były przykładem i inspiracją dla następnych pokoleń lekarzy i naukowców. To im, Legendom Medycyny, składam dziś hołd – postaciom takim jak:

Jerzy Teter – ojciec endokrynologii ginekologicznej w Polsce, którego miałam zaszczyt być asystentką w I Klinice Położnictwa i Ginekologii w Warszawie w latach 60; 

Bruno Lunenfeld z Izraela, który w tym czasie wprowadzał gonadotropiny do leczenia niepłodności;

Gerald Swyer – pierwszy endokrynolog w Anglii, który założył w University College Hospital w Londynie poradnię endokrynologiczną, w której stosował leczenie gonadotropinami i u którego odbywałam fellowship w latach 1971-1974;

Robert Edwards – angielski naukowiec, pionier zapłodnienia pozaustrojowego, uwieńczonego narodzinami pierwszego dziecka z in vitro w r. 1978, za co później otrzymał Nagrodę Nobla; 

Andrew Schally – również laureat Nagrody Nobla (1972) za opracowanie struktury hormonu podwzgórzowego GnRH, co umożliwiło wprowadzenie do terapii hormonalnej analogów GnRH; 

Howard Jones – sławny amerykański chirurg ginekologiczny, autorytet  i humanista, który jako pierwszy wprowadził leczenie metodą in vitro w USA, zalożyciel kliniki, w której urodziło się pierwsze dziecko z IVF w USA w 1981 r. Przyjechał on też do Chicago w 1983 r., aby wspomagać zalożenie Programu IVF w Rush University. Nasze pierwsze dziecko z tego Programu urodziło się w r. 1985.

I pomyśleć, że wszystkich ich znałam osobiście! Byli dla mnie i innych lekarzy mojego pokolenia przykładem i natchnieniem. Wszystkie następne etapy rozwoju technicznego w dziedzinie leczenia niepłodności, dziś w powszechnym użyciu – wprowadzenie nowszych metod stymulacji jajników, pobierania komórek jajowych, wstrzykiwania plemników; hodowli, zamrażania, biopsji i badań genetycznych zarodków – są pochodną światłej myśli, odwagi i wytrwałości naszych Mistrzów. Kładąc podwaliny pod ten rozwój w drugiej połowie XX wieku, umożliwili obecny sukces w zwalczeniu niepłodności (zwaną też bezpłodnością), którą jeszcze w czasach, gdy my byliśmy studentami medycyny, uważano za beznadziejną diagnozę i nieuleczalną przypadłość.

 

 

NEUROSTYMULACJA I ELEKTROAKUPUNKTURA W DIAGNOSTYCE I LECZENIU SCHORZEŃ UKŁADU POKARMOWEGO

Irena Sarosiek

GI MOTILITY, TEXAS TECH UNIVERSITY HEALTH SCIENCES CENTER, EL PASO (TTUHSC), STANY ZJEDNOCZONE

Gastropareza (GP), która dotyka około 10 milionów osób w Stanach Zjednoczonych, charakteryzuje się występowaniem przewlekłych, często wyniszczających objawów ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego, takich jak nudności, wymioty, wczesne uczucie sytości, poposiłkowe uczucie pełności, wzdęcia i ból brzucha. Diagnozę potwierdza się dokumentując opóźnione opróżnianie żołądka. U większości pacjentów gastropareza jest idiopatyczna, a u 30% pacjentów objawy gastroparezy są rozpoznawane jako poważne powikłanie długotrwałej cukrzycy typu 1 i 2 (DM – diabetes mellitus). Ostatnie dziesięć lat prac naukowych udokumentowało znaczące postępy w zrozumieniu patofizjologii gastroparezy, a także umożliwiło wdrożenie istotnych testów diagnostycznych. Jednak arsenał możliwości farmakologicznych z zatwierdzonymi przez FDA lekami był i nadal jest bardzo ograniczony i często przynosi mniej niż optymalne skutki kliniczne. U 50-60% pacjentów z GP, którzy są oporni na terapię dostępnymi lekami, chirurgiczne wszczepienie systemu elektrycznej stymulacji żołądka (GES – Enterra System) łagodzi objawy choroby, a dodanie pyloroplastyki przyspiesza tempo opróżniania żołądka. Niedawno wprowadzona koncepcja unowocześnionej elektroakupunktury bezigłowej (TEA) daje obiecujące wyniki kliniczne, gdzie oprócz kontrolowania objawów; poprawia się również jakość życia pacjentów z DMGP.

Zastosowanie nuklearnych testów diagnostycznych i bezprzewodowych kapsułek (WMC-SmartPill) jako najnowszej technologii badania rytmu opróżniania żołądka, wprowadzenie chirurgicznej pyloroplastyki i implantacji systemów neurostymulacyjnych oraz leczenia elektroakupunkturą są nowymi, obiecującymi metodami w leczeniu czynnościowych zaburzeń fizjologicznych przewodu pokarmowego i być może również otyłości. 

 

 

UPRIGHT DIGITAL BREAST TOMOSYNTHESIS-GUIDED VACUUM-ASSISTED BREAST BIOPSY

Margaret M. Szabunio

UNIVERSITY OF KENTUCKY, LEXINGTON, STANY ZJEDNOCZONE

Digital breast tomosynthesis (DBT) or 3D mammography is more and more recognized as a superior breast imaging technology compared with 2D digital mammography (DM). Both retrospective and prospective studies have clearly shown that  DBT has increased sensitivity and specificity in the screening setting, resulting in higher cancer detection rate and lower recall (abnormal interpretation) rates. Advantages of DBT include improved margin analysis and improved detection of low contrast lesions such as uncalcified masses, asymmetries or architectural distortions. Since some of the suspicious breast lesions can only be visualized on the DBT, a DBT guided vacuum-assisted biopsy (TVAB) is necessary to sample the breast lesions that are occult on both ultrasound and 2D mammography. TVAB has a better clinical performance compared to conventional prone stereotactic VAB because it can target not only the lesions detected on 2D mammography, but also the lesions only visualized on DBT. TVAB can replace stereotactic vacuum assisted biopsy (SVAB) in routine clinic practice with better rate of technical success and can be performed in less than half the time and with less exposures.

 

 

POSTĘPY W WEWNĄTRZNACZYNIOWYM LECZENIU TĘTNIAKÓW AORTY BRZUSZNEJ

Małgorzata Szczerbo-Trojanowska

ZAKŁAD RADIOLOGII ZABIEGOWEJ I NEURORADIOLOGII UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W LUBLINIE, LUBLIN, POLSKA

Zabiegi wewnątrznaczyniowe zrewolucjonizowały leczenie tętniaków aorty brzusznej i piersiowo-brzusznej. U chorych z podnerkowo położonymi tętniakami aorty brzusznej wewnątrznaczyniowe leczenie przy użyciu stentgraftów Endovascular Aortic Repair (EVAR) stało się standardem. W złożonych tętniakach aorty brzusznej lub piersiowo-brzusznej z włączeniem naczyń nerkowych i trzewnych zabiegi wewnątrznaczyniowe stanowią dużo większe wyzwanie. Leczenie ma za zadanie nie tylko wyłączenie tętniaka z krążenia, ale równocześnie musi zapewnić napływ krwi do tętnic nerkowych i trzewnych. W takich przypadkach najczęściej wykorzystywane są stentgrafty fenestrowane (fEVAR).

Wymagają one bardzo precyzyjnego dostosowania do naczyniowej anatomii każdego chorego. Główna część stentgraftu połączona z pokrytymi stentami umieszczonymi w tętnicach nerkowych i trzewnych pozwala na wykluczenie tętniaka, zachowując przepływ krwi do nerek i narządów trzewnych. Powodzenie techniczne zabiegu waha się między 90% a 100%. 30-dniowa śmiertelność okołooperacyjna notowana jest między 0% a 4,1%. Najczęstsze powikłania związane są z nieszczelnością stentgraftów skutkującą przeciekami stwierdzanymi w 1-2,5% przypadków. Wskaźniki migracji stentgraftu notowane są u poniżej 3% chorych. Doświadczenie wysoko wyspecjalizowanych ośrodków wykazało, że leczenie tętniaków piersiowo-brzusznych przy użyciu stentgraftów fenestrowanych jest bezpieczne i skuteczne w obserwacji krótko- i średnioterminowej.

 

 

CZY MOŻLIWE JEST WPROWADZANIE NOWYCH PROJEKTÓW I INNOWACJI PRZEZ CHIRURGA NACZYNIOWEGO? COLT – PROTEZA WEWNĄTRZNACZYNIOWA DO LECZENIA TĘTNIAKÓW PIERSIOWO-BRZUSZNYCH

Piotr Szopiński

KLINIKA CHIRURGII NACZYNIOWEJ, INSTYTUT HEMATOLOGII I TRANSFUZJOLOGII, WARSZAWA, POLSKA

Chirurg naczyniowy jako użytkownik sprzętu wewnątrznaczyniowego najlepiej zna jego zalety i ograniczenia, może także realnie uczestniczyć w rozwoju nowych technologii. Celem pracy jest przedstawienie nowego stentgraftu branchowego do zaopatrywania tętniaków piersiowo-brzusznych, od pomysłu do implantacji, a także jego porównanie z innymi dostępnymi na rynku oraz prezentacja wczesnych wyników leczenia z jego użyciem. Stentgraft Colt stanowi samorozprężalny moduł (tzw. docking station) z odgałęzieniami do tętnic trzewnych i nerkowych skierowanymi do dołu, odchodzącymi na dwóch poziomach na godzinach 2, 4, 8, 10 wokół centralnie położonego głównego ramienia graftu. Jego budowa pozwala na pewną dowolność w wyborze odgałęzień np. lewe ramię – prawa tętnica nerkowa. Możliwe jest również rozłożenie operacji na kilka etapów, co jest szczególnie istotne w przypadku tętniaków typu II. W takiej sytuacji najpierw implantuje się stentgraft piersiowy, a następnie Colt z możliwością przedłużenia protezą prostą lub rozwidloną w odcinku brzusznym. Zmniejsza to ryzyko niedokrwienia rdzenia kręgowego i pozwala na zmniejszenie ilości środka cieniującego podczas jednego zabiegu. Od sierpnia 2015 do sierpnia 2018 w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie implantowano 13 stentgraftów Colt (1K, 12M; wiek 56-75 lat) z powodu tętniaka aorty piersiowo-brzusznej (typ II -5, typ III – 6, typ IV -2). Operacje przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym, w jednym (2), dwóch (7) lub trzech (4) etapach. W obserwacji 3-36 miesięcy odnotowano jeden zgon z powodu niewydolności wielonarządowej w 7 dobie pooperacyjnej, przy zachowanej drożności wszystkich odnóg stentgraftu w badaniu autopsyjnym. U pozostałych pacjentów wszystkie odnogi stentgraftów pozostają drożne, nie stwierdzono migracji. U dwóch pacjentów stwierdzono przecieki typu II, bez powiększania się średnicy worka tętniaka, oba pozostawiono do obserwacji. Wstępne wyniki implantacji stentgraftu Colt są bardzo obiecujące (dodatkowo 21 implantacji w innych ośrodkach europejskich). Ze względu na swoją budowę stentgraft ma lepsze warunki adaptacji do trudnej anatomii tętniaków, umożliwiając leczenie większej liczby pacjentów.

 

 

STARZENIE SIĘ MÓZGU OKIEM RADIOLOGA

Andrzej Urbanik

ZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ SZPITALA UNIWERSYTECKIEGO W KRAKOWIE, KRAKÓW, POLSKA

KATEDRA RADIOLOGII COLLEGIUM MEDICUM UNIWERSYTETU JAGIELLOŃSKIEGO, KRAKÓW, POLSKA

Statystyki stwierdzają, że coraz szybciej rośnie odsetek ludzi starych w populacji światowej. Stanowi to ogromne wyzwanie i zagrożenie dla społeczeństw. Proces starzenia obejmuje także mózgowie, najważniejszy i najbardziej „czuły” narząd człowieka. Dlatego poznanie mechanizmów jego starzenia ma ogromne znaczenie. Okazuje się, że diagnostyka obrazowa w tym zakresie jest niewystarczająca, stąd poszukiwania nowych technik.Celem prezentacji jest przedstawienie zmian mózgu w przebiegu procesu starzenia, z zastosowaniem techniki protonowej spektroskopii rezonansu magnetycznego (HMRS). Autor, na podstawie, kilkuset badań HMRS pacjentów i ochotników, w różnym wieku, dokonał analizy, jak zmienia się obraz metaboliczny mózgu w czasie życia człowieka.

 

 

POSTĘPY W CHIRURGII ORTOGNATYCZNEJ Z WYKORZYSTANIEM WIRTUALNEGO PLANOWANIA CHIRURGICZNEGO

Mariusz Wrzosek 

LOYOLA UNIVERSITY HEALTH SYSTEM, CHICAGO, STANY ZJEDNOCZONE

KLINIKA CHIRURGII I ODDZIAŁU CHIRURGII JAMY USTNEJ, LOYOLA UNIVERSITY CHICAGO STRITCH SCHOOL OF MEDICINE, CHICAGO, STANY ZJEDNOCZONE

W ciągu ostatniej dekady wirtualne planowanie chirurgiczne okazało się cennym narzędziem w chirurgii ortognatycznej. Wirtualne planowanie pozwala lepiej zrozumieć trójwymiarowe relacje anatomiczne i pozwala na predykcyjne modelowanie skomplikowanych przypadków, skraca czas operacji, zmniejsza niezbędną przedoperacyjną przygotowawczą pracę laboratoryjną i może obniżyć koszty. Skanowanie optyczne jeszcze bardziej może zmniejszyć konieczną pracę przedoperacyjną. Cyfrowa integracja pozwala na drukowane szyny chirurgiczne i prowadnice do cięcia. Ostatnie postępy obejmują również produkcję niestandardowych płytek do osteosyntezy, umożliwiających skomplikowane, złożone przemieszczenia przy minimalizacji osteosyntezy płytkowej. 

 

 

CO NOWEGO W CHIRURGII NACZYŃ AD 2018?

Tomasz Zubilewicz

KATEDRA I KLINIKI CHIRURGII NACZYŃ I ANGIOLOGII UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W LUBLINIE, LUBLIN, POLSKA

Każdy rok przynosi w ostatnich latach niesamowity postęp w chirurgii naczyń. Dotyczy to sprzętu wykorzystywanego do diagnostyki i leczenia chorób naczyń, jak coraz nowsze tomografy, rezonanse, ramienia C z opcją hybrydową czy sala hybrydowa wyposażona w funkcję image fusion, oprogramowanie do automatycznego wymiarowania stentgraftów czy możliwość wizualizacji 3D przy embolizacji malformacji naczyniowych. Natomiast sprzęt dodatkowy, taki jak IVUS, trombektom mechaniczny lub z opcją fibrynolizy, aterektom powoli stają się standardem. Czy sprzęt do wykonywania angiografii z CO2 wyprze strzykawki automatyczne podające kontrast w najbliższych latach? Pokażą najbliższe lata. Zastosowanie lasera do fenestracji stentgraftów in situ przyspieszy wykonywanie zabiegów fEVAR czy bEVAR, a miejsce modulatorów przepływu (MFM) pozostaną, czy znikną z naszego rynku, jak stentgrafty z workami wypełnionymi polimerem, które okazały się niewypałem. Oczywiście mamy nowe balony lekowe, stenty lekowe, stenty wchłanialne (które nie sprawdziły się w kardiologii, ale budzą nadzieję w wykorzystaniu w tętnicy powierzchownej uda, stentgrafty o coraz nowszej konstrukcji, koszulki wielofunkcyjne, cewniki o zmiennym kształcie, prowadniki o coraz bardziej skomplikowanej budowie końcówki w zależności od forsowanego naczynia. Zastosowanie biologicznych protez naczyniowych hodowanych z komórek łożyska kobiety mogą być wykorzystywane jako przetoki do dializ, gdyż ryzyko infekcji wynosi 0%, terapie komórkami macierzystymi powoli stają się codziennością w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych. W leczeniu ran odnotowuje się również znaczny postęp w materiałach opatrunkowych, vac-terapii czy stosowaniu larw sterylnych oraz łączeniu poszczególnych metod, nie zapominając o antybiotykoterapii. W gąszczu nowości ciężko jest nam się zorientować, co dobre, a co złe. Co stanie się standardem, a co zniknie z naszego armamentarium ?